SM krezki

Question 1

Definicja

Answer 1

Choroba ośrodkowego układu nerwowego:
• o wielofazowym, nawrotowym i/lub postępującym przebiegu
• dająca objawy wieloogniskowego (rozsianego) uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego
• wywołana swoistym dla układu nerwowego
zaburzeniem autoimmunologicznym
• powodująca pierwotną wieloogniskową i postępującą demielinizację

Question 2

Epidemiologia SR

Answer 2

• najczęstsza choroba (z wyjątkiem urazów) powodująca niesprawność u ludzi młodych (poniżej 40 rż.)
• najwięcej zachorowań notuje się w wieku 20-40 lat
• bardzo rzadko występuje przed 10 rż. i po 60 rż.
• kobiety chorują częściej niż mężczyźni (2:1)
• chorobowość w większości krajów wynosi
20-100 / 100 000 (w Polsce ok. 55/100 000)
• częstość występowania jest zróżnicowana m.in. w zależności od szerokości geograficznej
(im dalej od równika, tym większa zapadalność)
• rzadko stwardnienie rozsiane dotyka mieszkańców Afryki i Azji, a prawie nie spotykane jest w Japonii i Hong-Kongu

Question 3

Etiologia SR

Answer 3

• Etiologiachorobyjestnieznana
Przyjmuje się, że choroba jest spowodowana złożonymi interakcjami między czynnikami:
• genetycznymi
• środowiskowymi
które prowadzą do procesu autoimmunologicznego

Question 4

Predyspozycja genetyczna w SR

Answer 4

• Występuje częściej u bliźniąt jednojajowych (25-30%) niż u dwujajowych (5%) i rodzeństwa niebędącego bliźniakami (1,9%)
• Genetyczny czynnik ryzyka:
haplotyp HLA-DRB1*1501 (2-4-krotnie większe ryzyko)
• Ryzyko w przypadku krewnych pierwszego stopnia osoby chorej na SR jest zwiększone o 20-50% (niemniej bezwzględnie jest ono nadal małe < 1%)
Czynnik genetyczny nie jest jednak decydujący

Question 5

Czynniki środowiskowe w SR

Answer 5

• Zapadalność zależna od szerokości geograficznej (im dalej od równika tym większa)
• „Nabywanie” ↑ ryzyka w wieku do 15 lat (emigracja w późniejszym wieku do obszaru o zwiększonej zapadalności nie powoduje ↑ ryzyka)
• Większe spożycie witaminy D i większa ekspozycja na światło słoneczne zmniejszają ryzyko SR
• Zapadalność na SR jest mała wśród osób seronegatywnych względem wirusa Ebsteina-Barr
• Możliwe, że zakażenie rozmaitymi bakteriami lub wirusami może działać jako nieswoisty czynnik wyzwalający proces autoimmunologiczny, zwłaszcza u osób predysponowanych genetycznie

Question 6

Etiopatogeneza SR

Answer 6

• Nieznany czynnik etiologiczny (bakteria, wirus, toksyna środowiskowa) zapoczątkowuje reakcję autoimmunologiczną u osób podatnych genetycznie
• Kolejne etapy reakcji immunologicznej i zapalnej są celem stosowanych i opracowywanych leków wpływających na przebieg choroby

Question 7

immunologia

Answer 7

Komórki prezentujące antygen prezentują go limfocytom T pomocniczym (CD4+) na obwodzie, powodując ich aktywację i powstanie autoreaktywnych limfocytów T. Pobudzeniu ulegają również limfocyty B i monocyty

Autoreaktywne komórki T reagują z cząstkami adhezyjnymi w śródbłonku żyłek w OUN, powodując przerwanie bariery krew-mózg. Przez przerwaną barierę przechodzą również monocyty i przeciwciała, wraz z metaloproteinazami i cytokinami prozapalnymi

W obrębie OUN dochodzi do rozpoznania antygenów (przypuszczalnie są to: białko podstawowe mieliny, glikoproteina związana z mieliną i inne). Komórki T ulegają reaktywacji – reakcja immunologiczna ulega wzmocnieniu. Komórki B dojrzewają do plazmocytów produkujących przeciwciała, monocyty stają się pobudzonymi makrofagami

Komórki immunologiczne produkują cytokiny prozapalne, wolne rodniki, przeciwciała, tlenek azotu i łącznie powoduje to uszkodzenie mieliny i oligodendrocytów.
W zależności od rozległości reakcji zapalnej dochodzi do zaburzenia przewodnictwa nerwowego i wystąpienia objawów neurologicznych, a w późniejszych stadiach – do nieodwracalnego uszkodzenia aksonów

Question 8

Remielinizacja

Answer 8

• Remielinizacja może zachodzić za pośrednictwem komórek wywodzących się z komórek prekursorowych oligodendrocytów
• Remielinizacja świeżego ogniska umożliwia ustąpienie ostrych objawów
• Możliwa jest jednak jedynie do pewnego poziomu destrukcji, jeśli ta ostatnia jest zbyt duża - powstaje blizna utworzona z tkanki wywodzącej się z astrocytów, dochodzi do utraty aksonów (przewlekłe objawy kliniczne)

Question 9

Objawy kliniczne SR

Answer 9

• Wynikają z uszkodzenia istoty białej mózgu i/lub rdzenia
kręgowego
• Objawy z istoty szarej (afazja, apraksja, agnozja, napady padaczkowe) są rzadkością
(z wyjątkiem zaburzeń poznawczych w późniejszym okresie choroby)

Question 10

Objawy kliniczne SR - początek

Answer 10

• Odosobniony zespół kliniczny (CIS – clinically isolated syndrome) (85-90% chorych)
- trwający dni lub tygodnie epizod ubytkowych objawów neurologicznych
- zapalenie nerwu wzrokowego - zespół móżdżkowy
- zespół pniowy
- poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego
• Początek skryty i powoli postępujące objawy (10-15% chorych)

Question 11

Objawy kliniczne SR

w początkowym i w późnym okresie

Answer 11

• Zapalenie nerwu wzrokowego 50% 75%
• Niedowład kończyn 40% 80%
• Zaburzenia widzenia
(mroczek i podwójne widzenie) 36% 66%
• Zaburzenia czucia 21% 73%
• Zaburzenia równowagi i koordynacji 10% 77%
• Zaburzenia zwieraczy 9% 56%
• Zaburzenia poznawcze 3% 60%

Question 12

Objawy kliniczne SR (6)

Answer 12

• Spastyczność (70%)
• Drżenie kończyn
• Przewlekłe zmęczenie
• Depresja
• Zaburzenia seksualne
• Ból (wiele różnych przyczyn)
- w przebiegu spastyczności
- kurcze mięśni
- nerwoból trójdzielny
- ból ośrodkowy
- towarzyszące zmiany w układzie kostno-stawowym

Question 13

Skala niesprawności

Answer 13

EDSS

Question 14

Rokowanie w SR

Answer 14

Przebieg choroby u danego chorego jest nieprzewidywalny
Po 20 latach od pierwszego rzutu:
• u 39% rozwija się postać wtórnie postępująca
• u 24% chorych EDSS >=6 (nie może przejść 100 m bez pomocy) • postać łagodna (brak niesprawności w ciągu 10 lat choroby)
• możliwy też przebieg piorunujący (zgon w ciągu roku)
Rokowanie względnie lepsze:
Kobieta <25 rż., pierwsze objawy czuciowe, przebieg zwalniający, długi czas do EDSS – 3, mała częstość rzutów

Question 15

Rozpoznawanie SR

Answer 15

Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie uszkodzenia ośrodkowego
układu nerwowego:
1. Rozsianego w czasie
(wystąpienie co najmniej dwóch rzutów – klinicznych objawów uszkodzenia OUN)
oraz
2. Rozsianego w przestrzeni (objawy kliniczne pochodzą co najmniej z dwóch różnych lokalizacji w OUN)
Rozsianie w czasie i w przestrzeni można również udokumentować w RM/badaniu PMR – umożliwia to rozpoznanie SR już po pierwszym
rzucie choroby

Question 16

Typowe nieprawidłowości w RM

Answer 16

Mnogie zmiany hiperintensywne w istocie białej półkul (obraz T2- zależny)
Zmiany hiperintensywne w sąsiedztwie komór bocznych (obraz FLAIR)
Zmiany hiperintensywne umiejscowione podnamiotowo (móżdżek i pień mózgu)
Zmiana w sąsiedztwie kory mózgu
wzmacniająca się po podaniu gadolinu (obraz T1-zależny)
Zmiany hiperintensywne w rdzeniu kręgowym (obraz T2- zależny)
Ogniska w rdzeniu kręgowym wzmacniające się po podaniu gadolinu (obraz T1-zależny)
Zmiany hiperintensywne prostopadłe do komór
(tzw. palce Dawsona, obraz T2-zależny)
Zmiany hipointensywne w obrazach T1- zależnych (tzw. czarne dziury)

Question 17

Hiperintensywne ogniska w istocie białej mózgu w RM

Answer 17

• Nawet jeżeli opisywane są jako „demielinizacja” nie muszą
wskazywać na SR
• Występują u wielu osób starszych i w wielu innych schorzeniach (migrena, uszkodzenia naczyniopochodne, zmiany zapalne, choroby genetyczne)
• Podstawą rozpoznania SR jest obraz kliniczny, a nie obraz mózgu w RM!

Question 18

Inne badania pomocnicze wykorzystywane w rozpoznaniu SR

Answer 18

Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego
• Obecność prążków oligoklonalnych swoistych dla PMR (porównanie z surowicą)
• Dodatni wskaźnik IgG (wskazuje na wewnątrzpłynową syntezę IgG)

Question 19

Rozsianie w czasie w RM

Answer 19

• Jednoczesne występowanie zmian wzmacniających się i niewzmacniających się po podaniu gadolinu niezależnie od czasu wykonania badania
LUB
• Nowe ognisko hiperintensywne w T2 lub wzmacniające się po podaniu gadolinu w kontrolnym RM w porównaniu z poprzednim
(nie ma znaczenia, czy ognisko daje objawy kliniczne, czy nie)

Question 20

Rozsianie w przestrzeni w RM

Answer 20

• Jedno lub więcej ognisk hiperintensywnych w T2, charakterystycznych dla SR w co najmniej dwóch z czterech obszarów OUN:
- okołokomorowo
- korowo lub w przyleganiu do kory - podnamiotowo
- w rdzeniu kręgowym
(nie ma znaczenia, czy ognisko daje objawy kliniczne, czy nie)

Question 21

kryteria McDonalda

Answer 21

str 277

Question 22

Poprawione kryteria McDonalda (2017) odnoszące się do pacjentów z pierwotnie postępującym początkiem choroby

Answer 22

Pierwotnie postępującą postać SR można rozpoznać, jeżeli:
• występuje narastanie niesprawności przez co najmniej rok (pro- lub retrospektywnie) niezależnie od wystąpienia rzutu choroby
Oraz spełnione są co najmniej 2 z trzech poniższych kryteriów:
• Co najmniej jedna zmiana hiperintensywna w T2
charakterystyczna dla SR w co najmniej jednej z poniższych lokalizacji (okołokomorowo, korowo lub w przyleganiu do
kory albo podnamiotowo)
• Co najmniej 2 zmiany hiperintensywne w T2 w rdzeniu kręgowym
• Obecność swoistych dla PMR prążków oligoklonalnych

Question 23

Diagnostyka różnicowa SR

Answer 23

W przypadku objawów z jednego ogniska uszkodzenia w
różnicowaniu należy wziąć pod uwagę inne procesy dające uszkodzenie ogniskowe:
- Guz mózgu lub rdzenia kręgowego
- Malformacje naczyniowe
- Udar mózgu
- Malformacje rozwojowe (np. zespół Arnolda-Chiariego)

W przypadku objawów wieloogniskowych należy wziąć pod uwagę m.in.
• Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego
• Neuroinfekcje i inne choroby zapalne (borelioza, gruźlica, sarkoidoza, zespół Behceta)
• Guzy przerzutowe
• Zapalenia naczyń
• Choroby układowe tkanki łącznej
W przypadku powoli postępujących objawów należy dodatkowo rozważyć choroby zwyrodnieniowe i uwarunkowane genetycznie, m.in.:
• Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe
• Dziedziczne paraparezy spastyczne • Leukodystrofie

Question 24

Leczenie SR

Answer 24

• leczenie wpływające na odległy przebieg choroby
(immunomodulujące)
• leczenie rzutów choroby • leczenie objawowe
• rehabilitacja

Question 25

Leczenie modyfikujące naturalny przebieg | choroby (immunomodulujące)

Answer 25

``` • Interferony: beta 1a beta 1b • Octan glatirameru • Natalizumab • Mitoksantron Fingolimod • Teryflunomid • Fumaran dimetylu • Alemtuzumab • Okrelizumab ```

Question 26

Efekt leczniczy

Answer 26

• zmniejszenie liczby rzutów (o 30-70%) • odsunięcie w czasie drugiego rzutu po odosobnionym zespole klinicznym • zwolnienie narastania niesprawności • zmniejszenie liczby ognisk ulegających wzmocnieniu gadoliną w MRI • działania niepożądane: objawy grypopodobne, zmiany skórne w miejscu wstrzykiwania, leukopenia, uszkodzenie wątroby, postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (natalizumab), uszkodzenie mięśnia serca (mitoksantron), bradykardia i obrzęk plamki żółtej (fingolimod)

Question 27

Leczenie rzutów SR

Answer 27

* Hospitalizacja w przypadku rzutu powodującego istotną dodatkową niesprawność * Metylprednizolon (Solu-Medrol) 500-1000 mg/d i.v. przez 3-5 dni * Leczenie może skrócić czas trwania rzutu i przyspieszyć powrót do wcześniejszego funkcjonowania * Nie wpływa na długotrwały przebieg choroby i nie zmniejsza niesprawności

Question 28

Leczenie objawowe SR | Spastyczność:

Answer 28

* Baklofen * Tyzanidyna * Diazepam * Toksyna botulinowa * Fizjoterapia

Question 29

Przewlekłe zmęczenie:

Answer 29

* Amantadyna * Modafinil * Metylofenidat

Question 30

Depresja:

Answer 30

• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina) • SSRI (fluoksetyna)

Question 31

Ból ostry:

Answer 31

karbamazepina benzodiazepiny baklofen

Question 32

Ból przewlekły:

Answer 32

amitryptylina gabapentyna karbamazepina baklofen | fizjoterapia

Question 33

Ból mięśniowo-powięziowy:

Answer 33

NLPZ

Question 34

Dysfunkcje pęcherza moczowego:

Answer 34

``` • pęcherz autonomiczny: oksybutynina tolterodyna • pęcherz atoniczny okresowe samocewnikowanie distygmina • pęcherz atoniczny + nadreaktywność zwieraczy terazosyna doksazosyna tamsulozyna ```

Question 35

Drżenie:

Answer 35

``` lewetyracetam karbamazepina klonazepam prymidon propranolol leczenie chirurgiczne (talamotomia, DBS) ```

Question 36

Usprawnianie chodu:

Answer 36

dalfamprydyna

Question 37

• Przewlekłe zawroty głowy:

Answer 37

betahistyna

Question 38

Drgawki i inne objawy napadowe:

Answer 38

leki przeciwdrgawkowe

Question 39

Zaburzenia wzwodu:

Answer 39

sildenafil

Question 40

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (ADEM)

Answer 40

• Przebiegająca ostro lub podostro, zwykle jednofazowa choroba zapalna ośrodkowego układu nerwowego z wieloogniskowymi objawami, wyraźnym związkiem z pobudzeniem układu immunologicznego i korzystną reakcją na leczenie immunosupresyjne • Chorują głównie dzieci i młodzi dorośli • Zapadalność 0,8/100 000 • Wystąpienie objawów u 3⁄4 poprzedzone zakażeniem wirusowym lub szczepieniem

Question 41

ADEM – objawy kliniczne

Answer 41

* objawy prodromalne (ogólne złe samopoczucie, gorączka, bóle głowy, apatia) * zaburzenia świadomości i przytomności * ataksja * obustronne uszkodzenie nerwów wzrokowych * objawy rdzeniowe * afazja * dyzartria, dysfagia

Question 42

ADEM – badania pomocnicze

Answer 42

Rezonans magnetyczny - słabo odgraniczone, zlewające się zmiany hiperintensywne w T2 - duża objętość zmian (często > 50% istoty białej) - obrzęk i efekt masy - większość lub wszystkie zmiany wzmacniają się po Gd Płyn mózgowo-rdzeniowy - niewielka pleocytoza L/M - zwiększone stężenie białka - prążki rzadko (12,5%) i przemijająco

Question 43

ADEM – przebieg i rokowanie

Answer 43

* W większości przypadków jednofazowy * Nawroty: 10-33% (często po wczesnym przerwaniu leczenia) * Okres zdrowienia: 1-6 miesięcy * 50-75% - powrót do zdrowia * 15-20% - niewielka niesprawność * 10% ciężkie następstwa lub zgon

Question 44

ADEM - leczenie

Answer 44

``` • immunosupresyjne: metyloprednizolon 1 g iv przez 3-5 dni, następnie prednizon w zmniejszanych dawkach przez 3-6 tygodni • plazmafereza • IVIG • mitoksantron lub cyklofosfamid ```

Question 45

Zapalenie rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych | Neuromyelitis optica, NMO; zespół Devica

Answer 45

• Przewlekła zapalna choroba demielinizacyjna OUN cechująca się nawracającymi się ciężkimi nawracającymi rzutami: - zapalenia rdzenia kręgowego - nerwów wzrokowych • U 80-90% pacjentów występują przeciwciała NMO-IgG skierowane przeciwko akwaporynie 4 • > 50% pacjentów po 5 latach nie widzi na jedno lub oboje oczu albo wymaga pomocy przy poruszaniu się

Question 46

NMO – badania pomocnicze

Answer 46

• RM rdzenia kręgowego: - rozległe zmiany demielinizacyjne (co najmniej 3 segmenty) • RM mózgowia: - początkowo zwykle prawidłowe (z wyjątkiem nn. wzrokowych) • PMR: - pleocytoza z przewagą neutrofili - prążki oligoklonalne (15-30%)

Question 47

NMO – leczenie i rokowanie

Answer 47

W leczeniu zaostrzeń • metyloprednizolon i.v. • plazmafereza W zapobieganiu nawrotom: • ekulizumab • inebilizumab • ew. azatiopryna, mykofenolan mofetylu W przebiegu choroby w ciągu kilku lat narasta niesprawność wynikająca z uszkodzeń nn. wzrokowych (ślepota) oraz rdzenia kręgowego (niedowład, zaburzenia zwieraczy). W ciągu 5 lat umiera 20-30% chorych (uszkodzenie pnia mózgu)