sen

Question 1

Sen def

Answer 1

• Sen jest występującym cyklicznie stanem łatwo odwracalnej nieświadomości
• Cechuje się:
- zmniejszoną aktywnością ruchową
- zmniejszoną reaktywnością na bodźce zewnętrzne
- stereotypowym ułożeniem ciała
- względnie łatwą odwracalnością (możliwością
wybudzenia)

Question 2

Architektura i stadia snu

Answer 2

• Dwie fazy: NREM i REM
• Sen NREM dzieli się na cztery stadia
• Fazy NREM i REM następują cyklicznie
• Cykl: około 90-100 min
• 4-6 cykli na dobę

Question 3

Fazy snu z odpowiadającymi im typowymi cechami w EEG

Answer 3

NREM I fale theta
NREM II
wrzeciona snu i kompleksy K
NREM III i IV
fale delta
(III:20-50%; IV: > 50%)
REM desynchronizacja

Question 4

Sen REM

Answer 4

• U zdrowych osób dorosłych 20-25% snu
• Stadium toniczne:
- hipotonia lub atonia mięśni
- desynchronizacja EEG
- zniesienie odruchów mono- i polisynaptycznych 
• Stadium fazowe:
- szybkie ruchy gałek ocznych
- wahania rytmu serca i ciśnienia tętniczego - samoistne ruchy (mioklonie, ruchy języka)

Question 5

Sen NREM – mechanizmy

Answer 5

• Czynność neuronów hipnogenicznych w obszarze przedwzrokowym przedniej części podwzgórza
• Hamowanie neuronów histaminergicznych w tylnej części podwzgórza, które w warunkach prawidłowych pobudzają wstępujący układ siatkowaty śródmózgowia
• Zahamowanie aktywującego układu siatkowaty śródmózgowia wywołuje blokadę informacji dochodzącej do wzgórza
• Brak pobudzania kory mózgowej

Question 6

Sen REM mechanizmy

Answer 6

↑aktywność neuronów cholinergicznych śródmózgowia i mostu (REM-on neurons)
↓ aktywność neuronów miejsca sinawego i jądra szwu (REM-off neurons)
Aktywność elektryczna kory mózgu (desynchronizacja EEG) wynika z czynności neuronów nakrywki mostu i śródmózgowia, które rzutują do jąder wzgórza

• Atonia mięśni (zahamowanie czynności alfa-motoneuronów):
aktywność neuronów zlokalizowanych w pobliżu miejsca sinawego → twór siatkowaty rdzenia przedłużonego → droga siatkowato- rdzeniowa → hamujące neurony wstawkowe w opuszce i w rdzeniu
• Ruchy gałek ocznych aktywowane przez przypośrodkowy twór siatkowaty mostu pobudzany przez śródmózgowiowy układ siatkowaty

Question 7

Znaczenie snu

Answer 7

• Odpoczynek i odnowa
• Termoregulacja
• Zachowanie energii 
• Plastyczność mózgu
(utrzymanie integralności sieci synaptycznej)
• Konsolidacja śladów pamięciowych

Question 8

Badania pomocnicze

Answer 8

Polisomnografia
• równoczesne monitorowanie EEG, ruchów gałek ocznych, czynności serca, ruchów oddechowych, wysycenia krwi tlenem oraz napięcia mięśni i ich aktywności podczas snu
• szczególnie przydatna przy podejrzeniu obturacyjnego bezdechu śródsennego, narkolepsji lub okresowych ruchów kończyn we śnie
Test mnogich latencji snu (MLST)
• ocenia szybkość zapadania w sen podczas 5 okazji do drzemki w ciągu dnia oddzielonych dwugodzinną przerwą
• pacjent leży w zaciemnionym pokoju i jest proszony o próbę
zaśnięcia
• polisomnograficznie rejestruje się początek i stadia snu
Test utrzymania stanu czuwania
• pacjent proszony jest o pozostawanie w czuwaniu w cichym pokoju
Badania laboratoryjne czynności nerek, wątroby i tarczycy
• u pacjentów z nadmierną sennością w ciągu dnia

Question 9

Sposoby poprawy jakości snu

higiena snu

Answer 9

• regularne godziny snu
• ograniczenie czasu spędzanego w łóżku
• unikanie drzemek w ciągu dnia, z wyjątkiem pracowników zmianowych, osób starszych lub pacjentów z narkolepsją
• regularne czynności wykonywane przed pójściem do łóżka
• otoczenie sprzyjające snowi
• odpowiednio dobrane poduszki
• regularne ćwiczenia fizyczne
• relaksacja
• unikanie substancji pobudzających i diuretyków w godz. wieczornych
• ekspozycja na jaskrawe światło w okresie czuwania

Question 10

Leki nasenne

Answer 10

Benzodiazepiny: 
• estazolam
• lormetazepam
• midazolam
• nitrazepam
• temazepam
Niebenzodiazepinowe (tzw. leki na „Z”): 
• zolpidem
• zopiklon
• zaleplon
Inne leki stosowane w bezsenności (w zależności od innych wskazań): 
• melatonina
• trazodon, mirtazapina, mianseryna
• gabapentyna

Question 11

Podstawowe rodzaje zaburzeń snu

Answer 11

• Zaburzenia dobowego rytmu snu i czuwania
• Bezsenność i nadmierna senność w ciągu dnia
• Narkolepsja
• Parasomnie
• Okresowe ruchy kończyn we śnie i zespół niespokojnych nóg

Question 12

Zaburzenia dobowego rytmu snu i czuwania

Answer 12

• Zaburzenia synchronizacji wewnętrznego i środowiskowego rytmu sen-czuwanie
• Pacjenci odczuwają bezsenność, nadmierną senność w ciągu dnia lub obie te przypadłości łącznie
• Dolegliwości ustępują po samoistnym zsynchronizowaniu zegara wewnętrznego
• Rozpoznanie jest kliniczne
• Leczenie zależy od przyczyny

Question 13

Zespół zmiany stref czasowych (jet-lag)

Answer 13

• Spowodowany szybką podróżą przez > 2 strefy czasowe. Podróż na wschód (przyspieszanie cyklu snu) powoduje bardziej nasilone
dolegliwości niż podróż na zachód (opóźnianie snu) • Postępowanie
stopniowe przesuwanie rozkładu snu i czuwania, tak aby zbliżyć go do czasu w miejscu przeznaczenia
maksymalizacja ekspozycji na światło dzienne (szczególnie w godzinach porannych) w nowej lokalizacji
krótkotrwale: krótko działające leki nasenne lub leki promujące czuwanie (np. modafinil)

Question 14

Zaburzenia snu związane z pracą zmianową

Answer 14

• nasilenie dolegliwości jest proporcjonalne do częstości przesunięć
zmian, wielkości każdej zmiany i częstości zmian w stronę przeciwną do ruchu wskazówek zegara (przyspieszające fazę snu)
• lepsza jest praca na ustalonej zmianie (np. cały czas w ciągu nocy lub wieczora)
Postępowanie:
• maksymalizacja ekspozycji na jaskrawe światło w czasie, kiedy
pacjenci powinni być aktywni i dbałość o możliwie największe zaciemnienie i wyciszenie sypialni podczas snu
• maski do spania i urządzenia emitujące „biały szum”
• krótko działające leki nasenne i leki promujące czuwanie

Question 15

Zespoły zmienionych faz snu

Answer 15

• cykl jest niezsynchronizowany z pożądanymi lub koniecznymi godzinami czuwania
• rzadziej cykl nie jest 24-godzinny a pacjenci budzą się i zasypiają coraz później lub coraz wcześniej każdego dnia
• jeżeli pacjenci są w stanie zachować swój naturalny rytm, to dolegliwości nie występują
• pacjenci z zespołem opóźnionej fazy snu w niezmienny sposób idą spać i budzą się późno (np. o godz. 3.00 i 10.00). Forma ta jest częstsza w okresie dojrzewania
• zespół przyspieszonej fazy snu (wcześniejsze zasypianie i wstawanie) jest częstszy wśród osób starszych i reaguje na leczenie jaskrawym światłem wieczorem

Question 16

Bezsenność/nadmierna senność w ciągu dnia

Niewłaściwa higiena snu

Answer 16

• spożywanie kofeiny, leków sympatykomimetycznych lub innych substancji pobudzających
• ćwiczenia fizyczne późnym wieczorem
• późne posiłki
• ekscytujące zdarzenia
• narażenie na niebieskie światło (smartfon, tablet, monitor) w
godz. wieczornych
• nieregularny rytm snu i czuwania

Question 17

Bezsenność/nadmierna senność w ciągu dnia Dostosowawcze zaburzenia snu

Answer 17

• Ostre stresory emocjonalne (np. utrata pracy, hospitalizacja) mogą
powodować bezsenność
• Dolegliwości ustępują zwykle krótko po ustąpieniu czynnika stresowego; bezsenność jest zwykle przemijająca i trwa krótko
• Jeżeli zaburzają one funkcjonowanie w ciągu dnia, uzasadnione jest
krótkotrwałe leczenie lekami nasennymi

Question 18

Bezsenność/nadmierna senność w ciągu dnia

Bezsenność psychopatologiczna

Answer 18

• bezsenność, niezależnie od przyczyny, może przetrwać na długo po ustąpieniu czynników wyzwalających
• głównym czynnikiem jest zwykle lęk związany z oczekiwaniem np. na kolejną bezsenną noc, po której przyjdzie kolejny dzień związany ze zmęczeniem
• pacjenci często spędzają całe godziny w łóżku, skupiając się na swojej bezsenności i rozmyślając o niej
• pacjenci zwykle mają większe trudności z zasypianiem w swojej własnej sypialni w porównaniu z zasypianiem poza domem
• Leczenie: strategie behawioralne i leki

Question 19

Bezsenność/nadmierna senność w ciągu dnia

Zaburzenia snu związane z zaburzeniami somatycznymi

Answer 19

• choroby somatyczne mogą zakłócać sen i powodować nadmierną senność w ciągu dnia
• choroby, które powodują ból lub niesprawność (np. zapalenie stawów, choroba nowotworowa, wypuklina krążka międzykręgowego)
• leczenie jest ukierunkowane na chorobę leżącą u podłoża zaburzeń
i na zmniejszeniu dolegliwości z nią związanych (np. przez podawanie leków przeciwbólowych na noc)

Question 20

Bezsenność/nadmierna senność w ciągu dnia

Zaburzenia snu związane z chorobami psychicznymi

Answer 20

• większość poważnych chorób psychicznych jest połączona z
nadmierną sennością w ciągu dnia lub bezsennością (90% pacjentów z duża depresją)
• 60-69% osób cierpiących na przewlekłą bezsenność ma poważne zaburzenie psychiczne, najczęściej zaburzenia nastroju
• pacjenci z depresją mogą mieć początkowo bezsenność związaną z zasypianiem i z utrzymaniem snu. Niekiedy w chorobie
dwubiegunowej i w sezonowej chorobie afektywnej sen jest nieprzerwany, ale pacjenci skarżą się na bezustanną senność w ciągu
dnia.
• jeżeli depresji towarzyszy bezsenność, można wybrać leki przeciwdepresyjne, które powodują większe uspokojenie (np. amitryptylinę, doksepinę, mirtazapinę, trazodon)

Question 21

Bezsenność/nadmierna senność w ciągu dnia

Zespół niewystarczającej ilości snu (pozbawienie snu)

Answer 21

• pacjenci z tym zespołem nie śpią wystarczająco długo w nocy (z różnych powodów socjalnych lub związanych z pracą) aby utrzymać aktywność w ciągu dnia
• zespół ten jest prawdopodobnie jest najczęstszą przyczyną
nadmiernej senności w ciągu dnia, która znika, jeżeli zwiększa się ilość snu (np. w weekendy lub w czasie wakacji)

• niedoceniane krótko- i długotrwałe następstwa (zaburzenia uwagi i
pamięci, zmniejszona efektywność, zaburzenia odporności)

Question 22

Zaburzenia snu związane ze stosowaniem leków

Answer 22

• substancje pobudzające OUN (np. amfetamina, kofeina)
• leki nasenne (np. benzodiazepiny); inne leki uspokajające - chemioterapeutyki działające antymetabolicznie
• leki przeciwdrgawkowe (np. fenytoina)
• doustne środki antykoncepcyjne
• metyldopa, propranolol, alkohol, hormony tarczycy
  Bezsenność w trakcie odstawiania leków działających depresyjnie na
  OUN
• barbiturany, opioidy, benzodiazepiny)
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, inhibitory MAO - substancje odurzające (np. kokaina, heroina, marihuana)

Question 23

Narkolepsja

Answer 23

• narkolepsja cechuje się zaburzeniami regulacji czasu i kontroli snu
REM
• występuje u 0,05% osób dorosłych
• przyczyna jest nieznana - może nią być autoimmunologiczny proces niszczący neurony produkujące hipokretynę w bocznej części podwzgórza
• narkolepsja jest silnie powiązana ze swoistymi haplotypami, a dzieci pacjentów z narkolepsją mają 40-krotnie większe ryzyko. Zgodność występowania choroby u bliźniąt jest jednak mała (25%)
• W płynie mózgowo-rdzeniowym u większości pacjentów występuje niedobór neuropeptydu - hipokretyny-1 (oreksyny)

Question 24

Narkolepsja

Objawy podmiotowe i przedmiotowe

Answer 24

• Nadmierna senność w ciągu dnia
napady snu lub ogólna skłonność do zasypiania w każdej sytuacji pozbawionej aktywności
• Katapleksja
krótkie (< 2 min) epizody przemijającej utraty napięcia mięśni, prowokowane emocjami, najczęściej śmiechem
• Omamy przy zasypianiu lub budzeniu się
• Porażenie przysenne
występowanie typowej dla snu REM atonii we wczesnych fazach snu lub w stanie czuwania, prowadzące do krótkiej (sekundy lub minuty)
niezdolności do dowolnego poruszania mięśniami w stanie pełnej przytomności, albo po przebudzeniu, albo przy przechodzeniu ze
stanu czuwania w sen
• początek zwykle w wieku młodzieńczym lub u młodych dorosłych, może być związany z chorobą, z działaniem stresora lub okresu pozbawienia snu
• po wystąpieniu objawów narkolepsja utrzymuje się przez całe życie; oczekiwana długość życia nie jest skrócona
• wywiad wskazujący na katapleksję u pacjentów z nadmierną sennością w ciągu dnia mocno wskazuje na narkolepsję
• diagnostyczne jest badanie polisomnograficzne wykonane w ciągu nocy, po którym wykonane jest również test mnogich latencji snu (MSLT)
• wyniki tych badań wskazują na epizody snu REM podczas co najmniej 2 z 5 okazji do drzemki w ciągu dnia, przeciętna latencja snu (czas do zaśnięcia) wynosi ≤ 5 minut

Question 25

Narkolepsja | Postępowanie

Answer 25

• pacjenci powinni spać wystarczająco długo w nocy i robić krótkie (< 30 min.) drzemki o stałych porach dnia (zwykle po południu) Nadmierna senność: • modafinil 100-400 mg rano • metylfenidat 10-60 mg/d Katapleksja • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (gł. klomipramina) • wenlafaksyna

Question 26

Zaburzenia oddychania we śnie

Answer 26

• obturacyjny bezdech senny (OSA): cechuje się nawracającymi epizodami zamykania się światła gardła we śnie • ośrodkowy bezdech senny (CSA): cechuje się okresami braku napędu oddechowego. Mogą one występować sporadycznie lub w sposób cykliczny (np. oddech Cheyne’a-Stokesa) • zespoły niedostatecznej wentylacji związanej ze snem: okresy zmniejszonej wentylacji z głęboką hiperkapnią, najczęściej związane z niedowładem pochodzenia nerwowo-mięśniowego (stwardnienie boczne zanikowe, dystrofie mięśniowe) • zaburzenia oddychania we śnie powodują nadmierną senność w ciągu dnia wtórną do fragmentacji snu i nawracającego krótkotrwałego niedotlenienia • OSA jest niezależnym czynnikiem ryzyka zawału serca i udaru mózgu • oddychanie Cheyne’a-Stokesa u chorych na zastoinową niewydolność serca jest niezależnym czynnikiem rokowniczym zgonu • niedostateczna wentylacja związana ze snem u pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi poprzedza wystąpienie niewydolności oddechowej w ciągu dnia

Question 27

Patofizjologia CSA:

Answer 27

• epizody braku napędu oddechowego • stosowanie leków hamujących napęd oddechowy • patologia rdzenia przedłużonego (np. malformacja Arnolda- Chiariego) • CSA o typie oddychania Cheyne’a-Stokesa jest spotykany najczęściej u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ale może również występować w chorobach zwyrodnieniowych układu nerwowego

Question 28

Patofizjologia OSA

Answer 28

* niedrożność dróg oddechowych, prowadząca do częściowego lub całkowitego zatrzymania oddychania mimo występującego wysiłku mającego na celu oddychanie * mięśnie rozszerzające gardło są mniej aktywne we śnie, a języczek i/lub język opadają i częściowo lub całkowicie zatykają drogi oddechowe * czynniki ryzyka: otyłość, zaawansowany wiek, płeć męską oraz określone cechy anatomiczne, takie jak krótkie drogi oddechowe, cofniętą żuchwę i przerost języka.

Question 29

Postępowanie w OSA

Answer 29

• zachowawcze: zmniejszenie masy ciała, unikanie alkoholu i leków o działaniu uspokajającym, odpowiednie układanie poduszek • wykorzystanie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) dostarczanego przez maskę nosową - zapobiega zapadaniu się dróg oddechowych • dobierane indywidualnie przedmioty, które przemieszczają żuchwę do przodu, powiększając w ten sposób światło dróg oddechowych w obrębie gardła • leczenie chirurgiczne OSA: procedury minimalnie inwazyjne (uszkadzanie języczka falami o częstotliwości radiowej) oraz zabiegi bardziej inwazyjne, takie jak uwulopalatofaryngoplastyka

Question 30

Sennowłóctwo

Answer 30

* siedzenie, chodzenie lub inne złożone czynności wykonywane we śnie, zwykle z oczami otwartymi ale bez sygnałów świadczących o rozpoznawaniu otoczenia * najczęstsze w okresie późnego dzieciństwa i w wieku dojrzewania; pojawia się bezpośrednio po fazach 3 i 4 snu NREM * wcześniejsze pozbawienie snu i zła higiena snu zwiększają prawdopodobieństwo tych epizodów, ryzyko jest również większe u krewnych pierwszego stopnia * leczenie jest ukierunkowane na zabezpieczeniu pacjenta przed obrażeniami; ew. klonazepam (0,5-2 mg na noc)

Question 31

Lęki nocne

Answer 31

• budzące lęk epizody krzyku, płaczu i wymachiwania rękami; są częstsze u dzieci i występują w stadiach 3 i 4 snu NREM • leczenie: benzodiazepiny (klonazepam, diazepam) na noc

Question 32

Koszmary senne (zmora nocna)

Answer 32

• występują częściej u dzieci niż u dorosłych • występują we śnie REM, częściej przy współwystępującej gorączce lub po nadmiernym zmęczeniu albo po wypiciu alkoholu • leczenie jest ukierunkowane na leżący u podłoża stresor psychiczny

Question 33

Zaburzenia zachowania związane ze snem REM | REM behavioral disorder, RBD

Answer 33

* wypowiadanie słów (niekiedy obraźliwych) i często zachowania gwałtowne (np. wymachiwanie rękami, uderzanie pięściami, kopanie) we śnie REM - odgrywanie marzeń sennych przez pacjentów, u których we śnie REM nie występuje fizjologiczna atonia mięśni * zaburzenie to u > 50% pacjentów poprzedza o kilka lat wystąpienie innych klinicznych objawów alfa-synukleinopatii (choroba Parkinsona, zanik wieloukładowy, otępienie z ciałami Lewy’ego) * leczenie: klonazepam na noc

Question 34

Nocne kurcze kończyn dolnych

Answer 34

• w obrębie mięśni podudzi lub stóp • często u skądinąd zdrowych osób w średnim wieku i starszych podczas snu • rozpoznanie: wywiad i brak objawów przedmiotowych • zapobieganie: rozciąganie mięśni przed snem; unikanie kofeiny i innych leków pobudzających układ współczulny • rozciąganie mięśni niezwłocznie po wystąpieniu skurczu usuwa dolegliwość i jest lepsze niż leczenie farmakologiczne • stosuje się liczne leki (np. chininę, suplementy wapnia i magnezu, difenhydraminę, benzodiazepiny i meksyletynę); żaden z tych leków nie jest prawdopodobnie skuteczny, a działania niepożądane mogą być znaczące

Question 35

Okresowe ruchy kończyn we śnie

Answer 35

• powtarzające się (zwykle co 20-40 sekund) zrywania kończyn dolnych lub ruchy kopania we śnie • pacjenci skarżą się zwykle na przerywany sen nocny lub na nadmierną senność w ciągu dnia. Zwykle nie są świadomi występowania tych ruchów ani krótkich wybudzeń, które występują w następstwie ruchów Zespół niespokojnych nóg • przymus poruszania kończynami dolnymi z towarzyszącym dyskomfortem lub nieprzyjemnymi odczuciami w kończynach dolnych • dolegliwości występują podczas spoczynku i w godz. wieczornych; ustępują lub zmniejszają się wskutek poruszania kończynami dolnymi