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Litíase Biliar Flashcards

(49 cards)

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1
Q

Tipos de cálculos

A

1) Colesterol-amarelos
- decorre de excesso de coleterol em decorrencia de menor concentração de sais biliares

2) Preto
- aumento de bilirrubina decorrente de hemólise intensa

3) Castanho
- raro
- formado na via biliar apenas
- ocorre em casos de estenose de vias biliares

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2
Q

Fatores de risco para cálculos

A 
Agrupamos nos 5 F
Obesidade-fat
Mulheres-female 
Multíparas-fertility
Fator familiar-family
Idade-forty(a partir dos 40 anos é mais comum)
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3
Q

Complicações da Litíase Biliar

A 
Obstrução da vesícula biliar
Colecistite aguda 
Coledocolitíase
Pancreatite aguda 
Colangite 
Íleo-biliar

-em vários casos, a presença de cálculos pode não ter nenhuma repercussão clínica

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4
Q

Diagnóstico de Colelitíase

A

USG + Quadro clínico (cólica biliar)

-achado: cálculo hiperecóicos+sombra acústica

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5
Q

Manifestações clínicas da Colelitíase

A

A maioria é assintomática

Caso haja sintomas, normalmente abrem o quadro de cólica biliar:

Dor aguda contínua

  • bem localizada
  • melhora gradual ao longo de 6h
  • piora ao se alimentar
  • alguns podem apresentar apenas incômodo na região ao comer alimentos gordurosos
  • a maioria é assintomática
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6
Q

Indicações cirúrgicas Colelitiase

A

Sintomáticos
Drenagem anômala
Vesícula em Porcelana
Adenoma ou pólipos
Cálculos grandes (> 3 cm ) ou microcálculos (até 5mm) => critério mais importante
Doença hemolítica - principalmente falciformes
By-pass gástrico
Abaixo de 50 anos
DIabético

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7
Q

Quadro clínico Coledocolitíase

A

Sd Colestática intermitente + Cólica ao se alimentar

-sempre suspeitar em todos os casos de Sd Colestática
-Pancreatite + Obstrução

A outra metade Dor + Icterícia transitória

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8
Q

Tratamento Coledocolitiase

A

CPRE+Colecistectomia eletiva

Devemos tratar mesmo se for assintomática

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9
Q

Escolha exame Coledocolitiase

A

1) CPRE => Alto risco
-Colangite
-Cálculo visto no USG
-BT > 4

2)COLANGIO RNM ou COLANGIOGRAFIA INTRAOP
-Acima de 55 a.
-Dilatação das vias biliares
-Alteração das enzimas hepáticas

*de preferência Colangio RNM
*Colangiografia apenas se indisponibilidade

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10
Q

Causas das Colangites

A
  • Coledocolitiase
  • Tumores malignos-cabeça de pâncreas, carcinoma de vias biliares, carcinoma da ampola de Vater
  • Estenoses benignas
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11
Q

Quadro clínico da Colangite

A

Tríade de Charcot

  • febre com calafrios
  • icterícia
  • dor abdominal-na região do hipocôndrio direito
  • casos mais graves podem cursar com hipotensão e rebaixamento do nível de consciência-representa colangite supurativa
  • a pêntade de Reynold é um quadro de emergência

Normalmente, a febre e a icterícia são os sinais mais frequentes

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12
Q

Conduta na suspeita de Colangite

A

1) Exame de sangue-verificar a gravidade do quadro e sinais de sepse

2) Hemocultura
- No caso de suspeita de sepse

3) Exame de imagem(TC ou USG)
- USG dilatação de vias urinárias e/ou presença de cálculos
- verificar presença de complicações(Abcessos)

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13
Q

Diagnósticos diferenciais Colangite

A

Colecistite-doença com maior semelhança
Abcesso hepática
Hepatites-diferenciamos com os exames laboratoriais
Pancreatite
CA de Pâncreas-devemos sempre perguntar se há perda ponderal para fazermos o diagnóstico diferencial

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14
Q

Tratamento Colangite

A

1)HIDRATAÇÃO VOLÊMICA

2)DRENAGEM DA VIA BILIAR
-o tempo varia conforme a gravidade do quadro:
GRAU I ==> em 24 a 48h
GRAU II ==> drenagem imediata
GRAU III ou por cálculo biliar ==> drenagem imediata + UTI

*drenagem por via CPRE
*Indisponibilidade ou incapacidade de CPRE => Cirurgia ou DTPH

3)ATB
-7 a 10 dias
-o esquema varia conforme a gravidade

4)COLECISTECTOMIA
-Leves e médios => na mesma internação
-Graves => depois de 2 meses após alta

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15
Q

Fisiopatologia da Colecistite Aguda

A

1) Obstrução da vesícula
2) Aumento da pressão no interior da vesícula
3) Obstrução vascular
4) Isquemia e proliferação de bactérias

-esse processo é agudo, entretanto, muitos pacientes com esse quadro já possuíam um quadro crônico de cólica biliar

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16
Q

Quadro clínico Colecistite

A

1) Dor abdominal
- começa difusa e depois se localiza na região da vesícula(QSD)
- dor persistente -mais de 6h
* ocorre em pacientes que costumam ter cólica biliar
- irradiação para região infra-escapular

2) Sinal de Murphy
- é positivo na metade dos casos
- devemos suspeitar sempre daquelas pessoas com quadro prévio de litiase biliar e com dor em cólico por tempo prolongado
- paciente interrompe subitamente a inspiração ao se apertar o ponto cístico
* linha hemiclavicular com o gradeado costal

3)Náuseas e Vômitos

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17
Q

Conduta Geral Colecistite

A

1)Jejum

2)ATB
-Ceftriaxone + Metronidazol EV

3)Analgesia

4)Hidratação venosa e correção de distúrbios

5)Cirurgia ou Drenagem percutânea

6)Investigar coledocolitiase

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18
Q

Agentes bacterianos mais comuns

A

E.coli e Klebisiella são os principais

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19
Q

Alterações laboratoriais nas doenças calculosa

A

1) Fosfatase alcalina e Gama-GT
- costumam estar altas

2) TGO e TGP
- não estão tão alteradas na teoria
- na prática sempre devemos pedir

3) Hemograma
- leucocitose com desvio à esquerda

4) PCR
- verificar o grau de inflamação

5) Aumento de bilirrubina
- principalmente a direta
- a indireta pode também aumentar

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20
Q

Critérios de TOKYO Colecistite

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A

CRITÉRIOS TOKYO 2018

1)Sinais de inflamação local
-Sinal de Murphy
-Massa palpável em QSD

2)Sinais de inflamação sistêmica
-Febre
-Aumento de PCR
-Leucocitose

3)Imagem sugestiva ==> US

Critério:
-1 Clínico + 1 Labs
-1 Clínico + 1 Labs + Imagem

21
Q

Complicações da colecistite

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A

1) Perfurações
- abcessos e peritonite

2) Fístulas => visualizada no PO
- diferenciar alto x baixo débito => 300ml/24h
-Baixo debito => observar
-Alto debito => CPRE => cirurgia

3)Abcesso

4)Colecistite gangrenosa
-complicação mais comum da colecistite alitiásica
-idosos, imunossuprimidos, tempo longo de desenvolvimento

5)Sd de Mirizzi
-Compressão extrínseca de um cálculo no ducto cístico ou no infundíbulo
-quadros longos de colecistite

6)Colecistite enfisematosa
-mais comum em idosos e diabéticos

7)Íleo biliar
-Sd de Bouveret => obstrução alta

22
Q

O que é Sd de Mirizzi

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A

Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado ou por compressão extrínseca da vesículo

  • diagnóstico diferencial de colecistite
  • Quadro clínco: quadro da colecistite e Icterícia intensa
23
Q

Investigação da coledocolitiase

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A

Investigar em toda colecistite ou quadro compatível
A forma varia conforme a probabilidade do quadro:

1)ALTO => CPRE
-critério: visualização de pedra impactado na via biliar no US ou Colangite

2)MODERADO => ColangioRM ou Colangiografia
-Dilatação de vias biliares
-Alteração enzimáticas (TGO, TGP, FA e GGT)
-Idosos
*Alterações Labs + Imagem apenas => sem clínica presente

3)BAIXO
Sem sintomas + Sem cálculo visível + sem alterações nos labs

24
Q

Diagnósticos diferenciais de Icterícias obstrutivas

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A

Todos esses tumores cursam com icterícia progressiv

1) Tumores periampulares
- principais:CA de pâncreas, CA duodenal, Colangiocarcinoma distal

2) Tumor de Klatskin
- são colangiocarcinomas peri-hilares(junção do ducto hepático D e E)

25
Antibióticos mais utilizados
1)Amoxacilina+Clavulanato 2) Cefalosporina de 3° - Ceftriaxona 3) Quinolona - Ciprofloxacina ou Levofloxacino
26
Causa de Abcessos hepáticos
1)Piogênico ==> Polimicrobiana -decorrente da obstrução e infecção das vias biliares (colangite, peritonites...) 2)Amebiano
27
Quadro clínico Abcesso
1)Insidioso -mais de 2 semanas -história de infecção de vias biliares ou abdominal 2)Febre, dor abdominal inespecífica, Hepatomegalia 3)Diagnóstico => TC ou USG -mais comum no lobo D *serve de diagnóstico diferencial com outros diagnósticos de litiase biliar
28
Tratamento Abcesso
Drenagem e ATB EV -por 4 a 6 semanas
29
Critérios diagnósticos Colangite
TOKYO 2018 1)Inflamação Sistêmica -Febre -Leucocitose -PCR aumentado 2)Colestase -Icterícia às custas de BD > 2 -alteração de função hepática e enzimas canalículares 3)Imagem -Dilatação de via biliar -Evidência de etiologia na imagem (cálculo, tumor, stent, estenoses....) Critério: 1 item de cada um *Diagnostico diferencial - Hepatite aguda
30
Tratamento Colecistite
Varia conforme a gravidade do quadro e do risco cirúrgico 1)LEVE => até ASA II - Conduta: Colecistectomia precoce (antes das 72h) -paciente com múltiplas comorbidades => ATB + Suporte + cirurgia eletiva 2)MODERADA => Conduta Geral => avaliar estabilidade Estável => Cirurgia Instável => Drenagem ou Suporte 3) GRAVE => Suporte UTI => Drenagem Estável => cirurgia Instável => Drenagem + Observação *a observação dura 24h
31
Conduta para colecistectomia em gestantes
1)Baixo risco -1° e 2° trimestre ==> laparoscopia - 3° trimestre ==> ATB e colecistectomia pós-parto 2)Alto risco ou instável - Drenagem percutânea
32
Classificação da Colecistite
1)Grau I 2) Grau II -contagem elevada de leucócitos (mais que 18.000) -massa palpável => plastrão -sintomas persistentes a analgesia -complicações locais 3)Grau III -presença de disfunção orgânica
33
Causas de Colecistite aguda alitiásica
1)NPT 2)Queimaduras e Traumas graves 3)Imunossupressão 4)Sepse -basicamente são pacientes graves e de UTI
34
Classificação Colangite
1)Grau I 2)Grau II - Leucocitose > 12.000 -Febre alta (maior que 39°C) -Idoso (maior que 75 anos) -BT > 5 -Hipoalbuminemia 3)Grau III ==> sinais de sepse
35
Complicações CPRE
Pancreatite aguda - mais comum Conduta: Coledocotomia + Colocação de Dreno
36
Tratamento Íleo Biliar
1)Enterotomia + Retirada do cálculo 2)Colecistectomia em 2° plano + correção da fístula
37
Fatores preditores de falhas da CPRE
1)Cálculos maiores que 2 cm 2)Múltiplos procedimentos prévios 3)Múltiplos cálculos CONDUTA: Biliodigestiva (anastomose coledocoduodenal)
38
Indicação de Colecistite de Emergência
Gangrenosa ou Enfisematosa -as taxas de sucessos da drenagem percutânea são baixas
39
Conduta lesão de vias biliares intraoperatórias
1)Colangio intra operatória 2)Dá pra resolver? SIM => resolve na hora (via LPC ou LPT) NÃO => encerra cirurgia + drenagem + encaminhar => prosseguir *Método Bail-out => colecistectomia subtotal + drenagem
40
Conduta lesão de vias biliares pós OP
SUSPEITA: Pós OP + Blioma/Icterícia -Febre -Icterícia -Dor abdominal *biloma => coleção de bile no peritônio 1)RESOLVER FASE AGUDA -Estável => Drenar + CPRE s/n - Instável/Peritonite => LPT *a via de drenagem varia conforme a altura 2)ColangioRNM/CPRE => após fase aguda 3)Plastia ou Bileodigestiva ou Protese Protese => vazamentos pequenos ou ductos acessórios Plastia => lesões pequenas em ductos principais Biliodigestiva => Estenoses tardias ou transecções totais Conservador => se fístula de baixo débito (<500 mL/h)
41
Quadro clínico amebiase
1)Exposição a fatores de risco -Falta de higiene -Alimentos ou água contaminada 2)Diarreia crônica => sem disenteria
42
Tratamento abcessos
1)AMEBIANO=> terapia medicamentosa apenas 2)PIOGÊNICO => ATB + Drenagem -Cef + Metro por 21 dias
43
Formas de drenagem do abcesso
1)MENOS DE 4 CM => Aspiração por RI 2)MAIS DE 4 CM => Drenagem RI + manter dreno -retirada: débito mínimo + imagem ok
44
Indicação cirúrgica de abcessos
1)Abcesso múltiplos ou multiloculados 2)Conteúdo viscoso 3)Refratários a tratamento
45
Colangiografia Intra Op
Colecistite/Colelitiase + Suspeita de Coledocolitiase Suspeita(1 dos itens): -Dilatação das vias -Acima de 55 a. -Laboratoriais (aumento de TGO,TGP, FA GGT) CONDUTA: -CPRE intraop. ou pós op. se positivo
46
Conduta coledocolitiase intraoperatória
Retirada por via transcística ou por coledocotomia
47
Conduta de lesão de vias biliares de acordo com lesão de Strasberg
1)TIPO A => mais comum e mais tranquilo -lesão de ducto periférico ou do cístico -CONDUTA: tratamento endoscópico 2)TIPO B => ducto posterior D -Hepatojejunostomia - casos recentes -Hepatectomia - casos tardios 3)TIPO C => lesão mais grave do ducto posterior -Clipagem => avaliar resposta => tratar como se fosse tipo B 4)Tipo D => lesão do ducto biliar comum -intraop -CONDUTA: Dreno de Kehr + Rafia (intraop) Protese (pos op) *se muito grave => Biliodigestiva 5)Tipo E => Estenose intensa -E1 e E2 => dilatação endoscópica -E3 e E4 => Bileodigestiva
48
Conduta de recidiva colelitiase pós colecistectomia
1)CPRE 2)BILIODIGESTIVA -colédoco dilatado > 12 mm
49
Drenos utilizados
1)DRENO DE KEHR => garantir a perviedade das vias biliares -manter por longo período => porém manter aberto apenas nos primeiros dias 2)DRENO DE PENROSE => vigilância de fístulas -retirar assim que debito de dreno for baixo

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