LP mijloace chirurgicale de control al caii aeriene Flashcards
(9 cards)
intubatia directa prin laringe
l. Intubația directă prin laringe (cricotirostomia, cricotirotomia, coniotomia)
Această manoperă se va executa în caz de extremă urgență, pentru vieții
pacientului.
Cricotirostomia reprezintă procdeul de asigurare a unei căi aeriene permeabile prin
realizarea unei deschideri spre exterior Ia nivelul laringelui printr-o incizie. Astfel se va
putea realiza ventilația Ia nivelul acestei aeriană superioară fiind obstruată.
Nivelul inciziei se găsește Ia nivelul membranei cricotiroidiene, o structură situată între
cartilajul tiroid („mărul lui Adam”, vizibil mai ales Ia bărbați Ia nivelul regiunii anterioare
cervicale) și cartilajul cricoid. La acest nivel se introduce o sondă de mici dimensiuni —
sonda sau tubul de cricotirostomie (vezi fig. 5. l.), prin care se va realiza ventilația de
extremă urgență a pacientului sau se poate fice o puncție cu un ac mai gros prin care să se
facă ventilația.
Se va opta pentru acest procedeu atunci când pacientul nu poate respira și nici nu
poate fi ventilat folosind masca facială, masca laringiană, combitubul și nu poate fi intubat
pe cale sau nazotraheală. Astfel, cricotirotomia se efectuează pentru a se realiza
ventilația de extremă urgență în edem glotic, spasm glotic, obstrucții cu corpi străini Ia
nivelul căii aeriene superioare, chiar traumatisme maxilofaciale, Ia care nu se poate realiza prin altă metdă ventilația. În lipsa ventilației apare hipoxie și hipercarbie, care se agra-
vează progresiv și pt conduce în câteva minute Ia stop cardiac secundar.
Pentru realizarea există truse care conține, pe lângă sonda
propriu-zisă cu mandren (sonda este de dimensiuni mai mici decât sondele de intubație
traheală sau cele de traheostomie), un bisturiu, un dilatator și uneori ace și seringi pentru
realizarea anesteziei locale.
Există, în funcție de dispzitivele dispnibile, mai multe posibilități de a se efectua
cricotirotomia, care vor fi prezentate pe scurt.
tehnica coniotomiei in patru timpi
Pacientul este poziționat în decubit dorsal, cu capul în ușoară extensłe, se
două degete cartilajul froidian (mărul Iui Adam) și arcul cartilajului cricotiroidian situat
caudal de cartilajul tiroidian (fig. 5.2.).
Între cele două cartilaje se găsește membrana cricotiroidiană, o structură fibroasă
(vezi fig. 5.3.), care reprezintă un loc cu rezistență mai scăzută, unde se poate mai ușor
aborda calea aeriană.
Timpii de realizare a coniotomiei (uptodate):
* timpul I: se palpează și se fixează locul unde se va realiza cricotirotomia cu
degetele de Ia mâna stângă;
timpul 2: cu ajutorul bisturiului se ace o cutanată orizontală cu o lungime
de aproximativ 2 cm deasupra cricotiroidiene ce implică atât
tegunmtul cât și nEtnbrana cricotiroidiană (fig. 5.4.);
* timpul 3: cu ajutorul unui cârlig aplicat sub cartilajul cricoid se stabilizează
laringele în ax;
timpul 4: se introduce o cu diametrul interior de 6-7 mm prin orificiul
laringian până Ia o adâncime de 4-5 cm endotraheal. Aceasta fi o sondă de
intubație de copil sau o sondă cu diametru mic de traheostomie dacă lipsește
sonda de
Cricotirostomia este indicat să fie efectuată în condiții de sterilitate, atunci când e
posibil.
alte tehnici de cricotirosto,ie
- Pot fi realizate și tehnici de cricotirostomie în care, după stabilizarea laringelui, se
face o incizie ‘Mticală de 3-5 cm, Ia nivelul liniei mediene a regiunii, ce implică te-
gumentul, cu evidențierea membranei cricotiroidiene. Se depărtează buzele inciziei
cutanate și se deschide membrana cricotiroidiană de dedesubt printr-o incizie oblică,
pe o lungime de aproximativ 1,5 cm se introduce tubul reali-
mrea ventilației;
În cazul puncției cricotiroidiene se va folosi un ac cu lumen mai mare, Ia care se va
atașa o seringă și va puncționa membrana cricotiroidiană, eventual după anestezie
locală. În rnomentul perceperii de pierdere de rezistență, se va aspira aer dacă acul
este în lumenul laringelui. În această tehnică există riscul lezării peretelui posterior
laringian dacă acul a pătruns prea adânc. - Există și truse de cricotirostomie Ia care se folosește tehnica Seldinger. După puncția
membranei cricotiroidiene, cu un ac cu lumen mai gros, pe poate pătrunde un
ghid, și pătrunderea acului în laringe (se aspiră aer) se introduce un ghid pe ac, după
scoaterea acului se introduc dilatatoarele, iar după ce orificiul s-a lărgit se introduce
sonda de cricotirostomie (de ex., Trusa Cook). - Există diferite truse speciale de realizare a cricotirostomiei, dar în caml absenței
acestora se poate folosi orice tub cavitar nu prea gros sau se poate realiza puncția cu
un ac mai gros, de 14 G, a membranei cricotiroidiene și insuflarea plămânului.
Incizia/puncția membranei cricotiroidiene între cartilajul tiroid și arcul cartilajului
cricoid este mai ușor de efectuat și de Frsoane neantrenate în realizarea de manopere
chirurgicale. Deoarece realizează foarte rapid și simplu o cale de acces spre laringe, ca
manevră utilizată în urgență, cricotirotomia a înlocuit traheostomia. Traheostomia este
mult mai greu de realizat, pentru efectuarea ei fiind nevoie de mai mult timp și de
calificate și în plus este însoțită de mai multe complicații.
Ventilația pe sonda de cricotirostomie nu realizează o evacuare bună a bioxidului de
carbon și se produce în timp acumularea de C02 în sânge, cu apariția acidozei respiratorii.
De aceea, poate fi menținută mră complicații timp de 15-20 minute, până Ia asigurarea unui
control mai sigur al căii aeriene, fie prin traheostomie realizată într-un spital dotat
corespunzător pentru a realiza această manoperă, fie prin efectuarea intubației traheale sau
chiar prin rezolvarea afecțiunii care a produs obstrucția și reluarea respirației spontane a
pacientului,
Dezavantajele acestei manopere de urgență constau în posibilitatea producerii de
complicații Ia distanță: leziuni ale corzilor vocale, apariția de cicatrici retractile în peretele
laringelui cu dezvoltarea de stenoze laringiene.
Cricotirostomia are și dezavantajul că nu protejează împotriva aspirației, dar, în
condițiile extrerne în care este indicată, nu există alte opțiuni mai puțin riscante, astfel că,
în urgențe mai ales, este o opțiune.
Realizarea cricotirotomiei poate fi dificilă în cazul prezenței unor modificări ale
regiunii constând în hematoame, tumori, cicatrici postintervenții chirurgicale,
postarsuri sau modificări postiradiere. De asemenea, poate fi dificil de realizat reperul în
cazul obezității, a unei conformații cu gât scurt și gros.
Cricotirostomia este mai greu de realizat Ia copilul mic, Ia care există un diametru
mai mic al căii aeriene Ia acest nivel.
Trusele de urgență mai bine dotate conține o trusă de cricotirostomie.
traheostomia
Traheostomia constă în realizarea unui orificiu (stomă) în peretele anterior al traheii
și introducerea unei sonde prin acest orificiu în trahee.
Sondele (canulele) de traheostomie sunt mai scurte comparativ cu sondele de
intubație traheală, sunt confecționate din material plastic, silicon sau din metal. Ele sunt
curbe, cu o curbură ce respectă anatomia de Ia nivelul traheostomei și al lumenului traheal
și pot fi prevăzute cu balonaș de etanșeizare (vezi fig. 5.5.) sau acesta poate să lipsească.
Sondele cu balonaș se folosesc Ia traheostomiile temporare pentru a asigura calea
respiratorie și a împiedica secrețiile de Ia nivelul cavității orale și faringelui să ajungă în
trahee, prevenind astfel dezvoltarea unei pneurnonii de aspirație.ț
Sondele de traheostomie fără balonaș (fig. 5.6.) sunt confecționate din diverse
materiale, inclusiv metalice (argint), și sunt folosite în cazul traheostomiilor definitive
impuse de diferite afecțiuni (mai ales turnori rezecate de Ia acest nivel), pentru a împiedica
închiderea orificiului. Ele pot fi introduse și scoase din orificiul de traheostomie de către
pacient, pt fi curățate și dezinfectate.
indicatii traheostomie
Indicații traheostomie:
edem glotic, cu obstrucția căilor respiratorii superioare (șoc anafilactic);
corpi străini masivi Ia nivelul ńringelui și laringelui cu imposibilitatea venti-
lației;
traumatisme grave ale masivului facial cu imposibilitatea intubației;
preoperator în cazul unor intervenții Ia nivelul laringelui sau în operații ample
maxilofaciale;
necesitatea protecției căii aeriene sau a ventilației artificiale de lungă durată,
atunci când reflexele protective și ventilația sunt diminuate sau absente;
traumatisme toracice cu perturbarea gravă a finqiei respiratorii.
materiale necesare traheostomie
Material necesar pentru realizarea traheostomiei (vezi fig. 5.7 .):
bisturie, Pean, pense hemostatice, foarfece chirurgicale, depărtătoare
Farabeuf, depărtătoare puternice Filtru tracționarea peretelui traheal, pense
putemice;
câmpuri și comprese sterile;
seringi, xilină 1%;
balon de ventilație cu mască, conectat Ia oxigen, precum și variate alte mij-
bace de menținere și control al căii aeriene până Ia efectuarea traheostomiei:
mască laringiană, sonde de intubație traheală, în finqie de particularitățile
clinice și de dotare;
eventual aparat de anestezie sau de ventilație;
sonde de traheostomie de cel puțin 2 mărimi potrivite pentru persoana res-
pectivă.
tehnica traheostomie
Reperele anatomice pentru realizarea traheostomiei sunt:
- cranial — cartilajul tiroid;
- lateral — marginea anterioară a mușchiului stemocleidomastoidian;
- inferior — furculița sternală;
- caudal— cartilajul cricoid și traheea cu inelele ei cartilaginoase;
- supero-caudal — membrana cricotiroidiană.
Tehnica traheostomiei:
Se stabilesc reFrele (fig. 5.8.) Ia pacientul poziționat în decubit dorsal, cu capul în
extensie. Pacientul poate fi treaz, sedat sau chiar în anestezie generală, în fincție de
situația clinică și de posibilități;
* Se efectuează infiltrația locală a zonei, respectiv cu xilină 1% (fig. 5.9.);
* Cu ajutorul bisturiului se face 0 incizie verticală sau orizontală pe linia mediană,
expunându-se câmpul operator de Ia cartilajul tiroid până Ia furculița stemală (fig.
5.10.);
*
Se secționează în straturi: țesutul celular subcutanat, fiscia cervicală
superficială. pe linia mediană se ajunge Ia stratul musculaturii sternohioidiene și
sternotiroidiene, ale căror fibre se decolează pe linia mediană avasculară. Îndepărtarea
de linia mediană duce Ia sângerare abundentă. Straturile secționate se vor îndepărta cu
depărtătoarele.
Vasele se pensează și se ligaturează. Se ajunge Ia istmul glandei tiroide.
Istmul se decolează de pe trahee, se prinde între pense, se secționează și se ligaturează
(fig. 5.I Se expun astfel inelele traheale I-IV. În paralel se asigură toaleta plăgii și
hemostaza minuțioasă.
* În acest rnoment ne aflăm deasupra traheii. Se injectează în trahee 2-3 ml xilină 1%
pentru anestezie locală topică a peretelui traheal (fie înainte, fie după incizia traheii)
pt apărea accese de tuse sau stop respirator Ia pătrunderea sondei în trahee.
Incizia traheii se realizează între inelele traheale I-II sau II-III sub forma unui T sau U
invers pentru un mai bun acces Ia nivelul traheii (fig. 5.12.).
* Se introduce în trahee o canula (fig. 5.13.), care coboară 5-7 cm în trahee. Se umflă
balonașul iar peretele traheii se fixează Ia tegument cu fre care trec prin toate
straturile disecate. Canula va fi fixată în jurul gâtului cu ajutorul unui șnur sau
printr-un sistem special de prindere,
* Se aspiră traheea. Se conectează sistemul de ventilație Ia conectorul sondei de
traheostomie și se ventilează pacientul (fig. 5.14.). Se fixează cu ajutorul sistemului
de prindere (de obicei șnur) sonda de traheostomie în jurul gâtului pacientului.
riscurile traheostomie
Riscurile traheostomiei sunt destul de mari.
IrtEdiat pate apărea sângerare prin vaselor regiunii cervicale anterioare, cu risc
de hermragie imprtantă, lezarea recurenți, realizarea căi false Ia nivelul
mediastinului anterior Ia introducerea canulei dar nui ales Ia schimbarea sa, emfizem
subcutanat, dizlocarea canulei, înfrndarea canulei de traheostomie cu semne de
obstrucție parțială respiratorie sau chiar cu obstrucție totală.
La distanță apărea infecția plăgii, pneurmnie de aspirație, necrom țesuturilor
învecinate, erodarea de vase mari din strictura traheii.
Este rnotivul pentru care vechea indicație ca traheostomia să fie efectuată imediat ce
te-ai gândit Ia ea a fost rmdificată. Totuși, efectuată de către persoane experimentate și în
condiții de dotare corespunzătoare, pate fi realizată tehnic în câteva minute.
Îngijirea traheostomiei se va face prin urmărirea permałmtă a pacientului. pe lângă
atenția Ia condițiile de sterilitate și Ia hermstaza minuțioasă din timpul intervenției se va
avea grijă ulterior Ia pansamentul plăgii de traheostomie (pansamentul va fi steril și va fi
înlocuit, dacă nu este uscat, ori de câte ori este nevoie, tot în condiții de asepsie și anti-
sepsie).
Secrețiile traheale se vor aspira cu sonde de aspirație sterile, mănuși sterile, astfel
încât să nu se contamineze traheea cu germeni din exterior.
Presiunea din manșonul sondei traheale se va verifica constant.
SorEe de traheostomie definitive se scot, se curăță și se de către
pacient (este instruit cum să o fică Ia domiciliu).
traheostomia percutanta dilatativa prin tehnica seldinger
Se poate efectua și în afara sălii de 0Frație, dar e nevoie de o trusă specială. Pacien-
tul fi sedat.
Tehnica se execută în de asepsie și presupune efectuarea unei puncții
traheale Ia nivelul spațiului dintre cartilajul al doilea și al treilea traheal cu un ac și seringă.
La intrarea În trahee, În seringă se aspiră aer. Pe ac ghidul flexibil. La intro-
ducerea Iui poate surveni reflex de tuse. Se apoi acul, iar pe ghid se introduc
dilatatoare, în final sonda, după ce ne-am asigurat că există un orificiu suficient Ia nivelul
pielii și al țesutului pentru a putea avansa sonda. Se verifică expansionarea plă-
mânilor Ia insuflarea de aer pe sondă și apoi canula se fixează, dacă totul este în regulă. Și
această tehnică poate avea imediate sau Ia distanță, unele minore (hemoragie
minoră, dilatare dificilă, infecție locală, formare de granulom, cicatrice inestetică) sau
severe (pneumotorax, perforație esońg, cale falsă cu pierderea căii aeriene, stop cardio-
respirator, leziuni ale cartilajelor traheale, stenoze traheale.
