NCS SP 1.2 - TUTORIA

Question 1

O que significa dizer que o câncer de próstata apresenta uma heterogeneidade clínica?

Answer 1

O câncer de próstata é a única doença histológica cuja acentuada heterogeneidade clínica varia desde uma doença indolente, clinicamente irrelevante, até um fenótipo agressivo, rapidamente fatal.

Question 2

Qual a epidemiologia do câncer de próstata?

Answer 2

-> No Brasil, o câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens (atrás apenas do câncer de pele não melanoma). (INCA, Tratado de Oncologia);

-> Os fatores de risco para o câncer de próstata incluem aumento da idade, história familiar, etnia afro-americana e fatores nutricionais. (Goldman, 24ed);

-> Os homens com mais de 75 anos de idade ainda correspondem a dois terços de todas as mortes por câncer de próstata (Goldmann, 24ed);

-> A sua ocorrência aumenta com a idade, atingindo quase 50% dos indivíduos com 80 anos. (Tratado de Oncologia).
-> O câncer da próstata é encontrado em um número elevado de indivíduos, sem lhes causar qualquer mal. Por exemplo, um estudo da próstata em necropsias de homens com idade entre 61 e 70 anos mostra que 13% desse grupo faleceu sem doença prostática aparente. Essa porcentagem revela que esse grupo etário têm um tumor com caráter indolente, são assintomáticos e morrem por outros motivos, com o câncer, mas não pelo câncer. (Tratado de Oncologia).

Question 3

Qual a relação da testosterona com o câncer de próstata?

Answer 3

Andrógenos, como a testosterona, foram associados com o câncer da próstata pois tais células neoplásicas malignas expressam níveis robustos de receptores androgênicos, por amplificação dos genes que os codificam, e a sinalização através do receptor androgênico (RA) induz a expressão de genes pró-crescimento e pró-sobrevida, resultando em crescimento, progressão e invasão pelo câncer de próstata. A inibição da sinalização, tipicamente pela redução cirúrgica ou farmacológica das concentrações de testosterona, resulta em apoptose e involução do câncer de próstata. (Goldmann, 24ed), (Robbins, 9ed), (Bogliollo, 10ed).

Question 4

Como a instabilidade genética pode favorecer ao aparecimento do câncer de próstata?

Answer 4

Todo homem nasce com potencial para ter câncer da próstata, pois todos carregam em seu código genético proto-oncogenes, que podem instruir uma célula normal a se transformar em outra maligna quando mutado. Isso só não ocorre indiscriminadamente porque a função dos proto-oncogenes é neutralizada por outro grupo de genes protetores, chamados de supressores, dos quais os mais conhecidos são o p53 e o p21. Esses genes promovem a apoptose das células toda vez que elas sofrem um processo de degeneração maligna. O câncer da próstata surge porque as múltiplas divisões celulares que vão ocorrendo com o passar dos anos acompanham-se de discreta fragmentação dos cromossomos, com perdas de genes supressores e de ativação de oncogenes, relacionados com inflamação ou com proliferação celular. (Goldmann 24ed.)

Question 5

Qual a relação da raça com a incidência do câncer de próstata?

Answer 5

A incidência do CaP é cerca de 70% maior em negros e 70% menor em indígenaas, quando comparada com a frequência em brancos. Ademais, a mortalidade pela doença é cerca de três vezes maior em negros, contribuindo para isso, não apenas fatores genéticos, mas também menor acesso aos cuidados de saúde. No Brasil, indígenas da tribo Parkategê, do Pará, apresentaram aumento expressivo da incidência do CaP depois de colonizados pelos brancos, com dados sugerindo que a aquisição de hábitos alimentares ocidentais possam ter sido responsáveis pelo fenômeno. (Tratado de Oncologia)

Tais diferenças raciais são observadas apenas no carcinoma clínico, pois a frequência de adenocarcinoma histológico é semelhante nas três raças. (Bogliollo, 10ed)

Question 6

Qual a associação entre fatores nutricionais e o câncer de próstata?

Answer 6

O maior consumo relativo de gordura animal está associado com aumento na incidência de câncer de próstata. O grupo do Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, de Nova Iorque, realizou um experimento com camundongos portadores de câncer da próstata. Decorrido algum tempo, o volume do tumor foi 3 vezes maior nos animais que receberam dieta com 40% de gordura do que naqueles cujo teor de gordura era de 2,3%. (Tratado de Oncologia)
Foi implicado o maior consumo de carcinogênicos presentes em carnes vermelhas carbonizadas (tostadas, churrasqueadas). Outros produtos dietéticos suspeitos de prevenir ou retardar o desenvolvimento de câncer de próstata incluem os licopenos (encontrados em tomates), produtos de soja e vitamina D. (Robbins, 9ed.)

Question 7

Como o histórico familiar/hereditariedade se relaciona com o câncer de próstata?

Answer 7

Indivíduos com antecedentes familiares de CaP têm maior chance de desenvolverem a doença, principalmente quando os parentes são de primeiro grau. Nos casos hereditários, o câncer manifesta-se mais precocemente, frequentemente antes dos 50 anos. No nível molecular, parece haver um locus de suscetibilidade no cromossomo 1, exemplo, o HPC1 (Hereditary Prostate Cancer 1) proto-oncogene relacionado ao câncer de próstata familiar. Além disso, houve associacao dos genes hereditários RNASEL, AR, ELAC2 e MSR1 com o câncer de próstata. (Tratado de Oncologia), (Goldmann 24ed.)

Question 8

A maioria dos carcinomas surge em qual zona da próstata?

Answer 8

Zona periférica, podendo ser palpável durante o exame digital do reto

Question 9

Quais alterações genéticas são comuns no câncer de próstata?

Answer 9

-> Uma mudança genética estrutural muito comum no câncer de próstata são os rearranjos cromossômicos, que ocorre a fusão TPRSS2-ETS . Esses rearranjos levam à superexpressão de fatores de transcrição ETS. A superexpressão dos fatores de transcrição ETS não transforma diretamente as células epiteliais da próstata, mas torna as células epiteliais prostáticas normais mais invasivos; (Robbins, 9ed).

-> Alterações genéticas mais comuns no câncer da próstata incluem amplificação do locus 8q24 contendo o oncogene MYC e deleções envolvendo o supressor tumoral PTEN. Nos estágios avançados da doença são comuns tanto a perda de TP53 (por deleção ou mutação) como deleções envolvendo RB. (Robbins, 9ed).

-> ativação da via PI3K/AKT, como acontece por mutações no gene PTEN (Bogliollo, 10ed)

Question 10

Classifique as afirmações abaixo como V ou F e escolha a alternativa correta.
I. As neoplasias da próstata são em sua maioria adenocarcinomas;
II. A maioria dos adenocarcinomas da próstata se localizam na zona periférica da glândula.

a) apenas l é verdadeira
b) as duas afirmações são falsas
c) apenas ll é falsa
d) as duas afirmações são verdadeiras

Answer 10

d)

As neoplasias da próstata são representadas pelos adenocarcinomas em cerca de 98% das vezes e o restante compreende casos de sarcomas, carcinoma epidermoide e carcinoma de células transicionais. Os adenocarcinomas se localizam na zona periférica da glândula em cerca de 75% dos casos, na zona transicional em aproximadamente 25% dos pacientes e na zona central em menos de 5% dos casos. (Tratado de Oncologia).

Question 11

V ou F
A evolução do câncer de próstata é rápida

Answer 11

Falso. Sua evolução é mais lenta quando comparada a outros tumores malignos (Boggliolo, 10ed)

Question 12

Caracterize a NIP

Answer 12

A denominação neoplasia intraepitelial prostática (NIP) é usada para designar lesões atípicas do epitélio de revestimento de ductos e ácinos que apresentam, em princípio, maior risco de evoluir para adenocarcinoma histológico ou clínico, atuando como uma lesão pré-cancerosa. Microscopicamente, a neoplasia intraepitelial prostática caracteriza-se por células atípicas, irregularmente dispostas, com núcleos volumosos e nucléolos evidentes, no epitélio de revestimento ductal ou acinar. Não há desarranjo arquitetural, e as células basais estão presentes. (Bogliollo, 10ed)

Question 13

Microscopicamente, qual elemento é mais importante na diferenciação da NIP e o adenocarcinoma?

Answer 13

O elemento mais importante nessa distinção é a existência de células basais, cuja presença exclui o diagnóstico de adenocarcinoma. (Bogliollo, 10 ed.)

Question 14

V ou F
A maioria dos adenocarcinomas da próstata é sintomática.

Answer 14

Falso. A maioria dos adenocarcinomas da próstata é assintomática. (Bogliollo, 10 ed.)

Question 15

Histologicamente, como se comporta o câncer de próstata?

Answer 15

Caracteristicamente, no corte transversal da próstata, o tecido neoplásico é granuloso e firme. Histologicamente, a maioria das lesões consiste em adenocarcinomas que produzem um padrão glandular bem definido. As glândulas tipicamente são menores que as glândulas benignas.

Question 16

Como se comportam a extensão local e as metástases do câncer de próstata?

Answer 16

A extensão local envolve mais frequentemente o tecido periprostático, as vesículas seminais e a base da bexiga urinária, o que pode produzir obstrução ureteral na doença avançada. As metástases se disseminam via linfática, inicialmente para os linfonodos obturadores, e eventualmente para os linfonodos paraaórticos. A disseminação hematogênica ocorre principalmente para os ossos, em particular para o esqueleto axial, porém algumas lesões disseminam-se amplamente para as vísceras. A disseminação visceral maciça é uma exceção, e não a regra. As metástases ósseas são tipicamente osteoblásticas, uma característica que em homens aponta fortemente para uma origem prostática . Os ossos comumente envolvidos, em ordem descendente de frequência, são a coluna lombar, o fêmur proximal, a pelve, a coluna torácica e as costelas. (Robbins, 10ed)

Question 17

Caracterize o sistema de graduação de Gleason

Answer 17

É um sistema de graduação histológica que baseia-se no grau de diferenciação glandular e no padrão de crescimento em relação ao estroma dos tumores da próstata. Ele avalia a agressividade histológica e pode auxiliar na definição do estadiamento clínico e do prognóstico. (Bogliollo, 10ed.) (Harrison, 20ed).

Question 18

Como são classicados os tumores no sistema de graduação de Gleason?

Answer 18

O grau 1 representa os tumores mais bem diferenciados, nos quais as glândulas neoplásicas têm aspecto uniforme e redondo e estão agrupadas em nódulos bem circunscritos. Em contraste, tumores de grau 5 não exibem diferenciação glandular, com as células tumorais infiltrando o estroma na forma de cordões, lençóis e ninhos. Os outros graus estão situados entre esses extremos. (Robbins, 10ed.)

Question 19

A maioria dos tumores contém mais de um padrão. Nesse sentido, como podemos classificá-los de acordo com Gleason?

Answer 19

Em tais casos, um grau primário é atribuído ao padrão dominante e um grau secundário ao segundo padrão mais frequente. Os dois graus numéricos são então somados. Então, por exemplo, um tumor com grau dominante 3 e um grau secundário 4 obteria uma pontuação de Gleason de 7. Tumores com apenas um padrão são tratados como se seus graus primários e secundários fossem os mesmos e consequentemente o número é dobrado. (Robbins, 10ed.)

Question 20

As pontuações de Gleason somadas frequentemente são combinadas em grupos com comportamento biológico semelhante, com graus de diferenciação e prognóstico comuns. Cite exemplos

Answer 20

graus 2 a 6 representando um tumor bem diferenciado com um excelente prognóstico, 3 + 4 = 7 para tumores moderadamente diferenciados, 4 + 3 = 7 para tumores moderadamente a pouco diferenciados, e 8 a10 para tumores pouco diferenciados até indiferenciados, com comportamento biológico agressivo. A maioria dos cânceres potencialmente tratáveis detectados por biópsia de agulha como resultado de rastreamentos apresenta pontuações de Gleason de 6 a 7. Tumores com pontuações de Gleason de 8 a 10 tendem a representar cânceres avançados com pouca probabilidade de cura. A pontuação de Gleason permanece estável durante um período de vários anos. (Robbins, 10ed.)

Question 21

A contagem final ≤ 6 numa biópsia por agulha e sem achados clinicolaboratoriais desfavoráveis indica que o paciente tem baixo risco de ter carcinoma clínico. Este achado em biópsia tem enorme importância. Por que?

Answer 21

Porque favorece a conduta de acompanhamento vigiado e não de tratamento definitivo com prostatectomia ou radioterapia. Com o tempo, o paciente pode evoluir para carcinoma clínico. É por essa razão que o paciente deve ter acompanhamento vigiado com dosagens de PSA sérico e novas biópsias por agulha periodicamente. (Bogliollo, 10ed)

Question 22

Quais são os aspectos clínicos do câncer de próstata?

Answer 22

Suspeita-se de tumor quando se encontra nódulo endurecido ao toque retal ou quando há sintomas urinários, sobretudo dificuldade para iniciar ou terminar o jato urinário, disúria, aumento da frequência para urinar e hematúria. Quando há metástases ósseas, os pacientes queixam dor. Aliás, lesões osteoblásticas nos ossos da bacia ou em vértebras lombares em indivíduos idosos são muito sugestivas de metástases de adenocarcinoma prostático. Como a maioria dos carcinomas (60 a 70% dos casos) origina-se no lobo posterior e nas glândulas externas (região periférica), as manifestações clínicas relacionadas com comprometimento da uretra podem faltar e, quando presentes, são mais tardias do que as da hiperplasia nodular. (Bogliollo, 10ed);

De acordo com o último levantamento da American Cancer Society, nos Estados Unidos da América, 88 a 92% dos novos casos evidencia neoplasia confinada à glândula e apenas 4 e 6% dos pacientes apresenta inicialmente tumor metastático. Nos pacientes com tumor circunscrito à próstata, a doença é assintomática. Por outro lado, mais de 90% dos pacientes com CaP localmente avançado apresenta-se com manifestações de obstrução infravesical e evidência hematúria macroscópica, em geral relacionada com infiltração do trígono vesical pelo tumor. O aparecimento súbito de obstrução infravesical em um paciente com padrão miccional recente satisfatório é manifestação comum em câncer de próstata. Em casos de hiperplasia benigna, os sintomas obstrutivos tendem a evoluir de forma mais lenta. (Tratado de Oncologia)

Question 23

Como é feito o estadiamento clínico do câncer de próstata?

Answer 23

De maneira geral, utiliza-se o sistema TNM (T refere-se a tumor; N, a metástases linfonodais; e M, a metástases a distância).

Question 24

Como se dá o diagnóstico do CaP?

Answer 24

A suspeita do tumor primário CaP é feita pelo toque digital da glândula, através de medidas do PSA sérico e da ultrassonografia transrretal. Sob o ponto de vista prático, o rastreamento do câncer da próstata deve ser feito por meio de avaliações anuais, quando os níveis de PSA situam-se acima de 1 ng/mL, e a cada dois anos quando esses níveis são inferiores a 1 ng/mg. Essa sistemática deve iniciar aos 50 anos, sendo recomendável sua antecipação para a idade de 40 anos nos pacientes de maior risco,incluindo-se aqui história familiar da doença em parentes de 1º grau e indivíduos da raça negra.
A biópsia da próstata para confirmação diagnóstica deve ser indicada em todos os pacientes com áreas de maior consistência na glândula e/ou com elevação dos níveis séricos de PSA.
Além disso, cintilografia óssea com Tc99 constitui forma relativamente precisa de identificação de metástases ósseas em câncer da próstata. Fosfatase alcalina se eleva nesses casos. (Tratado de Oncologia)

Question 25

Como se dá o tratamento do CaP?

Answer 25

Tratamento do CaP

Ao se planejar o tratamento dos casos de CaP, deve-se levar em consideração a extensão da doença, o grau histológico do tumor e as condições gerais do paciente.

O tratamento do câncer da próstata pode ser feito de várias formas. Prostatectomia radical ou radioterapia podem ser curativas em tumores confinados à próstata (estádio pT2) e retirada de linfonodos pélvicos para estadiamento.

Tratamento hormonal antiandrigênicos ou castração empregado nos casos de câncer avançado (estádio T3), por promover regressão tumoral em alguns pacientes e eliminar a dor e as manifestações decorrentes da obstrução urinária. Orquiectomia bilateral é ainda considerada o tratamento endócrino principal no carcinoma da próstata. Os efeitos colaterais incluem perda da libido e da potência sexual, o que ocorre também com os demais tratamentos que diminuem os níveis de testosterona.

Em pacientes com dores localizadas relacionadas com metástases ósseas, a utilização de radioterapia externa (3.000 a 3.500 rad) promove remissão completa ou parcial do quadro em, respectivamente, 40% e 35% dos casos.
(Bogliolo, 10ed) (Tratado de Oncologia)