OFTA - akut synstab

Question 1

CASE
Objektivt:
 Visus OD: 1,0 s.c
 Visus OS: 0,1 s.c
 Inspektion: normale øjenomgivelser, blege øjne
 Motilitet : normal
 Synsfelt: normalt
 Neurologisk undersøgelse: normal

Hvilke øvrige objektive undersøgelser skal laves:
 Pupiller: Viser relativ afferent pupildefekt OS (Marcus-Gunn pupil). Dvs. venstre (O Sinister) pupil kontraherer når man lyser på højre øje, men hvis man hurtigt lyser på venstre øje, så kontrahererer den ikke. (RAPD)
 Oftalmoskopi: normal

Diagnose?

Udredning?

Answer 1

Øvrige undersøgelser:
Pupiller: Viser relativ afferent pupildefekt OS (MArcus-Gunn pupil). Dvs. øjet

Diagnose:
 Retrobulbær opticusneuritis OS

Betragtninger:
 Akut opstået unilateralt synstab med bevægelsessmerter hos især yngre kvinder
 Inflammation af n. opticus
 ”Patienten ser intet og lægen ser intet”
 Papilødem, hvis forreste del af nerven er afficeret

Udredning:
 Subakut henvisning til oftalmolog og neurolog

Neurolog:
 Udredning for multiple sclerosis (MS)
 MR scanning, lumbalpunktur, VEP, AQP4
 20% debuterer med opticus neurit (ON)
 50% med ON udvikler MS
 Uhthoffs fænomen giver mistanke om MS
 Højdosis intravenøs steroid forkorter episode af ON, men ændrer ikke prognose

Oftalmolog:
 Oftest spontan remission af ON

Question 2

Anamnese:
 73 årig mand
 Vågnede med nedsat syn på højre øje

Supplerende anamnese:
 Aktuelle : Ingen traumer eller prodromer
 Tidligere: øjenrask
 Kendt: hypertension og tabletbehandlet diabetes

Objektivt:
 Visus OD: 0,4 s.c
 Visus OS: 0,8 s.c
 Inspektion: normale øjenomgivelser, blege øjne
 Motilitet : normal
 Synsfelter: normale
 Pupiller: normale

Øvrige objektive
undersøgelser:
 Oftalmoskopi

Se billede:

Fortolkning?

Mulige diagnoser?

Vigtigste undersøgelse på øjenafdeling?

Behandling?

Udredningsforløb ved egen læge?

Answer 2

Fortolkning:

1. Hæmorragier
2. Snoede, dilaterede kar
3. Cotton wool spots
4. Papilødem

Mulige diagnoser:

• *1. Centralveneokklusion (CRVO)**
  2. Grenveneokklusion
  3. Diabetisk makulært ødem
  4. Våd AMD
  5. Hypertensiv retinopati

Vigtigste undersøgelse på øjenafdeling:
- OCT (se billede)

Behandling:
 Gentagne, intravitreale anti VEGF injektioner for behandling af CRVO, hvilke medikamenter?
- Ranibizumab
- Aflibercept

Udredningsforløb ved egen læge:
 Blodtryk, lipider, blodsukker

Question 3

Ud fra billedet:

Behandling?

• hvad hvis der er ødem?
• hvad hvis der er karnydannelser?

Systemisk udredning?

Answer 3

Question 4

Anamnese:
 88 årig kvinde
 Gennem lang tid nedsat syn på begge øjne
 Nu tiltagende forværring på venstre øje gennem tre dage

Supplerende anamnese:
 Aktuelle : Lige linjer virker bøjede på venstre øje
 Ingen dispositioner i form af traumer eller prodromer
 Ingen kendte okulære eller systemiske sygdomme

Objektivt:
 Visus OD: 0,5 s.c.
 Visus OS: 0,1 s.c.
 Inspektion: normale øjenomgivelser, blege øjne
 Motilitet: normal
 Synsfelter: normale
 Pupiller: normale

Øvrige objektive undersøgelser:
 Oftalmoskopi (se billede)

Diagnose?

Answer 4

Diagnose:

Sygdommen der skal tænkes på her er karakteriseret ved forekomsten af fokale aflejringer af lipid i Bruchs membran, der ses som 50-500 μm store gule pletter i nethinden ved oftalmoskopi, kaldet druser. (se fundusfoto OD i question).

Desuden siger patienten, at lige linjer virker bøjede på venstre øje. Dette og ovenstående skal give mistanke om diagnosen Alderrelateret makuladegeneration (AMD).

AMD opdeles i to dele, våd AMD (fundusfoto OS) og tør AMD (fundusfoto OD).

Question 5

Hvad ser man i et fundusfoto eller oftalmoskopi hos pt. med Våd AMD?

Hvilke symptomer har pt. med våd AMD?

Relevant undersøgelse?

Behandling?

Hvilken komplikation kan man frygte af denne behandling?

Answer 5

Våd AMD

– druser og korioidal karnydannelse (CNV).

Druser er en ophobning af små mængder affaldsstoffer
bestående af protein (æggehvidestof) og fedt.

CNV opstår hos pt. der har AMD, da disse patienter producerer for meget vascular endothelial growth factor (VEGF). En øget mængde VEGF resulterer i en dannelse af nye kar. De nydannede blodkar er utætte og lækker proteinholdig væske ud i subretinalrummet og forårsager over dage til måneder makulaødem og beskadiger sansecellerne.

Symptomer i form af formforvrænget syn og ↓ synsstyrke indenfor dage til uger, dvs. forandringer kommer pludseligt. De nydannede blodkar kan give subretinal blødning, der resulterer i et pludseligt centralt synstab. Hvis blødningen gennembryder glaslegemet → tab af det perifere synsfelt.

Den relevant undersøgelse er fluorescensangiografi, som anvendes til klassifikation af CNV og behandlingsplanlægning.

Behandling: se billede

Komplikation: Panoftalmitis, som oftest opstår omkring 3. dagen. Panoftalmitis: Inflammation (bakteriel eller gærsvampe) svarende til corpus vitreum og/eller involvering af et eller flere af øjets to kamre.

Question 6

Anamnese:
 25 årig mand
 Dysreguleret type 1 diabetes siden barndom
 Aldrig været ved øjenscreening
 Nu pludseligt, uprovokeret synstab på højre øje
 Henvist akut til øjenafdeling

Objektivt:
 Visus OD: Fingertælling
 Visus OS: 1,0

Vigtigste undersøgelse:
 Oftalmoskopi: (se billeder)
Hvad viser oftalmoskopien?

Hvad er den næste undersøgelse så?

Behandling i hhv. højre og venstre øje?

Answer 6

Hvad viser oftalmoskopien:
 Corpusblødning OD (Glaslegeme
blødning)
 Proliferativ diabetisk retinopati OS (Retinale
karnydannelser)

Næste undersøgelse:
 B scanning OD

Behandling:

Højre øje
• Observation (ca. 1 måned)
• Opklaring: Panretinal laser
• ingen opklaring: Vitrektomi

Venstre øje
• Panretinal laser

Question 7

Nævn 3 andre mulige årsager til glaslegemeblødning:

Answer 7

1. Traume (oftest stumpt)
2. Retinal rift (som overriver nethindekar) ved glaslegemesammenfald
3. Centralveneokklusion med karnydannelse (samme mekanisme som ved proliferativ diabetisk retinopati)

Question 8

Anamnese:
 76 årig mand
 Tidligere øjenrask
 Kendt hypertension
 Intet traume
 Vågnede med svært synstab på venstre øje

Supplerende anamnese:
 Gennem nogle uger hovedpine, træthed og tyggesmerter

Objektivt:
 Visus OD: 1,0
 Visus OS: Lyssans +projektion

Inspektion:
 Blegt øje

Pupiller:
 Relativ afferent pupildefekt OS

Normal stilling, lejring og motilitet

Normalt applanatorisk tryk

Oftalmoskopi OS:

Ud fra ovenstående og billedet:

• Fortolkning?
• Diagnose?
• • Tilgrundliggende sygdom er: Arteritis temporalis*
• Hvad er videre forløb (i samarbejde med
  reumatolog) ?
• Prognose?

Answer 8

• *Fortolkning:**
• Bleg nethinde
• Cherry red spot
• Blegt papilødem
• *Diagnose:**
• Centralarterieokklusion