LP asigurarea ventilatiei Flashcards
(14 cards)
asigurarea ventilatiei
La un pacient care nu respiră — este în apnee, asigurarea unei ventilații artificiale este
un gest de extremă urgență. Evaluarea mișcărilor respiratorii se ńce prin observară
pacientului (nu se vizualizează mișcările cutiei toracice și ale abdomenului, nu se simte
curentul de aer expirat și nu se aud zgomotele produse de respirație). În scop didactic, se
folosește așa-numitul algoritm: „vezi-simte-auzi” (vezi fig. 6.1.). Este foarte important
pentru diagnosticul de apnee ca pacientul să nu aibă obstrucție a căilor aeriene superioare.
Aplicarea algoritmului în SCOP diagnostic se va face după ce s-a realizat dezobstrucția căii
aeriene superioare.
Asigurarea ventilației artificiale se poate âce fără mijloace aparative sau cu ajutorul
unor dispozitive.
După noile ghiduri de resuscitare, în cazul ventilației artificiale Ia adult se vor
efectua:
* 10 insuflări/minut;
* volumul pe insuflare va fi de 6-8 mVkg ml Ia adult);
* durata insuflării va fi de aproximativ o secundă;
* expirul se va realiza pasiv.
În vechile ghiduri, volumul de insuflare recomandat pe respirație era de 10-12 mL/kg.
Există mai multe modalități de a asigura ventilația în mod artificial, care vor fi
expuse în cele ce urmează.
ventilatia gura la gura
Este un mijloc neaparativ de asigurare a ventilației pulrnonare. Ventilația gură Ia gură
este utilă în resuscitarea cardiorespiratorie și este o modalitate de asigurare a suportului
vital de baă. Pentru a fi efectuată este necesar ca gura salvatorului să poată
cuprinde gura victimei. În scop igienic, se pate interpune o sau un tifon între gura
reanimatorului și a victimei,
Pentru executarea tehnicii, salvatorul se va rmiționa lateral fiță de victimă, în
genunchi. Se va efectua dezobstrucția căii aeriene și se va rnenține dezobstrucția în timpul
efectuării ventilațiilor. Se vor pensa între indexul și policele mâinii drepte orificiile nari-
nelor, iar hiperextensia capului se va menține cu marginea cubitală a mâinii drepte aplicată
pe frunte. Cu ajutorul mâinii stângi aplicate pe nmton se va deschide gura victimei.
Reanimatorul va executa un inspir, iar expirul îl va realiza în plămânii pacientului, prin
aplicarea etanșă a gurii sale pe gura victimei și insuflarea aerului expirat Ia nivelul căii
aeriene a victimei (vezi fig. 62, fig. 6.3.).
Datorită elasticității cutiei toracice, expirul pacientului se va efectua pasiv. În timp ce
salvatorul u.rrnărește efectuarea expirului de către pacient va efectua un nou inspir propriu
(fig. 6.4.). După aceasta, o nouă insuflare a plămânilor victimei. de insuflare nu trebuie să fie foarte mare, pentru că poate destinde stomacul și provoca
vărsătură chiar aspirație pulmnară. Numărul de insuflații este de 10/minut Ia pacientul.
Tehnica este aceeași și Ia copil, dar cu un volum de aer corespunzător greutății copi-
Iului și cu presiunea de insuflare mai redusă.
În timpul reanimării cardiorespiratorii, în cazul în care există un singur reanimator,
acesta va efectua 30 de compresiuni toracice, urmate de 2 ventilații gură Ia gură. Evaluarea
mișcărilor cutiei toracice este imp)rtantă, deoarece pot exista situații în care ventilația gură
Ia gură nu este eficientă (obstrucții ale căii aeriene prin edem glotic, prin spasm glotic,
bronhospasm). În aceste situații, realizarea unei ventilații corespunzătoare B)ate
efectuarea altor metode.
ventilatia gura la nas
Ventilația gură Ia nas este tot un mijloc neaparativ de ventilație artificială. Se efec-
tuează în cazul în care ventilația gură Ia gură nu se pate realiza:
* pacientul are trismus și nu se pate deschide gura;
* când există ale buzelor, mandibulei sau limbii victimei cu sângerare;
* atunci când reanimatorul este mai mic decât victima (reanimatorul copil nu poate
aplica etanș gura sa pe cea a victimeD;
* când există rezerve pentru efectuarea ventilației gură Ia gură.
Salvatorul stă lateral față de pacientul aflat în decubit dorsal, realizează
căii aeriene prin hiperextensia capului, menține calea aeriană cu marginea cubitală sau cu
podul palmei, inspiră promnd și, după ce cuprinde etanș cu gura sa orificiile narinare ale
victimei, expiră insuflând aerul din propriii plămâni în plămânii victimei. În acest timp, cu
ajutorul mâinii stângi, ține închisă gura victimei. După realizarea inspirului victimei lasă
nasul liber pentru a se putea realiza expirul pasiv al accidentatului și urmărește eficiența
ventilației în timp ce efectuează un nou inspir (fig. 6.5.). Respirațiile artificiale se efectu-
ează cu o frwłență de 10 insuflații minut.
Contactul cu secrețiile sau sângele victimei poate să conducă Ia periclitarea salva-
torului (transmiterea de infecții — HIV, hepatită) sau a unor intoxicații. De aceea, este bine
să se fică ventilația prin interpunerea unor dispozitive sau a unui tifon.
ventilatia gura la sonda orofaringiana safar
Este un mijloc aparativ de efectuare a ventilației. Sonda orońringiană Safar este o
sondă oromringiană dublă și are o parte identică cu sonda orofaringiană Guedel și o pre-
lungire proximală cu curbura inversă. Partea distală va realiza dezobstrucția căii aeriene,
iar Ia lumenul părții proximale reanimatorul va putea insuflații pulrmnare. Avantajul
este reprezentat de mptul că se evită contactul direct între gura reanimatorului și victimă.
ventilatia pe masca de ventilatie
Este tot un mijloc instrumental simplu de efectuare a ventilației. Masca de ventilație
(vezi fig. 6,7.) este obligatoriu să existe în trusa de urgență a medicului stomatolog. Masca
de ventilație are diferite dimensiuni, în funcție de vârsta și greutatea pacientului. De ase-
menea, forrna sa poate diferi în funcție de materialul din care este construită și de frma
care o produce.
Pentru realizarea unei ventilații artificiale eficiente este obligatoriu să fie efectuată
dezobstrucția căii aeriene și să fie asigurată o etanșeitate perfectă între rnarginile măștii și
tegunmtul feței pacientului din jurul orificiului bucal și al narinelor. Dezobstrucția se rea-
lizează cu ajutorul unei sonde orofaringiene Guedel sau prin mijloace neinstrunMitale.
În lipsa realizării etanșeității, aerul insuflat va ieși în atrnosferă. Pentru
dezobstrucției cu mijloace neinstrumentale și a etanșeității rnasca se prinde între policele și
arătătorul mâinii stângi și se aplică peste cavitatea bucală și nasul pacientului; degetul mic,
mijlociu și inelarul se află sub bărbie și ridică ușor mandibula și mentonul, astfel încât să
se asigure etanșeitatea și dezobstrucția căii aeriene (vezi fig. 6.8.).
Atunci când realizarea etanșeității și a dezobstmcției cu o singură mână nu este
posibilă, se pot folosi ambele mâini a realiza o etanșeitate mai bună ca în fig. 6.9.,
iar o altă persoană va realiza ventilația.
Și dezobsttucția cu ajutorul unei sonde nazofaringiene este psłbilă, dar e mai rar
indicată pentru ventilația cu ajutorul măștii (trismus, leziuni sau tmłatoame Ia nivelul
cavității
Există mai multe posibilități de a asigura ventilația cu ajutorul măștii de ventilație.
De cele mai multe ori, pentru a se face ventilația, folosim un balon autoexpandabil
Ruben cu valvă unidirecțională de tip Ambu care se va atașa Ia masca facială (fig. 6.10.).
Acest balon are în componență un burduf prevăzut Ia partea distală cu un orificiu de
intrare a aerului sau a oxigenului și care se continuă cu un tub lung ce se adaptează Ia sursa
de oxigen, iar Ia partea proximală are o valvă unidirecțională și un conector pentru masca
facială de resuscitare sau pentru sonda traheală.
Pentru realizarea ventilației cu ajutorul năștii și a balonului, după realizarea dez-
obstrucției căii aeriene superioare și aplicarea etanșă a măștii de resuscitare, se comprimă
balonul până când se observă expansionarea toracelui victimei (valva unidirecțională
autoecluzivă tip Ambu de Ia capătul proximal va aerului din burduf să intre în
plămânii pacientului Ia aplicarea unei presiuni pe balon iar în timpul expirului închide
comunicarea cu burduful și permite aerului expirat să iasă Ia exterior). În timpul eliberării
presiunii asupra burdufului balonului, balonul se reexpansionează spontan (fig. 6.I
Dacă există stație centrală de oxigen și un barbotor de oxigen sau o butelie de oxigen
(fig. 6.12.), este PSIbiI ca prin capătului distal al balonului Ruben Ia oxigen să fie
realizată ventilația cu un amestec gams cu o concentrație crescută de oxigen.
Se poate folosi și aparatul de anestezie, prin circuitului aparatului Ia mas-
ca ficială și realizarea de ventilații manuale (fig. 6.13.). Această tehnică este mult folosită
pentru realizarea ventilației artificiale a pacientului în timpul inducției anesteziei generale.
ventilatia pe sonda nazofaringiana
Poate fi aplicată terrtm scurt, ca alternativă a ventilației pe mască facială. Este
utilă în special Ia pacienții edentați, Ia care este dificilă realizarea etanșeității cu masca
facială, în inducția anesteziei. Se poate folosi mai ales dacă urmează să fie asigurat cory
trolul căii aeriene prin intubație nazotraheală. În acest caz se realizează introducerea unei
sonde cu profil nazotraheal, a unei sonde flexometalice sau chiar a unei sonde traheale
normale în nazofaringe sau orofiringe după inducția anesteziei. Orificiul bucal și orificiul
narinar contralateral se închid prin aplicarea degetelor mâinii stângi, iar cu mâna dreaptă se
efectuează insuflări pulmonare ritmice (vezi fig. 6.14.).
Principala problemă a acestui mod de ventilație este dată de posibilitatea sângerărilor
nazale, cu scurgerea sângelui în plămâni sau stomac datorită epistaxisului provocat de
leziunile mucoasei nazale în timpul introducerii sondei în faringe.
ventilatia pe masca laringiana
Ventilația pe mască laringiană (fig. 6.15.) poate fi folosită în realizarea ventilației
artificiale atât în timpul realizării resuscitării cardiopulmonare cât și a dar și
în timpul realizării inducției anesteziei generale. Masca laringiană este mai ușor de inserat
de către persoane mai puțin exNimentate, tehnica poate fi învățată mai ușor de către echi-
pele de paramdici sau de medicii dentiști. Are dezavantajul că nu protejează îtmtriva
aspirației pulmonare a conținutului gastric.
ventilatia pe combitub
Combitubul poate fi inserat ușor și de nespecialiști. Este un dispzitiv care prezintă
două lumene ce se deschid proximal prin două orificii alăturate, iar distal orificiile sunt
situate Ia distanță. Combitubul a fost mult timp folosit pentru asigurarea dezobstrucției căii
aeriene și a ventilației artificiale.
ventilatia pe sonda traheala
Acest md de ventilație (fig. 6.16.) are avantajul protecției împotriva aspirației gas-
trice. Odată intubată traheea, fie pe cale orotraheală, fie pe cale nazotraheală, se pot efectua
insuflări pulmonare fie cu ajutorul balonului, fie cu ajutorul aparatului de ventilație sau cu
cel de anestezie. Se poate administra oxigen în concentrații crescute. În timpul insuflării,
aerul intră prin sonda traheală În trahee, bronșii și apoi În alveolele Netreăd
prin faringe, are avantajul lipsei de insuflare a stomacului.
În cazul ventilației cu balonul, ritmic balonuL cu o mână sau cu două
mâini, se insuflă o cantitate de amestec gazos care distensia toracehli paci-
entului. Ventilația cu balonul Ruben se folosește pe durată scurtă, în absența aparatului de
ventilație portabil.
Ventilația cu ajutorul aparatului de ventilație se pate efectua folosind aparate
prtabile, cu care sunt dotate salvările și unitățile de terapie intensivă, în vederea
transportului pacienților spre spital, între diferite secții sau pentru diferite examinări (vezi
fig. 6.17.). Aceste aparate prtabile fincționează cu curent sau cu acumulatori și au
alimentare cu oxigen din butelii mici. Circuitul aparatului de ventilație se atașează Ia
de dezobstrucție a căii aeriene (de obicei sondă de intubație traheală, mai rar
mască laringiană, combitub, sondă de traheostomie). Medicul setează parametrii ventilatori
potriviți pentru pacientul respectiv. Este mijlocul cel mai sigur de realizare a ventilației
artificiale, dar este apanajul secțiilor bine dotate cu aparatură și al salvărilor de resuscitare.
Aparatele de ventilație care se în terapie intensivă sunt sofisticate și asigură
diferite moduri de ventilație. Se pot folosi pe durată de zile sau luni pentru realizarea ven-
tilației unor pacienți cu afecțiuni care necesită susținerea artificială a respirației.
Aparatul de anestezie asigură ventilația mecanică sau asistată a pacienților aflați în
blocul operator, Ia care intervenția se efecttmză în anestezie generală (fig. 6<13.).
ventilatia pe sonda de traheostomie
Dacă există o traheostomie efectuată (fig. 6.19.) poate ventila pacientul pe
cale. canulei de sau a sondei traheale Ia Ia circuitul
de oxigen sau Ia aparatul de ventilație se poate face cu diferite adaptoare omologate sau
improvizate, în fincție de situația din teren și de posibilități. Se va realiza ventilația prin
insuflarea ritmică a unui volum de gaz mai mic decât în cazul ventilației pe mască facială
sau pe sonda de oro- smă nazotraheală (spațiul rmrt de dimensiuni mai reduse).
jet ventilatia
- Jet ventilația sau ventilația pe sondă sau ac de cricotirostomie
Constă în insuflarea jetului de oxigen translaringian în cazuri de extremă urgență. În
aceste situații nu este posibil să fie realizată căii aeriene datorită unui edem
glotic, a unui spasm glotic sau a obstrucției cu un corp străin. Se efectuează de urgență
cricotirostomia cu instrumentarul avut Ia dispoziție și se efectuează ventilațiile pe acest
dispzitiv.
indicatiile respiratiei artificiale
În cazul respirației artificiale se urmărește menținerea sau restabilirea unei presiuni
parțiale a gazelor (oxigen, bioxid de carbon) în sângele arterial care să nu fie arnenințătoare
pentru viață. Presiunea parțială a oxigenului (Pa02) în sângele arterial are valori normale
între mmHg (oxigenare adecvată), iar presiunea parțială a dioxidului de
(PaC02) are valori normale între 35-45 mmHg (ventilație normală). Astfel, scopul respi-
rației artificiale este optimizarea oxigenării și a ventilației.
Ca urmare, ventilația artificială este indicată în situațiile în care există o tulburare
manifestă sau gravă a oxigenării și/sau a ventilației (vezi 6. I .).
Indicații generale
hipxemie prin aăinistrare de oxigen (aspirație pulmonară, ARDS, pneummii, em-
bolie pulmmară);
* ventilat«ie (anestezie adminišrare de m di camăîte deprimante respiratorii,
bli netromusculare, traumatisme cu volet costal, deformări ale cutiei toracice cu rąer-
cusiuni vave).
Indicați particulare
stop cardiormirator resuscitat după o dtrată h.mgă;
unele forme de indiŔrăit de etiologie;
profrnu. indiŔră1t de etiologie;
severă a căilm respiratGii suŔoare;
crin
BPCO cu hiFcarbie severă și hipoxie;
Eăderea presiunii
prin rșrație artificială cu hiperventilație se poate scăderea edemului cere-
bral (prin scăderea PaC02 și producerea de vasoconstricție cerebrală).
mecanismul respiratiei artificiale
La pacienții cu respirație spontană, datorită contractării diafragmului și a mus-
culaturii inspiratorii, se produce în inspir o presiune toracică și pulmonară negativă, aerul
fiind astfel aspirat în plămâni. Presiunea intratoracică negativă contribuie și Ia realizarea
reîntoarcerii sângelui venos de Ia periferie spre inima dreaptă.
Expirul se realizează datorită forței de retracție pasivă a plămânului și a toracelui,
care împinge în afară gazul existent în plămâni. Expirul devine activ prin musculatura
expiratorie doar în situații deosebite.
În ventilația artificială se produce o presiune pozitivă Ia nivelul căilor aeriene, prin
insuflare, fie de către reanimator, fie prin exercitarea unei presiuni Ia nivelul balonului de
resuscitare sau a aparatului de ventilație.
Respirația artificială modernă este o respirație prin suprapresiune: în cursul inspiru-
Iui, gazul respirator este împins în plămâni prin suprapresiunea creată Ia nivelul cavității
orale, respectiv Ia nivelul sondei. Se creează astfel în inspirație o presiune pozitivă în
interiorul plămânilor și în torace. Expirația se desmșoară prin revenirea elastică a structu-
rilor toracelui și plămânilor, Ia fel ca într-o respirație spontană.
formele ventilatiei artificiale
În medicina de urgență se utilizează pr.nderent două forrne de ventilație artificială:
ventilația controlată cu presiune pozitivă (IPPV) și ciclat volumetric sau presio-
nal. În prima modalitate se insuflă pacientului un volum de gaz prestabilit pe respirație,
calculat în fixncție de caracteristicile morfilogice și patologice ale pacientului; în cea de a
doua aparatul realizează o anumită presiune în căile aeriene ale pacientului, iar volumul
este dependent de această presiune precum și de complianța pulmonară și de rezistențele
respiratorii. În urgență se folosește mai mult ventilația controlată cu presiune pozitivă și
volum prestabilit.
ventilația asistată — în această variantă, Ia fiware inițiere a unei ventilații de către
pacient, ventilatorul eliberează în completare presiune suplimentară. Poate fi de mai multe
tipuri: ventilația asistată, ventilația impusă intermitentă (IMV), ventilația impusă intermi-
tentă sincronizată (SIMV), ventilația cu suport de presiune (PSV).
