M2S1.1 Surpoids et obésité Flashcards
• Savoir prendre en charge un patient en surcharge pondérale (107 cards)
1
Q
Pourquoi l’obésité est il un problème de santé publique ? De quels facteurs relève cette pathologie ?
A
L’obésité est la plus fréquente des maladies de la nutrition.
Sa prévalence augmente régulièrement et rapidement partout dans le monde.
Cette maladie relève de l’association de nombreux déterminants :
- comportementaux,
- psychologiques,
- sociaux,
- et de facteurs de prédisposition biologiques : (génétiques ; acquises en période périnatale)
Sur cet aspect, je vous invite à consulter le site Santé Publique France sur les « 1 000 premiers jours ». Les déterminants acquis sont aussi ceux issus de l’épigénétique.
2
Q
Comment l’OMS définit le surpoids et de l’obésité ?
A
« une accumulation anormale ou excessive de graisse qui présente un risque pour la santé » (OMS).
3
Q
Quelle classification de l’obésité est proposée par l’OMS ?
A
Valeurs de référence (IMC 18,5 à 24,9)
Surpoids (IMC 25 à 29,9)
Obésité de type I “modéré” (IMC 30 à 34,9)
Obésité de type II “sévère” (IMC 35 à 39,9)
Obésité de type III “morbide” (> 40)
4
Q
Quels sont les deux types topographiques d’obésité ?
A
Avec la mesure du tour de taille, nous distinguons :
- l’obésité androïde : responsable de complications métaboliques (diabète, dyslipidémies, hyperuricémie, complications cardiovasculaires, complications respiratoires). Le tissu adipeux est situé sur la partie supérieure du corps (tronculaire) ;
- l’obésité gynoïde : responsable de complications essentiellement ostéo‑articulaires. Le tissu adipeux se situe sur la partie basse du corps (cuisses, fesses).
5
Q
Pourquoi est il important de caractériser l’obésité ?
A
Ainsi il n’existe pas « une » obésité mais « des » obésités.
Les morphotypes ainsi que l’IMC sont des éléments qui permettent de caractériser précisément les troubles.
Notons que ces morphotypes sont fonction de la répartition des adipocytes au niveau physiologique (tissus sous-cutanés, localisation abdominale ou dépôts ectopiques responsables notamment de l’insulinorésistance).
Ce sont ces conséquences de l’obésité qui doivent être dépistées et qui orienteront le parcours de soin du patient ainsi que les objectifs thérapeutiques à atteindre.
6
Q
Comment doivent se faire les actions à entreprendre vis à vis de l’obésité ? Comment sont organisés les différents niveau de prise en charge ?
A
Elles se doivent d’être coordonnées par la prescription médicale et harmonisées par les recommandations de la Haute autorité de santé et de la Fédération française de nutrition (que vous retrouverez sur votre plateforme dans les ressources complémentaires).
— Surpoids et obésité de l’adulte : prise en charge médicale de premier recours (septembre 2011).
— Obésité de l’adulte : prise en charge de 2e et 3e niveau.
- Partie I : prise en charge médicale (juin 2022).
- Partie II : pré et post-chirurgie bariatrique (février 2024).
7
Q
Dans quelles études retrouve t-on les donnés épidémiologiques de l’obésité?
A
- les études Obépi qui existent depuis la fin des années 1990 et sont reconduites tous les 3 ans afin d’établir la prévalence du surpoids et de l’obésité en France. Ces études furent initiées par les laboratoires Roche et le sont désormais par la Ligue contre l’obésité.
Conduites par un comité scientifique indépendant, elles sont réalisées en collaboration avec l’Inserm, le milieu hospitalier (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, CHU de Montpellier) et des instituts de sondage (Kantar Health, Odoxa). - les études ESTEBAN. Réalisées à l’initiative de Santé Publique France, ces études permettent de mesurer l’exposition à des substance de l’environnement, à connaître les habitudes alimentaires et de pratiques physiques, d’estimer l’importance de certaines pathologie chroniques dans la population française. Elle est répétée tous les 7 ans.
8
Q
Quelle est la prévalence de l’obésité selon l’inserm 2023 ?
A
- la prévalence de l’excès pondéral des + de 18 ans est de 47,3 % en France.
Cela représente 30,3 % de Français en situation de surpoids et 17 % en situation d’obésité ;
- la prévalence du surpoids est stable à 30 % depuis la première étude Obépi en 1997 ;
- la prévalence de l’obésité est en augmentation constante depuis la première étude.
Elle était de 8,5 % en 1997, de 15 % en 2012 et de 17 % en 2020 ;
9
Q
Quelle tranche d’âge est la plus touchée par l’obésité ? Qu’en est il des 18-24 ans ?
A
- les populations davantage touchées par le surpoids et l’obésité sont les plus de 65 ans (57,3 %)
- L’obésité ne touche que 23 % des 18-24 ans mais c’est dans cette tranche d’âge que l’augmentation est la plus rapide. La prévalence a été multipliée par 4 depuis 1997 chez les 18-24 ans et par 3 chez les 25-34 ans
10
Q
Quel sexe est d’avantage touché par le surpoids ? par l’obésité ?
A
le surpoids touche davantage les hommes (37 % des hommes sont en surpoids contre 24 % des femmes).
Cela s’inverse dans la situation d’obésité qui touche 17,5 % de femmes contre 16,7 % des hommes ;
11
Q
Quelle classe socio professionnelle est la plus touchée par l’obésité ?
A
Le surpoids et l’obésité sont plus présents dans les catégories socio-professionnelles défavorisées.
La prévalence de l’excès de poids est de 51 % chez les ouvriers alors qu’elle n’est que de 35 % chez les cadres.
La prévalence de l’obésité est de 18 % chez les ouvriers et les employés, elle est de 10 % chez les cadres ;
12
Q
Quelles régions en France sont les plus touchées par l’obésité ?
A
Des disparités régionales existent : la prévalence de l’obésité est la plus forte en région Hauts de France (22 %) et en région Grand-Est (20 %).
On note une prévalence en baisse selon un gradient Nord-Sud. La région la moins touchée par l’obésité est l’Ile-de-France avec seulement 14 % des habitants concernées par cette pathologie
En Guadeloupe et en Martinique, l’obésité touche respectivement 23 % et 28 % des adultes contre 17 % en métropole
13
Q
Comment évolue la prévalence en fonction de l’âge ?
A
- chez les adultes, 54 % des hommes et 44 % des femmes sont en excès pondéral (surpoids ou obésité). La prévalence de l’obésité est de 17 % de la population française adulte ;
- l’excès pondéral chez les enfants de 6 à 17 ans est de 17 % dont 4 % d’obèses (chiffre stable depuis 2006) ;
14
Q
Quels enfants sont les plus à risque d’être en excès pondéral ?
A
La prévalence de l’excès pondéral est plus importante chez les enfants dont les personnes de référence au sein du foyer sont les moins diplômées ;
Ainsi, dès l’âge de six ans, les enfants d’ouvriers sont 4 fois plus touchés par l’obésité que les enfants de cadres (16 % sont en surcharge pondérale et 6 % sont obèses contre respectivement 7 % et 1 % chez les enfants de cadres)
15
Q
Comment à évoluer la minceur chez les 11-14 ans ?
A
La prévalence de la minceur a augmenté de 50 % entre 2006 et 2015, notamment chez les adolescentes de 11-14 ans
16
Q
Quelles inégalités ont été observés par le ministère de la santé et de la solidarité en 2014 ?
A
- la persistance d’inégalités sociales fortes :
- la part plus élevée en Outremer que dans l’Hexagone de la population obèse et souffrant de pathologies associées.
- le risque d’obésité des personnes avec une déficience intellectuelle est supérieur à celui de la population générale.
17
Q
Quelle est la prévalence de l’obésité chez les personnes avec une déficience intellectuelle ?
A
La prévalence est doublée (environ 30 % de la population enfants avec une déficience intellectuelle) et les chiffres sont encore plus hauts lorsqu’il existe des signes du spectre autistique (50 % de la population).
L’obésité représente un double handicap pour ces personnes déjà fragilisées et peut être un facteur d’exclusion. Les déterminants sont multiples avec une forte intrication entre eux et l’environnement.
18
Q
Quels repères donne la DRESS concernant le type et le nombre de chirurgies bariatriques ?
A
- Le nombre d’interventions de chirurgie bariatrique est passé de 2 800 en 1997 à 59 300 en 2016. 80 % des patients sont des femmes, 75 % ont entre 25 et 54 ans.
- En 2016, les anneaux gastriques représentaient 4 % des interventions (conte 54 % en 2006) et les sleeve gastrectomies représentaient 59 % des actes.
19
Q
Quels sont les facteurs de risques l’obésité de identifiés par la HAS ?
A
- apports énergétiques excessifs (alimentation trop riche, trop dense en calories, grande taille des portions) ;
- sédentarité ;
- arrêt ou réduction de l’activité physique et/ou sportive ;
- arrêt du tabac non accompagné de mesures adaptées ;
- consommation d’alcool ;
- antécédents d’obésité dans l’enfance ;
- grossesse ;
- ménopause ;
- facteurs professionnels (stress, travail posté, horaires décalés) ;
- diminution du temps de sommeil.
20
Q
Quels sont les facteurs de risques aggravant de l’obésité ?
A
- traumatismes psychiques,
- douleurs chroniques (ex : fibromyalgie),
- prise de médicaments obésogènes (neuroleptiques etc.),
- l’obésité de l’enfant/ adolescent qui persiste à l’âge adulte,
- les échecs de prise en charge ;
21
Q
Quels sont les facteurs menant à une prise en charge de 2e et 3e recours en centres adaptés ?
A
Le rapport de 2024 précise des facteurs de risque aggravants menant vers des besoins de prise en charge de 2e et de 3e recours en centre de soins adaptés :
- facteurs aggravant l’obésité :
- troubles du comportement alimentaire (impulsivité alimentaire, compulsions alimentaires, hyperphagie boulimique) ;
- troubles anxio-dépressifs et périodes de vulnérabilité psychologique ou sociale ;
- obésités secondaires liés à une dérégulation hormonale (hypercorticisme, acromégalie), une tumeur cérébrale ou une pathologie génétique (trouble neuro-développemental, obésité hypothalamique etc.).
22
Q
Quels sont les 3 phases de la PEC de l’obésité ?
A
L’obésité doit être considérée comme une maladie chronique et évolutive aboutissant à une pathologie d’organe.
Maladie chronique et évolutive, car l’obésité évolue en plusieurs stades correspondant à des mécanismes physiopathologiques différents (Basdevant, 2018).
L’obésité évolue en 3 phases :
- phase dynamique ascendante de prise de poids correspondant à un bilan énergétique positif (le patient consomme plus d’énergie qu’il n’en dépense) ;
- phase statique au cours de laquelle le poids se stabilise spontanément ou non, le bilan d’énergie est équilibré. L’amaigrissement correspond à une 3e phase ;
- phase descendante, rarement spontanée, au cours de laquelle le bilan d’énergie est négatif. La perte de poids s’enclenche.
23
Q
Que se passe t-il au niveau des adipocytes lors de la prise de poids ?
A
Il faut savoir que lors d’une prise de poids, les adipocytes se remplissent de lipides (tryglycérides).
Dès saturation de tous les adipocytes, il y a formation de nouveaux adipocytes.
Lors de la perte de poids, les adipocytes se vident de leurs réserves.
Malheureusement, après amaigrissement, les nouveaux adipocytes formés ne disparaîtront pas, et par conséquent le risque de regrossir sera majoré par rapport à une personne n’ayant jamais été en surpoids.
24
Q
Quelles sont les conséquences des “régimes pour maigrir” et des fluctuations de poids ?
A
« faire un régime pour maigrir » est devenu une habitude pour les habitants des pays industrialisés.
Les résultats sont généralement plus ou moins satisfaisants et très souvent transitoires.
On observe ainsi, au fil des années, des oscillations de poids d’amplitudes et de fréquences variables.
Cependant, il est important de souligner que des études épidémiologiques et expérimentales ont fourni des résultats intéressants sur les conséquences de ces fluctuations pondérales.
Elles auraient un rôle dans la genèse de certains troubles du comportement alimentaire et auraient des effets métaboliques favorisant la « résistance à l’amaigrissement »
(source « étude de Framingham » et « Western Electric Study »).
25
Quelles sont les principales conséquences de l'obésité ?
Nous retrouvons tout d’abord des complications métaboliques : diabète de type 2, dyslipidémie ou hyperuricémie.
Il faudra prendre en compte bien entendu la présence d’athérosclérose, d’angor et antécédents cardiovasculaires.
Nous retrouvons également des complications mécaniques (arthrose), des complications respiratoires (dyspnée, apnée du sommeil…).
Les complications de l’obésité sont aussi sociales et sociétales.
En effet, la stigmatisation dont les personnes en situation d’excès pondéral souffrent, pourra être recherchée lors des bilans diététiques afin de comprendre le retentissement de la pathologie sur le quotidien du patient.
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Sur quels principes est fondée la PEC de l'obésité ?
Un patient en excès de poids doit faire l’objet d’une prise en charge selon une gradation spécifique d’après les recommandations HAS 2024.
La prise en charge de l’obésité est fondée sur les principes de l’éducation thérapeutique du patient.
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Qu'est ce que l'éducation thérapeutique ?
Selon l’OMS, « l’éducation thérapeutique vise à aider le patient à acquérir ou à maintenir les connaissances et compétences dont il a besoin pour gérer au mieux sa vie avec une maladie chronique. Elle vise également à l’accompagner dans la mise en place des changements ».
Il s’agit d’un processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient.
Cette prise en charge doit être pluridisciplinaire et le résultat d’un véritable travail d’équipe.
28
Qu'est ce que la prise en charge de premier recours / niveau ?
Cette prise en charge nécessite une éducation diététique, des conseils d’activité physique, une approche psychologique et un suivi médical.
Le médecin généraliste peut l’assurer dans bon nombre de cas mais il peut faire appel à d’autres professionnels en accord avec le patient tout en continuant à le suivre :
- diététicien(ne),
- psychologue,
- professionnels en activités physiques adaptées (HAS 2011).
Objectif : « Établir avec le patient des objectifs de réduction pondérale réalistes (avec en moyenne une perte de poids de 1 à 2 kg/mois), en définissant des moyens adaptés dans le cadre d’un contrat thérapeutique. ».
29
En quoi consiste la PEC de niveau 2 et 3 ? Quel est l'objectif ?
Cette démarche repose sur des structures de soins (hôpitaux, SSR spécialisés au niveau 2 ; Centres spécialisés de l’obésité ou CHU au niveau 3) coordonnées entre elles et avec celles des autres niveaux.
Objectif : " améliorer la santé du patient et être en mesure de lui permettre de revenir à un niveau de prise en charge inférieur. En cas d’échec de la prise en charge médicale bien conduite au bout de 6-12 mois, le patient doit être adressé vers le niveau supérieur de prise en charge jusqu’au niveau 3. "
30
Quelle est la définition d'échec de la prise en charge de l'obésité selon l'HAS ? Que peut on ajouter à cette définition ?
En l’absence de définition consensuelle de l’échec, la HAS propose de retenir la définition quantitative de l’échec suivante :
"perte à un an de moins de 5 % de poids ou absence de son maintien".
On peut y ajouter les éléments suivants :
* poursuite de la prise de poids,
* incapacité à modifier durablement ses comportements,
* absence de maintien du poids perdu ou aggravation des complications associées à l’obésité.
31
Comment la PEC de l'obésité s'organise dans le temps ?
En pratique courante, la prise en charge d’un patient obèse est particulièrement difficile et demande du temps.
Il conviendra d’effectuer plusieurs consultations espacées d’une durée variable selon les personnes.
32
Quel est l'objectif global de la PEC ?
L’objectif de la prise en charge doit être réaliste et global, envisager l’évolution à long terme et être adapté aux possibilités réelles du patient et non à ses souhaits.
Aussi souhaitable qu’elle soit, la perte de poids n’est pas l’unique objectif du traitement, ni même un objectif prioritaire et la HAS donne les objectifs à atteindre dans les recommandations de bonnes pratiques sur le surpoids et l’obésité (2011).
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Quelle est la posture a tenir sur la perte de poids chez les personnes de poids normale et en surpoids sans comorbidités ?
Vous serez amené au cours de votre vie professionnelle à rencontrer et discuter avec des patients de poids normal ou en surpoids sans comorbidités mais mécontents de leurs formes, et qui souhaitent à tout prix perdre du poids.
Il faut alerter ces patients sur les risques des régimes trop restrictifs et déséquilibrés.
Induire une perte de poids dans ces conditions peut conduire à des adaptations métaboliques (diminution du métabolisme de base) et à des troubles du comportement alimentaire et à une prise de poids à long terme.
En effet, en tant que professionnel de santé, vous devez connaitre et appliquer les recommandations de l’HAS, ne pas réaliser de prises en charge sans prescription médicale.
Sans aller dans le sens des patients en demande de perte de poids non justifiée, vous pouvez leur proposer de faire un bilan alimentaire, de les aider à appliquer les recommandations Manger-Bouger/PNNS et d’envoyer un bilan nutritionnel à leur médecin traitant pour avis médical.
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Pourquoi le premier entretien avec un patient en surcharge pondérale est d'une importance capitale ?
Il fournit la base d’une relation thérapeute‑malade appelée à s’inscrire dans la durée.
Il permet d’apporter plusieurs informations essentielles à une prise en charge d’un patient.
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Que doit on inscrire dans les donnés générales du patients ?
Nom, âge, profession
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Que doit on inscrire dans le motif de PEC du recueil de données du patients ?
Prescription médicale ou à la demande directe du patient
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Que doit on inscrire dans l'histoire de la prise de poids ?
L’histoire de l’obésité sera reconstituée avec précision à l’aide de repères tels que le carnet de santé, les consultations et/ou traitements motivés par des problèmes pondéraux, le poids lors de certains événements remarquables (mariage, grossesse, sevrage tabagique…).
Tous ces éléments s’inscriront sur une courbe de poids. C’est de cette courbe que ressortiront les notions fondamentales d’âge de début de l’obésité, du caractère statique ou ascendant de la courbe de poids au moment de la consultation, de la fréquence et l’importance des fluctuations pondérales, de l’impact et de l’efficacité ou du caractère aggravant des précédentes tentatives d’amaigrissement.
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Quand doit on s'interroger sur des circonstances déclenchantes ?
Une circonstance déclenchante est fréquemment retrouvée, notamment lorsque la prise de poids est rapide.
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Que doit on inscrire dans les antécédents familiaux ? Pourquoi est il intéressant de questionner le patient à ce sujet ?
On retrouve des antécédents familiaux affectant un parent ou grand-parent dans 80 % des cas, et les deux parents dans 20 % des cas.
Il sera important également de relever les antécédents familiaux de diabète, de dyslipidémie, d’hypertension artérielle et de maladies cardiovasculaires précoces.
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Que notera t-on dans "Données anthropométriques" ?
Poids, taille, IMC
Afin de déterminer le type du surpoids ou de l’obésité.
Ces données serviront de base d’évaluation pour les actions mises en place ( Signes/symptome du diagnostic diététique comme en témoigne l’IMC à...).
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Que notera t-on dans "Données cliniques" ?
Douleurs articulaires, apnée du sommeil, maladies cardiovasculaires, HTA...
Elles permettront d’évaluer les complications éventuellement présentes de l’obésité et pourront être incluses dans le diagnostic diététique.
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Que notera t-on dans "Données biologiques" ?
Glycémie
Triglycéridémie, LDL-chol, HDL-Chol
Autres paramètres
Elles permettront d’évaluer les complications éventuellement présentes de l’obésité et pourront être incluses dans le diagnostic diététique.
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Que notera t-on dans "Consommation alimentaire/ habitudes de vies" ?
Calcul des apports alimentaires spontanés
Environnement social et familial (soutien, stress, ...)
Rythme de vie (horaires de travail, de repas, nombre de repas, grignotage)
Troubles du comportement alimentaire
Ces différentes informations participeront au diagnostic diététique (« en lien avec ») et à la mise en place des actions négociées avec le patient
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Quelles sont les informations sur la consommation alimentaire apparaissant au moment des repas ?
– hyperphagie : le patient consomme des volumes importants,
– tachyphagie : le patient mange vite.
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Quelles sont les informations de consommation alimentaire et d'habitudes de vie apparaissant entre les repas méritant d'être inscrit au recueil des données ?
– le grignotage qui correspond à la consommation répétitive sans faim, sans envie, de petites quantités d’aliments facilement accessibles,
– l’envie ou le besoin impérieux de manger (craving) en dehors des repas (suivie ou non de la consommation d’aliments),
– la compulsion alimentaire caractérisée par la consommation impulsive soudaine d’un aliment donné en dehors d’un repas.
– l’hyperphagie boulimique (binge eating disorder) est caractérisée par des épisodes de suralimentation qui ne sont pas suivis de comportements compensatoires (vomissements volontaires) visant à éviter la prise de poids, à l’inverse de la boulimie ;
– les prises alimentaires nocturnes (des personnes se réveillent et se lèvent pour manger) peuvent se faire sur un mode compulsif ou boulimique.
Estimation du niveau d’activité physique et de sédentarité du patient : ne pas se focaliser sur le « sport » et investiguer les comportements actifs et sédentaires du quotidien (déplacements, travail etc.)
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Qu'est ce que la compulsion alimentaire simple ? Quelle est la différence avec la compulsion grave ?
La compulsion simple est déclenchée par une envie de manger (et non par une sensation de faim) et s’oriente vers un groupe d’aliments caractéristiques pour une personne donnée.
Elle procure habituellement un plaisir initial.
Elle cesse quand la satisfaction a été obtenue.
Après coup, la personne peut éprouver de la culpabilité.
La culpabilité ressentie peut retarder, voire empêcher, d’éprouver le plaisir que la prise alimentaire procure.
Dans la compulsion grave, le sujet perd le contrôle de son comportement alimentaire,
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Pourquoi est il important de connaitre les "Compétences d'auto-soins/ motivation" ?
Il est important de connaître le niveau de motivation et de connaissance du patient pour le suivi de la prise en charge.
À évaluer afin d’adapter au mieux l’éducation thérapeutique du patient.
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Quels diagnostics diététiques peut on retrouver chez les patient obèses ? (selon International Dietetics and Nutrition Terminology)
Problèmes pouvant être rencontrés :
– apports énergétiques excessifs,
– apport oral inadapté,
– apports excessifs en alcool,
– apports excessifs en lipides et/ou protéines et/ou glucides,
– apport sous optimal en certains glucides.
Étiologie : « en lien avec »
Les éléments repérés dans le recueil de données (rythme de vie, environnement, troubles du comportement alimentaire...)
Signes : « comme en témoigne… »
L’IMC à ...kg/m², sa glycémie à g/l, ...
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Quel peuvent être les objectifs diététiques pour un patient obèse ?
– diminuer l’apport énergétique total de manière à favoriser la perte de poids ;
– équilibrer l’alimentation et notamment l’apport lipidique afin de réduire les risques de dyslipidémies et de maladies cardiovasculaires ;
– prendre en charge les pathologies associées (diabète, dyslipidémies) ;
– favoriser une stabilisation du poids après une perte de poids importante ;
– favoriser une perte de masse grasse et conserver la masse maigre ;
– éduquer le patient à une meilleure hygiène de vie (ne pas sauter de repas, faire de l’activité physique, etc.) ;
– améliorer la qualité de vie.
50
Combien et comment doivent être fixer les objectifs diététiques ?
Maximum 2 !
Ils seront définis avec le patient suivant les problèmes repérés dans le diagnostic diététique
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Quelles peuvent être les préconisation de soins diététiques ?
Les pistes de changement seront indiquées pour atteindre le ou les objectifs.
Exemples :
– diminuer la consommation de charcuterie et de pain,
– diminuer la consommation de produits sucrés,
– augmenter la consommation de fruits et légumes,
– manger moins vite.
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De quoi peut on également discuter lors du premier entretien ?
La mise en place d’une activité physique adaptée (par lui-même ou avec une orientation vers un professionnel de l’activité physique adaptée) et/ou d’un suivi avec un psychologue pourront être discutés.
L’obésité est une maladie complexe et il est indispensable d’avoir une prise en charge pluridisciplinaire autour du médecin traitant.
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Quel doit être l'objectif de l'apport énergétique ?
L’objectif est de déséquilibrer la balance énergétique de façon à favoriser la perte de poids (dépenses > apports).
Afin d’évaluer le métabolisme basal du patient obèse, il faut utiliser l’objectif pondéral dans le calcul et non son poids réel !
Souvent indiquée sur la prescription médicale : 5% -15% du poids du corps
Il est important de proposer des régimes adaptés aux patients et en phase directe avec les objectifs thérapeutiques à atteindre.
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Qu'est ce qu'un biais de sous déclaration des apports alimentaires ?
Le patient a un poids stable, ses apports et dépenses énergétiques sont à l’équilibre, mais déclare des ingesta inférieurs à ses besoins énergétiques.
C’est une distorsion cognitive inconsciente que l’on retrouve aussi chez la personne âgée. Cette dernière va sur-déclarer ses apports alimentaires au regard de son IMC.
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Pourquoi la prise en charge recommandée par l'HAS est une réduction du poids de 5-15% ?
Tout simplement car il existe des résistances physiologiques, comportementales et psychologiques à une restriction supérieure au long cours. De plus, l’échec thérapeutique va complexifier la prise en charge.
L’échec thérapeutique provoque un « effet yoyo ».
Cela ne consiste pas uniquement à reprendre le poids perdu mais à en reprendre assez pour dépasser le poids avant la prise en charge (passer de 110 kg à 80 kg puis reprendre du poids jusque 120 kg).
Une perte de poids progressive de 1 à 2 kg par mois est l’objectif recherché pour maintenir les efforts entrepris et éviter une reprise pondérale.
Notre rôle va être d’être pédagogue et d’adapter la mise en place, au long cours, de modifications thérapeutiques des modes de vie. Les objectifs thérapeutiques sont discutés avec le patient. La prévention des sensations de faim entre les repas et de frustration sont aussi des éléments à mettre en place.
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Quel est l'apport en protéines souhaité pour un patient obèse ? Quels rôles spécifiques dans la perte de poids auront elles ?
Les protéines doivent représenter 1,2 à 1,5 g/kg de poids souhaitable/jour, soit généralement 15 à 20 % de l’AET.
Les protéines de bonnes valeurs biologiques seront à privilégier (CUD et VB hautes, PA/PV>1, bon index Di-sco.
L’apport en protéines sera fixé de manière à favoriser la perte de masse grasse, mais conserver la masse maigre et ont un effet satiétogène.
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Exercice :
M. D, 55 ans, 1,78 m, 110 kg (poids stable depuis plusieurs mois).
Il pratique une activité physique habituelle.
Ses ingesta spontanés ont été évalués à 10 MJ.
La prise en charge recommandée par la HAS est une réduction du poids de 5 à 15 %.
Calcule IMC, AET attendu.
IMC est donc de 34,7 kg/m2. Il se situe alors en obésité morbide selon la classification de l’OMS.
L’objectif pondéral étant une perte de poids 5 à 15 %, cela représente un objectif pondéral situé entre 94 et 104 kg. Les métabolismes de base seront respectivement de 7,6 et 8 MJ et les apports énergétiques totaux se situeront entre 12,3 et 13 MJ.
58
Quel est l'apport en protéine souhaité ? Rôles ont les protéines lors d'un régime hypocalorique ?
L’apport en protéines sera fixé de manière à favoriser la perte de masse grasse, mais conserver la masse maigre.
Les protéines de bonnes valeurs biologiques seront à privilégier (CUD et VB hautes, PA/PV>1, bon index Di-sco).
Les protéines doivent représenter 1,2 à 1,5 g/kg de poids souhaitable/jour, soit généralement 15 à 20 % de l’AET. Le poids souhaitable est celui défini par la restriction calorique prescrite selon les recommandations HAS.
Les protéines participent au maintien de la masse maigre en participant au renouvellement cellulaire (synthèse d’hormones, d’enzymes, d’anticorps, de protéines plasmatiques) et ont un effet satiétogène.
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Quels sont les apports souhaité en lipides ? Quel est le rôle des lipides dans un régime hypocalorique ?
Les lipides sont source d’énergie sous un faible volume et donc les adapter aux besoins peut favoriser la perte de masse grasse.
Ils représenteront 30 à 40 % de l’AET défini précédemment.
Les lipides sont source d’énergie sous un faible volume et donc les adapter aux besoins peut favoriser la perte de masse grasse.
L’intervalle de référence est différent de celui de l’adulte bien portant car les besoins indispensables sont couverts même à 30 % de l’AET compte tenu du volume supérieur des ingesta chez ces populations.
Le plus souvent, du fait de la diminution du taux énergétique et parfois du pourcentage de lipides par rapport à l’AET spontané, le grammage de lipides par jour est largement diminué (par rapport à la consommation spontanée du patient).
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Qu'est il inutile de faire concernant l'apport en lipide ? Pourquoi ?
Il est inutile de diminuer les apports lipidiques en dessous de 30 % car cela peut provoquer une carence d’apport en acides gras polyinsaturés indispensables (acide linoléique, acide α linolénique, DHA).
L’utilisation de matière grasse permet aussi au patient de garder une alimentation agréable, variée, sans trop de restriction.
De plus, les lipides permettent d’assurer l’intégrité des membranes ; ils sont sources de vitamines liposolubles et d’AGE (rôles dans la vision, la coagulation) et participent à la prévention des maladies cardio-vasculaires, des cancers, du déclin cognitif etc.
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Quelles sont les recommandations en AG indispensables pour les personnes souffrant d'obésité ?
— acide linoléique : apport satisfaisant 2 % AET. En l’absence de données spécifiques, le besoin physiologique s’applique ;
— acide alphalinolénique : apport satisfaisant 0,8 % AET. En l’absence de données spécifiques, le besoin physiologique s’applique ;
— DHA : apport satisfaisant 250 mg.
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Quelles sont les recommandations en AG non indispensables pour les personnes souffrant d'obésité ?
— EPA : apport satisfaisant 250 mg ;
— acide oléique : Intervalle de référence 15‑20 % AET ;
— AGS < 12 % AET dont Acide Laurique, Myristique, Palmitique < 8 % AET. Les AG saturés sont athérogènes et donc sont à limiter pour éviter les complications cardio‑vasculaires.
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Quel est le rôle des glucides dans la ration ?
Les glucides représentent le complément énergétique de la ration.
Ils sont la seule source d’énergie aux organes glucodépendants.
Ils jouent un rôle important dans l’épargne azotée ; ils sont donc indispensables pour limiter la perte de masse musculaire.
Ils permettent d’éviter les sensations de faim.
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Pourquoi est il important de promouvoir les glucides complexes dans les régimes hypocaloriques ?
Il sera souvent nécessaire de revoir la place des féculents, source de glucides complexes, souvent mal perçus par les personnes souhaitant contrôler leur alimentation !
Il est toujours utile de rappeler que les féculents à favoriser (pain complet, céréales complètes, légumes secs etc.) ne contiennent ni lipides, ni glucides simples qui sont tous deux responsables de la prise de poids.
Cela aidera le patient à mieux gérer sa satiété et limitera les risques de grignotage.
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Quelles sont les recommandations en matières de glucides simples ?
La recommandation de l’ANSES de 100 g de glucides simples totaux hors lactose et galactose peut être maintenue pour donner une indication de la consommation de glucides simples du patient.
Comme toutes les recommandation PNNS, cela n’est pas une norme mais une tendance vers laquelle nous aiderons le patient à aller.
Certains patients souhaitent par exemple supprimer (ou restreindre) les produits sucrés pour éviter d’être tentés… Donc à négocier avec les bons arguments car ce sont des aliments plaisir qui peuvent être importants dans le suivi de l’alimentation thérapeutique mise en place et qui permettent d’éviter une restriction inutile.
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Quelles sont les recommandations en fibres pour les personnes obèses ?
Compte tenu de leur intérêt dans la réduction du risque cardiovasculaire, le diabète de type II et des cancers du colon‑rectum et du sein, il est recommandé un apport de sécurité de 30 g/jour, comme pour l’ensemble de la population.
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Quel est le rôle des fibres dans la ration ?
Les fibres vont permettre une sensation de plénitude gastrique (rassasiement plus rapide) et elles retardent la vidange gastrique, ce qui permet de maintenir la plénitude gastrique et donc la satiété plus longtemps entre deux repas.
De plus, elles sont utiles pour la régulation du transit qui peut être ralenti chez certains patients obèses.
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Quels sont les sources de fibres à privilégier ? Lesquels sont à limiter ?
Il faudra privilégier les légumes (présents à chaque repas en quantité adaptée et pas à volonté), les produits céréaliers complets et les légumineuses.
Les fruits sont une bonne source de fibres également, cependant il faudra limiter leur consommation car ils sont sources de glucides simples alors que les patients ont tendance à en consommer en grande quantité (4 à 5 fruits par jour) car ils le considèrent comme un aliment « bon pour le régime ».
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Quels sont les apports en eau total recommandés pour les personnes obèses ?
Les apports en eau totale restent inchangés à 1 mL/4,18 kJ (ou 1 mL/Kcal) de ration énergétique dont la moitié en eau de boisson.
Soit approximativement 2 L/jour pour les femmes et à 2,5 L/jour pour les hommes.
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Quel est le rôle de l'eau dans la ration ?
* il est nécessaire d’assurer une diurèse importante afin d’éliminer les déchets azotés liés à l’augmentation de la ration en protéines, et des déchets provenant de la perte de poids ;
* l’eau permet de lutter contre la constipation et de calmer les sensations de faim entre les repas (sans que l’eau ne masque toutes les sensations de faim). Il sera conseillé de boire de petites quantités, mais régulièrement dans la journée ;
* l’eau a également un rôle dans l’hydratation des cellules et dans l’élasticité de la peau.
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Quels sont les apports en vitamines et minéraux des recommandés aux personnes obèses ?
Généralement, les besoins en vitamines et minéraux sont couverts. Nous pouvons tout de même marquer une importance particulière pour le calcium, le fer, la vitamine D et la vitamine C.
Selon le bilan biologique, le médecin pourra éventuellement envisager un apport médicamenteux en particulier si, avant la prise en charge, le patient avait des restrictions alimentaires importantes.
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Que doit on également recommander aux patients obèses ?
La lutte contre la sédentarité et l’inactivité physique est partie intégrante de la prise en charge.
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Quels objectifs d'activité physique doivent être atteints progressivement et adaptés aux capacités de la personne ?
* 4h /semaine d’activité physique d’intensité modérée (qui correspond à un effort de 5-6 sur l'échelle de Borg)
ou
* 2h /semaine d’activité physique à dominante aérobie (endurance) d’intensité vigoureuse (qui correspond à un effort de 7-8 sur l'échelle de Borg) ;
ou
* une combinaison équivalente.
et
* au moins 2 jours/semaine de renforcement musculaire touchant l’ensemble des groupes musculaires ;
et
* rompre régulièrement les périodes de sédentarité par du temps d’activité physique de faible intensité et diminuer les périodes de sédentarité.
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Quelles sont les produits laitiers sources de MG ?
Lait entier
Yaourt au lait entier nature ou aux fruits
Yaourt avec ajout de crème, yaourt à la grecque
Fromage frais à 8 % de MG (teneur pour 100 g de produit fini)
Fromage >25 % MG (teneur pour 100 g de produit fini)
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Quelles sont les produits laitiers sources de glucides simples ?
Lait aromatisé sucré
Yaourt sucré et fromage frais aromatisé sucré, aux fruits quel que soit le % de MG
Crème dessert
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Quelles sont les viandes sources de MG ?
Boeuf, veau, porc, mouton : selon les morceaux
Toutes les volailles avec la peau
Charcuterie sauf le jambon et le bacon
Plats cuisinés du commerce contenant plus de 10 g de MG/portion
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Quelles sont les poissons sources de MG ?
Poissons gras : sardines, saumon, harengs (mais qualité des lipides ++)
Conserves de poissons à l’huile
Plats cuisinés du commerce contenant plus de 10 g de MG/portion
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Quels sont les ovoproduits contenant des lipides ?
Oeufs
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Quels sont les produits céréaliers contenant des lipides ?
Certaines céréales du petit-déjeuner fourrées au chocolat ou contenant des graines oléagineuses
Biscuits
Pâtisserie
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Quels sont les produits céréaliers contenant des glucides simples ?
Toutes les céréales pour petit-déjeuner
chocolatées ou sucrées
Biscuits
Pâtisserie
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Quels sont les pommes de terre sources de MG ?
Frites, chips, pommes dauphines, pommes noisettes...
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Quels sont les légumineuses sources de MG ?
Plats cuisinés du commerce contenant plus de 10 g de MG/portion
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Quels sont les légumes sources de MG ?
Plats cuisinés du commerce contenant plus de 10 g de MG/portion
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Quels sont les légumes sources de glucides simples ?
Jus de soja aromatisé
Dessert à base de soja aromatisé et sucré
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Quels sont les fruits sources de MG ?
Graines oléagineuses : amandes, noix, noisettes
Fruits oléagineux : olives, avocat
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Quels sont les fruits sources de glucides simples ?
Fruits frais
Fruits secs (raisins secs, abricots)
Fruits confits
Fruits au sirop, en conserve
Compote avec ou sans sucre ajouté
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Quels sont les MG sources de MG ?
Beurre doux ou 1/2 sel, crème fraîche
Huiles : noix, colza, olive...
Graisses végétales : végétaline, huile de coco
Margarine ordinaire ou allégée en MG
Mayonnaise
Sauces
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Quels sont les produits sucrés sources de glucides ?
Sucre, bonbons, chewing-gum.
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Quels sont les boissons sources de glucides ?
Nectar
Sodas, jus de fruits 100 % pur jus ou avec sucres ajoutés
Eau aromatisée
Sirop
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Que doit on privilégier dans le choix du mode de préparation ?
Tout doit être mis en œuvre pour que les préparations soient le moins énergétiques possibles, mais très attrayantes. Il faudra que les plats soient riches en saveur et en couleurs.
Pour les préparations salées, les modes de cuisson nécessitant d’emblée peu de matières grasses pourront être utilisés : papillotes, au four, grillé, vapeur, poché...
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Quels conseils pratiques peut on donner sur le mode préparation ?
* utiliser du matériel anti-adhésif avec une quantité de matières grasses contrôlée et de de qualité pour faire revenir les morceaux de viande ou les légumes à braiser ;
* utiliser les herbes de Provence, épices, aromates pour donner du goût à des préparations culinaires ;
* réaliser des techniques culinaires de base (cuisson des légumes, vinaigrette, salade de fruits frais etc.) et choisir les produits (DDM/DLC, qualité des produits, coût etc.) ;
* aller vers le fait maison.
Sinon éduquer le patient à trouver des préparations attractives et adaptées dans le commerce.
*Beaucoup de patients en situation d’excès pondéral n’ont pas pour habitude de cuisiner ou de faire des courses alimentaires structurées. Le diététicien accompagnera le patient sur ces aspects pratiques et essentiels qui permettent des modifications pérennes des habitudes alimentaires.
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Quels conseils quant aux préparations sucrés peut on donner ?
* les quantités de sucre ajouté peuvent souvent être diminuées voire supprimées au profit de vanille, zeste d’agrumes, fleur d’oranger etc. ;
* jouer sur le goût sucré des fruits crus ou cuits légèrement à la poêle (qui sont prévus dans la ration) pour apporter le goût sucré à certaines préparations ;
* associer fruit et produit laitier (ex : coupelle d’ananas frais sur un lit de fromage blanc à la vanille).
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Quels sont les conseils diététiques de l'HAS ?
Limiter la consommation des aliments à forte densité énergétique, riches en lipides ou en sucres, et les boissons sucrées ou alcoolisées.
Choisir des aliments de faible densité énergétique (fruits, légumes), boire de l’eau. Contrôler la taille des portions.
Diversifier les choix alimentaires en mangeant de tout (ne pas éliminer les aliments préférés mais en manger modérément).
Manger suffisamment et lentement à l’occasion des repas, ne pas manger debout, mais assis bien installé à une table, si possible dans la convivialité.
Structurer les prises alimentaires en repas et en collations en fonction des nécessités du mode de vie du sujet (en général, 3 repas principaux et une collation éventuelle), ne pas sauter de repas pour éviter les grignotages entre les repas favorisés par la faim.
Rassurer le patient quant à son droit au plaisir de manger, la convivialité des repas est souhaitable.
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Quels sont les conseils de l'HAS quant à l'acquisition des aliments ?
Prévoir les menus pour le nombre de convives.
Faire une liste de courses.
Faire ses courses sans avoir faim.
Éviter d’acheter des aliments consommables sans aucune préparation.
Apprendre à lire les étiquettes d’information sur les emballages.
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Quels sont les conseils pour la préparations des aliments de l'HAS ?
Cuisiner si possible soi‑même ou indiquer clairement les consignes à la personne qui cuisine.
Proposer la même alimentation pour toute la famille (seules les quantités vont varier).
Utiliser les produits de saison.
Limiter l’utilisation de matière grasse pour la cuisson.
Cuisiner des quantités adaptées. Limiter la taille des plats.
S’il y a des restes, proposer de les accommoder pour le repas suivant.
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Quels sont les conseils de l'HAS à appliquer pendant les repas ?
Se consacrer au repas, être attentif à son assiette.
Prêter attention aux sensations perçues lorsqu’on mange (est‑ce acide, amer, sucré, chaud ?).
Servir à l’assiette ; remplir les assiettes avant de les apporter sur la table (éviter de laisser le plat sur la table).
Ne pas se resservir.
Déposer les couverts entre chaque bouchée en cas de tachyphagie.
Utiliser des assiettes de diamètre standard (ou petit) pour obtenir une taille des portions adaptée.
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Quels sont les conseils de l'HAS à appliquer entre les repas ?
Proposer aux personnes qui mangent en réaction à des émotions négatives (déception, ennui, nervosité) une activité « alternative » qui pourra être un comportement que l’on ne peut pas faire en mangeant, comme téléphoner, se doucher ou faire une promenade.
Éviter d’acheter ou stocker les aliments habituellement consommés lors des prises alimentaires extra‑prandiales (grignotage).
En cas de perte de contrôle, préférer les aliments à faible densité calorique.
Accepter de ne pas se cacher et de prendre le temps de déguster lentement.
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A quelle fréquence les personnes obèses doivent elles être suivie ?
L’obésité est une maladie chronique qui nécessite un suivi au long cours car les modifications de comportement obtenues par l’activité physique et l’alimentation doivent être maintenues sur le long terme.
La fréquence des consultations doit être adaptée afin de parvenir à la perte pondérale visée et de la maintenir.
Au début, les consultations sont rapprochées.
Ensuite les consultations sont moins fréquentes.
Des fréquences de consultation précises ne peuvent pas être données.
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Quels sont les 3 principes fondamentaux de la PEC de l'obésité (en plus, bien sûr, de l’adaptation de l’alimentation) ?
* ne pas prendre de médicaments à visée amaigrissante ;
* pratiquer une activité physique adaptée régulière ;
* accepter un soutien psychologique.
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Pourquoi ne faut il pas utiliser de médicaments à visée amaigrissante ?
De nombreux médicaments ont été utilisés dans le traitement médical de l’obésité.
Prescrits pendant quelques semaines pour favoriser la perte de poids, ils sont souvent dangereux ou inefficaces.
Ils entraînent carences et malabsorptions minérales et vitaminiques.
Il est inutile d’utiliser des anorexigènes (coupe‑faim).
L’adaptation de l’alimentation doit permettre de manger équilibré et de ne pas avoir faim entre les repas.
De nombreuses publicités vantent les mérites de compléments alimentaires qui favorisent l’amaigrissement et certains de vos patients les auront certainement essayées !
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Pourquoi faut il inclure l'activité physique comme complément thérapeutique ?
* l’activité physique permet de favoriser la lipolyse lors d’un effort prolongé et donc l’amaigrissement ;
* elle permet également d’entretenir la masse musculaire et donc l’image corporelle ;
* elle permet une amélioration de la sensibilité à l’insuline, de la tolérance glucidique et du profil lipidique ;
* elle a un effet sur le stress, le moral et permet de réconcilier l’obèse avec son corps
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Pourquoi est il utile de prévoir un suivi psychologique ? Comment pourra t-il s'organiser ?
Dans la grande majorité des cas, l’obèse ne mange pas par faim, mais par pulsion psychologique.
Il a besoin d’être réconforté, aidé.
C’est pourquoi une cure d’amaigrissement sans soutien psychologique est vouée à l’échec.
Ce soutien pourra être :
* un suivi régulier par des consultations hebdomadaires, bimensuelles, mensuelles, etc.
* l’orientation du patient vers des associations d’obèses dont se dégage une dynamique de groupe ;
* l’orientation vers des techniques de relaxation et/ou d’expression corporelle telles que le yoga, la sophrologie, la danse, etc.
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Quel ton ne doit on pas avoir lors des entretiens ? Quels outils pourra t-on utiliser ?
Attention à ne pas avoir un discours culpabilisant et injonctif.
Par exemple, il faut éviter les phrases de type : « Vous êtes obèse, il va falloir faire quelque chose » ;
ou « vous devez absolument maigrir ».
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Comment évolue généralement la perte de poids ?
La vitesse d’amaigrissement varie d’une personne à l’autre : tout dépend du passé du malade.
Une personne n’ayant jamais fait de « régime » aura une perte de poids plus importante les premières semaines qu’une personne ayant fait beaucoup de « yoyo ».
Lorsque le poids idéal est atteint, la phase de stabilisation commence.
Mais attention : tout patient doit savoir que, s’il est prédisposé à l’obésité, il devra toujours « surveiller » son alimentation et adopter de nouvelles habitudes alimentaires.
Les conseils alimentaires servent alors à consolider les efforts et à anticiper une « rechute »
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Quels sont les principes de l'approches cognitivo comportemental selon Apfelford (2011) ?
Il est indispensable pour le diététicien de suivre une formation spécialisée
La thérapie comportementale et cognitive se déroule classiquement en quatre phases :
* l’analyse fonctionnelle, qui permet de déterminer une stratégie thérapeutique et de définir les problèmes clés (le plus souvent : troubles du comportement alimentaire, difficultés psychologiques et relationnelles qui favorisent les excès alimentaires) ;
* la définition des objectifs du traitement ;
* la mise en œuvre d’un programme thérapeutique ;
* l’évaluation des résultats.
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Quels outils sont utilisés par la TCC ?
Le thérapeute dispose de différentes techniques utiles : l’utilisation d’un carnet alimentaire, l’usage de consignes de contrôle du stimulus, les techniques d’exposition, l’affirmation de soi, la thérapie cognitive.
Il ne s’agit pas d’appliquer une suite de recettes, mais d’établir une stratégie thérapeutique pour chaque patient, en fonction de sa problématique et de son vécu.
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