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Mão Flashcards

(348 cards)

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1
Q

Epidemiologia das fraturas de Rádio Distal

A

MULHER IDOSA

16% de todas as fxs (A mais comum de todas)= 1/6

  • 3 picos de distribuição:
    Crianças 5-14 anos
    Homens < 50 a -> alta energia -> Intrarticular
    Mulheres > 40 a -> insuficiência e qpa -> Extraarticular
-Fatores de risco:
o Baixa densidade óssea
o Sexo feminino
o Etnia branca
o Hereditariedade
o Menopausa precoce

60% Extra-articulares

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2
Q

Mecanismo de trauma das fraturas de rádio distal

A

Jovens: queda altura, acidente veiculo, esporte
Idoso: baixa energia – QPA

Colles (90% dos casos): QPA com hiperextensão do punho e pronação;

Smith: QPA com flexão do punho e supinação;

Barton volar ou Leternnier (é mais comum, dorsal é original): QPA com hiperextensão do punho e antebraço fixo em pronação;

Chauffer ou Hutchinson: compressão do escafóide com punho em dorsiflexão e desvio ulnar

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3
Q

Parâmetros de normalidade no RX do rádio distal

A

Inclinação radial: 22º (20-25)
Comprimento radial (estilóide x cabeça ulna): 11-13mm
Tilt volar: 11-15º
Alinhamento Rádio- semilunar-capitato-3MC
Variância ulnar (canto medial x cabeça ulna): neutra em 50%
Teardrop angle <45º (diafise x eixo do teardrop em U volar da faceta semilunar! - parâmetro de redução)

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4
Q

Classificação UNIVERSAL do rádio distal, ou Cooney

A

direciona TRATAMENTO

o Extraarticular sem desvio
o Extraarticular com desvio
--- Redutivel e estavel
--- Redutivel e instavel
--- Irredutível
--- Complexa
o Intrarticular sem desvio
o Intrarticular com desvio
--- Redutivel e estavel
--- Redutivel e instavel
--- Irredutível
--- Complexa
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5
Q

FRYKMAN - classificação rádio distal

A

o Envolvimento individual da radiocarpal e radioulnar

1: Extrarticular
2: Extrarticular com fx do estilóide ulnar
3: Envolvimento da articulação radiocarpal
4: Envolvimento radiocarpal com fx do estilóide ulnar
5: Envolvimento radioulnar
6: Envolvimento radiulnar com estilóide ulnar
7: Envolvimento radioulnar e radiocarpal
8: Envolvimento radioulnar e radiocarpal com fx do estilóide ulnar

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6
Q

MELONE rádio distal

A 
Quatro fragamentos característicos:
1 Diáfise
2 Estilóide radial
3 Fragmento dorsal faceta semilunar (DIE-PUNCH)
4 Fragmento volar faceta semilunar

Tipo I: Estável, sem desvio
Tipo II: Instável, desvio do complexo medial (Die-punch) (A:redutível; B: irredutível)
Tipo III: Instável, com desvio medial e SPIKE- fragmento pontiagudo anterior no compartimento flexor ou post no extensor
Tipo IV: Split com rotação dos fragmentos.
Tipo V: Explosão

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7
Q

Classificação AO rádio distal

A 
2R3
A-extra articular
   1- estilóide
   2-Simples (.1 sem desvio, .2 Colles, .3 Smith)
   3-Cunha/multifrag

B- Articular parcial
1- Sagital (.1 fossa escafoide Chauffer, .3 fossa semilunar)
2- Barton dorsal (.1 simp, .2frag, .3 luxado)
3-Barton volar/reverso/Smith II/Leternnier

C- Artic completa
1- simples meta e simples artic
2-multifrag meta e simples artic
3- multifrag e multifrag

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8
Q

Gartland rádio distal

A

1- Colles simples
2- Colles cominuido sem desvio articular
3-Colles cominuido com desvio intraarticular

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9
Q

Fernandez rádio distal

A

Pelo mecanismo (potencial de lesão ligamentar)

1: Fxs metafisárias por angulação/curvatura
2: Cisalhamento articular
3: Compressão articular
4: Fratura-luxação radiocarpais, ou avulsão
5: Lesões combinadas de alta energia

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10
Q

Mayo rádio distal

A

1- extraartic

INTRA
2- traço radioescafoide
3-radiolunar
4-radioescafolunar

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11
Q

Critérios de Instabilidade de LaFontaine

A 
Angulação dorsal >20º
Cominuição dorsal
Traço articular
Fratura ulna 
Qualidade óssea (>60a)

maior ou igual a 3= INSTÁVEL

Critério isolado determinante = ENCURTAMENTO radial (AO: >5mm)

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12
Q

Critérios de Mau prognóstico - rádio distal

A 
1 IDADE AVANÇADA (>80 princip)
2 PERDA DE ALTURA c cominuição metafisária
3 DESVIO INICIAL grande
4 DESVIO APÓS REDUÇÃO FECHADA
5 COMINUIÇÃO
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13
Q

Critérios de IRREDUTIBILIDADE do rádio distal

A

Die Punch
Fragmento rodado
Fragmento volar no compartimento flexor
Degrau articular >2mm após tentar redução

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14
Q

Parâmeros aceitáveis do RX da fratura de rádio distal para tratamento conservador

A

Comprimento radial: perda até 2-3mm do contalat

Inclinação palmar: neutra (0º)

Degrau articular: <2mm

ângulo radial: perda <5-10º

Mau alinhamento carpal : INACEITÁVEL, deve ser ausente

Variância ulnar: até 23mm

Teardrop Angle <45º

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15
Q

Tratamento conservador do rádio distal

A

Fxs estáveis (LaFontaine) e com parâmetros RX aceitáveis

Idosos +baixa demanda

Manobra de AGEE

Gesso 6sem neutro (AxPal 4+antebraq 2 ?)

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16
Q

Manobra de AGEE rádio distal

A

Restabelece tilt volar
1- tração
2- Força volar distal
o semilunar força o radio a fazer o tilt volar

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17
Q

Tratamento CIRÚRGICO de rádio distal

A

Exposta, Bilateral, lesão neuro-vasculo-tendínea

INSTABILIDADE
Irredutibilidade
Intra-articular desviada

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18
Q

Fixador Externo de rádio distal

A

2 pinos proximais entre ERCC e ERLL
2 distais no 2MC em 45º

+/- FK, enxerto, placa

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19
Q

Classificação de GEISSLER artroscópica de lesão de ligamentos do punho

A

I- estiramento/hemorragia
II-incongruência mediocarpal (probe pode ser colocado entre ossos)
III- incong. mediocarpal e radiocarpal (probe test)
IV-Instabilidade grosseira- artroscópio 2.7mm entra

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20
Q

PALMER lesão do CFCT

A

1- traumáticas
A: central (conservador, estabiliza radio)
B: Avulsão ulnar (cons ->artro se persist)
C: Avulsão distal (cons)
D: Avulsão radial (cons -> artro se persist)

” Um C U De Rádio”

2- Degenerativas (conserv - >artro desbri se persit)
A: desgaste somente
B: + Condromalácia
C: + perfuração FCT
D: condromalacia semilunar e ulna + perfuração CFCT e semilunopiramidal
E: ++ ARTROSE

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21
Q

Distrofia simpático-reflexa

A

1: sem lesão de nervo. fisiológico
2: com lesão de nervo periférico

até 40% pós fratura do rádio

relação com compressão do n. mediano

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22
Q

Ligamentotaxia, por meio de fixação externa do rádio distal, é capaz de restaurar tanto o comprimento do rádio, quanto a inclinação volar normal de sua superfície articular ?

A

Não restaura tilt volar na ligamentotaxia

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23
Q

Eestruturas responsáveis pela estabilidade da articulação radioulnar distal são

A 
CFCT, 
ligamentos ulno-carpais, 
fossa sigmóide, 
membrana interóssea, 
retinaculo extensor, 
EUC 
PQ

( a articulação radio-carpica nao participa)

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24
Q

Na fratura do rádio distal viciosamente consolidada, a ruptura mais comum é a do

A

Extensor Longo do Polegar

Ocorre mais no tratamento CONSERVADOR

Se for só tenossinovite, mais comum no 1o tunel

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25
A fratura da extremidade distal do rádio, tipo “die-punch”, apresenta rotação _____do osso semilunar, ocasionando instabilidade cárpica tipo ____ por lesão do ligamento ___
Dorsal DISI Escafossemilunar
26
Fixação do rádio método de Ulson
FK cruzado + FE não-ponte a partir dos fios
27
SWANSON
``` I- falha de Fformação (mao torta radial) A-transversal B- longitudinal(1. foco, 2.radial, 3. central, 4.ulnar, 5.dedos) II- falha de Diferenciação (separação, sindactilia) A-sindactilia e apert B-outras III- Duplicação (polidactilia) IV- Hipercrescimento (gigantismo) V- Hipocrescimento (hipoplasia) VI- Bandas de constrição congênitas VII- Anomalia generalizada do esqueleto ``` Não seja João-sem-braço, inFORME a DIFERENÇA dos DOIS, um CRESCEU MAIS e o outro CRESCEU MENOS, porque um come em ABUNDância e o outro é TODO fit
28
Epidemio falha de formação transversal (amputação congênita)
Swanson IA Unilateral, H=M Terço proximal do antebraço FR= misoprostol
29
Focomelia
falta segmento intermediário Normalmente não opera Talidomida Frantz e O'Rahily A_ TOTAL (mão ligada ao ombro) B_Parcial Proximal (antebraço no ombro, umero anormal) C_Parcial Distal (falta o antebraço, mão no úmero)
30
Epidemio Mão torta radial
Hemimelia radial 1:100 000 swanson 1B2 HOmens Bilateral (se uni, Direita) assimétrica ausência COMPLETA (grau IV) mais comum Fatores ambiente (talidomida, infecções, radiação) Hereditário 10% anomalias cardiacas e sanguineas (fanconi) alteraçao nas 1as 5 semanas TAR= trombocitopenia + radio ausente + polegar presente Fanconi
31
Nervo mais lesado na cirugia de mão torta radial
MEDIANO - posição anômala
32
Classificar Mão torta radial BAYNE E KLUG
``` Bayne e Klug I- Defeito só na fise distal II-rádio bem menor e fino, ausência das 2 fises III-apenas peq. segmento rudimentar proximal presente IV- Rádio AUSENTE ( O MAIS COMUM) James = N- radio normal e hipoplasia polegar O- rádio normal, anomalia carpal ```
33
TTO mão torta radial
1º= FST e gesso alongar partes moles Cir após 6 meses se apoio inadequado do carpo - CENTRALIZAÇÃO do carpo com a ulna e reconstrução do POLEGAR C.I.- se não fletir cotovelo, melhor ficar desviado radial
34
Ectrodactilia
``` Mão fenda Swanson 1B3 Tipica= V. 3º. familiar. bilateral Atipica= U. Lagostal Tto é CIR- fechamento fenda e tto sindactilias ```
35
Mão torta Ulnar
+F PARCIAL e UNILATERAL presença de tec fibroso ANLAGE q precisa ressecar TTO- gessos e cir c 1ano p remover+ trasf rádio p/ ulna Dobyns: 1- hipoplasia, 2 fises presentes, sem anlage 2-aplasia parcial, com anlage 3-aplasia Total, sem anlage 4-Sinostose rádioumeral, com anlage
36
epidemio Sindactilia
Sindactilia 1:2 000 HOMENS 6-8ªsem. 50% bilateral 3º espaço! (3>4>2>1)
37
Classificação Sindactilia
Completa X Incompleta (até ponta dos dedos) | Simples x Complexa (partes moles x osso)
38
TTo sindactilia
Cir após 18meses com RETALHO local se grudado em ambos os lados não fazer 1 tempo só FLATT= ziguezague total. complicação +F deformidade
39
Sinostose RADIOULNAR congênita
Homem, Bilateral 80% Maioria é alteração isolada (pode Apert/artrogripose) Óssea completa ou cartilaginosa parcial Deformidade em PRONAÇÃO TTO se BILATERAL ou perda IMP Dominante= PRONA 20-30º/ Ñ-dom= Neutro a SUPINA 30º
40
Luxação Congênita da cabeça do Rádio
``` Deformidade + F do cotovelo Bilateral posterior, limitando extensão Rádio longo e capítulo hipoplásico TTO- não reduzir! Ressecar se dor qdo adulto ```
41
Duplicação do polegar - epidemio e classif
``` Unilateral Branco/asiático WASSEL: I- Falange distal parcial divid II- distal duplicada III- + Fal. prox. parcial IV- + FP Duplicada (+ F) V- + MC bifido (parcial) VI- + MC duplo (+raro) VII- POLEGAR TRIFALÂNGICO (1-delta, 2- fm normal, 3- duplo index, atrofia tenar) ```
42
TTO duplicação polegar
CIR até 18meses Normal preservar o mais ULNAR (radial - desenv) I= conservador trifalange pode precisar de oponensoplastia BILHAUT-CLOQUET= remover tecido central e combinar os 2 dedos em 1 !
43
Polidactilia pós-axial
``` Negros 1:300 STELLING 1- partes moles 2- ossea parcial 3- óssea total 2 e 3= autoss dominante. excisão eliptica com1 ano ```
44
Bandas de Constrição Congênita
Bridas amnióticas. Assimétrico. 80% c outras malform PATTERSON 1- sem complicações 2-linfedema, compressão neurovascular 3-Acrossindactilia + bandas 4- Amputação intrauterina TTO observar. CIR= liberar anel + zetaplastia
45
Camptodactilia
contratura flexão congênita IFP 5ºdedo | conservador. Zeta se >45º
46
Clinodactilia
angulação 5º dedo fal media. Bilateral. | Kirner= progress palmar e radial, Mulher, Turner
47
Polegar gatilho congênito
+UNI (Bilat 25%). percebe com 1-2anos nódulo de Notta na A1 trava o FLP 30% resolve espontâneo. Liberar A1 com 2 anos.
48
SPRENGEL
escapula alta e hipoplasica. MULHERES CAbeça desvia p/ lado AFETADO 1/3 osso omovertebral. osteotomia. ressecção..
49
Torcicolo congênito
fibrose ECM. DIREITO. 20% DDQ palpavel nascimento ate 2sem maioria regride até 1 ano Cabeça p/ lado OPOSTO
50
A deficiência pré-axial do membro superior é classificada como falha de formação
Longitudinal. Swanson 1B2
51
Na sindactilia da sindrome de APERT, o primeiro procedimento indicado é
Abertura da primeira comissura
52
os anéis de constricção são classificados como “defeito de formação das partes". Certo x Errado
ERRADO. São bridas amnióticas
53
a mão torta radial do tipo IV (ausência total do rádio) é a mais grave e a menos freqüente". Certo x Errado
ERRADO. É a MAIS frequente E mais grave
54
na sindactilia, realiza-se tto cirúrgico antes de completar 6 meses". Certo x Errado
ERRADO. Após 18 meses tem menos retração
55
Tratamento sinostose radioulnar
Excisão+osteotomia. Dominante Prona 20-30º, outro lado supina 0-30º
56
Na sindactilia da mão, a comissura mais freqüentemente envolvida é a
TERCEIRA 3>4>2>1
57
``` Mão torta ulnar A)+F que radial B)maioria cotovelo normal C)90% agenesia dedos D) maioria polegar normal ```
C | radial +F. cotovelo malformado e dedos faltando
58
``` Mão torta radial II Bayne A)ausencia total B)ausencia parcial C)hipoplasia epifise distal D)hipoplasia total ```
R.: D | A- 4,B-3, C-1, D-2
59
Dç de Sprengel, Canvedish baseia-se em
ALTURA da escápula
60
Benson camptodactilia
I- 80%. criança II- Mulher adolescente III- nascimento
61
. Na Síndrome de Apert, a deformidade na mão mais frequente é a
Sindactilia
62
Durante a embriogênese, o aparecimento do broto embrionário que irá formar o membro superior ocorre no
26º dia
63
alterações ortopedicas mais comuns no FANCONI
Ausência rádio e ausência polegar
64
Upton no apert
mão em Pá, Colher ou Botão de rosa
65
``` Madelung normalmente é reconhecida: A-nascimento B-Lactente C- infancia D-adoles ```
D ADOLESCÊNCIA | fise ulnovolar do radio
66
No período fetal, a rotação dos membros superiores e inferiores é de
respectivamente 90° lateral e medial.
67
epidemio paralisia braquial obstétrica
pelvica, lado DIREITO (OEA), >4kg, distocia ombro, DM mae, macrossomia, 0,1% dos nascidos
68
sind Horner
Ptose + Miose + Anidrose (+enoftalmia)
69
SEDDON
Neuropraxia- condução axonal. temporária. sem deg Axoniotmese- lesão axônio com bainha intacta. Degeneração Walleriana. Regeneração variável Neurotmese- Lesão total do nervo. Sem recuperação
70
SUNDERLAND
``` I- neuropraxia II-Axoniotmese (lesão axonal) III-Axônio+Endoneuro (fibra) IV-Axônio+endo+Perineuro (fascículo) V-Neurotmese= ax+endo+peri+EPIneuro ```
71
PBO alta/ lesão plexo alta
``` ERB DUCHENNE - 75% (C5,C6 +- c7) Adução + Rot Interna + cotovelo ext + Pronação mão normal Recuperação total 90% C7= waiter's tip- dedos fletidos. Pior Moro Assimétrico, preensão palmar normal ```
72
PBO/ lesão plexo baixa
KLUMPE - rara (C8,T1) Mão paralisada. ombro normal. HORNER(pto,mio,anid) Moro normal, preensão Ausente + grave- pouca recuperação
73
Narakas
``` PBO I- C5-6 II-C5-6- C7 III-C5-6-7 + c8-t1 SEM horner IV- Total com Horner temporário V- Total com Horner fixo e sem recuperação de movimento VI- isolada C8,T1 ```
74
fator de risco mais importante para PBO
peso da criança, >4kg
75
Mallet
PBO- função do MS. 0(sem contração) a 5(funç normal) | Abd, RI, RE, nuca, boca
76
Dubousset função mão PBO
I-normal II- funcional, mas lentificada III- Pinça ainda preservada, mas muita limitação IV- Sem função. paresia e anestesia
77
FR mal prognóstico PBO
``` Não retorno do Bíceps até 3meses sind Horner escápula alada paralisia total Avulsão de raíz (pseudomeningo/ histamina+) paralisia diafragma (frênico C4-5) dor neuropática ```
78
indicar tto cirúrgico na PBO
``` Bíceps não recupera até 3 meses completa com Sind Horner (narakas V) <3,5 escala de toronto Operar até 6 meses Ressecção de neuroma raiz intacta= enxerto nervoso sural Raíz lesada= transferência nervosa/muscular Oberlim= n. ulnar p/ Bíceps Berteli= ramo radial p/ deltólide ```
79
PBO Waters
``` deformidade do ombro I- normal II- hipoplasia glenoide III- subluxação posterior-> até aqui faz Sever-L'Episcopo (transferencia redMaior (e depois add Gde Dorsal) + liberação sub e peitoral, melhorar RE) IV- Falsa glenóide V- achatamento da cabeça umeral - esses 2 faz osteotomia derrotatória externa de Wickstrom VI- luxação VII- parada de crescimento do úmero ```
80
Na PBO, lesões proximais caracterizam-se por contratura do ombro em adução, rotação interna e perda da extensão do cotovelo; nestes casos há lesão de C5 e C6. C? E?
ERRADO- perde FLEXÃO- cotovelo fica em extensão
81
Na paralisia obstétrica, a cirurgia de SEVER-L’ EPISCOPO consiste na tenotomia dos músculos subescapular e peitoral maior, e na transferência do redondo maior.C?E?
Certo- melhora da RE
82
Na Paralisia obstétrica, o sinal do corneteiro deve-se a fibrose em qual músculo?
SUBESCAPULAR fibrosado | falta Rot Ext pela lesao do n. supraescapular
83
Na paralisia obstétrica, as lesões de Klumpke tem os reflexos de Moro e apreensão
PResente e ausente
84
ADM punho
F/E 70º. desvio radial 20º e ulnar 40º no desvio radial flete escafóide, no ulnar estende e supina o carpo
85
VISI
volar intercalated segmentar instability dissociação semilunopiramidal- o escafoide faz FLETIR semilunar em flexão >15º
86
DISI
Dorsal intercalated segmentar instability (+F) dissociação escafossemilunar- o piramidal ESTENDE pseudo escafoide e lesao lig escafossemil  escafo-lunar >60 sugere, >80º CERTEZA !  capit-lunar ou radio-lun >15º sugere, >20º CTZA !
87
epidemio fraturas carpo
Escafoide 70%, Piramidal, Hamato, Trapézio ESsas PIRiguetes HAMAm TRepar Escafóide= Homem jovem 30a incomum em criança pois fise radial falha antes COLO 65% proximal 25%
88
vascularização escafóide
80% ramo DORSAL da a. radial entrando no colo e fazendo irrigação retrógada da parte proximal- fragmento PROXIMAL mais suscetível à Necrose 20% ramo volar-lateral pela tuberosidade
89
MT escafóide
queda com punho HIPERESTENDIDO e compressão contra o rádio | extensão >97º e desvio radial 10º
90
teste de kirk- WATSON
pressiona tuberosidade do escafóide e faz desvio ulnar p/ radial (estalido= sublux) rupt escafossemilunar
91
Diag precoce de fx oculta escafóide
RNM- qse 100% sens espec confirmou= 4-6sem gesso 30% oculta sem RM= gesso 10-14 dias e novo rxx
92
GILULA
1- proximal fileira proximal 2- distal fileira proximal 3- proximal fileira distal
93
espaço escafossemilunar
normal até 2mm 3mm suspeito (terry-thomas) >=5 mm CONFirma lesão escafossemilunar
94
 Escafossemilunar
N= 45º (30-60) DISI > 60º (instabilidade; >=80º CERTEZA!) VISI <30º linha tangente palmar escafoide X perpendicular da linha cruzando lábio semilunar â Capitulo-SL e â Rádio-SL = N < 15º (disi e visi)
95
RUSSE (TROJAN?) classificaçao fx escaf
fx escafoide pelo traço TRANSVERSO- 60% Obliquo Horizontal- 35% - + estável Obliquo Vertical- 5% - + instável e pseudo
96
HERBERT e Fisher
``` fx escafoide - local, instab, prog A= aguda estavel A1: Tuberosidade A2: COLO incompleta B=aguda INstável B1: Distal B2: COLO completa B3: proximal B4: FX-LX transescafo perilunar B5: cominuta C= Retardo de consolidação 6 semanas- cistos, alargamento linha D= Pseudoartrose D1: união fibrosa D2: psuedoartrose esclerótica ```
97
RUSSE localização fx escafoide
fx escafóide pela lpcalização COLO 65% Polo proximal 25% Tuberosidade(distal) 10%
98
tto FX aguda escafóide
A: estável conservador gesso 6sem (longo ou curto) só opera se alta demanda incompleta do colo ``` B <1mm e <60º escafolunar: conserva B c/ desvio:instável CIRÚRGICO- parafuso percut= sem desvio angular RAFI= desvio angular do escafoide ou escafolunar ``` acesso dorsal melhor pra polo proximal, mas pode perder redução acesso volar melhor pra colo e distal, mas pode OA escafotrapezio 12sem sem consolidar= operar
99
WATSON pseudo escafóide/SNAC
I- artrose estilóide radial II- artrose fosse escafóide III- capitolunar IV- difusa do carpo (rádiocárpica- lunar)
100
Mack- LICHTMAN pseudo escafoide
I- pseudo simples estável II- Instável (>1mm, â> 70º) III- Artrose inicial estilóide e radioescafo IV-artrose Médiocarpal (lunocapitato) V- artrose medio + rádiocarpal Rádio-LUNAR
101
Alnot pseudo escafóide
``` I- estável linear IIA- estável com reabsorção IIB- instável/DISI IIIA- instável com artrose rádioescafóide IIIB- artrose radiocarpal/mediocarpal IVA- necrose proximal IVB- necrose proximal com artrose ```
102
tto da pseudo escafóide é smp cir. C?E?
CERTO sempre cirurgico, mesmo assintomático
103
MATTI-RUSSE
pseudo escafóide sem artrose ou desvios angulares INLAY acesso VOLAR entre FRC e a. radial (Henry)->enxerto ilíaco em janela retangular->Fios K-> imobiliza 6sem longo e 6sem curto Mais indicada na D1- Pseudo Estável
104
FISK-Fernandez
escafoide pseudo desviada instável (D2), com desvio angular (corcova) sem artrose Volar, enxerto iliaco em CUNHA preenchendo todo espaço p/ corrigir a deformidade angular do escafóide. Fixa c/ parafuso e imobiliza
105
ZAIDENBERG
enxerto vascularizado do radio distal dorsal com a. intercompartimental 1-2 p/ pseudo escafóide sem artrose
106
Pseudo escafóide com artrose
Estiloidectomia + tto pseudo artroplastia- silicone Swanson não faz em jovem Carpectomia proximal- sem artrose luno-capitato Artrodese 4 cantos (exc escafoide + artrodese capitato-hamato-luno-piraminal) = se artrose mediocárpica
107
Necrose escafóide
``` + pólo PROXIMAL, pós-trauma PREISER= atraumática dor+rigidez RM tto- enxerto VASCULARIZADO ou procedimentos p/ artrose ```
108
Fx piramidal
2a +F do carpo, 45a avulsão ao cisalhar contra estilóide ulnar Tto- GESSO, cir p fixar e reparar ligamentos se lesão
109
Sind. Fenton
Sind escafocapitato (naviculocapitato) trauma direto no estilóide radial FX escafóide + CAPITATO ( que GIRA 180º c/ luxação e risco de necrose) tto CIR RAFI
110
Fx semilunar
dif de kienbock, 20%vascularização unica- +necrose +F fratura polo volar, 2a avulsao lig dorsal conservador, se mt desvio cir
111
Na dissociação escafolunar aguda, a lesão típica do ligamento interósseo é a avulsão no escafóide. C?E?
Certo
112
TERRY-THOMAS
aumento 3mm no espaço escafossemilunar- dissociação
113
As pseudartroses no terço médio do escafóide, com encurtamento, são tratadas utilizando-se enxerto ósseo vascularizado da região distal do rádio.C?E?
E. São mais bem tratadas com enxerto convencional em cunha volar. Fisk-Fernandez
114
A fratura do escafóide com desvio de 1 a 3 milímetros não indica instabilidade carpal, sendo passível de tratamento não cirúrgico. C?E?
ERrado. desvio >1mm instável= cir
115
Na fratura dos ossos do carpo, o risco de necrose avascular é maior no escafóide e no capitato porque possuem suprimento vascular único. C?E?
Certo
116
O acesso cirúrgico ao escafoide, pela técnica de MATTI-RUSSE, se faz
Entre a artéria radial e o tendão do flexor radial do carpo.
117
espaço de Poirier
entre RADIOESCAFOCAPITATO e RADIOLUNOPIRAMIDAL | área de fraqueza punho sem lig. interósseo, onde o semilunar LUXA
118
Na pseudartrose do escafoide com artrose no estágio III de WATSON e BALLET, o tratamento é
Artrodese 4 cantos
119
Instabilidade rotatória do escafoide classificada como
instabilidade cárpica dissociativa
120
Segundo NAVARRO, além do semilunar, a coluna central do carpo é constituída pelo
Capitato e hamato
121
A maior parte da vascularização do polo proximal do escafoide entra pela crista
dorsal
122
As fraturas do polo proximal do escafoide em crianças ocorrem por avulsas do ligamento:
escafossemilunar
123
A maioria das fraturas de escafóide acontece no colo porque o ligamento ______ age como fulcro na região
Radioescafocapitato
124
Fratura do piramidal é 2ª mais comum do carpo e acontece mais na cortical dorsal. C?E?
Certo
125
40% dos semilunares têm apenas irrigação palmar. C?E?
ERRADO. 20%
126
Epidemio fx ossos mão
HOMEM jovem | 40% no 5º raio
127
redução e imobilização Falanges e MCs
reduz com punho fletido(relax flex) e MF flet (relax lumbricais) - dedos apontam para tuberosidade do escafóide imob= punho 30º EXT + MCF fletidas
128
Swanson Fx Exposta mão
Swanson: Tipo 1- limpo, agudo, fechamento primário Tipo 2- Contaminação (mordedura, ambiente) OU aberto>24h OU enfermidade sistêmica importante ->NÃO faz oclusão primária no tipo 2, e usa penicilina + gentamicina
129
Gustilo Anderson exposta mão
I- até 1cm, limpa II- 1 a 2cm, limpa III- >=2cm, contaminada (mordedura, ambiente), cominuta, A- penetrante B- desenluvamento, sem cobertura, lesão periosteal C- lesão neurovascular
130
Lesão leito ungueal
tratar como exposta; Lavar CC + ATB reparo direto leito; estabilização do fragmento SN, tala Só tofo sem lesao ungueal= tala
131
Fratura de SEYMOUR
dedo em martelo exposto da criança Fx fisária + lesão transversa da matriz ungueal CC-lavar, fixar e reparar matriz
132
ISHIGURO
Fx base dorsal FD >25% / martelo com frag dorsal grande desviado (Albertoni C2- >1/3 que subluxa) 1º fletido estabiliza tendão extensor com fragmento na falange Média 2º- estende p/ reduzir e artrorrise FD-FM
133
Irredutibilidade de luxação interfalangeana
- interposição Placa Volar - interposição FLexor PRofundo - interpos. do Extensor - Falage Media presa na placa volar - FM presa no flexor profundo luxação estável= ADM precoce INSTÁVEL- RFFI IRREDUTíVEL- RAFI incisão dorsal
134
Desvios fx falange média
Fratura distal ao TFS (colo)= Desvio dorsal e ápice volar Fratura proximal ao TFS (base)= Desvio volar e ápice dorsal Fx base volar >40%= INstável
135
EATON luxação IF
I – Hiperextensão com avulsão da placa volar sem fratura e lesão do colateral II – Luxação dorsal com avulsão da placa volar sem fratura III – Fratura subluxação com fragmento volar
136
SCHENCK FX-LX IFP
FX 1: <10%, 2: 11-20%; 3: 21-40%; 5: >40% LX 1: <25%; 2: 25-50%; 3: 50-99%; 4: TOTAL
137
qdo operar FX falange média
qlqer rotação, >10º desvio, base dorsal, cabeça, base volar só>40%
138
ELSON test
capacidade de extensão contra resistência da IFP p/ avaliar integridade da banda central
139
Placa volar e os colaterais da IFP ficam _____ em flexão, diferentemente dos colaterais da MTC-F, que ficam ___
RELAXADOS | TENSOS
140
redução LXX IF
nao tracionar! punho extensão - rlx extrinsecos MCF fletida- rlx intrins FLETIR p/ reduzir - buddy taping
141
desvios fx falange proximal
``` Proximal: FLETE pelos interósseos Distal: ESTENDE pelo capuz extensor ápice volar desvio dorsal cada 1mm desvio = 12º deficit extensão cada 1º desvio= 1,5º deficit extensão ```
142
classificação FX condilar FP
``` WEISS e HASTINGS Obliqua Sagital Coronal dorsal coronal Volar ```
143
STENNER
lesão COMPLETA do colateral ULNAR da MCF polegar com bloqueio pela aponeurose do ADUTOR Desinserção DISTAL >30º de desvio radial em estresse a 30º de flexão (<15º normal, 15 a 30 parcial) CIRÚRGICO- âncoras
144
Desvios fx MC
Diáfise= 5: 30º, 4: 20º, 3 e 2: 0º Pseudogarra é inaceitável Rotação 0º COLO= RW= 30° no colo do 5º MTC Green= 5: 50º, 4: 40º, 3 e 2: 15º
145
redução fx MC
JAHSS relaxa punho e flexores flexão MCF + força p/ dorsal
146
GREEN e O'BRIAN polegar
``` Fx-LX carpo-MC I= Bennett II= Rolando IIIA= extra-artic transversa IIIB= extra oblíqua IV= fisária ```
147
Principal estabilizador carpo-MC do polegar
Obliquo anterior ( ou lig palmar)- rizartrose e bennet tem tbm o dorsoradial, lesado na Lx dorsal
148
Desvios no BENNETT
frag articular reduzido pelo LIG INTERMETACARPAL e VOLAR ANTERIOR frag distal: ENCURTA pelo Abd Longo do Pol ADUZ e SUPINA pelo Adutor do Pol
149
REdução e TTO BENNETT
red= Tração + ABDUÇÃO + PRONAÇÃO+ extensão tto: SMP CIR frag <20%- RFFI ( 1 FK 2ºMC e 1FK trapézio); >20% ou irredutível= RAFI parafuso
150
Rolando
articular total base 1ºMC - complex, artrose se frag grande= RAFI cominuto= distração, FE, FK subcondral
151
Bennett reverso
FX intra-artic base 5MC EUC = tração Hipotenares= adução TTO- RFFI - 1 fio 4MC e 1fio hamato
152
complicação mais comum pos fx ossos da mão
RIGIDEZ , mais F perda da extensão
153
após a redução das fraturas do colo do 5º metacárpico, deve-se imobilizar o dedo com flexão de 90º das articulações metacarpofalângica e interfalângica proximal (90/90)C?E?
ERRADO | Não imobiliza IFP
154
a luxação ventral da interfalângica proximal, após redução, pode evoluir para uma deformidade em "pescoço de cisne">C?E?
ERRADO | BOTOEIRA
155
na luxação da articulação metacarpofalângica do indicador, o feixe vásculo-nervoso radial encontra-se superficial à cabeça metacarpal, o lumbrical situa-se lateral e os tendões flexores medial à esta.C?E?
CERTO
156
com relação à cabeça do metacárpico na face volar da mão, os tendões flexores encontram-se localizados do lado radial e o músculo lumbrical do lado ulnar; C?E?
ERRADO< é o contrário Flexores ficam ULNAR lumbricais RADIAIS
157
Nas articulações interfalângicas da mão, a placa volar possui uma porção mais espessa distalmente e outra mais membranosa proximalmente. C?E?
ERRADO As placas volares da IFD e da IFP são diferentes uma da outra IFP possui os ligamentos check rein proximais
158
A principal estrutura que impede a redução da luxação metacarpofalangiana do indicador é
Placa volar
159
Na luxação dorsal da interfalângica proximal dos dedos da mão, com lesão total da placa volar e ligamento colateral, o tratamento indicado é a redução cruenta. C?E?
ERRADO Tratamento é conservador Crurgico apenas lesões abertas e ou luxações irredutiveis
160
Na fratura de BENNET, a deformidade da cabeça do primeiro osso metacarpal ocorre pela ação do músculo
ADUTOR do polegar
161
Na rigidez pós-traumática da articulação MTC-FL a capsulotomia é contra indicada se o arco de movimento alcançar
60º Na capsulotomia da MTC-FL só conseguimos atingir um arco de movimento de 60 a 70°, logo, se o paciente tiver um ADM de 60° ele não ira ter benefício com a cirurgia e esta esta contra indicada
162
Na luxação traumática dorsal da articulação metacarpofalângica do polegar, a estrutura que impede a redução fechada é
1º- Placa volar | 2º- tendão do FLP
163
Na fratura de BENNETT, o desvio típico do primeiro metacarpal ocorre em
Adução, supinação e encurtamento
164
Ação, origem e inserção dos lumbricais. Quais são bipenados :
``` Orig= Flexores Profundos após Tunel do carpo Ins= Extensores Aç= Estabiliza (flete) MCF e Estende IFP Bipenados= Lumbricais 3 e 4 ```
165
Tendão é formado por colágeno tipo
tipo I
166
quiasma de Camper
2 bandas do TFS se unem novamente após margear o FP, antes de inserir na FM as fibras rodam 90º- atenção ao suturar
167
polias
A2 e A4= + IMP p evitar corda de arco A1- MCF, A2- diáfise; A3-IFP; A4-diaFM; A5-IFD Cruciformes podem ser 3 ou 4 A1 (gatilho) A2(área isquemica)
168
VERDAN flexores
``` 1- ins FPD até limite da ins FSD 2- inclui a ins FSD até prega palmar distal / polia A1 (pior prog- lesão vínculas e aderência) 3-até limite TC (origem lumbricais) 4-TC 5- proximal POLEGAR P1- ins FLP P2- falange proximal P3- tenar ```
169
Efeito tenodese
Extensão do punho tensiona massa flexora e promove FLEXÃO dos dedos
170
Princípios de Strickland do reparo tendíneo
Sutura fácil, firme e forte Junção suave mas sem afastamento Mínima interferência na vascularização
171
Matev- reparo tendíneo
24h- PRIMARIO até 2 semanas- Primário Retardado 2-4 sem- reparo secundário (ainda possível aproximar cotos) >4sem- secundário retardado ( necessita ENXERTO)
172
Acesso de Bruner
ziguezague >=90º, priorizando pregas
173
técnicas sutura tendíneea
simples/U= estresse na extremidade KEssler- nó na lateral Kessler modificado- nó na ferida Bunnell- cruzamentos intratendíneos (isquemiante) Pulvertaft(boca peixe)- diâmetros diferentes, perpendicular à força, mais resistente
174
TTO lesão tendínea PARCIAL
``` >60%= tratar como completa <60%= so desbridar se tiver gatilho ```
175
classificação e tto lesão Zona I flexor
coto distal <= 1cm: tenodese/ >1cm= rafia LEDDY-PACKER (avulsão FP) 1= retração na palma, grave (operar <1sem) 2=na FM, vincula intacta 3=frag osseo, n retrai- melhor prog
176
efeito QUADRIGA
ao suturar TFP com TENSÃO DESIGUAL, o dedo mais tensionado toca a palma e os outros não, ficando com FLEXÃO LIMITADA nos restantes
177
Síndrome de Parkes- Lumbrical Plus
extensão paradoxal da IFP ao tentar fletir dedos, devido à tensão no lumbrical quando faz sutura do ventre muscular, ou a uma lesão em FP/FS reparada com enxerto muito frouxo/longo NÃO suturar ventre lumbrical na lesão zona 3
178
Na lesão dos flexores zona IV, em conjunto com lesão dos nervos ulnar e mediano, deve-se reparar os tendões deixando os nervos para um segundo tempo. C?E?
ERRADO
179
Na lesão por arrancamento do TFP a tenodese está indicada na impossibilidade de enxerto tendinoso>C?E?
ERRADO | pode ser 1a opçao já se tedão retraído(nao á primário) e pct c/ menor demanda de movimento fino/idoso
180
Na biomecânica da mão, os músculos extensores do punho são sinérgicos aos flexores dos dedos.C?E?
CERTO | precisa contrair pra manter punho neutro
181
Na secção anatômica transversa do punho, os tendões flexores profundos dos dedos passam no mesmo plano do flexor longo do polegar. C?E?
CERTO FS- 34/25 homem aranha FP em fila com FLP
182
túneis extensores
``` 1= AbLP + ECP 2=ERLC (2mtc) +ERCC (3mtc) 3=ELP (lister) 4=ECD+EPI 5=EPM 6=EUC ```
183
ligamentos x pescoço cisne e botoeira
ligamento retinacular/Landsmeer/Weitbrecht porção TRIANGULAR= impede migração volar das bandas laterais-> insuf= BOTOEIRA porção TRANSVERSA= imp. migr dorsal das laterais-> insuf= CISNE
184
VERDAN EXTENSORES
I-IFD, II- FM, III- IFP, IV-FP, V-MCF, VI-dorso mão, VII- retináculo dorsal, VIII-antebraço POLEGAR: PI-IF, PII-FP, PIII- MCF, PIV-MC, PVII-retináculo, PVIII- antebraço (Não tem P5 e P6)
185
DOYLE- dedo martelo
Tipo I – lesão fechada sem fratura ou fragmento pequeno Tipo II – laceração ao nível da IFD. Tipo III – lesão com perda de cobertura cutânea, partes moles e substância tendinosa. Tipo IV – fratura avulsão grande fragmento da falange distal IV A: fratura fisária IV B: 20 a 50% susperfície articular IV C: acima 50%
186
ALBERTONI
A1: Lesão tendinosa pura; queda < 30º A2: Lesão tendinosa pura; queda > 30º B1: Arrancamento ósseo; queda < 30º B2: Arrancamento ósseo; queda > 30º Fragmento < 1/3 base C1: # base FD; IFD estável C2: # base FD; IFD instável (subluxação da FD) Fragmento > 1/3 base D1: Deslocamento epifisário da FD (Salter 1 e 2) D2: # desloc epifisário da FD (Salter 3 e 4 ) <30ª= lig retinacular Oblíquo de Landsmeer Íntegro TTO: 1- reduz e tala hiperex; 2- FK hiperex. C2- ISHIGURO
187
epidemio dedo martelo
+F 5º e 4º dedos! melhor prog lesão tendínea pura: >40a, pior prog avulsão: jovens, melhor prog <30ºqueda= obliquo integro, melhor prog
188
BROOKS-Graner
dermotenodese (ressecção de cunha fusiforme e sutura em bloco tendão e pele). trava c/ fioK
189
tto pescoço cisne
MILFORD- usa banda lateral THOMPSON e LITTLE- usa Palmar longo reconstrução do ligamento retinacular oblíquo espiral que equilibra fletindo IFP e estendendo IFD
190
tto Botoeira
Aguda <15dias= conserv. Tala hiperext IFP ou reparo direto Crônica- 1º Fst p/ extensão passiva conserv com 3meses splint se <3meses. >3meses= Snow- flap proximal p fechar bandas Littler- tenotomia bandas e transpõe p/ dorsal Matev- tbm, cruzando uma banda c outra enxerto tendíneo se gap OA- artrodese(braçal), artroplastia silicone (idosos) SE não tiver MOBILIDADE= artrodese, não da p fzer transf.
191
Lesão da banda sagital na zona V extensora
Rayan e Murray 1= tendão estável 2= subluxa 3= luxa completa TTO imobilização buddy taping 1mes refratário/grau 3= reconstrução banda sagital +F no dedo MÉDIO e luxar p/ ulnar após lesão do lado radial
192
Complicação +F pos op reparo tendíneo
Aderências
193
OPção no tto de lesão crônica de extensor do polegar
transferência do EPI
194
microog. da mordedura humana e animal
+F é S. aures !! mas características tbm: humana= EIKEnella corrodens animal= PASTORella multoCIDA
195
Na mão, a deformidade em martelo com arrancamento ósseo (tipo B) e angulação de 20 graus deve ser tratada com fixação com fio de KIRSCHNER. C?E?
ERRADO. imobilização em hiperextensão
196
Na lesão tipo botoeira ocorre lesão do ligamento retinacular oblíquo.C?E?
ERRADO lesão da BANDA extensora CENTRAL e ligamento retinacular TRIANGULAR (que mantem as laterais unidas) obliquo= dedo martelo >30º obliquo e transversa= PESCOÇO de CISNE (hiperex IFP e flex IFD)
197
O tratamento recomendado para a ruptura aguda da banda sagital do tendão extensor dos dedos da mão é
sutura direta
198
Na deformidade em botoeira, a imobilização para o tratamento conservador deve manter a IFP em _____ e a IFD ____
EXTENSÃO | LIVRE
199
tipos de degeneraçao nervosa e recuperação
``` Walleriana ou 2ária- distal Retrógrada ou primária- proximal Regeneração/brotamento- início em 24h (mais rápido e organizado com endoneuro intacto 1º Dor e temperatura 2º vibratória em baixa freq 3º toque movimento 4º toque constante 5º vibratória de alta freq ```
200
fatores q influenciam regeneração nervosa
+IMP- tensão excessiva piora | gap, idade, atraso, nivel + proximal, vascularização dos cotos, técnica
201
LANKFORD SDRC
dor persistente ->diátese(hiperativ simpat)-> reflexo simpático persistente anormal Causalgia mínima: sensitivo. n. palmar cutâneo Causalgia maior: lesão de n. misto grande Distrofia traumática mínima distrof. traum. maior- trauma grave Síndrome ombro-mão (sintomas todo MS
202
SDRC class. AED
SDRC tipo I= distrofia simpatico-reflexa +F. sem lesão nervosa. vários territórios. vasomotor e dor II= Causalgia lesão nervosa. dist. localizado. III= associada a osteopenia e disfunção motora
203
Estágios SDRC
1= hiper simpático: rubor, hipertermia, dor 2=>3meses. CIANOSE e frio 3=tardio. Rigidez, palidez, osteoporose
204
Sind. hiperabdução
compressão vasos subclávios e plexo (+mediano) pelo peitoral Menor abaixo do coracóide pior na HIPERABDUÇÃO tto conserv, refrat= cir- liberação
205
Sind desfiladeiro torácico
``` vasos subclávios e plexo (+F baixo, ulnar) ingurgitamento venoso- sind PAGET costela cervical escaleno intermediário subclavicular Adson, Allen, Wright-Ross, RX, TC tratar causa ```
206
Sínd. quadrangular
n. axilar (C5,C6)- red Me, Ma, umero, Cb Longa tríceps atleta jovem, dominante Bandas fibrosas comprimem na ABD+RE (cir) tbm comprime em fx, lx (cons)
207
compresão n. supraescapular
c5-c6, trauma, tumor alta= inc. escapular (lig transv) baixa= incis. espinoglenoidal atrofia supra/infra
208
locais de compressão do n. mediano
``` pronador redondo arcada do FSD Laceratus fibrosus (aponeurose biceps) Ligamento de struthers (arcada é ulnar) músculos anômalos (Gantzer, palmar profundo) trauma tumores Túnel do Carpo ```
209
Sindrome do pronador/ outros ptos do mediano
parestesia tenar e paresia FLP. Phallen negat Pronação resistida- pronador Flexão 3o dedo- arcada flexores supinação resist- laceratus fibrosus tto conserv/ CIR= liberaçao de supracondilar ao pronador ENMG normal- compressão é intermitente
210
Sind Interósseo anterior
motor anastomose Martin Gruber (ulnar c/ NIA) Benediction= kiloh-Nevin (pinça FP2, FLP) conserv/ transposições tendíneas
211
limites tunel carpo
``` assoalho= ossos (trap, cap, ham) radial= tuberculo escafoide ulnar= pisiforme e hamulo hamato teto= retinaculo flexor (lig carpal transverso) contem 4 FS e 4 FP, FLP, n. mediano ```
212
epidemio STC e ENMG
``` mulher, 30-60a unilateral, bi 1/3 parestesia mediano (poupa tenar) Tinel, Phallen, Durkan ( + SENS e ESPEC!) PO: ENMG- vel condução <50 lat motor >4,5 / lat sensit >3,5 USG >0,10cm² ```
213
Class. STC
DELLON e MCKinnon Leve= transitório Moderada= constante Grave= Hipotrofia tenar
214
fatores pior prog do STC com conservador
>50a, sintomas há >10meses, Constantes, Phalen <30s, dedo em gatilho
215
anastomoses entre ulnar e mediano
Martin-Gruber (antebraço, + NIA c/ ulnar) | Riche- Cannieu (punho)
216
CIR STC
``` Durkan <10s Hipoestesia FIXA Hipotrofia falha conservador Linhas kaplan (radial evita motor tenar; superior evita arco palmar) ```
217
Pontos compressão n. Ulnar
``` proc. supracondilar Arcada de Struthers (ligamento é mediano) FUC Tunel Cubital Lig osbourne ( MAIS COMUM!) Canal Guyon ```
218
McGowan n ulnar
I- parestesia II- fraqueza interósseos III- ATROFIA
219
Ef n. ULNAR
EGAWA- nao abduz/aduz 3º WARTENBERG- ñ abduz 5º FROMENT- flete IF pra prender folha no 1o espaço sinal DUCHENNE- garra 4º e 5º
220
Dellon n. ulnar
leve- intermitente, sensitivo moderado- fraqueza grave- hipotrofia
221
locais de compressão n. radial
cabeça lateral tríceps | NIP (sind tunel radial)= ERCC, aderências na cabeça radial, arcada de Frohse, vasos recorrentes de Henry
222
Sind WARTENBERG
Compressão do nervo radial superficial entre BR e ERLC extrinseco x intrinseco = DeQuervain (filkenstein+) conserv
223
sind costela cervical- 1os sintomas por qual nervo ou raiz
C8
224
clinica compressão NIP na arcada de Frohse
extensão do punho com desvio radial | radial inerva BR, ERLC e ERCC antes, déficit do EUC e extesores dos dedos
225
canal Guyon
``` espaço triangular ligamento transverso do carpo lig volar do carpo pisiforme hamato ```
226
teste mais sensível e específico da STC
Durkan
227
diferenciar epicondilite lateral de sind NIP
clinicamente
228
nas fraturas da cabeça do rádio, a fixação deve respeitar a 'zona de segurança', com objetivo de preservar o NIP.C?E?
ERRADO | colocar implante onde for necessário, se estiver na zona, dissecar e identificar o nervo para evitá-lo.
229
STC crônica. melhor conduta é microneurólise. C?E?
ERRADO | Smp começa com conservador
230
musculos inervados pelo NIA
FLP, FP2 e 3, pronador quadrado
231
Na síndrome do túnel do carpo, a circulação epineural é prejudicadaquando a pressão intratúnel se dá a partir de
20 mmHg
232
Não existe alteração sensitiva associada á sind do NIP. C?E?
Certo
233
nervo mais comprometido no Monteggia
NIP
234
qdo ENMG fica + na lesão de plexo
Após 3-4semanas
235
TTO lesão de plexo
fechadas- FST, ENMG em 4sem, explora só após 6meses se não melhorar abertas- só repara primário se lesão cortante em região específica e diagnóstico precoce
236
pior prog na lesão de plexo/PBO
escápula alada (serrátil ant) lesão de torácico longo, dorsal da escápula Horner (anidrose, miose, ptose) indicam pesão pré-ganglionar
237
L'Episcopo
transferência grande gorsal p/ rotador lateral na PBO/ lesão de plexo alta
238
prioridades de reparo na lesão de plexo
1º-flexão cotovelo 2- abdução ombro 3-sensibilidade da mão
239
polegar esquiador (skier) Gamekeeper Stenner
``` Skier= lesão aguda colateral ulnar MCF Gamekeeper= crônica ``` só fala Stenner se tiver interposição do adutor impedindo a cicatrização
240
na fratura de metacarpo, 10º de rotação leva a 2cm de sobreposição dos dedos. C?E?
certo
241
contra-indicação de artroplastia MCF
indicador, cobertura insuficiente, perda óssea
242
qual polia apresenta área de isquemia abaixo dela?
A2
243
tto DeQuervain
conservador- AINE, infiltração corticoide CIR= refratário. abre no lado dorso-ulnar e só fecha pele recorrência= falha de liberação de algum tendão aberrante
244
síndrome da interseção
tenossinovite no cruzamento do 1º e 2º compart ABL e EC x ERCC e ERLC conservador associado a neuroma no sensitivo radial
245
epidemio DeQuervain
``` ALP + ECP mulher (10x) 30-50 e puérpera +F: LER, AR Filkenstein + Randall: filk com polegar extensão= + p/ tunel específico do ECP ```
246
histopatologia tenossinovite
hipertrofia e fibrose reticular no canal osteofibroso
247
comorbidade mais associada à tenossinovite
AR
248
Epidemio dedo em gatilho
Mulher 50-60a, DM, dominante. PO STC | +F polegar. 1> 4> 2> 3> 5
249
classificação Green dedo gatilho
``` GREEN 1- pré-gatilho (dor edema sem bloqueio) 2- bloqueia mas consegue estender ATIVAmente 3- A- necessita auxílio pra estender 3-B- após estender, não flete novamente 4- contratura fixa ```
250
classificação Quinnell dedo gatilho
``` QUINNELL 0- dor sem bloq 1-bloqueio esporádico 2- bloqueio constante que reduz ativamente 3-bloqueio só reduz passivamente 4- contratura fixa ```
251
tto dedo gatilho
1º corticoide IM+FST -> cc local até 2x | refrat. ou grau 4= cirurgia
252
dedo em gatilho congênito
1º polegar (polia A1- FLP)- flexão PERSISTENTE nódulo de Notta bilateral em 30% Observado mais entre 1 e 2 anos de idade SEM associação com síndromes cura espontânea em 30% antes antes de 1 ano. - manipulações se não melhorar até 2 anos de idade= cirurgia
253
origem mais comum do cisto sinovial
1º= lig ESCAFOSSEMILUNAR DIRSAL 60% (região do 3º tuunel) 2º= lig escafotrapezoidal volar (região do FRC) mulher 10-40anos, pior aos esforços 50% regride espontâneo- punção infiltração Cir= dor persistente. margem capsular ampla e NÃO fechar cápsula. (20% recidiva)
254
Tenossinovite infecciosa
``` flexores 2º,3º,4º dedos Parona- espaço entre pron quadr e FPs S Aureus e Streptococcus KANAVEL 1- dor local 2- rigidez em flexão 3- dor à extensão passiva 4- edema salsicha TTO= drenagem aberta ou fechada (sistema de irrigação e drenagem com cateter) ```
255
componentes CFCT
``` lig. Radioulnar dorsal e volar EUC menisco homólogo disco articular (cart triang) lig. Colateral Ulnar origem do Ulnolunar e ulnopiramidal articula com piramidal ```
256
lig de TESTUT
Radioescafossemilunar | ñ é lig verdadeiro- tem pedículo do NIA e a. radial p/ suprir membrana escafossemilunar
257
ADM punho normal e artic +envolvida
F-E 70-70 rad 20/ uln 40 radicarp= + flex e ulnar mediocarp= + ext e rad
258
Teorias da anatomia do punho
JOHNSTON= FILEIRAS distal e proximal. Escafóide principal estabilizador e conector. NAVARRO= 3 COLUNAS (central= lunar, capit e hamat) TALEISNICK= 3col (centro= lunar, capit, hamat, trap e trapezoid/ LAT SÓ ESCAFÓIDE e MED SÓ PIRAMID = rotação) LICHTMAN= ANEL (fileira distal é um bloco. SEGmento INTercalar= escaf, lunar e piram. romper ossos ou ligs dele= instabilidade VISI DISI)
259
instabilidade carpal LINSCHEID
Ruptura do seg intercalar (escaf, lun, pir) LUNAR flex por escaf. / ext por piramid) VISI- volar ( rupt/fx SEMILUNAR) DISI- dorsal (rup/fx ESCAFOIDE) +F
260
epidemio e MT luxação carpo
Hom jovem e Mul idosa | MT= queda axial em hiperextensão + supi + desv ulnar
261
instabilidade carpo pelo padrão de lesão
DISSOCIATIVA= rup/fx da msm fileira (DISI VISI)- rotatoria escafoide/ lunar Ñ DISSOC= fileira prox-distal ou rádio-carpo COMBINADA= mayfield 4- Lx perilunar ADAPTATIVA= consolid viciosa de fx rádio
262
MAYFIELD
Peq arco= Ligs. lunar/ Grde= esc-cap-ham-pir 1= Rupt E-SL/fx ESCAF = DISI 2= capsul volar/ fxCapit= capitato e carpo desvia dorsal 3= Fx Piram/ Rupt SL-P 4= Rádiocarpais dorsais= LX Perilunar (ou fx-lx) de todo o carpo p/ dorsal e SL fica volar no ESPAÇO DE POIRIER na região do tunel carpal
263
testes de Reagan, Kleinman, Lichtman
REAGAN (baloteamento) estab lunar + translaç piramidal (VISI) KLEINMAN (cisalhamento) força volar lunar x dorsal piramidal (VISI) LICHTMAN= força capitato volar e lunar dorsal em pronação- > redução= lesão lunocapitato
264
rx BREWERTON
fx oculta base MC e AR( erosão nas MCF) | AP com Flexão MCF 60º + incl raio 15º p ulnar
265
Espaço articular escafossemilunar
sinal de TERRY-THOMAS= aumento 3mm! N: 2mm; SUSPEITO: 3mm >= 5MM: DIAGNÓSTICO de ruptura ligamentar.
266
índices de YOUM e PIRES
RX AP YOUM: altura carpo/ altura 3MTC= 0,54 +- 0,03 (<0,51: Colapso) PIRES: carpo/capitato= 1,57 +- 0,05 (< 1,52: Colapso)
267
Sinal do anel cortical do escafóide
RX AP- sobreposição tubérculo= flexão no DISI
268
sinal do V de Taleisnik
DISI= eixo escafóide forma V com rádio (perfil) | normal é formar um C
269
exame padrão-ouro p/ lesões ligamentares no punho
ARTROSCOPIA
270
a lesão ligamentar mais frequente do punho é _____ e a lesão acontece mais comumente por____.
Dissociação ESCAFOSSEMILUNAR (DISI) | AVULSÃO da inserção no ESCAFÓIDE
271
GLEISSER- dissociação escafo-lunar
``` artroscópica 1= hemorragia sem desalinhamento 2= lesão Lig. incongruência carpal leve 3= gap E-L passa probe 4= gap E-L passa artroscópio, instabil. grave ```
272
KUO e WOLFE - dissoc. E-L, class e tto
1- Oculta/parcial (gesso) 2- Dinâmica = Mayfield I. EL isol. Abre RX stress (RFPP/ reparo) 3- Estática= abre>3mm (reparo- aguda/reconst) 4- DISI (â>60)= Mayfield III/IV. (redutível-reconst/ irred-artrodese triescafo) 5- S-L Advanced Collapse I- OA estiloide radial (carpect prox) II- fossa escafóide III- mediocarp (L-Cap) (artrodese 4 cantos) IV- Rádio-Lunar (artrodese radiocárpica) Reparo e Reconst= sempre artrorrise com fio K
273
class. Dissociação Escafo-Lunar por tempo
AGUDA <4sem (conserv/ reparo c/ âncora) SUBAGUDA <6mes (reconstr) CRÔNICA >6meses (reconstr/ artrodeses)
274
Técnicas reconstrução escafossemilunar
BLATT- dorsal- enxerto capsular dorsal e/ou ERCC/ERLC BRUNELLI- volar- FRC
275
artrodeses do punho
- Escafo-trapézio-trapezóide (triescafo)= reduz escafóide p/ 45º fechando espaço E-SL. Dissociação c/ artrose do estilóide. Subluxação rotatória do escafóide - SL-Capit-Ham-Piram (4 cantos)= artrose semilunocapitato. (sempre + escafoidectomia) - Radiocárpica= artrose radiossemilunar
276
Dissociação Semilunopiramidal
``` VISI (â <30º) lesão +F na inserção piramidal testes Reagan e Kleinman Sem desvio= gesso; Redutível= Fio K IRREDUTÍVEL = reparo/recon (EUC) ```
277
Epidemio FX LX trans escafo peri lunar
``` Homem jovem, alta energia luxação +F do carpo. (FX-LX é 2x +F que só LX!) sentido DORSAL (SL fica volar) Mayfield IV, Herbert B4. Crônica > 3 meses ```
278
Redução e tto lx perilunar
TAVERNIER- tração-> extensão-> apoio volar no SL-> Flexão RFPP (1 fK escafoLunar e 1fK escafoCapitato) Irredutível= reparo ligament + fios K (acesso dorsal 3º-4º tuneis ext) Fratura= RAFI + reparo
279
Classif. luxação rádio-carpal
DUMONTIER 1- luxação sem fx (avulsão lig= reparo ânc) 2- lx + fx > 1/3 fossa escafóide (lig ínt= RAFI) MONEIM 1- Lx radiocarpal c/ lig intercarpais íntegros 2- LX radiocarpal e intercarpal
280
exame +acurácia diag lesão CFCT
artroscopia
281
classifc lesão CFCT
PALMER (UM C.U. D.e Rádio) 1- Traumáticas A-Perfuração Central (conserv- estabilizar radio) B- avulsão Ulnar (+- fx estiloide) (gesso/ reinserção) C- avuls Distal (carpo) (gesso) D- avuls Rádio (+- fx rádio) (reinserçã- artro/RAFI) 2- Degenerativas (conserv-> desbri se persist) A- Afilamento B- Condromalácia C- + Perfuração do disco D- II + perf. semiluno-piramidal E- II + Artrose ulnocarpal
282
TTO ulna plus
Sintomática/ lesão CFCT ulna plus <2mm= WAFER (excisão osteocondral de 4mm na cabeça da ulna) >2mm= osteotomia de encurtamento
283
DARRACH e SAUVE-KAPANDJI
ARTROSE ARUD Darrach= ressecção extremidade distal da ulna Sauve-kapandji= artrodese ARUD + osteotomia e gerar pseudo da ulna para pronossupi
284
Maioria das luxações da ARUD é no sentido ____, causada por ______ e EXTENSÃO do punho.
Maioria das luxações da ARUD é no sentido DORSAL, causada por HIPERPRONAÇÃO e EXTENSÃO do punho.
285
lesão do CFCT mais associada a Galeazzi
Palmer 1B ( traumática com avulsão da ulna)
286
epidemio KIENBOCK
HOMEM, 15-40a, lado DOMinante, ulna MINUS Trauma de repetição, trabalhador braçal Necrose avascular idiopática do semilunar Dor por 18meses antes de alterar rx Diag. precoce com RM ou cintilo
287
Diag dif KIENBOCK
Impacto ulno-carpal (+ ulna plus) | cisto ósseo
288
classifc Kienbock
``` LICHTMAN e Degnan 1- Rx normal. RM alterada 2- Esclerose 3- Fragmentação e COLAPSO (YOUM <0,51) A- estável B- INSTÁVEL, ângulos carpais alterados. DISI. 4- artrose generealizada SLAC. ```
289
tto KIENBOCK
"Até IIIA investe no SL" I- conservador/ encurtamento do Rádio II e IIIA (estável) = Encurtamento radial/ Enxerto vascularizado (art. 4-5º compart extensor) IIIB (instab)= Carpectomia Proximal (melhor)/ Artrodese triescafo/ escafo-capitato IV- artrodese punho/ GRANER= resseca SL + osteotomia e enxerto alonga capitato p/ articular c radio + artrodese intercárpica
290
Dç Preiser e Dç Dietereich
PREISER= necrose avascular Escafóide. DIETEREICH= NAV Cabeça Metacarpos
291
Epidemio MADELUNG
Mulher, Bilateral, HFam+ Domin. Lig VICKERS Congên. Aparente no fim da infância e Adolesc! Fise Volar e Ulnar do rádio distal (=desvio) Limita + EXTENSÃO E SUPINAÇÃO assoc. deform tibia, Turner, mucopoli, acondropl, ollier, Exostose
292
Class Madelung
Vender e WATSON - etiologia | Pós-traumát, Displásica, Genética, Idiopática
293
Lig VICKERS
MADELUNG- lig. Anômalo Rádio-Semilunar | deve ser ressecado.
294
RX Madelung
epifise radial TRIANGULAR (lesão fise volar e ulnar) Rádio e carpo inclinam VOLAR E ULNAR Inclinação Ulnar do rádio 60º+ e Volar 35º+ Subluxação do carpo volar Subluxação dorsal da ulna Limita + EXTENSÃO E SUPINAÇÃO
295
TTO Madelung
CIR- dor e função Liberar lig de VICKERS fise aberta= abrir barra e interpor gordura fech= Osteotomia adição volar e ulnar no rádio + encurtar ulna
296
Epidemio Rizartrose
Mulher branca >50a 2ª Artrose +F da mão! (1ª IFD Heberden) Degener. Lig OBLIQUO ANTERIOR (lig palmar) (Beak) STC em 50% Deformidade= MC em adução e MCF em hiperext Grind test +
297
EF Rizartrose
Dor + limitação Adução 1ºMTC + Hiperextensão compensatória MCF! Grind test= carga axial + rotação cisalhamento e pistonagem
298
RX EATON | RX ROBERTS
``` EATON= PA 30º oblíquo ROBERTS= AP com RI ombro e pronação ```
299
Estágios Rizartrose
EATON e littler 1: <1/3 sublux. Normal ou efusão e aumento da artic. 2: até 1/3 sublux. OSTEÓFITOS <2mm. estreitado. 3: >1/3 sublx. OSTEÓF >2mm. Fragment/corpo livre. 4: + Artrose outras artic (escafo-trapézio-trapez.)
300
TTO rizartrose
1º Conservador todos (tala/infilt) I/II: EATON e LITTLER= Recons obliq ant c/ FRC (+- osteotomia abdutora do 1ºMC) III/IV: artroplastia excis (trapezect + suspensoplastia do FRC com ALP) Jovem/ braçal= ARTRODESE (40º oposição)
301
Epidemio DUPUYTREN
10x HOMEM, 40-60a branco, Uni (45% bi), HFam+ 4º > 5º > 3 > 2 > 1 MCF e IFP (poupa IFD) nódulos e contratura da aponeurose palmar e digital +F ligs longitudinais e CORDÃO PRÉ-TENDÍNEO Pior= bilateral, jovem e nódulos de Garrod (dorso IFP) 5-10% tem Ledderhose (e ou peronye)
302
Fisiopatol DUPUYTREN
Fibroplasia e hipertrofia de MIOFIBROBLASTO (com + colágeno tipo 3) na aponeurose palmar !Cordão PRÉ-TENDÍNEO CENTRAL= contração MCF (+F) e IFP Cord. ESPIRAL= IFP e desvia feixe NV medialmente pelo lig. GRAYSON Lig. CLELAND= NÃO participa da dç
303
ex fis Dupuytren
HUESTON (table top)= incapaz tocar toda a mão na mesa
304
fases de LUCK de Dupuytren
LUCK 1- Proliferativa: nódulos miofibroblastos crescentes. + colág. III 2- Involutiva: Contratura formando Cordas. 3- Residual: Cordas fibrosas acelulares (nódulos regridem e miofibroblastos desaparecem)
305
classificação TUBIANA Dupuytren
``` TUBIANA= SOMATÓRIA de MCF e IFP! (ifd ñ) 0: sem lesão N: nódulos sem contratura I: 0- 45º II: 46- 90 III: 91- 135º IV: > 135º ```
306
TTO Dupuytren
sem contratura só acompanha Progressiva= cortic.; colagenase; RT CIR= fase involutiva/residual contrat. MCF >30º/ IFP > 15º e Hueston + -Fasciectomia parcial (1 dedo, idoso) -McCASH- fasciect sem fechamento (pele lesada) -DERMOFasciect- retira pele jto e enxerta (jovem e grave)
307
ligamento poupado no dupuytren
CLELAND
308
Cordas DUPUYTREN
``` Central= Contrái MCF e IFP Espiral= Eatrogênica (lesão NV- desvia o feixe) LAteral= Last IF (IFD, raro) Retrovascular= Residual contracture ```
309
AR é ___lateral, simétrica, de pequenas articulaçãoes de mãos, punhos e pés e tende a poupar a___, caracterizada pela formação de___
``` BILATERAL poupa IFD (+F é MCF !) PANNUS= sinovite hipertrófica crônica que leva à destruição de ligamentos e articulações ```
310
epidemio AR
3:1 Mulher, 30-50 anos hist fam FR+ 80%, VHS alto 80%, HLA-DR4
311
articulação + afetada pela AR e sua deformidade
MCF dos dedos | Desvio ULNAR + subluxação VOLAR
312
deformidades de dedos na AR
gamekeeper's thumb= frouxidão colateral ULNAR da MCF do polegar pescoço cisne (o +F!)= froux. PLACA VOLAR e FSD + encurtamento de intrínsecos) botoeira= lesão banda central extensora com desvio volar das bandas laterais MCF dedos= desv Ulnar e Volar
313
ziguezague de Shapiro
AR- mão faz Z caput ulnar= subluxação cabeça ulnar translocação ulnar do carpo + desvio radial dos MC (pelo ERLC) MCF= desvio ulnar(lesão banda sagital radial) dos dedos
314
deformidade de dedos +F da AR
pescoço cisne- flex IFD e hiperex IFP frouxidao placa volar e FSD luxação das bandas extensoras laterais para dorsal, impedindo a flexão
315
mão em luneta
AR erosiva grave que encurta os dedos e parece luneta
316
na AR os nódulos reumatóides são +F na região___'
Extensora
317
marcadores da AR
FR+ = POSITIVIDADE NO LATEX 80%/ WALER-ROSE 60% Anticorpo antipeptideo citrulinado cíclico (anti-CCP): Sensibilidade 50-75%, especificidade 90-98%
318
critérios diagnósticos AR
``` pelo menos 4: Rigidez matinal acometer mão/punho 3 ou + articulações simétrica nódulos reumatóides FR positivo RX c/ erosões ```
319
novos critérios de AR
>= 6 | pontua por qtade de articulações, tempo, pcr/vhs e sorologia (FR e ACPA)
320
pescoço de cisne na AR. CLASS e TTO NALEBUFF
NALEBUFF 1= FLEXÍVEL. tenodermodese IFP, recontrução ligamentar, artrodese IFD 2= CONTRATURA DE INTRÍNSECOS. liberar intrinsecos e proceds. do 1 3= RÍGIDA. manipulaçao, liberação das bandas. 4= DESTRUIÇÃO ARTICULAR. artrodeses IFP e IFD
321
botoeira na AR CLASS e tto
NALEBUFF 1- LEVE. corrige passivo. Reposicionar bandas laterais 2-MODERADO. Contratura. + reconstruir banda central, tenotomia extensora 3- GRAVE. artroplastia/ artrodese
322
class NALEBUFF do polegar (AR)
1: BOTOEIRA (+F)= recontr. extensores. Se artrose é artrodese 2: flex MCF + hiperex IF= igual 1 e 3 3: PESC CISNE (2º)= artroplastia trap-MC. artrodese da MCF se artrose 4: Gamekeepeers (froux colat ulnar)= reconstrução lig. artrodese se OA.
323
Na artrite reumatóide, o acometimento do cotovelo é geralmente tardio, após 5 anos da manifestação da doença, e o tratamento de escolha é a artroplastia?
ERRADO PRECOCE= 20-50% ja tem com 5 anos. pode fzer sinovectomia + ressecção da cabeça do radio... e artroplastia tb
324
teste de Bunnel
testa contratura dos intrinsecos (flex MCF e ext IFP) + se o pct NÃO consegue Fletir passivamente a IFP com a MCF Extendida! devido à contratura
325
Erosões das tuberosidades das falanges distais da mão (acrosteólise) são achados radiográficos sugestivos de artrite:
PSORIÁTICA
326
na AR, a ruptura tendinea mais freq é de extensor, mas qdo ocorre flexor, o mais freq é____, e a lesão tem o nome de ____
FLP | lesão de MANNERFELT- ñ flete a IF polegar
327
epidemio cisto sinovial
``` Mulher. 11 a 40 anos 70% dos tumores do punho queixa +F é estética conteudo de ac hialuronico 70% dorsais (lig escafossemilunar na capsula, entre 3º e 4º compart) volar é +F em <10a ```
328
estruturas q formam a corda espiral
banda Pré-tendínea bainha digital lateral ligamento de GRAYSON (faz a espiral desviar o feixe NV- Eatrogenica)
329
bossa carpometacarpal é relacionada com
inserção do ERCC ! | protuberância na base do 2º e 3º MTC que pode lesar o tendao. ressecável
330
região do pedículo no retalho Interósseo posterior
entre EDM e EUC
331
posição p/ artrodese IFP indicador
25º
332
reinserção do CFCT em q estágios
Palmer IB e ID
333
tto p/ lesão carpal do pequeno arco aguda redutível
RFPP
334
indicações para triescafoartrodese
Artrose degenerativa escafotrapeziotrapezoidea | Subluxação rotatória do escafoide.
335
retalho de MOBERG
de AVANÇO, pediculado e peninsular | da pele volar do polegar p/ cobrir defeito distal deste
336
retalho chinês
arteria radial. anterolateral do antebraço em Ilha
337
retalho Cross-finger
Retira área extensora de um dedo p/ flexora adjacente mantém peritendão Cobrir lesões VOLARES c exposição feixe/ osso Cobrir amputação do polegar Contra-ind: >50a, AR, rigidez, infecção NÃO envolve anastomose vascular! (é retalho, ñ enxerto)
338
rigidez pos-traumatica da metacarpofalangeana, capsulotomia e contraindicada se tiver ADM De
60º ou +
339
class polegar Trifalângico
1- FM em Delta, c desvio radial do dedo 2- FM normal 3- Índex duplo, com atrofia tenar e da 1ª comiss, todos os 5 dedos no mesmo plano
340
métodos de monitorizar retalho
temp, cor, perfusão, fluoresceína. | Na e K NÃO!
341
enxerto pele total x parcial
parcial= integração + fácil, menos maleável, retrái mais, deixa mais sequela na zona doadora
342
fx da base da falange proximal do polegar SH III ocorre por avulsão:
do Lig COLATERAL ULNAR | = gamekeeper, stenner
343
plano intermuscular volar ao antebraço proximal
Henry- entre braquiorradial e braquial, depois BR e PR
344
deformidades na contratura isquêmica de Volkman
``` FLEX cotovelo PRONAÇÂO antebraço FLEX punho ADUÇÂO polegar EXTENSÃO MCF FLEX IFP e IFD ```
345
Bain e Begg Kienbock artroscópico
0: Sem artrose= encurtar ulna/ alongar rádio +/- enxerto 1: artrose SL proximal= Carpectomia ou artrodese RadioEscafoLunar ou Enxerto 2A: artrose SL prox e Rádio= artrodese REL 2B: Fragmentação SL prox e distal sem artrose= Carpetcomia ou alongar capitato ou substitui SL 3: artrose SL prox e distal e rádio (capitato preservado)= hemiartroplastia ou artrodese escafocapitato 4: artrose rádio, SL e capitato= artrodese total punho e carpo
346
deformidade de Kirner
FD 5º dedo desvia RADIAL e VOLAR Indolor + Mulher. Hereditário. Bilateral. Mais evidente aos 8-10anos Tto cir osteotomias
347
VACTERL Syndrome
``` Vertebra Anal atresia Cardiacas TraqueoEsofágico fistula Renal agenesia Limb defects ```
348
No tratamento cirúrgico das fraturas dia!sárias do rádio, além da redução anatômica, a simetria do arco radial máximo é fundamental. Geralmente: a) O arco radial máximo é de 10 mm e localiza-se a 40% do comprimento radial, a partir da tuberosidade do rádio. b) O arco radial máximo é de 10 mm e localiza-se a 60% do comprimento radial, a partir da tuberosidade do rádio. c) O arco radial máximo é de 15 mm e localiza-se a 40% do comprimento radial, a partir da tuberosidade do rádio. d) O arco radial máximo é de 15 mm e localiza-se a 60% do comprimento radial, a partir da tuberosidade do rádio.
D

Resumo (10 decks)

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