NEUROONKOLOGIA Flashcards
(19 cards)
PIERWOTNE GUZY MÓZGU
Epidemiologia
• Zapadalność na pierwotne guzy mózgu wynosi
11-19/100 000 rocznie:
- jeden szczyt zachorowań: 0-4 lata (3/100 000)
- mniejsza zapadalność: 15-24 lat (2/100 000)
- następnie stopniowe zwiększanie się zapadalności z plateau w wieku 65-79 lat (18/100 000)
• NowotworyOUN:
- 1,5% wszystkich nowotworów złośliwych
- 2,4% wszystkich zgonów z powodu nowotworów
Najczęstsze rodzaje pierwotnych guzów mózgu
U dorosłych: • oponiak • gąbczak wielopostaciowy • gruczolak przysadki • gwiaździak • nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego • skąpodrzewiak
U dzieci: • gwiaździak • rdzeniak płodowy • wyściółczak • czaszkogardlak • gąbczak wielopostaciowy • guzy z pierwotnych komórek rozrodczych
(glejaki jako grupa – najczęstsze)
Czynniki ryzyka Czynniki genetyczne (1-5% chorych) Czynniki środowiskowe
Czynniki genetyczne (1-5% chorych)
• Zespół genetyczny zwiększający ryzyko guza mózgu, np. - nerwiakowłókniakowatość typu 1
(nerwiak osłonkowy, glejak nerwu wzrokowego)
- nerwiakowłókniakowatość typu 2
(obustronny nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego, oponiaki) - zespół von Hippla i Lindaua
(naczyniak krwionośny zarodkowy)
Czynniki środowiskowe
• Napromienianie głowy (oponiaki, glejaki - 10-20 lat po narażeniu)
• Immunosupresja (chłoniak OUN)
• Intensywne i długotrwałe używanie telefonu komórkowego
(nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego lub glejak) - kontrowersyjne
Rokowanie
Rokowanie w pierwotnych guzach mózgu zależy od:
• rodzaju histologicznego guza
• stopnia jego złośliwości
• umiejscowieniaguza
• wieku pacjenta
• stanu funkcjonalnego pacjenta, wyrażonego w skali Karnofsky’ego (Karnofsky Performance Status – KPS)
Kluczowym czynnikiem określającym rokowanie jest możliwość wycięcia guza (zależy od umiejscowienia i stopnia naciekania przez guz)
Objawy kliniczne
- Objawy ogniskowe lub uogólnione wynikające z ucisku na sąsiadujące struktury lub obrzęku
- Objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego
- Napady padaczkowe
• Objawy mają na ogół charakter postępujący
• Narastają podostro lub przewlekle w zależności od
rozmiarów, umiejscowienia i tempa wzrostu guza, a także od obrzęku otaczającego guz
• Objawy występujące w sposób ostry mogą wynikać z napadów padaczkowych, krwawienia do guza lub szybkiego narastania obrzęku w obszarach
elokwentnych.
• Napady padaczkowe występują u 15-95% pacjentów z guzami umiejscowionymi nadnamiotowo (częściej w guzach o niskim stopniu złośliwości i w oponiakach)
• Objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego mogą
obejmować zaburzenia świadomości, bóle głowy, nudności, wymioty, senność i tarczę zastoinową na dnie oka
• Ból głowy jest dolegliwością, z którą zgłasza się 35%
pacjentów; podczas choroby rozwija się u 70% chorych
• Bóle głowy zwykle są obustronne, rozlane, nasilają się typowo przy próbie Valsalvy i w pozycji leżącej oraz w godzinach porannych
• Najczęstsze objawy ogniskowe to niedowład połowiczy, zaburzenia czucia, ataksja, afazja, zaburzenia pamięci, zaniedbywanie połowicze oraz ubytki w polu widzenia
Badania pomocnicze
• RM po podaniu gadolinu - badanie z wyboru
• TK po podaniu środka kontrastowego - wyłącznie w sytuacjach naglących lub w razie przeciwwskazań do RM
• Spektroskopia RM, PET i SPECT - w odróżnianiu guza od
martwicy popromiennej lub zmian zapalnych
• Czynnościowy RM – w ocenie ryzyka uszkodzenia obszarów istotnych czynnościowo podczas operacji
• Badania PMR (rutynowe, cytologia, cytometria przepływowa) - w wykluczaniu zajęcia opon mózgowo-
rdzeniowych (chłoniak, rdzeniak płodowy, guzy szyszynki
oraz guzy z pierwotnych komórek rozrodczych)
• Biopsja stereotaktyczna lub kraniotomia z wycięciem guza umożliwiają rozpoznanie histologiczne guza
Leczenie chirurgiczne
• Biopsja lub chirurgiczne wycięcie guza - histopatologiczne potwierdzenie rodzaju guza i stopnia złośliwości;
informacja na temat rokowania i możliwości leczenia
• Rozległe wycięcie guza - procedura z wyboru w większości guzów – poprawia funkcjonowanie neurologiczne i wydłuża przeżycie
• Częściowe wycięcie guza - działanie paliatywne (w guzach
łagodnych niekiedy powtarzane)
• Wszczepienie drenażu komorowo-otrzewnowego -
zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego u pacjentów, u których rozwija się wodogłowie (zwykle z powodu guza,
który powoduje niedrożność komory III lub IV)
Radioterapia
• W pierwotnych guzach mózgu obejmuje zwykle ograniczone pole, tzn. objętość guza (wg obrazu T2- zależnego RM) plus margines 1-2 cm
• Typowe dawki to 60 Gy w pierwotnych guzach mózgu o
wysokim stopniu złośliwości, 54 Gy w pierwotnych guzach mózgu o niskim stopniu złośliwości oraz 36 cGy w guzach rdzenia kręgowego we frakcjach 1,80-2,00 Gy w ciągu około 6 tygodni
• Kilka metod leczenia:
- radioterapia konformalna
- radiochirurgia stereotaktyczna (nóż gamma, wiązka
protonów)
- radioterapia stereotaktyczna - brachyterapia (rzadko)
chemioterapia
• Bariera krew-mózg powoduje, że OUN jest uprzywilejowanym środowiskiem - przechodzą jedynie cząsteczki małe, rozpuszczalne w tłuszczach albo
substancje transportowane aktywnie
• Chemioterapia jest przydatna w leczeniu wszystkich pierwotnych chłoniaków OUN, skąpodrzewiaków anaplastycznych, gwiaździaków anaplastycznych oraz
rdzeniaków płodowych, a także glejaków II st. wg WHO
• Temozolomid wykazuje niewielką skuteczność w gąbczaku wielopostaciowym
Leczenie ogólnie (4) - objawowe
Kortykosteroidy
• Zmniejszają obrzęk naczyniopochodny otaczający guz, zmniejszają ciśnienie śródczaszkowe. Poprawa rozpoczyna się po 12-48 godzinach
• Najczęściej stosowany jest deksametazon (początkowo i.v. w dawce 10 mg, a następnie leczenie to jest kontynuowane w dawce 16 mg na dobę p.o. lub i.v.)
Leki przeciwpadaczkowe
• U pacjentów po napadzie/napadach padaczkowych
• Profilaktycznie u pacjentów poddawanych kraniotomii, ale po
operacji lek można odstawić w ciągu 1-2 tygodni.
• Profilaktyczne podawanie LPP u pacjentów bez napadów padaczkowych w wywiadzie nie jest zalecane
Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej
WYBRANE PIERWOTNE GUZY MÓZGU
Gwiaździak rozlany o niskim stopniu złośliwości
epi, miejsce, rokowanie, objawy, leczenie, obraz w mr
• 10% wszystkich pierwotnych guzów mózgu u osób dorosłych
(szczytowa zapadalność: 3 i 4. dekada życia)
• U dorosłych większość umiejscawia się nadnamiotowo, a u dzieci
- podnamiotowo
• Rokowanie jest bardzo zróżnicowane (mediana przeżycia wynosi
5-8 lat po makroskopowo doszczętnym wycięciu)
Objawy kliniczne:
- napady padaczkowe (50-70%)
- rzadziej: bóle głowy, ogniskowe objawy ubytkowe lub dyskretne
zaburzenia neurobehawioralne Leczenie:
- chirurgiczne wycięcie
- radioterapia + chemioterapia (PCV)
RM: niewzmacniający się po podaniu środka kontrastowego guz istoty białej, hipointensywny w T1, hiperintensywny w T2 ze słabo wyodrębnionymi granicami i niewielkim obrzękiem lub brakiem obrzęku
Gwiaździaki o wysokim stopniu złośliwości
epi, rokowanie, objawy
obraz w mr, leczenie
• Najczęstsze złośliwe pierwotne guzy mózgu u dorosłych !!!
• Gwiaździak anaplastyczny oraz gąbczak wielopostaciowy (GBM)
• Zapadalność na GBM:3-4/100 000 (szczytowa zapadalność - 60 lat)
• Gwiaździak anaplastyczny - szczytowa zapadalność 35-50 lat
• Częstsze u mężczyzn
• Prowadzą nieodmiennie do zgonu mimo zdecydowanego leczenia (mediana przeżycia: GBM - 15 miesięcy; gwiaździak anaplastyczny - 2-3 lata)
Objawy kliniczne
• Objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, napady
padaczkowe lub ogniskowe objawy neurologiczne (do 2 lat przed rozpoznaniem gwiaździaka anaplastycznego i do kilku miesięcy
przed rozpoznaniem GBM)
w RM niejednorodne wzmocnienie po kontraście z obrzękiem naczyniopochodnym, efektem guza i często z zajęciem dróg w obrębie istoty białej, w tym ciała modzelowatego; niekiedy ogniska krwotoczne lub zwapnienia
Leczenie
• Kraniotomia zmniejsza ubytkowe objawy neurologiczne, poprawia jakość życia i nieznacznie wydłuża przeżycie
• Radioterapia standardowo - zmniejsza objawy i wydłuża przeżycie o 50-100%
• Chemioterapia uzupełniająca (np. temozolomid) wydłuża medianę przeżycia o 2,5 miesiąca
• Wkładki polimerowe zawierające BCNU (Gliadel)
umieszczane w loży po guzie w czasie operacji
zmniejszenia objętości guza wydłużają przeżycie w świeżo rozpoznanych i nawrotowych GBM o około 2 miesiące
Skąpodrzewiak
epi, rokowanie, objawy, leczenie, obraz
• 20-30% glejaków (najczęściej w wieku 30-50 lat, M>K)
• Mediana przeżycia: 8-15lat (anaplastyczny: 3-6 lat)
• Objawy kliniczne: zwykle napady padaczkowe; niekiedy bóle głowy, ogniskowe objawy ubytkowe lub zmiany osobowości.
• Doszczętne wycięcie guza wydłuża przeżycie
• Radioterapia zmniejsza objawy i wydłuża przeżycie u pacjentów po częściowym wycięciu guza. Często odracza się
radioterapię (guzy często wrażliwe na chemioterapię) • Około 65% skąpodrzewiaków anaplastycznych jest
wrażliwych na chemioterapię z użyciem PCV i na
napromienianie
• Coraz więcej danych wskazuje, że skąpodrzewiaki II stopnia również są wrażliwe na PCV i na temozolomid
W TK lub RM: zwapnienia (50-90%); guz wyraźnie odgraniczony, zwykle bez wzmocnienia po podaniu środka kontrastowego, umiejscowiony blisko powierzchni korowej, bez obrzęku lub z niewielkim obrzękiem, torbielowaty (20%), z ogniskami krwotocznymi (10%)
Wyściółczak
epi, miejsce, rokowanie, obraz, objawy, leczenie
• Najczęściej w 1. dekadzie życia (najczęstszy guz wewnątrzkomorowy u dzieci)
• U dorosłych zwykle w rdzeniu kręgowym
• Stanowi 2-8% wszystkich pierwotnych guzów mózgu i 60% glejaków rdzenia kręgowego
• Przeżycie 5 lat po całkowitym wycięciu i radioterapii: 70-87%
• Najczęściej w komorze czwartej (70%), komorach bocznych (20%)
i w ogonie końskim (10%)
• U dorosłych często w odcinku lędźwiowo-krzyżowym rdzenia
kręgowego i w nici końcowej
• Może szerzyć się drogą PMR i rozprzestrzeniać się w inne miejsca (12%) - należy wykonać RM kanału kręgowego w celu
wykluczenia rozsiewu do kanału kręgowego
RM: dobrze odgraniczony, niejednorodny guz wewnątrzkomorowy, wzmacniający się po podaniu środka kontrastowego, z częstymi zwapnieniami (ew. wodogłowie zamknięte lub krwawienie)
Objawy kliniczne
• Guzy wewnątrzczaszkowe: objawy wynikające z zaburzeń przepływu PMR (bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia), niedowład połowiczy oraz objawy pniowe
• Guzy rdzenia kręgowego: przewlekle postępująca mielopatia lub zespół ogona końskiego
Leczenie
• Wycięcie chirurgiczne (wiele guzów nawraca mimo doszczętnego wycięcia)
• Pooperacyjne miejscowe napromienianie (4500-6000 cGy) wydłuża
przeżycie
• Napromienianie mózgu i rdzenia kręgowego jest zarezerwowane dla guzów z rozsiewem drogą PMR
Guzy miąższowe szyszynki
objawy, rozpoznanie różnicowe, diagno
Rzadkie, ale istotne ze względu na objawy kliniczne i różnicowanie:
• wodogłowie niekomunikujące (niedrożność wodociągu)
• zespół Parinauda (porażenie skojarzonego spojrzenia ku górze, oczopląs konwergencyjno-retrakcyjny, brak reakcji źrenic na światło przy zachowanej reakcji na spojrzenie do bliży) (uciśnięcie pokrywy śródmózgowia)
• ew. porażenie ruchów gałek ocznych, ataksja, niedowład, niedoczulica oraz zaburzenia pamięci lub zaburzenia czynności
podwzgórza (moczówka prosta, przedwczesne dojrzewanie płciowe)
Rozpoznanie różnicowe
• Guzy z pierwotnych komórek rozrodczych, gwiaździak, wyściółczak
• zmiany nienowotworowe: np. torbiel szyszynki
Badania diagnostyczne
• RM głowy
• AFP i beta-HCG w surowicy
• badanie cytologiczne PMR i RM kanału kręgowego (w celu
wykluczenia przerzutów do opon miękkich)
Leczenie
• Wycięcie chirurgiczne / drenaż komorowy (w wodogłowiu)
• Miejscowe napromienianie (niecałkowite wycięcie lub wznowa)
• Radioterapia mózgowia i kanału kręgowego w szyszyniaku płodowym
TK/RM pokazuje guz okolicy szyszynki o zróżnicowanym wzmacnianiu się po podaniu środka kontrastowego
Rdzeniak płodowy
epi, miejsce, objawy, diagno, leczenie
• Najczęstszy (20%) guz złośliwy u dzieci (w 70% przed 20r.ż.)
• 5-letnie przeżycie: 70-80%(w grupie o zwiększ. ryzyku–40-60%)
Umiejscowienie
• móżdżek w linii środkowej, dolna część robaka (85%) oraz komora czwarta
• Tendencja do naciekania półkul móżdżku i częste (25-30%) przerzuty do opon miękkich (przerzuty opadowe)
Objawy kliniczne
• objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego (bóle głowy,
nudności, wymioty) spowodowanego niedrożnością dróg odpływu
PMR
• ataksja i inne objawy móżdżkowe
• podwójne widzenie
Badania diagnostyczne
• RM głowy i kanału kręgowego (skłonność do dawania przerzutów do innych części OUN)
• Często wykonuje się scyntygrafię kości i biopsję aspiracyjną szpiku (przerzuty poza OUN)
RM lub TK pokazuje guz o dużej gęstości i wzmacniający się po podaniu środka kontrastowego, zwykle w linii środkowej, często przemieszczający lub zamykający światło komory czwartej i powodujący wodogłowie. Mogą występować zwapnienia
Leczenie
• Wycięcie chirurgiczne zmniejsza efekt guza
• Niekiedy wszczepienie drenażu komorowo- otrzewnowego
• Radioterapia mózgowia i kanału kręgowego wskazana u wszystkich chorych po leczeniu chirurgicznym
• Guz wrażliwy na chemioterapię: leczenie uzupełniające
cisplatyną i etopozydem oraz cyklofosfamidem i
winkrystyną
Oponiak
epi, rokowanie, miejsce, obraz, objawy, leczenie
Epidemiologia
• Najczęstszy łagodny guz mózgu i drugi pod względem częstości pierwotny guz mózgu
• Stanowi 1/3 wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych
oraz 1/4 guzów kanału kręgowego • Zapadalność zwiększa się z wiekiem • Częstszy u kobiet
Rokowanie
• Zwykle dobre (mediana przeżycia > 10 lat)
• Większość rośnie wolno przez wiele lat
• 1-3% stanowią oponiaki anaplastyczne (mediana czasu
przeżycia < 2 lat)
Lokalizacja:
• nasklepistościmózgu (50%);
przystrzałkowo, przy sierpie mózgu lub w bocznych częściach sklepistości
• napodstawiemózgu (40%); kość klinowa, rynienka węchowa lub nadsiodłowo)
• wtylnymdole czaszki, w okolicy otworu wielkiego
• w okolicy oczodołu
RM po podaniu środka kontrastowego pokazuje dobrze odgraniczony, jednorodnie wzmacniający się po podaniu środka kontrastowego guz zewnątrzosiowy; może on być zwapniały
Objawy kliniczne
• Napady padaczkowe, bóle głowy oraz ogniskowe objawy ubytkowe
• W 20% bezobjawowe–stwierdzane przypadkowo w badaniu obrazowym
Leczenie
• Guzy bezobjawowe (<2cm, bez obrzęku) mogą być obserwowane (klinicznie i w badaniach obrazowych)
• Guzy dające objawy lub rosnące należy wyciąć
• Radioterapia-u pacjentów z postępującymi objawami wynikającymi z nawrotowego oponiaka, u których leczenie chirurgiczne było niedoszczętne lub przeciwwskazane, z
oponiakami atypowymi lub anaplastycznymi
Pierwotny chłoniak OUN
• 4% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych
• Zwiększona zapadalność u osób z upośledzoną odpornością
• Często (25%) daje rozsiew do opon miękkich i do płynu szklistego (20%)
• U osób z prawidłową odpornością, średnia wieku w chwili rozpoznania to 50-60 lat, a u osób z upośledzoną odpornością – 30 lat.
• Mediana czasu przeżycia: 2-3 lata (prawidłowa odporność) i 6- 16 miesięcy (upośledzona odporność)
• U pacjentów, którzy przeżyli dłużej niż rok występuje rozsiew
wzdłuż osi nerwowej (60%) i chłoniak ogólnoustrojowy (10%)
Umiejscowienie
• Okołokomorowo, podkorowo i niekiedy wieloogniskowo (40%)
• Nacieki w obrębie siatkówki lub ciała szklistego (20%)
• Rozlane naciekanie opon mózgowo-rdzeniowych (40%)
Objawy kliniczne
• Często zaburzenia poznawcze i zachowania
• U niektórych pacjentów występują bóle głowy, napady padaczkowe i ogniskowe objawy ubytkowe
•Prawie w 50% występują objawy wieloogniskowe
• „Guz znikający po sterydach”
TK/RM: zwykle jednorodnie wzmacnia się po podaniu środka kontrastowego. U pacjentów z upośledzoną odpornością może wzmacniać się obrączkowato. Zwykle położony przykomorowo, może obejmować struktury głębokie, np. jądra podstawy
Różnicowanie
• Zakażenia oportunistyczne: toksoplazmoza, ropnie kryptokokowe,
ropnie Nocardia / Candida, gruźliczak, kilak
• Przerzuty, glejaki, chłoniak wewnątrznaczyniowy lub układowy
oraz zapalenie naczyń
Leczenie
• Biopsja do rozpoznania - wycięcie chirurgiczne nie daje korzyści
• 90% chorych reaguje na radioterapię, ale guz nawraca
• Kortykosteroidy: całkowita lub częściowa odpowiedź u 40%
chorych, ale guz nawraca
• Chemioterapia (metotreksat i.v.) coraz częściej jest leczeniem pierwszego rzutu
Gruczolak przysadki mózgowej
• Stanowi 10-15% wszystkich nowotworów śródczaszkowych
• Częstszy u kobiet
• Mikrogruczolaki (śr < 10 mm) i makrogruczolaki (śr > 10 mm)
Objawy kliniczne
• Gruczolaki niewydzielające (35%): bóle głowy i zaburzenia widzenia (ucisk skrzyżowania wzrokowego)
• W prolactinoma (27%) - brak miesiączki i mlekotok u kobiet oraz zmniejszone libido i impotencja u mężczyzn
• Wydzielające GH (21%) powodują gigantyzm/akromegalię • Wydzielające ACTH (8%) wywołują chorobę Cushinga
• Krwotok/zawał w obrębie guza = udar przysadki (nagły ból
głowy, zaburzenia widzenia, podwójne widzenie, senność, zmącenie, śpiączka)
Umiejscowienie
• Siodło tureckie i przysiodłowo. Uciska skrzyżowanie wzrokowe
• Może naciekać zatokę jamistą, komorę trzecią, podwzgórze lub płat skroniowy
Rokowanie
• Związane z wielkością i rodzajem komórek guza.
• Odsetek remisji po roku od wycięcia wynosi 70-90%
• Ustąpienie zaburzeń widzenia najbardziej
prawdopodobne, jeżeli upośledzenie widzenia było krótkotrwałe
• Stan endokrynologiczny ulega poprawie po operacji
Badania diagnostyczne
• RM przysadki
• Badanie pola widzenia
• Badania surowicy (hormony przysadki i obwodowe, glikemia,
elektrolity)
Leczenie
• Leczenie chirurgiczne jest metodą z wyboru (z wyjątkiem prolactinoma), szczególnie jeżeli występują zaburzenia widzenia
• Guzy w obrębie siodła tureckiego i z ograniczonym
rozrostem poza siodło można usuwać z dostępu przez zatokę klinową
• Prolactinoma reaguje na leczenie dopaminergiczne (bromokryptyna, kabergolina)
