M8S5 Nutrition artificielle Flashcards
Savoir adapter l’alimentation en cas de nutrition artificielle et connaître les différents mélanges (47 cards)
Qu’est ce que la nutrition entérale ? Quelles sont les voies possibles ? Quels sont les orifices utilisés ?
La nutrition entérale (NE) est le mode de nutrition qui utilise le tube digestif.
La voie d’administration des nutriments peut être orale ou par sonde d’alimentation gastrique ou intestinale.
La sonde peut être introduite par un orifice naturel (bucco-nasal) ou par un orifice artificiel, chirurgical (gastrostomie, jéjunostomie, etc.).
Quel type de prise en charge nécessite une nutrition entérale ?
La NE nécessite une prise en charge pluridisciplinaire :
Les médecins la prescrivent, les infirmières posent la sonde si elle est nasogastrique, sinon les médecins posent une stomie, et les diététiciens choisissent avec les médecins des poches de NE en fonction des besoins du malade et s’assurent (avec les infirmiers) de la tolérance et de l’efficacité du traitement.
Il est donc important en tant que futur diététicien travaillant dans le secteur hospitalier de bien connaître les différents produits de NE.
Qu’est ce que la nutrition parentérale ?
La nutrition parentérale est la nutrition qui utilise la voie veineuse.
Dans quel cas sont utilisés l’alimentation artificielle ? Quel prise en charge ?
Ce sont en fait deux modalités d’alimentation assistée.
Elles sont utilisées dans des cas où l’alimentation orale (ou per os) n’est pas possible ou n’est pas suffisante.
Ce sont idéalement des mesures ponctuelles, destinées à aider à la guérison du patient et à la reprise d’une alimentation normale.
Ces 2 types d’assistance nutritionnelle peuvent être utilisés associées.
Quelle est la durée maximale d’une alimentation par sonde nasogastrique ? Quelles sont les caractéristiques de la sonde utilisée ? Pourquoi ?
La nutrition entérale nécessite l’utilisation d’une sonde naso-gastrique.
Elle peut être de courte ou de moyenne durée (maximum 4 semaines).
On utilise de préférence des sondes en silicone ou en polyuréthane de petit calibre qui n’entraînent que peu de traumatismes directs sur la muqueuse oesophagienne et évitent le reflux gastro‑oesophagien (RGO).
Quels types de sondes existe t-il pour l’alimentation entérale ?
Les sondes d’AE sont placées via l’orifice nasal puis l’œsophage,
- soit dans l’estomac (sonde nasogastrique SNG),
- soit vers le duodénum (sonde nasoduodénale, SND),
- soit vers le jéjunum (sonde nasojéjunale, SNJ).
Quand met on en place une alimentation entérale par stomie ? Qui pose ses stomies ?
Lorsque l’AE doit être prolongée (en général, plus de 4 semaines), plus longtemps chez des patients hospitalisés à domicile, la mise en place d’une stomie doit être considérée.
Traditionnellement, les gastrostomies et les jéjunostomies étaient posées par les chirurgiens.
Depuis quelques années, ces sondes peuvent être placées par endoscopie par les radiologues.
On parle alors de GPE (gastrostomie percutanée endoscopique) ou JPE (jéjunostomie percutanée endoscopique).
Comment et par qui sont réalisés les mélanges nutritifs ?
Il y a une trentaine d’années, l’AE était réalisée avec des aliments naturels mixés et homogénéisés.
Les mélanges nutritifs industriels ont supplanté ces préparations artisanales (quelques services réalisent encore des mélanges particuliers artisanalement).
En dehors de leur aspect pratique, ces mélanges nutritifs modernes ont certainement contribué à diminuer l’incidence des diarrhées infectieuses en AE.
D’autre part, du fait de leur fluidité, ils entraînent moins d’obstructions de sondes que les préparations artisanales, et apportent des quantités relativement fixes d’électrolytes, vitamines et oligoéléments.
Enfin, la plupart d’entre eux ne contiennent ni lactose, ni gluten, ce qui contribue à accroître leur tolérance.
On distingue les mélanges polymériques, les mélanges semi élémentaires et les mélanges élémentaires.
Les mélanges sont tous sans gluten, sans lactose et pauvre en sodium. Pour ce dernier point, il faudra être vigilant pour les patients en AE exclusive.
Quels type de mélange distingue t-on ? A quoi faudra t-il être vigilent ?
- les mélanges polymériques,
- les mélanges semi élémentaires
- les mélanges élémentaires
Les mélanges sont tous sans gluten, sans lactose et pauvre en sodium.
Pour ce dernier point, il faudra être vigilant pour les patients en AE exclusive.
Quels types de mélange polymériques distingue t-on ?
Parmi ces mélanges, on distingue les produits :
- hypo‑énergétiques (moins de 1 kcal/mL),
- normo‑énergétiques (1 kcal/mL),
- hyperénergétiques (plus de 1 kcal/mL),
- hyper‑protéino‑énergétiques (plus de 1 kcal/mL et 20 % de l’AET en protéines)
- hyperprotéiques (1 kcal/mL et 20 % de l’AET en protéines).
Comment sous quel forme les glucides et protéines dans le cadre d’une utilisation de mélanges polymériques ?
Les glucides sont apportés en général par des maltodextrines produites par l’hydrolyse de l’amidon.
Les protéines proviennent à la fois de la caséine et du soja en proportions variables.
Comment sous quel forme les glucides et lipides dans le cadre d’une utilisation de mélanges polymériques ?
Les lipides sont constitués par des acides gras à chaîne longue provenant d’huile de poisson, de soja, de colza, de tournesol.
Certains mélanges contiennent des TCM, qui ont l’avantage d’être absorbés rapidement et directement par voie portale, en l’absence de sécrétions biliaire ou pancréatique, et qui sont métabolisés en l’absence de la carnityl‑acyl‑transférase souvent déficiente chez des personnes dénutries.
Qu’est ce que les mélanges standards normo énergétiques ? A quoi faudra t-il veiller ?
Ce sont les mélanges les plus fréquemment utilisés. C’est un mélange polymérique.
Ils apportent 1 kcal/mL (isocalorique) et leur osmolarité permet une bonne tolérance digestive.
Ils correspondent à la composition d’un repas en macronutriments et permettent un apport de vitamines et sels minéraux complet, sous condition, bien sûr, d’un apport énergétique suffisant (en général, 8,4 MJ).
Attention lors de la renutrition de certains grands dénutris car, dans ces cas, les micronutriments fournis par ces mélanges peuvent s’avérer insuffisants.
Une supplémentation en phosphore, vitamines et oligoéléments devient nécessaire.
Qu’est ce que les mélanges standards hypo énergétiques ? Dans quel contexte sont ils utilisés?
Il s’agit de mélanges polymériques qui ont les mêmes caractéristiques que les produits standards normo‑énergétiques, mais qui apportent moins d’énergie par unité de volume (0,5 à 0,93 kcal/mL).
Ces mélanges permettent un apport liquidien important sans augmenter la charge énergétique et sont, dans certains cas, utilisés en phase initiale de renutrition.
Qu’est ce que les mélanges standards hyper énergétiques ? Dans quel contexte sont ils utilisés?
Ils apportent en général 1,5 kcal/mL et sont principalement utilisés chez des malades qui présentent une rétention hydrique d’origine cardiaque, rénale ou hépatique, ou des besoins importants.
Qu’est ce que les mélanges hyperprotidiques ? Dans quels cas sont ils utilisés ?
Ces mélanges diffèrent des produits standards par un apport protidique plus élevé (de l’ordre de 20 % de l’AET), autorisant ainsi un apport protidique supérieur aux apports habituellement recommandés.
Ces mélanges sont particulièrement utilisés chez des patients agressés et chez les sujets âgés chez qui les besoins protidiques sont plus élevés.
Les mélanges hyper‑protéino‑énergétiques pourraient permettre d’obtenir plus rapidement une balance azotée positive que les produits standards (Source SFNEP).
Qu’est ce que les mélanges enrichis en fibres ? Dans quels cas sont ils utilisés ?
L’utilisation de fibres alimentaire en AE permet la normalisation du transit intestinal.
Les hydrates de carbone non absorbés qui arrivent dans le côlon au cours d’une alimentation fractionnée sont métabolisés en acides gras à chaîne courte par des polysaccharides d’origine bactérienne.
Les acides gras à chaîne courte ainsi formés sont absorbés par le côlon et stimulent l’absorption colique d’eau et d’électrolytes.
D’autre part, ils représentent une source d’énergie indispensable à la flore intestinale et constituent ainsi le nutriment du colonocyte.
Cet effet est largement diminué lors de l’alimentation entérale sans résidu où l’arrivée d’hydrates de carbone dans le côlon est faible.
Il a été démontré qu’en alimentation entérale exclusive au long cours, la flore intestinale était totalement déséquilibrée avec une modification du ratio entre bactérie aérobie et anaérobie.
L’apport de fibres alimentaires en AE constitue une solution logique à ce problème puisque ces dernières tendent à maintenir la flore intestinale et augmentent la formation d’acides gras à chaîne courte.
Les mélanges nutritifs enrichis en fibres contiennent entre 5 et 15 g de fibres alimentaires par litre sous la forme de polysaccharides de soja ou d’un mélange de fibres solubles (et insolubles).
L’adjonction de fibres alimentaires dans les mélanges nutritifs pour AE est limitée en raison de problèmes technologiques, car elles augmentent la viscosité du produit.
Qu’est ce qu’un mélange “prédigérés” élémentaires et semi élémentaires ? Quel est leur intérêt ?
Ces mélanges nutritifs apportent des protéines sous la forme d’acides aminés (élémentaires) ou de petits peptides (semi‑élémentaires).
Les lipides sont apportés en grande partie sous la forme de TCM et les glucides sous la forme de maltodextrines pour les produits semi‑élémentaires ou d’oligosaccharides de glucose pour les produits élémentaires.
Ces produits sont dépourvus de fibres alimentaires ; leur osmolarité est proche de 600 mOsm/L pour les produits élémentaires et comprise entre 290 et 400 mOsm/L pour les produits semi‑élémentaires.
L’intérêt de ces produits prédigérés réside en leur absorption directe avec peu de digestion enzymatique.
Ils sont généralement proposés à des patients présentant diverses pathologies digestives (maladie de Crohn, résection intestinale, pancréatite, etc.), en cas de jéjunostomie ou chez des patients sévèrement agressés.
Il n’existe aucun avantage à proposer de tels produits chez des patients ayant un tube digestif normal.
Ces mélanges doivent être réservés aux patients présentant un syndrome de malabsorption sévère.
Qu’est ce qu’un mélange nutritif avec des propriétés immuno-modulatrices ?
Le principe de ces mélanges est de ne pas se contenter d’un apport énergétique et en micronutriments mais d’avoir, de par les propriétés de leurs composants, un effet sur l’immunité.
Ces mélanges peuvent contenir de la glutamine, de l’arginine, des acides gras oméga 3 et de l’ARN.
Ils ont un intérêt chez des patients agressés et sont susceptibles de modifier le profil évolutif des malades, notamment en réduisant la fréquence des infections.
On parle aujourd’hui de pharmaconutrition, largement utilisée en oncologie.
Quels mélanges spécifiques existe t-il ?
Certains mélanges nutritifs sont recommandés dans des pathologies spécifiques.
- Insuffisance hépatique
- Polytraumatisme
- Insuffisance rénale
- Diabète
En quoi consiste un mélange spécifique à l’insuffisance hépatique ?
Ces spécialités sont basées sur le fait que le foie ne peut pas métaboliser certains acides aminés.
Il semble logique, lorsqu’une AE est décidée chez un patient cirrhotique, de proposer un produit enrichi en acides aminés ramifiés.
En quoi consiste un mélange spécifique au polytraumatisme ?
Un apport accru d’acides aminés ramifiés est susceptible d’améliorer la balance azotée de patients sévèrement agressés ou polytraumatisés qui utilisent majoritairement les protéines des muscles squelettiques.
En quoi consiste un mélange spécifique à l’insuffisance rénale ?
En fonction de la situation médicale du patient, on pourra être amené à utiliser des produits avec des concentrations variables en protéines.
Un patient dialysé régulièrement devra bénéficier d’un produit hyperprotidique pour compenser les pertes de protéines liées à la dialyse.
À l’inverse, chez un patient insuffisant rénal pour lequel on souhaite éviter la dialyse, il est recommandé d’utiliser des produits hypoprotidiques.
En quoi consiste un mélange spécifique au diabète ?
Certains mélanges sont particulièrement conseillés pour les diabétiques.
Le principe de ces mélanges est d’apporter des glucides en quantité normale (55 % de l’AET), en favorisant les glucides d’absorption lente tels que l’amidon.
Cela permet d’obtenir une réponse glycémique plus faible.
D’autre part, ces mélanges sont enrichis en fibres alimentaires (gomme de guar) qui ont l’avantage théorique de ralentir l’absorption intestinale des sucres rapides.
