Otites Externas Flashcards
1
Q
Quais são os principais mecanismos protetores do ouvido contra otites externas?
A
- Tragus = protege contra entrada de corpos
estranhos. - Estreitamento do MAE.
- Pêlos no 1/3 externo.
- Cerume: propriedades antibacterianas, antifúngicas, lisozimas e pH 5,6 a 5,8 (acidez protege).
- Glândulas sebáceas e apócrinas.
- Capacidade de autolimpeza.
- Flora bacterina e fungos saprófitas
2
Q
Sobre Otite Externa Difusa Aguda:
- Qual o conceito?
- Qual sua fisiopatologia?
- Quais os principais germes associados?
A
Definição:
- Inflamação do CAE, pavilhão auricular (contiguidade) e MT (lembrar que a primeira camada da MT é formada do primeiro sulco, que vem da ectoderme, e fica acometida).
Fisiopatologia:
- Umidade + calor + trauma = remove
camada lipídica leva a entrada de bactérias
apopilossebáceas. Trauma pode ser até coceira.
Agente etiológicos:
- Pseudomonas aeruginosa (38%)
- Staphylococcus epidermidis (9,1%)
- Staphylococcus aureus (7,8%).
3
Q
Sobre Otite Externa Difusa Aguda:
- Qual o quadro clínico?
- Quais são seus 3 estágios?
A
Quadro clínico:
- Dor (70%).
- Prurido (60%).
- Plenitude auricular (22%).
- Perda auditiva (32%).
- Dor à palpação do tragus!!
Estágios:
- 1) Pré-inflamatório: quando só há remoção da camada lipídica. Tem apenas uma vermelhidão.
- 2) Inflamatório agudo: hiperemia e edema, otorreia clara e inodora, discreta dor no trágus (leve), piora da dor, prurido e otorreia seropurulenta, piora do edema e redução do lúmen (moderada) e ausência de lúmen, otorreia cinza-esverdeada, descamação e debris, edema periauricular pronunciado e adenopatia (grave). Ver fotos abaixo (leve, moderado e grave).
- 3) Inflamatório crônico: prurido de maior duração, pele atrófica e frequentemente sem cerume, com dermatite.
4
Q
Sobre a Otite Externa Difusa Aguda:
- Como é feito o diagnóstico?
- Como é feito o tratamento?
A
Diagnóstico:
- Clínico e otoscópico.
Tratamento:
- Analgesia (AINE’s, analgésicos ou opiáceos).
- Antibioticoterapia tópica (gotas otológicas). A associação com corticoterapia ou ácido acético ajuda a reduzir otalgia e pH (acidificação melhora o quadro). Indicado por 7 dias.
- Proteção auricular contra água por 7-10 dias e manter ouvido seco.
5
Q
Sobre a Otite Externa Difusa Aguda:
- Cite os principais exemplos de gotas otológicas utilizadas no nosso meio.
A
Antibióticos tópicos:
- Biamotil D (colírio): cipro e dexa. Meio aquoso (Não arde). Pode em perfuração (não gera ardência). Aplicar 2-3 gotas de 12/12 horas.
- Biamotill ou Ciloxan (colírio): ciprofloxacino. Veículo ácido bórico (é uma opção para um paciente pós-timpanoplastia por exemplo em que evitar corticoide de longo prazo pode ser interessante para ajudar na cicatrização.). Pode usar em perfuração. Usar 2-3 gotas de 12/12 horas.
Dica: FDA libera para uso em timpanos perfurados apenas ciprofloxacino com dexametasona ou ofloxacino (no BR não tem ofloxacino com registro para OE). Portanto, apenas as duas opções acima são recomendadas na perfuração.
- Otociriax: cipro e hidrocortisona. Não recomendado em perfuração (tem hidrocortisona e não aprovado para tímpano perfurado, além de álcool benzílico como veículo, que arde). 3 gotas de 12/12h.
- Garasone: betametasona com gentamicina. Excipientes: cloreto de benzalcônico. A gentamicina é ototóxica e não pode na MT perfurada, além de cloreto de benzalcônio que tem meio mais alcoólico. Usar 2-4 gotas de 8/8 horas
- Otosynalar: acetonida, polimixina B, neomicina, lidocaína. Excipiente ácido cítrico.Usar 3-4 gotas 12/12 horas a 6/6 horas.
- Oto-betnovate: betametasona, clorfenesina e tetracaína. Excipiente álcool benzílico e propilenoglicol. Tem propriedades antifúngicas e antibacterianas. Usar 3-4 gotas de 8/8 horas a 6/6 horas.
- Oto-xilodase: lidocaína, neomicina e hialuronidase. Excipiente: álcool etílico. 5-10 gotas de 1-4x ao dia.
Obs: Podemos usar cremes em fases agudas e gotas com ácido acético, ácido bórico, acetato de alumínio e nitrato de prata.
6
Q
Sobre a Otite Externa Difusa Aguda:
- Quando utilizar antibiótico via oral?
A
- Disseminação para o pavilhão, pele do pescoço e face
- Osteíte ou abscesso
- Doença da orelha média.
- Imunossuprimidos (AIDS), diabetes.
7
Q
Sobre a Otite Externa Difusa Aguda:
- Cite algumas dicas para prevenção da recorrência.
A
- Remoção de cerume obstrutivo
- Gotas auriculares ácidas antes de nadar ou suar (vinagre, ácido acético, etc).
- Evitar traumatizar o CAE
- Protetores auriculares ao nadar.
- Secar com secador no frio ao molhar.
8
Q
Sobre a Otite Externa Aguda Localizada:
- Qual seu conceito?
- Qual o principal agente?
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual o tratamento indicado?
A
Definição:
- Foliculite: infecção dos pelos do 1/3 distal do CAE.
Agente etiológico:
- Staphylococcus aureus.
Diagnóstico:
- Otalgia e hipoacusia. Otoscopia (deve ser feitta com cuidado) mostra hiperemia, edema de pele e TUMEFAÇÃO CIRCUNSCRITA (as vezes com drenagem espontânea ) e MT normal.
Tratamento:
- Analgesia.
- Se ponto de flutuação, fazer drenagem em ambulatório (associar compressas quentes domiciliares).
-Limpeza e curativos com pomadas com ATB (mupirocina / bactroban).
-ATB VO se pacientes imunossuprimidos ou casos graves, podendo ser penicilina penicilase-resistente, cefalexina ou clindamicina.
9
Q
Sobre a Miringite Granulosa:
- Qual seu conceito?
- Qual o principal agente?
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual o tratamento indicado?
A
Definição:
- Desepitelização da MT com formação de tecido de granulação SEM envolvimento da orelha média! Pode ter granulações secundária a cirurgia ou otite externa.
Quadro clínico:
- Otalgia leve.
- Plenitude aural.
- Drenagem de secreção purulenta fétida.
- Lesão ulcerada rasa em MAE ósseo.
- Tecido de granulação com MT íntegra (esse tecido de granulação se forma ou após uma otite externa ou então no pós operatório de ouvido. Importante salientar que não afeta a orelha média).
- Exame físico com área focal de DESEPITELIZAÇÃO e/ou GRANULAÇÃO POLIPÓIDE FOCAL e/ou FORMAÇÃO POLIPOIDE DIFUSA NA MT.
Faz DD com otite externa necrotizante e neoplasia!
Agentes etiológicos:
- Proteus e Pseudomonas.
Tratamento:
- Remoção das granulações por cauterização com nitrato de prata 10% (melhor) ou ATA 70% (muito forte, tratado também indica mas não é recomendado, risco de perfurar). Às vezes mais de uma vez. Dica: Albocresil (policresuleno) é ótimo para fazer sem maiores riscos.
- Curativo de gelfoam/gaze com ATB tópico.
- Uso de ATB VO pode ser realizado.
Reepitelização costuma ocorrem em 2 semanas (27% tem recidiva).
10
Q
Sobre a Otite Externa Bolhosa (Hemorrágica):
- Qual seu conceito?
- Qual o principal agente?
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual o tratamento indicado?
A
Definição:
- Bolhas causadas por uma lesão capilar tóxica tanto na camada epitelial da MT quanto no CAE.
Agente etiológico:
- Mycoplasma pneumoniae* (principal bactéria), Pneumococo, haemophilus influenzae, strepto B hemolítico, ou Influenza* (principal vírus), parainfluenza, adenovírus e VSR.
Quadro clínico:
- História de IVAS prévia
- Otalgia muito intensa e súbita seguida por otorreiasanguinolenta ou serosanguinolenta.
- Hipoacusia (PA condutiva).
Obs: pode afetar OI causando PANS e vertigem em alguns casos.
Tratamento:
- Analgesia.
- Corticoterapia com ATB tópicos
- ATB sistêmico: ampicilina, sulfa e eritromicina (macrolídeos).
- Se bolhas pode pensar em paracentese para alívio (porém há risco de infecção secundária da orelha interna, sendo proscrito hoje em dia)
Resolução costuma ser espontânea em 2-3 semanas.
11
Q
Sobre o Herpes Zóster Oticus:
- Qual seu conceito e agente?
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual síndrome pode estar associada?
- Qual o tratamento mais indicado?
A
Definição:
- Reativação do vírus varicela zoster nos gânglios nervosos.
Quadro clínico:
- Dor intensa e vesículas que seguem o trajeto do nervo acometido.
- Vesículas em maior frequência na concha e parede superior do MAE (zona de Ramsay-Hunt onde há inervação pelo nervo intermédio do facial).
Síndrome de Ramsay-Hunt:
- Paralisia facial periférica (transitória ou permanente).
- Vesículas no CAE e/ou MT.
- Hipoacusia, podendo ou não ter vertigem.
Tratamento:
- Analgesia.
- Aciclovir 800mg (dose dobrada) 4/4 horas, cinco vezes ao dia, por 7 dias, ou como alternativa o Valaciclovir (1000mg a cada 8h) ou Fanciclovir (500mg a cada 8 horas).
- Corticóide VO (melhora da nevralgia pós-herpética, além do auxílio na PFP).
- Tratar infecções secundárias.
12
Q
O paciente abaixo apresentou Ramsay-Hunt. Qual o exame, qual o corte e quais os achados?
A
Tomografia (T1 com contraste) mostrando captação em orelha externa e neurite do sétimo e oitavo pares cranianos).
13
Q
Sobre a Otomicose:
- Qual sua definição?
- Quais os principais agentes?
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual o tratamento indicado?
A
Definição:
- Otite externa fúngica é uma infecção causada por fungos da pele do MAE. Predisposta por calor e umidade (sem fatores protetores da OE) e uso constante de gotas otológicas.
Agentes etiológicos:
- 1° Aspergillus
- 2° Candida
- Outros: Actinomyces, Phycomycetes, Rhizopus, Penicillium.
Na imagem abaixo, em ordem: Aspergillus (2x) e Candida (terceira imagem).
Quadro clínico:
- Prurido, hipoacusia, otalgia e pode ter otorreia.
Não precisa de cultura.
Tratamento:
- 1° deve ser removido mecanicamente!
- Evitar entrada de água.
- Antifúngicos tópicos: sem perfuração podemos indicar clotrimazol, nistatina, cetoconazol, miconazol e ciclopirox olamina. Se perfuração indicar miconazol, clotrimazol, tolnaftato e nistatina.
- Antifúngico sistêmico apenas em quadros agressivos ou de imunossupressão (cetoconazol, itraconazol, fluconazol, terbinafina, anfotericina B).
Obs: dica para prática clínica:
- Perfuração de MT: Clotrimazol 1% (spray, creme ou gota): 2-3 gotas, 12/12 ou 8/8 horas por até 3 semanas.
- Sem perfuração: Fungirox (Ciclopirox Olamina): 2-3 gotas de 12/12 horas por 2 semanas ou Oto-betnovate: 3-4 gotas 8/8 ou 6/6 horas por 1 semana (Clorfenesina é um agente antimicrobiano dotado de propriedade antifúngicas e antibacterianas).
14
Q
Sobre as Dermatites:
- Qual sua definição?
- Qual o quadro clínico geral?
- Fale sobre seus 3 subtipos e o tratamento indicado em cada.
A
Definição:
- Inflamação superficial da pele.
Quadro clínico:
- Prurido, Eritema, Edema.
- Exsudação, Crostas.
- Descamação do MAE.
Tipos:
- Dermatite de contato (foto na pergunta): brinco, sabão, hidratante, perfume. Quadro agudo causa prurido, hiperemia e vesículas. Quadro crônico causa liquenificação. Tratamento afastando agente causal, uso de CTC tópico e ATB se necessário.
- Dermatite atópica: quadro crônico com exacerbação. Tem relação com rinite alérgica e asma. Quadro agudo gera prurido, eritema discreto, até pápulas eritematosas com escoriações e vesículas. Diagnóstico com IgE e eosinofilia. Tratamento afastando agente causador, uso de CTC tópico e antihistamínico.
- Dermatite seborreica (foto abaixo): inflamação crônica de glândulas sebáceas. Afeta frequentemente a orelha externa (concha, MAE, sulcoretroauricular). Tratamento com controle da caspa (xampu sulfeto deselênio ou zinco). As lesões podem ser tratadas com CTC tópico, com preferência para corticoides fluorados (pelo tratado há divergências). Hidro: não fluorado. Dexa, beclometasol, betametasona são fluorados.
15
Q
Sobre a Erisipela:
- Qual sua definição?
- Qual o principal agente?
- Qual o quadro clínico?
- Qual o tratamento indicado?
A
- Celulite superficial com envolvimentos dos vasos linfáticos.
- Streptococcus pyogenes (raramente outros)
- Quadro clínico de lesão endurecida, avermelhada e dolorosa com bordos bem delimitados e irregulares.
- Penicilina V oral ou Benzatina IM.
16
Q
Sobre a Celulite:
- Qual sua definição?
- Qual o principal agente?
- Qual o quadro clínico?
- Qual o tratamento indicado?
A
- Infecção de pele e do tecido subcutâneo que acomete a orelha externa e as estruturas anexas.
- Streptococos ou Staphilococcus
- Quadro clínico de dor, edema, hiperemia, podendo haver febre e calafrios.
- Penicilina/Clinda e/ou Cefalexina. Penicilina pega mais estrepto. Clinda ou cefalexina boas opções contra estáfilo.
17
Q
Sobre a Pericondrite e Condrite Auricular:
- Qual sua definição?
- Qual o principal agente?
- Qual o quadro clínico?
- Qual o tratamento indicado?
A
- Processos inflamatórios do pericôndrio e da cartilagem do pavilhão auricular. Comum após traumas, piercings, etc.
- Pseudomonas aeruginosa.
- Dor, edema, orelha em couve flor.
- Ciprofloxacino VO. Se coleção: fazer cultura e indicar cirurgia com debridamento e ponto captonado (centro cirúrgico sob sedação).
18
Q
Sobre a Policondrite Recidivante:
- Qual sua definição?
- Qual o quadro clínico?
- Qual o tratamento indicado?
A
- Na policondrite recidivante temos inflamação intermitente e destruição das cartilagens, geralmente de causa desconhecida mas relacionada a autoimunidade. Mais prevalente com 40-60 anos e não há histórico de manipulação ou trauma/
- Pelo menos 3 das seguintes: condrite bilateral, poliartrite inflamatória, condrite nasal, inflamação ocular, condrite do trato respiratório ou disfunção vestibular / auditiva.
- Corticoterapia, indometacina, salicilatos (crises). Casos graves, indicar imunossupressores.
19
Q
Sobre os Oto-hematomas:
- Qual suas causas?
- Qual o quadro clínico?
- Qual o tratamento?
A
- Pós-traumático ou espontâneo em usuário de anticoagulante.
- Abaulamento violáceo mais comum na face externa do 1/3 superior do pavilhão.
- Evitar infecção secundária com uso de cefalosporina de 1° geração. Se pequeno pode puncionar. Se volumoso indicar drenagem e curativo compressivo.
Pode evoluir com orelha em couve-flor se traumas repetidos (como lutadores).
20
Q
Sobre o Osteoma:
- Qual seu conceito?
- Qual o quadro clínico?
- Quais são os achados histopatológicos?
- Qual o tratamento indicado?
A
- É um tumor ósseo benigno e UNILATERAL. No BRASIL, é mais comum que a exostose!
- Assintomático, porém pode levar à predisposição de otite externa aguda (pela estenose gerada no conduto). Exame físico mostra massa óssea séssil, ligada à linha de sutura timpanoescamosa ou timpanomastoidea na junção osteocartilaginosa (PORÇÃO LATERAL DO CAE).
- Histopatológico com formação óssea lamelar IRREGULAR, com POUCOS osteócitos, VÁRIOS canais fibrovasculares irregulares, vasos sinusoidais e tecido fibroso abundante. Pode ser composto de osso compacto, esponjoso ou misto.
- Tratamento com CANALOPLASTIA COM BROQUEAMENTO ou OSTEOTOMIA para casos sintomáticos.
21
Q
Sobre a Exostose:
- Qual seu conceito?
- Qual o quadro clínico?
- Qual sua classificação?
- Quais são os achados histopatológicos?
- Qual o tratamento indicado?
A
Conceito:
- Deposição óssea na porção timpânica do osso temporal, geralmente bilateral. Ocorre por exposição repetida do CAE a imersão em águas frias, fazendo uma periostite crônica com proliferação dos osteócitos e hiperostose. No MUNDO é mais comum que o osteoma.
Quadro:
- BILATERAL , podendo ter MÚLTIPLAS lesões. Situa-se mais MEDIALMENTE no CAE. É mais prevalente em JOVENS e SEXO MASCULINO.
Classificação:
- Leve: < 25% da luz.
- Moderada: 25-75%. da luz.
- Grave: > 75% da luz.
Histopatológico:
- Histopatológico com formação lamelar PARALELAS E CONCÊNTRICAS, de osso subperiosteal recém-formado. MUITO osteócitos e AUSÊNCIA de canais fibrovasculares.
Tratamento:
- CANALOPLASTIA COM BROQUEAMENTO ou OSTEOTOMIA (casos sintomáticos).
Dica: Medial, Múltiplos, Mergulhador, Mais comum (no Mundo), Masculino.
22
Q
Cite as principais diferenças do osteoma e exostose.
A
Osteoma mais comum no Brasil e exostose no mundo.
24
Q
Sobre a Otite Externa Necrotizante:
- Qual seu quadro clínico?
- Qual seu principal diagnóstico diferencial?
A
Quadro clínico:
- Otalgia lancinante (pior a noite)
- Otorreia purulenta
- Hipoacusia
- Edema periauricular
- Granulação em região póstero-inferior do MAE ao nível da junção osteocartilaginosa (maioria unilateral: 89% dos casos).
Principal DD:
- CEC! Logo é indicado fazer biópsia!
25
Q
Sobre a Otite Externa Necrotizante:
- Quais achados indicam o diagnóstico?
- Quais exames complementares podemos solicitar?
A
Sempre pensar se:
- Otalgia persistente > 1 mês (geralmente lancinante, resistente a analgésicos e que se irradia para região frontotemporal e parietal, com piora a noite).
- Otorreia purulenta persistente associada a tecido degranulação por várias semanas.
- Idade avançada, DM descompensada.
- Envolvimento de pares cranianos.
Facial (75%), Vago (70%) e Espinhal (56%). O nervo facial geralmente é acometido próximo à sua saída no forma estilomastoideo. Pode ser reversível.
Exames complementares:
- Cintilografia com TECNÉCIO 99 para diagnóstico: “diagnosTECo” (alta sensibilidade porém baixa especificidade).
- Cintilografia com GÁLIO-67 para acompanhamento e CURA.
Apesar das indicações, as duas formas de cintilografia são solicitadas ao mesmo tempo na prática, podendo ser repetidas.
- TC e RM (ambas com contraste) para avaliar extensão da doença.
- Biópsia e cultura (feitos de rotina).
26
Q
Quais os achados mais comuns da TC na Otite Externa Necrotizante?
A
Erosão do osso timpânico, espessamento de tecidos moles, velamento de mastoide, sequestro ósseo no CAE, erosão de base do crânio, etc.
27
Q
Quais achados de RM e outras complicações podem ocorrer pela Otite Externa Necrotizante?
A
Captação de contraste, espessamento da meninge, invasão da base de crânio entre outras alterações podem vir na RM com contraste.
29
Q
Sobre a Otite Externa Necrotizante:
- Quais exames laboratoriais solicitamos para acompanhamento do quadro e da resposta terapêutica?
- Quais são os critérios de cura?
- Quais são os principais achados de recorrência?
- Quais as duas manifestações que indicam pior prognóstico?
A
Exames para avaliar a resposta:
- Hemograma, PCR, VHS, glicemia, creatinina.
Critérios de Cura:
- Cicatrização da pele
- Culturas negativas
- VHS normal
- Normalização do gálio-67
- Cessar otalgia
Achados que indicam recorrência:
- Aumento de VHS, otalgia insidiosa, cefaleia, dor na ATM, cintilografia por gálio-67 alterada (imagem abaixo, com hipercaptação).
Pior prognóstico:
- Paralisia Facial Periférica ou acometimento por fungos.
30
Q
Sobre a Queratose Obliterante:
- Qual a definição?
- Qual o quadro clínico?
- Como é tratada?
- Qual seu principal DD?
A
- Grandes plugues de descamação epitelial dentro do CAE.
- Acometimento bilateral, em adultos, por volta dos 48 anos, causando alargamento circunferencial relacionado a compressão centrífuga. Pode ter PAC moderada SEM osteonecrose e RARAMENTE com otorreia. Pele está ÍNTEGRA.
- Tratamento conservador com aspiração do plugue, gotas de salicilato e antibiótico tópico, sendo necessárias habitualmente várias sessões.
- Colesteatoma de CAE.
31
Q
Sobre a o Colesteatoma de CAE:
- Qual a definição?
- Quais os principais fatores fisiopatológicos (genes e citocinas)?
- Qual o quadro clínico?
A
- Invasão do tecido escamoso em uma área de erosão óssea com osteonecrose associada.
- Aumento de expressão de TREM-2 com up-regulation de citocinas inflamatórias IL1 β, TNF-a e IL6, e metaloproteína de matriz MMP-2, MMP-8 e MMP-9.
- Lesão óssea unilateral, focal e mediante erosão óssea. Pele ULCERADA, habitualmente na porção PÓSTERO-INFERIOR com dor crônica e leve em idosos com idade média de 65 anos. NÃO É COMUM PERDA AUDITIVA e frequentemente existe OSTEONECROSE e OTORREIA.
32
Q
Sobre a o Colesteatoma de CAE:
- Cite sua classificação (4 estágios).
- Quais seus tipos?
A
Classificação (critérios histológicos e macroscópicos):
- Estágio I: não há periostite.
- Estágio II: periostite, hiperplasia e eritema.
- Estágio III: erosão do CAE e sequestro ósseo.
- Estágio IV: invasão de estruturas vizinhas (mastóide, base de crânio, ATM ou nervo facial).
Tipos:
- Idiopáticos ou secundários (obstrução gerada por osteoma, exostose, estenose).
33
Q
Sobre a o Colesteatoma de CAE:
- Qual exame complementar solicitar?
- Como é feito seu tratamento?
A
Exame complementar:
- Tomografia de Osso Temporal
Tratamento:
- Caso leve o tratamento é conservador.
- Caso grave tratamento cirúrgico com timpanomastoidectomia em cavidade aberta ou fechada.
34
Q
Sobre as lacerações de orelha externa:
- Qual a conduta nos casos leves/moderados?
- Qual a conduta se amputação total?
- É indicada antibioticoprofilaxia?
A
- Casos leves/ moderados = sutura para aproximar bordas, sem suturar cartilagem.
- Amputação total = microcirurgia de revascularização para reimplante.
- ATBprofilaxia com cefalop. de primeira geração (cefalexina).
35
Q
Sobre os corpos estranhos de orelha externa:
- Quais os cuidados para remoção no caso de baterias, seres vivos e sementes?
A
