SM Flashcards
zobaczyć fotki w prezce!! (35 cards)
Definicja SR (4)
Choroba ośrodkowego układu nerwowego:
• o wielofazowym, nawrotowym i/lub postępującym przebiegu
• dająca objawy wieloogniskowego (rozsianego) uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego
• wywołana swoistym dla układu nerwowego
zaburzeniem autoimmunologicznym
• powodująca pierwotną wieloogniskową i postępującą demielinizację
Epidemiologia:
- wiek- najczęściej
- płeć
- szerokość geograficzna
• najczęstsza choroba (z wyjątkiem urazów) powodująca niesprawność u ludzi młodych (poniżej 40 rż.)
• najwięcej zachorowań notuje się w wieku 20-40 lat
• bardzo rzadko występuje przed 10 rż. i po 60 rż.
• kobiety chorują częściej niż mężczyźni (2:1)
• chorobowość w większości krajów wynosi
20-100 / 100 000 (w Polsce ok. 55/100 000)
• częstość występowania jest zróżnicowana m.in. w zależności od szerokości geograficznej
(im dalej od równika tym większa zapadalność)
,
• rzadko stwardnienie rozsiane dotyka mieszkańców Afryki i Azji, a prawie nie spotykane jest w Japonii i Hong-Kongu
Predyspozycje genetyczne
• Występuje częściej u bliźniąt jednojajowych (25-30%) niż u dwujajowych (5%) i rodzeństwa niebędącego bliźniakami (1,9%)
• Genetyczny czynnik ryzyka:
haplotyp HLA-DRB1*1501 (2-4-krotnie większe ryzyko)
• Ryzyko w przypadku krewnych pierwszego stopnia osoby chorej na SR jest zwiększone o 20-50% (niemniej bezwzględnie jest ono nadal małe < 1%)
Czynnik genetyczny nie jest jednak decydujący
Czynniki środowiskowe (4)
- „Nabywanie” ↑ ryzyka w wieku do 15 lat (emigracja w późniejszym wieku do obszaru o zwiększonej zapadalności nie powoduje ↑ ryzyka)
- Większe spożycie witaminy D i większa ekspozycja na światło słoneczne zmniejszają ryzyko SR
- Zapadalność na SR jest mała wśród osób seronegatywnych względem wirusa Ebsteina-Barr
- Możliwe, że zakażenie rozmaitymi bakteriami lub wirusami może działać jako nieswoisty czynnik wyzwalający proces autoimmunologiczny, zwłaszcza u osób predysponowanych genetycznie
Immunologia
-komórki prezentujące antygen prezentują go limfocytom T pomocniczym (CD4+) na obwodzie, powodując ich aktywację i powstanie autoreaktywnych limfocytów T. Pobudzeniu ulegają również limfocyty B i monocyty
-autoreaktywne komórki T reagują z cząstkami adhezyjnymi w śródbłonku żyłek w OUN, powodując przerwanie bariery krew-mózg. Przez przerwaną barierę przechodzą również monocyty i przeciwciała, wraz z metaloproteinazami i cytokinami prozapalnymi
-W obrębie OUN dochodzi do rozpoznania antygenów (przypuszczalnie są to: białko podstawowe mieliny, glikoproteina związana z mieliną i inne). Komórki T ulegają reaktywacji – reakcja immunologiczna ulega wzmocnieniu. Komórki B dojrzewają do plazmocytów produkujących przeciwciała, monocyty stają się pobudzonymi makrofagami
-komórki immunologiczne produkują cytokiny prozapalne, wolne rodniki, przeciwciała, tlenek azotu i łącznie powoduje to uszkodzenie mieliny i oligodendrocytów.
W zależności od rozległości reakcji zapalnej dochodzi do zaburzenia przewodnictwa nerwowego i wystąpienia objawów neurologicznych, a w późniejszych stadiach – do nieodwracalnego uszkodzenia aksonów
Remielinizacja: jakie kom., konsekwencje remielinizacji
- Remielinizacja może zachodzić za pośrednictwem komórek wywodzących się z komórek prekursorowych oligodendrocytów
- Remielinizacja świeżego ogniska umożliwia ustąpienie ostrych objawów
- Możliwa jest jednak jedynie do pewnego poziomu destrukcji, jeśli ta ostatnia jest zbyt duża - powstaje blizna utworzona z tkanki wywodzącej się z astrocytów, dochodzi do utraty aksonów (przewlekłe objawy kliniczne)
Z czego wynikają objawy kliniczne?
• Wynikają z uszkodzenia istoty białej mózgu i/lub rdzenia
kręgowego
• Objawy z istoty szarej (afazja, apraksja, agnozja, napady padaczkowe) są rzadkością
(z wyjątkiem zaburzeń poznawczych w późniejszym okresie
choroby)
Objawy kliniczne SR - początek- podział na 2 (1-5)
• Odosobniony zespół kliniczny (CIS – clinically isolated syndrome) (85-90% chorych)
- trwający dni lub tygodnie epizod ubytkowych objawów neurologicznych
- zapalenie nerwu wzrokowego
- zespół móżdżkowy
- zespół pniowy
- poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego
• Początek skryty i powoli postępujące objawy (10-15% chorych)
Objawy kliniczne (7)
• Zapalenie nerwu wzrokowego • Niedowład kończyn • Zaburzenia widzenia (mroczek i podwójne widzenie) • Zaburzenia czucia • Zaburzenia równowagi i koordynacji • Zaburzenia zwieraczy • Zaburzenia poznawcze
objawy kliniczne- c.d.
• Spastyczność (70%) • Drżenie kończyn • Przewlekłe zmęczenie • Depresja • Zaburzenia seksualne • Ból (wiele różnych przyczyn) - w przebiegu spastyczności - kurcze mięśni - nerwoból trójdzielny - ból ośrodkowy - towarzyszące zmiany w układzie kostno-stawowym
Rokowanie po 20 latach, rokowanie lepsze
Przebieg choroby u danego chorego jest nieprzewidywalny
Po 20 latach od pierwszego rzutu:
• u 39% rozwija się postać wtórnie postępująca
• u 24% chorych EDSS >=6 (nie może przejść 100 m bez pomocy) • postać łagodna (brak niesprawności w ciągu 10 lat choroby)
• możliwy też przebieg piorunujący (zgon w ciągu roku)
Rokowanie względnie lepsze:
Kobieta <25 rż., pierwsze objawy czuciowe, przebieg zwalniający, długi czas do EDSS – 3, mała częstość rzutów
skala niesprawności jaki skrót
EDSS
Rozpoznanie
Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie uszkodzenia ośrodkowego
układu nerwowego:
1. Rozsianego w czasie
(wystąpienie co najmniej dwóch rzutów – klinicznych objawów uszkodzenia OUN)
oraz
2. Rozsianego w przestrzeni (objawy kliniczne pochodzą co najmniej z dwóch różnych lokalizacji w OUN)
Rozsianie w czasie i w przestrzeni można również udokumentować w RM/badaniu PMR – umożliwia to rozpoznanie SR już po pierwszym
rzucie choroby
Typowe nieprawidłowości w MR (8)
-Mnogie zmiany hiperintensywne w istocie białej półkul (obraz T2- zależny)
-Zmiany hiperintensywne w sąsiedztwie komór bocznych (obraz FLAIR)
-Zmiany hiperintensywne umiejscowione podnamiotowo (móżdżek i pień mózgu)
-Zmiana w sąsiedztwie kory mózgu
wzmacniająca się po podaniu gadolinu (obraz T1-zależny)
-Zmiany hiperintensywne w rdzeniu kręgowym (obraz T2- zależny)
-Ogniska w rdzeniu kręgowym wzmacniające się po podaniu gadolinu (obraz T1-zależny)
-Zmiany hiperintensywne prostopadłe do komór
(tzw. palce Dawsona, obraz T2-zależny)
-Zmiany hipointensywne w obrazach T1- zależnych (tzw. czarne dziury)
Inne badania pomocnicze (3)
Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego
• Obecność prążków oligoklonalnych swoistych dla PMR (porównanie z surowicą)
• Dodatni wskaźnik IgG (wskazuje na wewnątrzpłynową syntezę IgG)
Rozsianie w czasie w MR
• Jednoczesne występowanie zmian wzmacniających się i niewzmacniających się po podaniu gadolinu niezależnie od czasu wykonania badania
LUB
• Nowe ognisko hiperintensywne w T2 lub wzmacniające się po
podaniu gadolinu w kontrolnym RM w porównaniu z poprzednim
(nie ma znaczenia, czy ognisko daje objawy kliniczne, czy nie)
Rozsianie w przestrzeni w MR
• Jedno lub więcej ognisk hiperintensywnych w T2, charakterystycznych dla SR w co najmniej dwóch z czterech obszarów OUN:
- okołokomorowo
- korowo lub w przyleganiu do kory - podnamiotowo
- w rdzeniu kręgowym
(nie ma znaczenia, czy ognisko daje objawy kliniczne, czy nie)
Poprawione kryteria McDonalda (2017) odnoszące się do pacjentów z początkiem choroby w postaci rzutu - rzuty, obiektywne uszk., dodatkowe dane konieczne do rozpoznania
≥2 2 Brak (niemniej należy wykonać RM mózgu)
≥2 1 (oraz jednoznaczne dane z wywiadu sugerujące poprzedni rzut z uszkodzeniem w innej lokalizacji)
Brak (niemniej należy wykonać RM mózgu)
≥2 1 Rozsianie w przestrzeni: kolejny rzut z uszkodzeniem w innej lokalizacji lub na podstawie RM
1 ≥2 Rozsianie w czasie: kolejny rzut lub na podstawie RM albo obecność swoistych dla PMR prążków oligoklonalnych
1 1 Rozsianie w przestrzeni: kolejny rzut z uszkodzeniem w innej lokalizacji lub na podstawie RM
i
Rozsianie w czasie: kolejny rzut lub na podstawie RM albo obecność swoistych dla PMR prążków oligoklon.
Poprawione kryteria McDonalda (2017) odnoszące się do pacjentów z pierwotnie postępującym początkiem choroby- c.d.
Pierwotnie postępującą postać SR można rozpoznać, jeżeli:
•występuje narastanie niesprawności przez co najmniej rok (pro- lub retrospektywnie) niezależnie od wystąpienia rzutu choroby
Oraz spełnione są co najmniej 2 z trzech poniższych kryteriów:
• Co najmniej jedna zmiana hiperintensywna w T2
charakterystyczna dla SR w co najmniej jednej z poniższych lokalizacji (okołokomorowo korowo lub w przyleganiu do
, kory albo podnamiotowo)
• Co najmniej 2 zmiany hiperintensywne w T2 w rdzeniu kręgowym
• Obecność swoistych dla PMR prążków oligoklonalnych
Diagnostyka różnicowa SR
W przypadku objawów z jednego ogniska uszkodzenia w
różnicowaniu należy wziąć pod uwagę inne procesy dające uszkodzenie ogniskowe:
- Guz mózgu lub rdzenia kręgowego
- Malformacje naczyniowe
- Udar mózgu
- Malformacje rozwojowe (np. zespół Arnolda-Chiariego)
Diagnostyka różnicowa SR
W przypadku objawów wieloogniskowych należy wziąć pod uwagę m.in.
• Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego
• Neuroinfekcje i inne choroby zapalne (borelioza, gruźlica,
sarkoidoza, zespół Behceta)
• Guzy przerzutowe
• Zapalenia naczyń
• Choroby układowe tkanki łącznej
Diagnostyka różnicowa SR
W przypadku powoli postępujących objawów należy dodatkowo rozważyć choroby zwyrodnieniowe i uwarunkowane genetycznie, m.in.:
- Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe
- Dziedziczne paraparezy spastyczne
- Leukodystrofie
Leczenie
• leczenie wpływające na odległy przebieg choroby
(immunomodulujące)
• leczenie rzutów choroby • leczenie objawowe
• rehabilitacja
Leczenie modyfikujące naturalny przebieg
choroby (immunomodulujące)
• Interferony: beta 1a beta 1b • Octan glatirameru • Natalizumab • Mitoksantron • Fingolimod • Teryflunomid • Fumaran dimetylu • Alemtuzumab • Okrelizumab
