M7S4 Thérapies de substitution rénale Flashcards
• Savoir adapter l’alimentation en cas d’hémodialyse • Savoir adapter l’alimentation en cas de dialyse péritonéale • Savoir adapter l’alimentation en cas de transplantation rénale (44 cards)
Qu’est ce que les thérapies de substitution rénale ? Quelles sont leurs indications ?
Ce sont des techniques d’élimination des produits toxiques et de restauration des volumes et de la composition des fluides corporels, en se substituant à la fonction rénale défaillante.
Leur utilisation est imposée par l’altération profonde de la fonction rénale, aussi bien aiguë que chronique, qui met en jeu la vie du patient.
Quelles sont les modalités des thérapies de substitution rénale ?
Ces modalités thérapeutiques sont :
- l’épuration extrarénale (l’hémodialyse ou la dialyse péritonéale) ;
- la transplantation rénale.
Cette épuration peut maintenir un équilibre biologique correct pendant 15 à 20 ans, voire plus.
Cependant, elle ne peut pas se substituer au rein dans ses autres fonctions, notamment endocrines.
Quand doit débuter le traitement par dialyse ?
Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) précisent que « Le traitement par dialyse doit être débuté lorsqu’apparaissent les premières manifestations cliniques du syndrome d’insuffisance rénale chronique terminale, soit habituellement lorsque la clairance de la créatinine devient inférieure à 10 mL/min.
Dans tous les cas où la clairance de la créatinine atteint 5 mL/min, le traitement doit être débuté ».
Chaque fois que possible, la transplantation reste le traitement substitutif de choix.
Quel est le but de l’hémodialyse ?
L’hémodialyse demeure le principal mode de prise en charge des dialysés : 93,3 % des patients en France (source : agence de biomédecine Réseau épidémiologie et information en néphrologie (REIN), rapport annuel 2011).
L’hémodialyse a pour but de suppléer aux fonctions essentielles du rein, à savoir :
- l’élimination des déchets azotés (urée, créatinine, acide urique) ;
- le maintien d’une concentration normale en électrolytes du plasma (sodium, potassium, chlore, calcium, phosphate) ;
- la correction de l’acidose métabolique ;
- l’élimination de l’eau.
Le résultat de l’hémodialyse et le rythme des séances pourront être influencés par le mode d’alimentation du patient.
Quels sont les objectifs diététiques en cas d’hémodialyse ?
Conformément à la démarche de soin diététique, les objectifs diététiques sont :
- limiter la rétention hydrosodée qui est responsable de l’HTA et des œdèmes ;
- lutter contre l’hyperkaliémie qui peut entraîner des accidents cardiaques graves ;
- limiter l’urémie en contrôlant l’apport en protéines (toutefois, il a été prouvé que l’urée ne joue qu’un rôle mineur dans les accidents dus à l’IR) ;
- lutter contre la dénutrition fréquemment présente du fait de la réduction des apports dès le stade de l’IR modérée et du fait des besoins augmentés lors de l’hémodialyse.
Quels sont les apports recommandés en énergie pour une personne hémodialysée ?
L’apport énergétique doit être suffisant pour permettre de maintenir un poids sec (sans œdème) souhaitable et d’éviter la dénutrition, qui est un risque majeur.
Il doit représenter 30 à 40 kcal/kg de poids idéal/jour.
Afin de permettre ces apports et de conserver un IMC de 23 kg/m², qui est la norme concernant cette prise en charge, le recours aux fractionnements, enrichissements et CNO sera judicieux.
Notons qu’il est aussi possible qu’un traitement de nutrition entérale ou parentérale soit prescrit.
Quels sont les risques d’un apport énergétique insuffisant ?
Un apport énergétique insuffisant risque d’avoir des conséquences particulièrement néfastes :
- la dénutrition ;
- un catabolisme protidique augmenté qui entraînerait une fonte musculaire et une ascension du taux d’urée et qui aggraverait la dénutrition ;
- de l’hyperkaliémie indépendamment de l’apport exogène de potassium ;
- de l’acidose.
Quels sont les apports recommandés en protéines pour une personne hémodialysée ?
Celui‑ci doit couvrir les besoins et être de 1,1 g/kg de poids idéal/jour pour un patient hémodialysé stable.
En cas de dénutrition, l’apport sera de 1,2 à 1,5 g/kg poids idéal/jour.
On augmente l’apport afin de couvrir la grande perte liée à l’hémodialyse.
Pourquoi l’atteinte des recommandations de consommation en protéine est elle difficile ?
Cet élargissement des apports protidiques est habituellement très apprécié par les patients qui, jusque‑là, étaient en restriction protidique sévère.
Cependant, les patients n’ayant plus l’habitude de consommer autant de viandes et équivalents, les recommandations en protéines sont difficiles à atteindre.
Il faut privilégier les protéines animales de haute valeur biologique. Les protéines permettront ainsi de limiter le catabolisme protidique et la dénutrition.
Quels sont les apports quantitatifs en lipides recommandés pour une personne hémodialysée ?
L’apport en lipides sera normal selon les recommandations de l’Anses, soit 35 à 40 % de l’AET.
Quels sont les apports qualitatifs en lipides recommandés pour une personne hémodialysée ?
Il faudra veiller à équilibrer l’apport en AG indispensables et en AG non indispensables.
Les lipides permettent d’assurer l’intégrité des membranes cellulaires, de transporter des petites molécules et d’être source de vitamines liposolubles et d’AGE.
Les AGS sont à limiter à 12 % de l’AET, dont 8 % maximum de l’AET en acides laurique, myristique et palmitique car ils sont très athérogènes et augmentent le risque des maladies cardio‑vasculaires.
En revanche, les AGI sont à favoriser car ils sont protecteurs du système cardio‑vasculaire. Ils permettent d’abaisser le taux de LDL cholestérol sans diminuer le taux de HDL cholestérol. L’acide linoléique doit représenter 5 % de l’AET, l’acide alpha‑linolénique 1 % de l’AET et le DHA + EPA = 500 à 750 mg.
En fonction de la cholestérolémie, le taux de cholestérol exogène sera à limiter à 300 mg afin de limiter les risques d’athérosclérose.
Remarque : les triglycérides sont souvent augmentés en hémodialyse car des toxines mal épurées par le dialyseur empêchent leur élimination normale.
Quels sont les apports en glucides recommandés pour une personne hémodialysée ?
Ils représentent le complément énergétique de la ration.
Ils ont un rôle satiétogène.
On veillera à respecter un apport maximal de 100 g de sucres hors lactose et galactose afin de limiter l’élévation des triglycérides.
Leur consommation se fera au cours des repas.
Quels sont les apports en eau recommandés pour une personne hémodialysée ?
Entre deux séances, la prise d’eau totale se mesure en pesant le patient.
Une prise de poids trop importante peut élever la tension artérielle et entraîner des vomissements, des crampes et de la fatigue.
La quantité d’eau autorisée sera fixée par le médecin.
Le contrôle de l’apport liquidien est extrêmement important car l’HTA influence fortement le pronostic de l’hémodialysé.
La prise de poids recommandée ne doit pas dépasser 2 à 3 kg entre chaque séance de dialyse, soit une augmentation d’environ 5 % du poids sec (poids mesuré à la fin de la séance de dialyse).
L’eau à comptabiliser sera l’apport issue des boissons, des potages et du lait.
Les autres apports hydriques complémentaires sont généralement négligeables en comparaison de ces trois items.
Quelles sont les causes de la mort récurrente en hémodialyse ? Comment les prévenir ?
Les morts en hémodialyse sont dues, dans 20 % des cas, à l’insuffisance cardiaque, dans 16 % des cas, à des accidents vasculaires et, dans 10 % des cas, à un infarctus.
Un contrôle liquidien se réalise par des pesées à chaque dialyse.
La prise de poids s’explique par une balance hydrique excédentaire et la prise de poids à ne pas dépasser est de 4 % du poids de base et sec du patient.
Quelle est la conduite à tenir en cas d’anurie ? d’oligurie ?
En cas d’anurie , l’apport hydrique sera de 750 mL.
On autorisera une quantité maximale de 300 mL de boisson, en plus de l’eau contenue dans les aliments, en prenant soin toutefois d’éviter les aliments trop aqueux (potages, crudités, lait, etc.).
En cas d’oligurie, on permettra 500 mL de boisson, plus une quantité égale à la diurèse de la veille.
Quels sont les apports en fibres recommandés pour une personne hémodialysée ?
Il sera normal afin d’assurer une régulation du transit et de permettre un effet hypolipémiant et hypoglycémiant.
Il représentera 30 g par jour, dont la moitié sous forme soluble.
On privilégiera ainsi les légumes. Attention toutefois au potassium en cas d’hyperkaliémie.
Quels sont les apports en sodium recommandés pour une personne hémodialysée ?
Il est très difficile de suivre une alimentation hyposodée stricte, qui, de plus, n’est pas nécessaire en hémodialyse.
Cependant, le sodium favorise l’HTA, les œdèmes et surtout conduit à boire de manière excessive.
En fonction de la rétention hydro‑sodée, une prescription médicale d’une alimentation sans sel d’ajout pourra être délivrée, avec une limitation à 5 à 6 g de NaCl par jour, soit 2 400 mg de sodium maximum.
Les plats cuisinés du commerce, les fromages, les charcuteries, les eaux gazeuses seront ainsi à éviter.
Quels sont les apports en potassium recommandés pour une personne hémodialysée ?
L’excès de potassium alimentaire conduit à l’hyperkaliémie du fait de son élimination quasi nulle (pas ou peu de diurèse).
Or, une kaliémie importante (> 6,5 mmol/L) augmente le risque d’accident cardiaque.
Par conséquent, en cas d’hyperkaliémie, une prescription médicale d’un apport alimentaire de 2 à 3 g par jour sera effectuée.
Référez‑vous à la séquence 2 de ce module pour connaître les recommandations pour une alimentation contrôlée en potassium.
Une prescription de Kayexalate® (chélateur de potassium) pourra être effectuée si la kaliémie reste haute.
Quels sont les apports en calcium recommandés pour une personne hémodialysée ?
Chez certains patients atteints de néphropathie chronique, il apparaît une ostéodystrophie (rachitisme rénal) : ceci entraîne une insuffisance de résorption calcique et de l’hyperparathyroïdie secondaire.
Le traitement médical consiste à donner systématiquement un supplément de plus ou moins 2 g de carbonate de calcium et 400 unités de dérivés actifs de vitamine D afin de majorer l’absorption et favoriser la fixation de ce calcium.
Quels sont les apports en calcium recommandés pour une personne hémodialysée ?
La tendance permanente à l’hyperparathyroïdie, secondaire à l’élargissement de la ration protidique et à l’insuffisance rénale, doit être combattue médicalement par la prise à doses suffisantes, mais prudentes, d’hydroxyde d’alumine.
On restreint l’apport à 800 mg de phosphore/jour si la phosphorémie est supérieure à 2 mmol/jour.
Limiter les aliments riches en phosphore (qui sont aussi les aliments riches en protéines : viandes et poissons).
Qu’est il autorisé de consommé pendant une séance d’hémodialyse ?
La durée d’une séance de dialyse est d’environ quatre heures.
Ce temps va être utilisé pour augmenter les apports des patients dont les ingesta sont insuffisants.
Cette séance pourra être aussi l’occasion de consommer des aliments riches en potassium, de se faire plaisir, avec, par exemple, du chocolat, ou bien des chips, d’ordinaire déconseillés.
On constate, en effet, que les sujets anorexiques ont un déficit chronique de leurs apports alimentaires.
Si les apports sont inférieurs à 100 kJ/kg/jour, l’équipe médicale envisagera une supplémentation parentérale.
Dans ce cas, le volume apporté doit être retiré pendant la séance.
Les paramètres biologiques sont mesurés avant et après la séance pour mesurer l’efficacité.
On mesure la kaliémie, la créatininémie, l’azotémie et le poids du sujet. Tout le long de la séance, la tension artérielle est surveillée.
Quelles sont les avantages et inconvénients d’une dialyse péritonéale ?
Les résultats de la dialyse péritonéale continue ambulatoire sont remarquables car on obtient très vite une normalisation de la tension artérielle par soustraction d’eau et de sel, un bon contrôle de la kaliémie, une normalisation de la phosphorémie et une amélioration de l’anémie.
Cependant, cette technique présente quelques inconvénients dont une perte importante en protéines, une légère prise de poids et une hypertriglycéridémie dues à l’absorption de glucose présent dans le dialysat.
Quels sont les objectifs diététiques dans un contexte de dialyse péritonéale ?
De ce fait, les objectifs diététiques seront de :
augmenter l’apport protidique pour prévenir une dénutrition et compenser les pertes liées à la technique même de la dialyse péritonéale ;
- contrôler l’apport en sodium afin de limiter les œdèmes et l’HTA (mais de façon moins sévère que dans l’hémodialyse) ;
- contrôler et équilibrer les apports en lipides pour limiter les risques de dyslipidémies et la prise de poids ;
- limiter la prise de poids en contrôlant l’apport énergétique et l’apport en produits sucrés ;
- contrôler les apports en potassium, phosphore, et calcium.
Quels sont les apports en énergie recommandés dans un contexte de dialyse péritonéale ?
Selon la HAS, l’apport calorique doit représenter 35 kcal/kg de poids sec/jour, soit environ 150 kJ/kg de poids/jour.
Il permet de couvrir les besoins de l’adulte.
Même si les patients ont tendance à prendre du poids, une alimentation hypo‑énergétique sera fortement déconseillée du fait du risque de dénutrition important.
Cet apport énergétique pourra être réparti en plusieurs prises (4 à 5 par jour) dans le but de favoriser la prise alimentaire chez ces patients ayant peu d’appétit.
