Pancreatites Flashcards by Otavio FY

Tipos de Pancreatite Aguda

1) Pancreatite aguda edematosa
- pancreatite leve e responsável pela maioria dos casos

2) Pancreatite aguda necrosante
- forma complicada da pancreatite e altamente letal
- responsável por 20% dos casos

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Pancreatite aguda

Doença aguda do pancreas marcada pela reação inflamatória difusa com áreas de necrose gordurosa

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Fisiopatologia da Pancreatite aguda

1) Insulto às células acinares
- desencadeado na maioria das vezes por obstrução por cálculos ou álcool

2)Liberação de enzimas ativas para o interstício e parênquima

3) Lesão da microcirculação e do parênquima pancreático
- microisquemias e alteração da permeabilidade
- edema

4) Translocação bacteriana e SIRS
- o processo de dano na microvasculatura proporciona a translocação bacteriana
- não ocorre em todos os casos

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Etiologias

Varia conforme a faixa etária

1) Adultos
- cálculos-maior causa e ocorre mais em mulheres de meia-idade
- alcoolismo- ainda mais por libação alcóolica

2) Crianças
- traumas
- infecções virais

*outras condições:drogas, obstruções anatômicas, doenças metabólicas

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Quadro clínico PA

1) Dor abdominal
- dor contínua, mesogástrio, disposição em barra e irradiação para o dorso
- evolução rápida
- melhora na posição genitupeitoral

2)Febre, Náuseas e vômitos

3) Mal estado geral
- sinais de desidratação
- taquicardia
* casos mais graves evoluem com sinais de choque

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Sinais Clínicos clássicos da PA

São equimoses. A diferença é o local

1) Sinal de Cullen
- periumbilical

2) Sinal de Grey Turner
- Flanco

3) Sinal de Fox
- Base do pênis

na verdade são sinais de hemorragia retroperitoneal
não são patognomônicos, mas são sinais de gravidade

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Diagnósticos Diferenciais PA

Perfuração de úlcera
Colecistite aguda-muito semelhante
Sd ictéricas obstrutivas
Obstrução intestinal

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Diagnóstico PA

1)Quadro clínico

2) Dosagem sérica de amilase e lipase
-Amilase => aumenta em 2h mas cai mais rápido (menos específico) => 3x VR
-Lipase => mais específica mas demora para aumento

=> Quadro clínico + Exames = diagnóstico

3)USG => verificar doença calculosa
-todo paciente deve fazer
-mas não é necessário para diagnóstico

4)TC => pacientes graves ou quadro não típico

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Outras causas de aumento de enzimas pancreáticas

Trauma abdominal
Sangramento digestivo
Tumores

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Indicações de RM na PA

Sinais clínicos de gravidade:distensão abdominal e dor, hipertermia e leucocitose
quadros graves
Piora após o 3° dia ou após tratamento conservador

Basicamente qua pndo suspeitamos de uma complicação

devemos pedir depois de 72h caso seja necessário
não devemos usar em quadros leves pois a sensibilidade é muito baixa nesses casos

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Indicações de ATB na PA

1) Casos graves
2) Presença de sinais de sepse(SIRS)
3)Piora clínica após melhora => visualização de gás na TC

-ATB usado: Carbapnêmicos (14 a 21 dias) + drenagem se secreções

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Complicações da PA

1) Edematosa
- precoce=menos de 4 semanas
- tardia=mais de 4 semanas

2) Necrosante ==> infecção
- precoce e tardia
-Infecção => Presença de gás na TC com contraste

3)Pseudocistos ==> mais comum
-podem evoluir com infecção, fístula, obstrução, hemorragia
-Após 4 semanas

4)Walled of necrosis
-coleção heterogenea, bem delimitada
-aparece após 4 semanas
*CONDUTA - observação ou drenagem

5)Trombose de V. Esplênica => Hemorragia Disgestiva
-Hipertensão portal momentânea + Varizes esofágicas

CONDUTA => suporte

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Pancreatite Crônica

Processo lento e irreversível que causa substituição de tecido pancreático por tecido fibrótico e pontos de calcificação

-histologicamente, vemos uma deposição de fibrose periacinar e periductal

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Etiologias PC

Menmônico TIGARO

1)TÓXICO => alcoolismo

2)IDIOPÁTICO

3)GENÉTICO
-Fibrose cística

4)AUTO IMUNE

5)RECORRENTES => alterações vasculares

6)OBSTRUTIVAS

-possui um sinergismo com tabagismo

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Quadro clínico PC

1)Dor abdominal + Emagrecimento
-dor é associada com ingestão de alimentos

2)Disabsorção/Esteatorreia
-Hipovitaminose A,D,E,K

3)Icteríca

4)DM + Risco de Hipoglicemia
-casos mais avançados

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Diagnóstico PC

Teste laboratorial + Imagem

1) Laboratorial
- temos 2 opções: Elastase fecal<200 e Teste da secretina
*SUDAM => gordura fecal => aumentada

2) Imagem
- US endoscópico
- TC => mais utilizado (calificação)
- CPRE-usado para planejamento cirúrgico

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Tratamento da PC

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1) MEV
- cessar alcoolismo e tabagismo
- dieta pobre em gorduras-diminuir ao máximo a utilização do Pâncreas

2)Enzimas pancreáticas+IBP

3) Insulinoterapia
- o controle não deve ser tão intenso uma vez que há falta de glucagon também

4) Analgesia
- AINE, AIE ou opiáceos

5)Cirurgia => Dor refratária
-Via endoscópica ou Cirurgia
-Se Dilatação Ductal

Fisiopatologia PC

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1) Ingestão crônica de álcool
2) Aumenta da produção de suco pancreático
3) Formação de tampões proteicos
4) Precipitação de sais de Cálcio
5) Cálculos intra-ductais
6) Obstrução
7) Isquemia e necrose
8) FIbrose e atrofia

Complicações PC

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1)PSEUDOCISTO
-em geral assintomática
-Sintomas: Dor
-Conduta: drenar se sintomas

2)SD DE MÁ ABSORÇÃO

3)TROMBOSE DE V.ESPLÊNICA
-Principal manifestação: HDA e Hipertensão Portal
-causa varizes de fundo gástrico(mais preocupante)

4)NEOPLASIAS

5)ASCITE /DERRAME PLEURAL
-Stent pancreático
*se Derrame => Decorticar

*a ascite pancreática decorre do extravasamento de suco pancreático no peritônio livre

Indicações de Cirurgia na PC

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1)PERSISTÊNCIA DA DOR

2)SUSPEITA DE NEOPLASIA

3)ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

4)PSEUDOCISTO SINTOMÁTICO

Tratamento PA

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1) Jejum

2) Hidratação
-Ringer 5-10ml/kg/h

3) Analgesia

4) Suporte ventilatório se necessário

5)CPRE
-CPRE com papilotomia ==> se indicação
-dentro de 24h após internação

6)Colecistectomia ==> após estabilização do quadro
-Leve => na mesma internação
-Grave => Após 4 a 6 semanas

*não se recomenda mais uso de ATB de rotina ==> apenas na vigência de infecção
*reavaliação após 48h

Critérios de pior prognóstico

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Idade 
Evolução menor que 24h
Peritonite 
Etiologia alcóolica 
Obesidade 
PCR

Indicações de reintrodução da alimentação

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1)Ausência de dor abdominal

2)Melhora das náuseas e vômitos

3)Movimentos peristálticos presentes

*Amilase e Lipase não são parâmteros

Pico de aumento das Enzimas pancreáticas

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1)Amilase
-aumento em 6 a 12h
-pico em 48h

2)Lipase
-aumenta em 4h
-pico em 24h

Indicações de TC na PA

1)Dúvida diagnóstica 2)Avaliar complicações => principal 3)Após 72h sem resposta à terapia

Critérios prognósticos na PA

O principal é a escala de Ranson Critérios da admissão- 1)TGO 2)Glicose acima de 200 3)Idade maior que 55 4)Leucócitos acima de 16000 5)LDH>350 -existem mais 6 outros critérios que são avaliados após 48h CRITÉRIO=> acima de 3 pontos => PA grave

Suspeita clínica de complicação da PA

1)Persistência da dor na PA 2)Novo aumento das enzimas pancreáticas 3)Piora clínica do paciente *CONDUTA : TC com Contraste

Critérios classificação PA

Existem várias classificações prognósticas 1)Ranson ==> 3 ou mais critérios -11 itens ==> 5 na admissão + 6 pós 48h 2)ATLANTA => mais utilizado 3)APACHE -utilizado na admissão e durante internação

Critérios de APACHE

Maior que 8 é grave

Critérios de Atlanta

PRINCIPAL UTILIZADO 1)LEVE 2)MODERADA -Disfunção orgânica em menos de 48h -Complicações locais 3)GRAVE => falência sistêmica ou sinais de sepse

Indicações de CPRE na PA

Associação de pancreatite aguda biliar com: 1)Colangite aguda => CPRE de urgência 2)Coledocolitiase => CPRE no mesmo tempo com a Colecistectomia -se presença de alteração de imagem 3)Alteração de enzimas

Sinais radiográficos na PC

1)Calcificações 2)Aumento das vias pancreáticas 3)Atrofia do parênquima

Critérios Técnica Cirúrgica na PC

Realizar CPRE ==> Avaliar Ducto Pancreático (VR 7mm) 1)< 7MM ==> Avaliar extensão da doença Cabeça => Duodenopancreatectomia clássica (GDP) Difuso => Pancreatectomia *são técnicas cirúrgicas de exceção 2)MAIS DE 7MM ==> Avaliar fibrose e a drenagem ruim SIM ==> Cirurgia de Frey NÃO ==> Cirurgia de Puestow *são técnicas cirurgicas descompressivas *Podemos lançar mão do bloqueio de Plexo Celíaco

Conduta nas Complicações PA

1)EXPECTANTE => maioria dos casos se não houver infecção ou outras repercussões graves -em 4 semanas 2)PSEUDOCISTO -Drenagem endoscópica/RIT => Sintomas + Pseudocistos maduros *cirurgia se persistência 3) NECROSE PANCREÁTICA INFECTADA Suporte + NPT => Drenagem => VLP quando estabilização clínica -steps se caso de falha de cada uma 4)NECROSECTOMIA => Em últimos casos + estabilidade clínica *últimos casos => Necrosectomia aberta *Necrosectomia na fase aguda = morte

Indicação de retorno da dieta

1)Melhora sintomas e motilidade intestinal -RHA presente -flatus -fome 2)Enteral => -presença de dor ou de gastroparesia -abaixo do ângulo de Treitz 3)NPT => casos graves * introduzir após 48h-72h => independente se dor

Momentos da Colecistectomia

Varia conforme gravidade do quadro 1)LEVE ==> na mesma internação 2)Grave => após estabilização clínica

CPRE na urgência

Colangite Coledocolitiase no ducto biliar comum(coledoco)

Escore de Ranson

Escore utilizado para prognóstico da Pancreatite aguda Escore na admissão e após 48h 1)ADMISSÃO => mnemônico LEGAL L - leucócitos E - enzimas (TGO e TGP) G - glicemia A - age L - LDH 2)APÓS 48H => mnemônico FECHOU => maior que 3 = prognóstico ruim

Contraindicação da Drenagem de Pseudocisto

Presença de aneurisma de Aorta

Conduta Necrose infectada

1)SUSPEITA => Necrose + Deterioração (7-10 dias após quadro agudo) -TC => presença de gás na TC *AUSÊNCIA DE GÁS => NÃO considerar como infecção 2)CONDUTA 1° - ATB 2° - Sinais de Sepse => Drenagem Percutânea ou Necrosectomia cirúrgica

Tipos de Pancreatite Autoimune

1)Tipo I => Esclerosante linfoplasmocitária -Doença do IgG 4 -Quadro clínico: Colestase + PA recorrente/crônica precoce -Diagnóstico: Histologia: pancreatite esclerosante + IgG4 Imagem - Pâncreas em salsicha Sorologia - IgG 4 aumentados Outros órgãos - estenose biliar, parótidas, linfonodos Resposta à CE *relacionados a outras doenças autoimunes 2)Tipo II => Exclusivamente pancreática -associada a DII -Histologia: infiltrado + ausência de IgG 4

Pancreatites Flashcards

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