NEFROLOGIE EN UROLOGIE

Question 1

anamnese UTI

Answer 1

ICE

VALTIS klacht (ooit eerder gehad?)

-> begeleidende klachten:
- cystitis: dysurie, pollakisurie, oligurie, nycturie, urgency(-incontinentie), valse mictiedrang (constant gevoel dat je moet plassen?)
- koorts, rilllingen, algemene malaise
- abdominale pijn (wnr? ernst? koliekpijn? // PN: constante doffe pijn dd niersteen)? + uitstraling (bv rug, lies)
- hematurie?

andere klachten: verwardheid, intake, genitale infectie, constipatie, … (systeemanamnese)

igv recidiverende cystitis: menopauze, te veel zeepgebruik bij intiem toilet, coïtus (vnl recente start seksuele activiteit)

WAMPLE:
- VG (DM, niersteen, HK, …), recent invasief onderzoek blaas/prostaat, bij 3 of meer UTI’s per jaar: verband met coïtus?, zws?

Question 2

nierkoliek anamnese
(denk hier dus ook aan wnr pt stationsproef praat over rugpijn)

Answer 2

ICE

VALTIS: flankpijn/rugpijn
- koliekpijn: in aanvallen, bewegingsdrang, nausea en braken
- plots begonnen
- lokalisatie: flank / lateraal lumbaal in de rug (diagnose minder wss wnr bilat pijn)
- uitstraling: nr lies, nr genitale regio
- zeer hevige pijn
- verbet/vererg fact: GM genomen + beterschap?
- begeleidend: koort? (aanw -> denk ook aan urosepsis!), mictieklachten (hematurie, valse mictiedrang …)

andere klachten (systeem)

WAMPLE: VG steen …

Question 3

KO: UTI of niersteen

Answer 3

alg indruk:
- tekenen van weefselinvasie -> ziek, malaise, koorts, rillingen, delier, dehydratatie (cap refill)

PM:
- BD, pols, temp (koorts?!), O2 sat (shock evalueren)

abdominaal onderzoek (suprapub pijn? globe vesical? peritoneale prikkeling), NSP

hart- en longauscultatie (oorzaak vd koorts vinden), evt keel en oor

andere:
- 3 of meer UTI’s / jaar bij vrouw: inspectie genitale regio + PPV
- mannen (vb urineretentie, dd torsio testis indien uitstraling pijn ikv nefrolithiasis): inspectie genitale regio + PPA
- kinderen: positie meatus, phimosis, balanitis, vulvutits?

… SLR om ruglijden uit te sluiten, heupbeweging testen ikv artose bij liespijn, WSP, zws test

Question 4

urinaire infecties -> mogelijkheden

Answer 4

• cystitis, recidiverende cystitis
  (prostatitis = gecompliceerd)
• pyelonefritis
  (hoge koorts, NSP)
• urosepsis
  (bacteriëmie; kliniek ~ cystitis / pyelonefritis + rillingen / algemeen onwel / bleek / BD gedaald / tachypneu / tachycardie)
• pyonefrose
  (pyelonefritis + sepsis OF niet beter na therapie)

Question 5

cystitis symptomen

Answer 5

pollakisurie
nycturie
urgency en urgency-incontinentie
oligurie
valse mictiedrang
dysurie

Question 6

cystitis KO

Answer 6

drukpijn suprapubisch

Question 7

cystitis: wat is er NIET aanwezig (kliniek)

Answer 7

GEEN koorts
GEEN macroscopische hematurie
GEEN nierslagpijn

Question 8

cystitis TO

Answer 8

dipstick (WBC esterasen, nitrieten, +/- hematurie < hemorragische cystitis)
of microscopisch onderzoek urine (urinesediment)

urinecultuur zo nodig

evt labo
- vb PSA bij prostatitis

Question 9

cystitis R/

Answer 9

Ongecompliceerd:
- nitrofurantoïne (furadantine) 100mg 3x/d (3-7d) of fosfomycine (monuril) 6g 1malig => korte kuur AB (empirisch) is eerder voor comfort vd pt (sympt maar 2d korter)
- veel drinken
- preventie: goede genitale hygiëne, cranberry, plassen na coïtus

Gecompliceerd
(man = altijd gecompliceerd, residu na mictie, lithiasis, urin katheter, neurogeen blaaslijden, koorts):
- cirprofloxacine (of levofloxacine of temocilline)

Question 10

prostatitis R/

Answer 10

lange behandelingsduur (21d) behandelen met AB
- vb ciprofloxacine 500mg 2x/d
(AB ~ cultuur)

Question 11

recidiverende cystitis =

Answer 11

> 2 infecties in 6 maanden

OF

> 3 infecties in 12 maanden

(re-infectie of persisterende infectie)

Question 12

recidiverende cystitis R/

Answer 12

post-coïtale AB profylaxe
geen spermiciden

lokale oestrogenen indien menopauze

laag gedoseerde profylaxe

//

preventie recidiverende cystitis:
- plassen na coïtus
- constipatie vermijden
- zepen met neutrale pH
- indien VUR –> anti-reflux operatie

Question 13

pyelonefritis symptomen

Answer 13

~cystitis

HOGE koorts
flankpijn
algemeen onwel, anorexie, vaak nausea en braken

Question 14

pyelonefritis KO

Answer 14

drukpijn suprapubisch

WEL nierslagpijn

Question 15

pyelonefritis TO

Answer 15

ALTIJD urinecultuur en hemocultuur

urinesediment: stick + microscopie (RBC en diff, WBC, kristallen, …)

labo: cofo, CRP, Hb, nierfunctie, ionogram, leverfunctie

echo of CT met contrast -> enkel op indicatie (vermoeden urosepsis, geen verbetering na 48-72u therapie, RF: DM, lithiasis, VUR, neurogeen blaaslijden, urinaire sonde, vrouw > man)
- opm: beeldvorming bij nefrolithiasis (zeker bij koorts) = CT à blanc

Question 16

pyelonefritis R/

Answer 16

EERST cultuur (hemo+urine)

quinolones 10-14 dagen: opname of ambulant
vb. ciprofloxacine (andere: levofloxacine, temocilline, amikacine = 1malig IV)

herevaluatie na 2-3 dagen

Question 17

urosepsis kliniek

Answer 17

~cystitis
~pyelonefritis

rillingen
algemeen onwel
bleek

BD gedaald
tachypneu
tachycardie

KO: drukpijn suprapubisch, NSP

Question 18

urosepsis TO

Answer 18

urine + hemocultuur
urinesediment

labo: cofo, nierfunctie, stolling

evt CT met contrast

Question 19

urosepsis R/

Answer 19

culturen nemen!!

urine output opvolgen

AB (cefotaxime, temocilline, amikacine)

draineren zo nodig
* indien obstructie: AB niet voldoende -> MOET gedraineerd w

Question 20

pyonefrose kliniek

Answer 20

pyelonefritis + sepsis OF niet beter na therapie

Question 21

pyonefrose TO

Answer 21

ALTIJD CT met contrast

Question 22

pyonefrose R/

Answer 22

AB

drainage nier
- nefrostomie
- ureter stent (DJ-stent)

Question 23

nefrolithiasis S/

Answer 23

(acute ureterale obstructie -> dilatatie, stretch, spasme -> koliekpijn)

Hevige flankpijn!
- Komt en gaat, tussendoor continu zeurende pijn
- Uitstraling naar lies en genitalia
- Bewegingsdrang (niet weten waar kruipen van pijn)

Braken en nausea

± macr. hematurie
± valse mictiedrang

Question 24

nefrolithiasis KO

Answer 24

Tachycardie (< pijn, niet perse sepsis)

Nierslagpijn = bevestiging diagnose

Question 25

afwezig bij nefrolithiasis (kliniek)

Answer 25

GEEN koorts tenzij infectie

GEEN peritoneale prikkeling

GEEN pulserende massa aorta
(AO aneurysma geeft ook flankpijn)

Question 26

nefrolithiasis TO

Answer 26

Urine: ± pyurie, ± RBC
(pyurie: indien ontsteking urinewegen, bij 8% nierkoliek)
(RBC: 1/3 micr. hematurie)

Labo:
- Creatinine en eGFR (postrenale NI mogelijk)
- Inflammatie negatief (leukocytose en CRP)

Beeldvorming bij vermoeden nefrolithiasis (! ook zeker beeldvorming bij nierkoliek met koorts !):
CT à blanc (niersteen? urinaire obstructie?)
- opm: echo van nier en blaas = voorkeur bij zws

Question 27

nefrolithiasis R/

Answer 27

Acuut:
- pijnstilling (NSAID -> evt opioden, lokale warmte) !!
- vochtbeperking (afname nierstuwing -> afname pijn)

Planning therapie:
CT: steengrootte + locatie (prox vs UVJ) -> voorspellen kans spontane passage ~ beleid
- < 5mm: spontane evacuatie afwachten -> zeefje (°)
(na 10d beeldvorming)
- > 5mm en ≤ 10mm: a-blokker (tamsulosine: relaxatie ureter -> expulsie)
- grote steen (vb > 7mm in PUJ): steenverbrijzelaar
- heelkunde (vb. endoscopisch ahv ureteroscopie, percutane nefrolithotomie)

Verder:
- Drainage (DJ stent of nefrostomie) op indicatie (postrenale NI, therapieresist pijn)
- Analyse steen (°) [Vss soorten stenen: vss oorzaak, vss behandeling]

Secundaire preventie:
- Veel drinken
- Minder dierlijke eiwitten en zout, GEEN Ca beperking

CAVE koorts: denk aan urosepsis -> culturen + volgen urine-output + AB (niet voldoende indien obstructie -> MOET gedraineerd w) // pyonefrose (AB + drainage)
-> Quinolones (gram neg)

Question 28

nefrolithiasis DD

Answer 28

Diverticulitis
Abdominaal aorta aneurysma (abdominaal geruis)
Musculoskeletaal
Pyelonefritis
Torsio testis
Galkoliek

Question 29

cystitis: welke verwekkers meestal?

Answer 29

Escherichia coli,
andere enterobacteriacea

S. saprophyticus

Question 30

anamnese urineverlies / urine incontinentie

Answer 30

ICE

V: ooit eerder gehad?

A: Wanneer verlies?
- stress: hoesten, niezen, persen, sporten
- urge: sterke plotse aandrang, snel moeten zijn, soms uitgelokt dr warm/koud / water horen lopen / thuiskomen / medicatie zoals diuretica

L: nvt

T: acuut ontstaan? geleidelijk?

I: Hoeveel verbanden? (ernst),
impact op dagelijks leven? (subj hinder: vb jonge tennister vs 85jarige)

S:
-> mictiepatroon: mictiefrequentie < overdag / nacht, (hoeveelheden geproduceerde urine per dag)
-> dagelijkse vochtopname

-> geassocieerde symptomen?
- bevraag ook andere mictieklachten (vb UWI): nycturie, dysurie, pollakisurie, hematurie
- BPH: nadruppelen? sterkte van de straal? // prostaatkanker: erectieST
- urol: abdom pijn, flankpijn
- gynaecol: vaginale afscheiding?

andere klachten (oa tekens van infectie navragen)

WAMPLE
- abusus (roken, alcohol
- medicatie (vb diuretica)
- med VG: DM // lft (menopauze?) // obesitas // chron stressoren bekkenbodem: chron hoest (vb COPD), constipatie // genet: deficiënt collageenmetabolisme // bestraling regio // vroegere HK: prolaps / incontinentie / hysterectomie // vaginale partus: hoger risico bij 1 kind > 4kg en/of > 4 kinderen vaginaal
- …

Question 31

KO: urineverlies / urine incontinentie

Answer 31

ALGEMEEN
abdominaal OZ
- druk suprapubische regio, globus

MAN
genitaal OZ + anus
- inspectie: meatus urethrae (stenose, fimosis), afwijking scrotum/penis?
- PPA: prostaatevaluatie (pijn, warmte, consistentie, knobbels), andere (hemorroiden, marisken, sfinctertonus, rectale wand en inhoud), sensibiliteit perineum

VROUW
vaginaal OZ (gynaecol houding)
- inspectie: vaginale atrofie, caruncula urethrae, littekens (vb episiotomie), prolaps
- PPV (toucher): pijnlijke zones, prolaps (cystocoele, rectocoele), hypermobiliteit blaashals en urethra, kracht contractiliteit bekkenbodem, urineverlies bij hoesten of valsalva (persen), sensibiliteit perineum

NEUROLOGISCH
- bulbocavernosusreflex
- sensibiliteit
- voetzoolreflex

(oa centrale letsels ku vr overactieve blaas zorgen)

Question 32

TO: urineverlies / urine incontinentie

Answer 32

urinesediment (stick, microscopie), urinecultuur => dd UWI, blaastumor

mictidagboek (uur, volume, subj)

evt padtest (24u incontinentiepads bijhouden en wegen -> inschatting hoeveelheid verlies)

urodynamisch onderzoek (blaasdruk, abdominale druk, detrusordruk)

evt beeldvorming (vb echo, cystoscopie, …) om onderliggend probleem in kaart te brengen

Question 33

DD: urineverlies / urine incontinentie

Answer 33

• cystitis, UWI
  [nycturie, dysurie, pollakisurie, urgency]
• urge-incontinentie (OAB)
  [plots urgente micties, onvoorspelbaar, oudere lft]
• stressincontinentie (sfincterproblematiek)
  [verlies bij hoesten/niezen/lachen/sporten/persen/tillen, bevallingen in VG, postmenopauzaal, obesitas, chron abdominale drukstijging bv COPD of constipatie]
• gemengde incontinentie
• neurogene blaas (letsel zenuwen / RM / hersenen)
  [onderactieve blaas en sfincter: DM -> R/ sonderen, oorzakelijke beh]
  [overactieve blaas: CVA of parkinson, MS of dwarlaesie -> R/ blaasrelaxatie + intermitt sonderen]
• BPH

Question 34

urge-incontinentie R/

Answer 34

= overactieve blaas
- blaastraining (proberen tegen drang in te gaan en de tijd tussen naar het wc gaan gradueel op te bouwen)
- correct drinkgedrag
- incontinentieverband
- medicatie:
=> antichol = 1e keuze: oxybutynine, alternat = solifenacine (vesicare) -> cave open hoek glaucoom
=> B3-adrenergica: mirabegron (betmiga) -> nt bij neurogeen blaaslijden
=> alfa blokkers: tamsulosine

• therapieresistent: botulinetoxine injectie, sacrale zenuwstimulatie

Question 35

stress incontinentie R/

Answer 35

= vooral urinair verlies bij valsalva
- kine: oefenen bekkenbodemspieren
- evt pessarium
- evt oestrogenen ikv menopauze (CAVE risico-baten)
- evt HK: sling (vb TVT), prolaps herstel
- (evt duloxetine)

Question 36

anamnese: man die minder goed plast, knobbeltje voelbaar bij PPA

Answer 36

ICE

VALTIS klacht
- ooit eerder gehad?
- sinds wnr klachten?
- …

BPH (urunary outflow obstruction):
dysurie (moeilijker plassen), straalvermindering, persmictie, nadruppelen, gevoel niet leeg te kunnen plassen
- ikv detrusor overactiviteit: urge, pollakisurie / frequency, nycturie, evt suprapub pijn, ! urineretentie
- complicaties BPH: urineretentie, gevoel blaas nooit leeg (divertikels), infecties, bloeding

andere klachten
- andere mictieklachten
- koorts
- vermagering, nachtzweten, RBPA, verandering SG
- …

WAMPLE: fam VG prostaatca / darmca / andere ca, PSA bepaald?

Question 37

KO: man die minder goed plast, knobbeltje voelbaar bij PPA

Answer 37

PPA: consistentie, grootte (aanhaakbaar?), knobbel
abdomen: urineretentie?
klieren
meta’s.: WSP, longauscultatie

Question 38

TOZ prostaatklachten

Answer 38

BPH (prostatisme):
- labo: PSA evolutie bepalen
(dd: complet, CRP, nierfunctie, …)
- uroflow (slechte straal, persmictie: afgevlakte curve)
- bladderscan (echo na mictie: residubepaling)
- (eerst PPA) echo prostaat (transrectaal)

igv Ca:
- CT abdomen + klein bekken = staging
- botscan

Question 39

R/ BPH

Answer 39

indien niet echt veel klachten: niet behandelen

volgende stap = medicatie
- tamsulosine (igv vnml spier) = alfa 1 blokker
- dutasteride (igv vnml klier) = 5-alfa-reductase remmer

TUR prostaat

Question 40

behandelingsopties prostaatkanker

Answer 40

prostatectomie, brachytherapie, RT
hormonaal (anti-androgeen)

Question 41

andere oorzaken mindergoed plassen / mictieklachten man, naast BPH

Answer 41

BPH -> diffuus vergroot

minder goed plassen
BLAAS
- hypocontractiele/atone blaas

SUBVESICAAL
- bekkenbodemdysfunctie, blaashalsdysfunctie/blaashalsstenose
- fimosis
- urethrastrictuur, meatusstenose
- prostaatca (in verder stadium) -> knobbeltje
- prostatitis -> weke prostaat met koorts en malaise + sterke pijn bij PPA + vaak prostaatcalcificatie dr reflux van urine

mictalgie
prostatitis, nierkoliek obv uretersteen, blaassteen

hematurie
transitioneel cel carcinoma vd blaas

urgency
OAB, ideopathische urgency

Question 42

liespijn: anamnese

Answer 42

ICE

LIESPIJN
-> V: ooit eerder?
-> A: stekend, drukkend …
-> L: waar? uitstraling?
-> T: onset, evolutie, continu vs intermittent
-> I: NRS
-> S: pijnstiller?
- koorts
- nausea en braken, anorexie
- flankpijn, bewegingsdrang
- hematurie / dysurie / valse mictiedrang
- pijn in gewrichten - enkel bij bewegen / startpijn (artrose heup)
- vervoerspijn (peritoneale prikkeling)
- rugpijn: uitstralende pijn vanuit rug nr lies (evt uitstraling nr been/scrotum) (paresthesie, dof gevoel?)
- zwelling

stel ZWELLING
-> V: ooit eerder gehad?
-> A: /
-> L: waar zwelling? (liesbreuk: liesstreek, scrotum // dijbreuk: onder liesboog thv dij)
-> T: wnr begonnen?
-> I: /
-> S:
- verergerende fact: Meer bij rechtstaan en inspanning? hoesten/niezen/persen
- verbeterende fact: zwelling minder bij liggen
- begeleidend: pijn of vage last?
- verwikkelingen:
zeer pijnlijk? (inklemming of mech ileus)
hard? reduceerbaar? (hard en nt-reduc: ingeklemd)
roodheid vd zwelling? (teken van strangulatie: verminderde bloedtoevoer darmsegm, al dan nt met blokkage lumen)
krampen, braken, peritonitis? (mech ileus)

WAMPLE
andere klachten? (vb dd nierkoliek bij liespijn)