M5S1 Pathologies digestives hautes

Question 1

Comment définit on le reflux gatro oesophagien ?

Answer 1

Il se définit par une remontée de liquide gastrique vers l’œsophage, sans effort (ce n’est pas un vomissement).

Il s’agit d’un phénomène physiologique qui survient en période postprandiale, mais qui devient pathologique s’il se répète, s’il se prolonge ou s’il entraîne des symptômes et des lésions.

Le RGO peut apparaitre à tous les âges de la vie.

Question 2

Quelle est la cause d’un RGO ?

Answer 2

La principale cause est l’inefficacité de la barrière anti‑reflux qui peut être due à :

• une pression abdominale excessive (femme enceinte, mais aussi obésité androïde) ;
• une prise de certains médicaments (progestérone, anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ;
• un problème mécanique (au niveau du cardia) notamment dû à l’altération de l’innervation du sphincter de l’œsophage (en cas de vagotomie ou dû à la diminution du tonus du sphincter) ou en cas de malformations congénitales gastriques ;
• ou encore à une consommation excessive de produits irritants (alcool, tabac etc.).

Question 3

Quels sont les principaux symptômes du RGO ?

Answer 3

• douleurs ou sensations de brûlures, elle surviennent après les repas et essentiellement en position couchée ou lorsque le patient se penche en avant : antéflexion et/ou port de charges lourdes.
• des régurgitations isolées,
• une dysphagie (sensation d’obstacle ou de gêne au passage des aliments après leur déglutition),
• un hoquet accompagné d’éructations répétées.

Question 4

Quels sont les complications du RGO ?

Answer 4

• une œsophagite peptique,
• une sténose peptique (apparition d’une dysphagie permanente),
• des complications respiratoires (toux, dyspnée nocturne, asthme, infections bronchopulmonaires) et ORL (dysphonies et laryngites).

Question 5

Qu’est ce qu’une hernie hiatale ? Quelles devra être les adaptation alimentaires ?

Answer 5

C’est la profusion d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers l’orifice œsophagien du diaphragme, imposera au patient les mêmes adaptations alimentaires que le RGO.

Question 6

Quels sont les objectifs diététiques en cas de RGO ?

Answer 6

• Éliminer les causes alimentaires des reflux gastro-œsophagiens, afin de prévenir l’apparition d’une œsophagite.
• Améliorer le confort digestif du patient.
• Atteindre les objectifs pondéraux définis selon la situation du patient.
• Couvrir les besoins nutritionnels du patient.

Question 7

Quels sont les aliments qui favorisent les reflux, notamment les substances ralentissant la vidange gastrique ?

Answer 7

– les aliments gras et sucrés : corps gras d’ajout, aliments gras et/ou sucrés ;

– les boissons telles que l’alcool, et les sources de caféine et assimilés (café, thé, chocolat) ;

– les fibres alimentaires végétales en excès.

Question 8

En quoi consistera la PEC des patients souffrant de RGO ?

Answer 8

• contrôle des aliments favorisant les RGO
• Hygiène alimentaire générale
• diminuer la pression abdominale
• conseils sur l’environnement du repas
• les besoins en énergie er nutriment sont identique au bien portant

Question 9

Comment peut on diminuer la pression abdominale ?

Answer 9

– fractionnant les prises alimentaires : quatre à cinq repas par jour (petit-déjeuner, déjeuner, dîner et une à deux collations) de façon à limiter la distension gastrique et ainsi limiter le reflux ;

– adaptant les ingesta en cas d’obésité. La surcharge pondérale favorisant l’apparition d’un RGO, il sera nécessaire de faire retrouver un poids souhaitable au patient. Dans ce cas, nous appliquerons (sur prescription médicale)

– évitant de boire trop au cours des repas et en préférant les eaux de boissons non pétillantes.

Question 10

Quels conseils portant sur l’environnement du repas peut on donné au patients souffrant de RGO ?

Answer 10

– veiller à la posture à table (notamment en structure de soin si prise alimentaire d’un patient alité) ;

– porter des vêtements qui ne sont pas trop serrés ;

– ne pas s’allonger directement après la prise alimentaire, surélever la tête du lit, ne pas porter de charges.

Question 11

Qu’est ce que l’œsophagite ? Quelles sont les deux causes les plus courantes ?

Answer 11

L’œsophagite est une inflammation de l’œsophage touchant surtout la muqueuse.

Plusieurs origines sont possibles.

Nous étudierons ici les deux plus courantes, c’est‑à‑dire l’œsophagite peptique provoquée par le RGO, et l’œsophagite caustique provoquée par l’ingestion de substances caustiques.

Les œsophagites radiques (provoquées par la destruction de la muqueuse œsophagienne par une radiothérapie), et médicamenteuses (suite à l’ingestion prolongée de certains antibiotiques, AINS, aspirine, sel de potassium…), nécessiteront les mêmes adaptations alimentaires.

Question 12

Quels sont les signes et conséquence d’une œsophagite ?

Answer 12

Il s’agit donc d’une complication du RGO.

Elle est marquée par une aggravation des douleurs, une sialorrhée (salivation abondante), une odynophagie (déglutition douloureuse), une dysphagie douloureuse, intermittente, variable et non sélective (apparaît aussi bien pour les solides que les liquides).

Il peut également apparaître une sténose peptique (rétrécissement de la lumière œsophagienne par épaississement de la muqueuse, empêchant ou rendant difficile le passage
des aliments).

Question 13

Quels sont les objectifs de soin diététique dans le cas d’une œsophagite ?

Answer 13

• Améliorer le confort digestif du patient (éviter les douleurs).
• Proposer une ration alimentaire adaptée non acide et non irritante.
• Éduquer le patient à consommer.
• Couvrir les besoins nutritionnels du patient selon sa situation personnelle.
• Apports normo-énergétiques ou augmenter l’apport protidique pour faciliter la cicatrisation post- opératoire (en cas d’œsophagectomie et/ou gastrectomie) et prévenir une dénutrition.
• Adapter la texture de l’alimentation en cas de sténose importante (dysphagie).

Question 14

Quelles sont les adaptations alimentaires a effectuer en cas d’œsophagite ? de sténose œsophagienne ?

Answer 14

Comme vous l’avez certainement deviné, l’adaptation alimentaire ne sera guère différente de celle du RGO.

Les particularités en cas de sténose œsophagienne sont :

– la mise en place d’une alimentation à texture modifiée adaptée aux troubles du patient : semi‑liquide mou et lisse (voire liquide, si la sténose est très serrée).

– une alimentation équilibrée hypercalorique et hyperprotidique avec le recours aux enrichissements et aux CNO.

Question 15

Qu’est il important de noter concernant la modification de la texture ?

Answer 15

Vous noterez qu’une modification de texture, comme toute modification des ingesta spontanés d’un individu, nécessite une prescription médicale pour être mise en place.

Question 16

Quels sont les apports en énergie et en protéine recommandés dans le cas d’une œsophagite ?

Answer 16

On veillera à restaurer un état pondéral ou à le maintenir en préconisant une alimentation hypercalorique (facteur d’hypercatabolisme généralement de 1,3) et hyperprotidique
(1,2 à 1,5 g de protéines/kg).

Ces apports sont utiles en période pério-opératoire afin de faciliter la cicatrisation (rôle essentiel des protéines dans la synthèse de nouvelles protéines : besoin de réparation) et afin de résoudre les situations de dénutrition.

Question 17

Quels sont les apports en lipides recommandés en cas d’œsophagite ?

Answer 17

L’apport en lipides sera normal, soit 35‑40 % de l’AET afin d’assurer un apport d’AGE, de vitamines liposolubles et d’AGI.

Les besoins en acides gras indispensables et non indispensables sont identiques au bien portant.

Question 18

Quels sont les apports en glucides recommandés en cas d’œsophagite ?

Answer 18

Les glucides représentent le complément énergétique de la ration.

L’IR se situant entre 40 et 55 %.

Les sucres totaux doivent représenter 100 g maximum, hors lactose et galactose.

Question 19

Quels sont les apports en fibres recommandés en cas d’œsophagite ?

Answer 19

Apport normal.

En cas de réalimentation nous réaliserons une progression quantitative en débutant par une alimentation « pauvre en fibres stricte », puis « pauvre en fibres large », puis standard (anciennement « normal léger »), pour revenir progressivement, au bout de quelques semaines, vers un apport normal de 30 g par jour.

L’évolution sera plus ou moins rapide et se fera selon l’état du patient.

Question 20

Quels sont les apports en vitamines et minéraux recommandés en cas d’œsophagite ?

Answer 20

Les apports en vitamines et minéraux seront identiques à ceux de l’adulte bien portant fixés par l’ANSES 2016-2021.

Question 21

Qu’est ce que l’œsophagite caustique ? De quoi dépendra l’adaptation alimentaire nécessaire ?

Answer 21

C’est une inflammation de l’œsophage qui fait suite à l’ingestion de produits caustiques.

Le traitement diététique sera différent suivant les stades de gravité des lésions.

Nous distinguerons pour chaque stade, l’alimentation en phase aiguë, ainsi que l’alimentation en phase cicatricielle.

La progression (nutrition parentérale > entérale > per os1 ; texture liquide > semi-liquide etc.) sera fonction de la situation du patient (cicatrisation, évolution des troubles etc.) et aussi de sa tolérance personnelle (confort, transit, douleurs etc.).

Ces éléments sont à rechercher lors des entretiens diététiques.

Question 22

Quelle est l’alimentation à mettre en place dans le cas d’une œsophagite de stade 0 ?

Answer 22

Aucune lésion n’est visible, le patient peut reprendre une alimentation normale.

Question 23

Quelle est l’alimentation à mettre en place dans le cas d’une œsophagite de stade 1 ?

Answer 23

Érythème et petites hémorragies sous‑muqueuses.

Nous maintenons l’alimentation orale.

• Les trois premiers jours (phase aiguë) : alimentation liquide (glacée ou tiède) sous forme de lait entier (pour un apport énergétique, et surtout protidique –> Cicatrisation, lutte contre la dénutrition), ou sous forme de bouillons, infusions, etc.
• Au 4e jour (début de la phase cicatricielle) : alimentation semi‑liquide (potage épaissi, purée fluide, etc.).
• Ensuite (selon la tolérance du patient) : alimentation hachée molle et fractionnée.
• Suppression de tous les aliments irritants ou acides, boissons alcoolisées ou gazeuses, aliments très chauds.

Question 24

Quelle est l’alimentation à mettre en place dans le cas d’une œsophagite de stade 2 ?

Answer 24

Ulcérations et hémorragies limitées :
IIa : lésions linéaires, ne prédisposant pas à la sténose ;
IIb : lésions circulaires, prédisposant à la sténose.

• En phase aiguë, la mise en place d’une nutrition parentérale (ou entérale) sera nécessaire, avec possibilité d’introduction d’alimentation orale suivant l’état du patient.
• La phase cicatricielle s’effectuera de la même manière que pour le stade 1, à savoir une progression quantitative et qualitative des aliments (texture, fractionnement, etc.).

Il faudra veiller à un apport suffisant en protéines pour les besoins de cicatrisation.

La ration pourra également être normoénergétique ou hyperénergétique selon le patient.

Question 25

Quelle est l'alimentation à mettre en place dans le cas d'une œsophagite de stade 3 ?

Answer 25

Nécrose de la paroi et hémorragies importantes. * En phase aiguë, la mise en place d’une nutrition parentérale totale la première semaine est indispensable, de façon à mettre le tube digestif au repos et assurer cependant un apport suffisant en glucose, en eau et en électrolytes. * Puis, de façon à alimenter le patient, une alimentation entérale par sonde nasogastrique sera mise en place les premiers jours. Une gastrostomie ou jéjunostomie pourra être mise en place pour une durée moyenne de trois mois, pendant laquelle l’œsophage pourra cicatriser. * La phase de réalimentation orale s’effectuera, une fois encore, sur le même principe de progression quantitative et qualitative des aliments.

Question 26

Quelle est l'alimentation à mettre en place dans le cas d'une œsophagite de stade 4 ?

Answer 26

On observe une destruction de la paroi. * Une gastrectomie ou œsophagectomie est effectuée, la nutrition par sonde de jéjunostomie sera utilisée. La réalisation de continuité digestive sera réalisée plus tard.

Question 27

Quelle est l'alimentation à mettre en place dans le cas d'une œsophagite chez l'enfant ?

Answer 27

Chez l’enfant, l’attitude thérapeutique est la même sauf pour les stades 2 et 3 où on préconise 10 jours de nutrition parentérale totale, puis alimentation par sonde tutrice pour favoriser la cicatrisation. Les besoins nutritionnels dépendront de l’âge de l’enfant.

Question 28

Par quoi est favorisé le cancer de l'œsophage ? Epidémiologie :

Answer 28

Le cancer de l’œsophage, maladie de la filière aérodigestive supérieure, est un des plus graves cancers digestifs. Il est favorisé par une intoxication alcoolo‑tabagique chronique et une obésité. Il touche davantage les hommes de plus de 50 ans et représente 5 % des cancers digestifs.

Question 29

Quels sont les objectifs diététiques dans les cas d'un cancer de l'œsophage

Answer 29

* Mise en place d’une alimentation hypercalorique et hyperprotidique. * Besoin de cicatrisation en cas de chirurgie, radiothérapie. * Prévention de la dénutrition fréquente avec les pathologies cancéreuses. * Adapter la texture des aliments pour éviter la dysphasie et les douleurs. * Fractionner l’alimentation pour lutter contre la perte d’appétit du patient. Les boissons et les CNO seront consommés en dehors des repas. * Adapter les quantités consommées selon les notions d’enrichissement. * En cas de nutrition artificielle (entérale et/ou parentérale), suivre la tolérance du patient et l’efficacité du traitement nutritionnel. Favoriser les prises alimentaires per os quand cela est possible.

Question 30

Quelle est l'alimentation à mettre en place dans le cas d'un cancer de l'œsophage de stade 1 ?

Answer 30

Alimentation hypercalorique hyperprotidique (1,2 à 1,5 g de protéines/kg), mixée (semi‑liquide), non irritante et non acide. Alimentation mixée et non irritante pour permettre une déglutition harmonieuse et prévenir les douleurs et les RGO. On donnera des bouillies de farineux, des crèmes, de la viande moulinée, de la purée de pommes de terre bien fluide, des légumes en purée, des œufs pochés, des laitages (yaourt, fromage blanc, petit‑suisse). Il faudra donner le maximum de calories pour prévenir ou ralentir la dénutrition du malade. On pourra utiliser des produits diététiques hypercaloriques et hyperprotidiques à texture molle ou encore utiliser de la poudre de lait pour enrichir l’alimentation en protéines sans en augmenter le volume.

Question 31

Quelle est l'alimentation à mettre en place dans le cas d'un cancer de l'œsophage de stade 2 ?

Answer 31

Alimentation hypercalorique et hyperprotidique liquide non acide. Le développement progressif de la tumeur va bientôt réduire le passage à une mince lumière par laquelle ne passeront que les liquides ; à ce moment, on sera réduit à nourrir le patient exclusivement de potages, de laitages, de jus de fruits, qui seront systématiquement enrichis : ajout de crème, de gruyère râpé, de lait en poudre… L’alimentation sera complétée par des CNO (sur prescription médicale, généralement 2 par jour) ou une nutrition entérale.

Question 32

Quelle est l'alimentation à mettre en place dans le cas d'un cancer de l'œsophage de denier stade ?

Answer 32

Stade où l’œsophage est complètement sténosé. À ce stade, la chirurgie est pratiquement toujours nécessaire. Dans ce cas, la prise en charge sera fonction de l’état nutritionnel du patient. Très souvent, un état de dénutrition est marqué chez ces patients sténosés. Il conviendra donc d’appliquer les recommandations professionnelles de prise en charge préopératoire, à savoir une alimentation de type standard les jours précédant l’intervention et une diète hydrique au dernier repas précédant l’intervention. Bien souvent à ce stade, le patient ne peut plus s’alimenter et peut avoir déjà une nutrition entérale par gastrostomie ou jéjunostomie. La réalimentation postopératoire s’effectuera sur le même principe de progression quantitative et qualitative des aliments. Remarque : compte tenu de l’agressivité du cancer œsophagien, il n’est pas à exclure que certains patients seront dans des situations de traitement palliatif lors de ce dernier stade.

Question 33

Qu'est ce que la gastrite ?

Answer 33

C’est une affection très fréquente dans la population (surtout chez les personnes âgées), qui se caractérise par une inflammation de la muqueuse gastrique. Elle peut être aiguë ou chronique.

Question 34

Quelles sont les principales causes et les conséquences de la gastrite ?

Answer 34

Les principales causes pour la gastrite aiguë sont l’ingestion d’AINS, d’alcool concentré ou de produits caustiques. L’infection à Helicobacter pylori est la cause principale de la gastrite chronique. La gastrite peut être responsable de carences en vitamine B12 (en lien avec le facteur intrinsèque) et de carences en calcium et en fer (en lien avec un défaut de sécrétion en HCl gastrique).

Question 35

Quels sont les objectifs diététique de la gastrite chronique ?

Answer 35

L’adaptation de l’alimentation sera associée à un traitement médicamenteux. * Assurer un apport suffisant en énergie et nutriments pour assurer les besoins de l’organisme (notamment en vitamine B12, fer et calcium). * Améliorer le confort digestif en éduquant le patient à une bonne hygiène alimentaire (arrêt du tabac, de l’alcool en excès). * Prévenir les complications de la gastrite.

Question 36

En quoi consiste la prise en charge diététique de la gastrite chronique ?

Answer 36

Une alimentation de type confort digestif sera mise en place. Cette alimentation normocalorique et normoprotidique sera adaptée selon la situation précise du patient et le diagnostic diététique.

Question 37

Quelle est l'alimentation à mettre en place dans le cas de gastrite aiguë ?

Answer 37

Elle fait suite à une intoxication aux produits caustiques, à l’alcool ou aux AINS. La première chose à faire est de mettre l’estomac au repos : jeûne de quelques jours (suivant l’état de gravité des lésions). Généralement, le patient reçoit une diète hydrique pendant 1 à 3 jours jusqu’à la disparition des douleurs (avec possibilité de mettre en place une alimentation entérale). Ensuite, on met en place une alimentation « pauvre en fibres stricte » puis on élargit vers une alimentation « pauvre en fibres large » puis progressivement vers une alimentation de type standard : en évitant les préparations grasses, les fritures, les plats trop épicés et trop vinaigrés. La réalimentation se fera au rythme du patient et s’adaptera aux goûts et dégoûts du patient d’où l’importance de bien connaitre le patient en réalisant au préalable une enquête alimentaire. L’alimentation lactée intégrale après la diète hydrique n'est quasiment plus utilisée actuellement.

Question 38

Qu'est ce qu'un ulcère duodénale ? Quels sont les signes ?

Answer 38

Il s’agit d’une perte de substance plus ou moins profonde au niveau de la paroi gastrique et/ou duodénale. Il est généralement lié à la fragilité de la muqueuse. Le symptôme le plus fréquent est la douleur épigastrique en post-prandial

Question 39

En quoi consiste la PEC d'un ulcère gastroduodénale

Answer 39

En cas de crise : Traitement médicamenteux avec, dès que possible, reprise de l’alimentation contrôlée en fibres, fractionnée, et à texture modifiée. Il est indispensable de tenir compte de l’état général du patient. En‑dehors des crises: Si le malade n’est pas en crise, on appliquera une alimentation de type standard, en veillant à ce que le patient ne s’enferme pas dans une alimentation trop stricte par peur de déclencher une nouvelle crise. Autres traitements : la gastrectomie Si le traitement médicamenteux n’est pas concluant, on envisage parfois une gastrectomie, c’est‑à‑dire une résection partielle ou totale de l’estomac. Cette chirurgie gastrique a plusieurs conséquences qui seront à prendre en compte dans la réalimentation du patient.

Question 40

Quelles sont les conséquence mécaniques d'une gastrectomie ? Quelles adaptations alimentaires sont à prévoir ?

Answer 40

– diminution des capacités motrices et de stockage ; – possible dumping syndrom en cas de non conservation du pylore. Alimentation fractionnée adaptée en texture.

Question 41

Quelles sont les conséquences chimiques d'une gastrectomie ? Quelles adaptations alimentaires sont à prévoir ?

Answer 41

– diminution de la production de facteur intrinsèque et donc baisse de l’absorption de vitamine B12 ; – diminution de la production d’acide chlorhydrique avec baisse du CUD du fer et du calcium et baisse de l’effet bactériostatique. Alimentation riche en calcium, en fer et en vitamine B12 (une supplémentation médicamenteuse est possible). Hygiène à favoriser.

Question 42

Quelles sont les conséquences digestives (selon les atteintes du jéjunum) d'une gastrectomie ? Quelles adaptations alimentaires sont à prévoir ?

Answer 42

– diminution de l’absorption en protéines et en lipides ; – diminution des sécrétions biliaires et pancréatiques. Il est courant que des enzymes pancréatiques gastroprotégées soient prescrites (Créon).

Question 43

Quelles sont les conséquences neuro-hormonale d'une gastrectomie ? Quelles adaptations alimentaires sont à prévoir ?

Answer 43

– baisse générale de l’activité gastrique. Alimentation hypercalorique et hyperprotéinée pour pallier ces défauts d’activité.

Question 44

Quels sont les grands principes de l'alimentation post gastrectomie ?

Answer 44

La gastrectomie impose, dans un premier temps, une réalimentation très progressive et personnalisée. Immédiatement après l’opération, l’alimentation doit limiter la stimulation des contractions et de la sécrétion gastrique, afin de préserver les sutures. On privilégiera donc une alimentation semi‑liquide, molle et « pauvre en fibres strictes ». Il faut fournir dès que possible l’Apport Énergétique Total Conseillé (AET), ainsi qu’une alimentation hyperprotidique (> 1 g de protéines/kg). Il est particulièrement important de restaurer rapidement les déficits nutritionnels chez ces malades souffrant souvent de troubles digestifs graves et qui étaient déjà en mauvais état nutritionnel avant l’opération.

Question 45

Comment évolue l'alimentation post opératoire après gastrectomie ?

Answer 45

En période postopératoire immédiate, une alimentation parentérale exclusive est mise en place. Puis dès la reprise du transit intestinal chez le patient, la réalimentation orale se fait de façon progressive (généralement dans les trois à quatre jours suivant l’opération). Elle prend le relais de l’alimentation parentérale en supplémentation. La progression sera adaptée selon l’importance de la gastrectomie et l’état du patient.

Question 46

Qu'est ce qu'un protocole RAAC ?

Answer 46

De plus en plus de protocoles RAAC sont mis en place par les équipes soignantes. Ce sont des protocoles de « Récupération Améliorée Après Chirurgie » qui permettent une réalimentation précoce (per os dès le soir de l’intervention chirurgicale par exemple).

Question 47

Comment se fait la progression quantitative et qualitative de la réalimentation post gastrectomie ?

Answer 47

* progression quantitative en énergie, protéines, lipides, glucides, vitamines et minéraux. * progression qualitative avec introduction d’aliments nouveaux et test de tolérance. Semi‑liquide, puis haché mou, puis tendre lisse et enfin normal. Pauvre en fibres stricte, pauvre en fibres large, puis standard ; * fractionnement

Question 48

Comment effectuer une réalimentation progressive en énergie ?

Answer 48

Alimentation hyperénergétique. Un facteur d’hypercatabolisme de 1,2 – 1,3 s’ajoute à l’AET du patient. Progression de l’apport énergétique : Nous débutons la réalimentation à J1 avec généralement 2 MJ, puis on augmente de 1 MJ par jour selon les possibilités et la tolérance du patient et ce jusqu’à l’obtention de l’AET souhaité.

Question 49

Comment effectuer une réalimentation progressive en protéine ?

Answer 49

Hyperprotidique pour maintenir la masse maigre et favoriser la cicatrisation. La réalimentation débute à 10 g environ, l’évolution sera de 10 g/j jusqu’à un intervalle de 16 à 20 % de l’AET et 1,2 à 1,5 g/kg de poids (poids souhaité ou de forme selon la situation prescrite).

Question 50

Quels sont les apports recommandés en lipides après gastrectomie ?

Answer 50

normolipidique en cas d’utilisation d’enzymes pancréatiques gastroprotégées, soit un IR de 35 – 40 % AET.

Question 51

Quels sont les apports recommandés en glucides après gastrectomie ?

Answer 51

40 – 49 % de l’AET, complément énergétique de la ration. La répartition des produits sucrés simples permet la prévention du dumping syndrom.

Question 52

Comment est effectué le fractionnement après une gastrectomie ?

Answer 52

On démarre à quatre repas (car très peu d’énergie au début) pour augmenter progressivement en petits volumes. Puis, on arrive à cinq ou six repas de 500 g environ en fin de réalimentation. Les collations doivent être correctement structurées pour permettre de couvrir les besoins nutritionnels et pour ne pas devenir du grignotage. Il est important d’associer un aliment riche en protéines et un aliment riche en glucides (complexes, de préférence) : pain + fromage ou yaourt + biscuit plutôt que compote.

Question 53

En quoi consiste l'alimentation de suite d'une gastrectomie

Answer 53

La plupart du temps, le patient conserve une alimentation fractionnée (cinq ou six repas, suivant les personnes). Le fractionnement est à vie en cas de gastrectomie totale et dure 6 à 12 mois en cas de gastrectomie partielle (il pourra alors revenir vers 3 repas si le statut nutritionnel est correct). L’alimentation sera : * normo‑énergétique ou hypercalorique en cas de malabsorption (facteur d’hypercatabolisme de 1,2) et toujours assez riche en protéines (1 g/kg/jour) ; * alimentation de type standard.

Question 54

Que peut on observer après une gastrectomie ? A quoi sont ils dus ?

Answer 54

Souvent, on note l’apparition de malaises à la suite des repas chez les petits estomacs. Ce sont des malaises dus à l’irruption rapide d’aliments dans le duodénum et jéjunum. On les a attribués à une hypovolémie due à l’arrivée d’un repas hyper‑osmolaire dans l’intestin, ce qui entraîne une brusque sécrétion des sucs entéraux (GIP, VIP, sérotonine et neurotensine).

Question 55

Comment peut on prévenir les malaises post prandiale chez les patients après gastrectomie ?

Answer 55

Il faut alors des repas peu volumineux et éviter les sucres simples. Il faut également éviter les potages, les aliments liquides qui arrivent trop rapidement dans l’intestin. En cas de perte de poids, il faut favoriser une augmentation du nombre de prises alimentaires (jusque 8 par jour) et proposer une alimentation hyperénergétique (facteur d’hypercatabolisme 1,2) et hyperprotidique (1,2 à 1,5g/kg/j). Chez certains patients, ce sont les aliments trop chauds ou trop froids qui provoquent ces malaises.

Question 56

Quid du lait après une gastrectomie ?

Answer 56

Le lait est souvent mal toléré lorsqu’il est consommé sous forme de boisson chez les patients ayant subi une gastrectomie, quand il est pris seul et en grande quantité (un bol). Il sera mieux toléré en plus petit volume (150 mL) et associé à des céréales.

Question 57

Quels sont les besoins en fer après gastrectomie ?

Answer 57

Il peut apparaître une carence en fer faisant suite au défaut de solubilisation du Fe2+ en Fe3+ par diminution de la sécrétion gastrique acide et/ou disparition du site d’absorption duodénal du Fer. Ainsi, il sera nécessaire d’augmenter les apports en Fer, ainsi que ceux en vitamine C (qui augmente le CUD du fer).

Question 58

Qu'est ce qu'une vagotomie ? Quel est l'objectif ?Quelles peuvent être les conséquences ?

Answer 58

Section totale ou partielle, uni- ou bilatérale, du nerf vague, qui a pour but de supprimer la sécrétion chlorhydropeptique de l'estomac. Si une vagatomie sélective est réalisée lors de la gastrectomie, on observera également une diminution de la sécrétion de HCL qui entrainera une diminution de l’absorption du calcium, une moindre digestion des fibres et un risque de pullulation microbienne

Question 59

Quels sont les besoins en B12 après gastrectomie ?

Answer 59

Après gastrectomie totale, la carence en vitamine B12 survient dans un délai de cinq ans environ. La malabsorption responsable de cette carence est due à l’absence de facteur intrinsèque. Après gastrectomie partielle, on observe généralement une malabsorption chez environ 1/3 des patients. Celle‑ci est due à l’achlorhydrie (source SFNEP). Une supplémentation médicamenteuse sera nécessaire.

Question 60

Quels sont les besoins en vitamines et minéraux autre que B12 et Fer après gastrectomie ?

Answer 60

Les autres vitamines et minéraux seront à apporter en quantité suffisante pour couvrir les besoins (RNP). L’objectif sera de couvrir les besoins physiologiques le plus vite possible. Une supplémentation médicamenteuse (fer, calcium) est courante.

Question 61

Quelles sont les complications liées à la gastrectomie ?

Answer 61

- syndrome du petit estomac - Dumping syndrom

Question 62

Qu'est ce que le syndrome du petit estomac ?

Answer 62

Par réduction de la capacité de réservoir gastrique. Une sensation de satiété précoce, de plénitude gastrique, ainsi qu’un inconfort digestif sont observés.

Question 63

Que peut on recommandé en cas de syndrome du petit estomac ?

Answer 63

– fractionner l’alimentation en cinq à six prises par jour (trois repas principaux + deux à trois collations) – manger lentement, bien mastiquer – éviter la prise de boisson au cours des repas.

Question 64

Qu'est ce que le dumping syndrom ?

Answer 64

Conséquence d’une arrivée brutale et massive du chyme hyperosmolaire dans l’intestin grêle, provoquant un appel d’eau et d’électrolytes ; ainsi que l’arrivée brutale de glucose du repas dans l’intestin grêle, provoquant une absorption trop rapide de celui‑ci, responsable d’une hyperglycémie avec sécrétion d’insuline réactionnelle.

Question 65

Quels sont les signes du dumping syndrom ?

Answer 65

– dans la ½ heure postprandiale : nausées, diarrhées, tachycardie, sueur, asthénie, angoisse ; – dans les deux à trois heures qui suivent le repas : signes vasomoteurs typiques du malaise hypoglycémique.

Question 66

Quels seront les objectifs en cas de dumping syndrom ?

Answer 66

– fractionner l’alimentation en trois repas + deux à trois collations ; – manger lentement en mastiquant bien ; – éviter la prise de boisson au cours des repas ; – éviter les aliments trop sucrés ou salés ou gras ou acides. Éviter la consommation d’alcool ; – consommer des aliments riches en fibres ; – proscrire la consommation isolée de produits sucrés ou d’aliments à IG élevés. CNED

Question 67

Quels sont les stratégies thérapeutiques et les objectifs diététiques lors du traitement du cancer de l'estomac ?

Answer 67

La stratégie thérapeutique dépend du stade de la tumeur. Elle peut consister en un traitement endoscopique, une chirurgie seule, une chimiothérapie suivie d’une chirurgie et la chimiothérapie palliative pour les stades métastatiques. Démarche de soin diététique : objectifs diététiques * Maintenir ou restaurer l’état nutritionnel (patient souvent dénutri) * Adapter la prise en charge au traitement (effets secondaires de la chimiothérapie, conséquences de la chirurgie : gastrectomie totale) * Couvrir les besoins malgré les complications fréquentes (anorexie, amaigrissement, dumping syndrome…)

Question 68

Quels sont les différents grades nutritionnels du cancer de l'estomac ?

Answer 68

Grade 1 à 4

Question 69

Quel est le grade nutritionnel 1 dans le cas d'un cancer de l'estomac ?

Answer 69

Patient non dénutri + chirurgie non à risque élevé de morbidité + pas de facteurs de risque de dénutrition

Question 70

Quel est le grade nutritionnel 2 dans le cas d'un cancer de l'estomac ?

Answer 70

Patient non dénutri + présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité

Question 71

Quel est le grade nutritionnel 3 dans le cas d'un cancer de l'estomac ?

Answer 71

Patient dénutri + chirurgie non à risque élevé de morbidité

Question 72

Quel est le grade nutritionnel 4 dans le cas d'un cancer de l'estomac ?

Answer 72

Patient dénutri + chirurgie avec un risque élevé de morbidité

Question 73

Quels sont les gestes chirurgicaux les plus fréquemment pratiqués en cas de cancer de l'estomac ?

Answer 73

Les gestes les plus fréquemment pratiqués sont la gastrectomie totale ou la gastrectomie des 4/5èmes.

Question 74

Comment se fait la réalimentation lors d'une gastrectomie suite à un cancer ?

Answer 74

La réalimentation est souvent plus prudente que celle dans le cas d'un ulcère en insistant particulièrement sur le fractionnement. Les prises alimentaires doivent être peu volumineuses (300 mL soit l’équivalent d’un bol), fréquentes (jusque 6 à 8 fois par jour), correctement composée (association aliment protidique et glucidique systématiquement). Aux conseils précédents s’ajoutent ceux appliquées en cas d’effets secondaires des différents traitements.

Question 75

Quelle place à la mastication dans la réalimentation ?

Answer 75

La mastication a aussi une place importante dans la tolérance des repas. La réalimentation débute en texture mixée qui peut durer dans le temps en fonction de la mastication du patient. En cas de difficultés à mastiquer, une texture adaptée est proposée.

Question 76

Quelles sont les conséquences fonctionnelles les plus fréquentes liées à la chirurgie, dans le cancer de l’estomac ? (HAS 2011 : guide ‑ ALD / Cancer de l’estomac)

Answer 76

– un amaigrissement ; – un déficit en vitamine B12 nécessitant une supplémentation par voie intramusculaire en vitamine B12, habituellement 1 mg tous les mois, à vie – le syndrome du petit estomac – le « dumping syndrome » – une œsophagite par reflux biliaire nécessitant un traitement médicamenteux – des diarrhées causées principalement par la vagotomie tronculaire (section du nerf pneumogastrique) traitée par antidiarrhéique de type lopéramide.

Question 77

AET = 9,5 MJ Patient ayant subi une gastrectomie totale. Réalimentation orale au 4e jour postopératoire. Le patient sort au 13e jour postopératoire. Représentez le graphique de la réalimentation :

Answer 77

Cf graphique page 14 Cependant, il est indispensable de débuter à J1 de réalimentation

Question 78

Quelles sont les valeurs de progression de protéines, lipides, glucides et de l’AET lors d'un cancer de l'estomac.

Answer 78

Les valeurs indiquées dans la progression des protéines, lipides, glucides et de l’AET ne sont qu’approximatives. Cependant, il est indispensable de débuter à J1 de réalimentation avec : * un AET compris entre 2 et 3 MJ selon l’état général du patient en préopératoire et du type de gastrectomie ; * protéines comprises entre 10 et 15 g en moyenne. Vous calculez les valeurs au jour de sortie et vous indiquez une progression logique Cf tableau page 15