PK/PD (stollingsfactoren)

Question 1

glomerulaire filtratie

Answer 1

tot 70 kDa

Question 2

Fab-fragment

Answer 2

• Bestaat uit een constant en variabel gedeelte
• Binding aan antigeen

Question 3

Fc-fragment

Answer 3

constant
o Meerdere plekken om te binding, niet per se onderkant
 Kan dus eiwit specifiek modificeren; effecten aan of uit zetten

o Glycosylatie van het fragment is essentieel voor werkzaamheid
 Zonder glycosylatie doet het niets/heeft het geen effect op het immuunsysteem

Question 4

4 ketenen

Answer 4

divalent: Is 2 waardig, kan 2 bindingen aan gaan (Y)
heavy en light chain gebonden met disulfide-bruggen
 Heavy chain (lange keten); Bepalen Ig typen (IgG, IgM, IgA, IgE, IgD)
 Light chain (korte keten)

Question 5

Functie immunoglobines

Answer 5

1. Herkenning antigeen van B-cel
2. Kloneren B-cellen
3. Differentiatie
    Geheugen B-cellen; voor volgende immuunrespons met zelfde pathogeen
    Plasmacellen; produceren erg veel immunoglobulines

Question 6

IgM

Answer 6

Voornaamste antilichaam bij eerste immuunrespons
Complement systeem activatie

Question 7

IgG

Answer 7

Voornaamste antilichaam bij tweede immuunrespons
Complement systeem activatie, opsonisatie, neutralisatie
Gaat over de placenta

Question 8

IgA

Answer 8

Aanwezig in slijm, speeksel, tranen, moedermelk

Question 9

IgE

Answer 9

Allergie en antiparasieten

Question 10

IgD

Answer 10

B-cel receptor

Question 11

Fc-receptor
Elk type receptor zit op ander type cellen

Answer 11

 IgA bindt aan FcαR
 IgD bindt aan FcδR
 IgE bindt aan FcεR (mestcellen)
 IgG bindt aan FcγR
 IgM bindt aan FcμR
en elk type receptor kent weer subtype met verschillende functies

Question 12

Fc effector functies immunoglobines
->kunnen iets met het immunsysteem doen

Answer 12

Neutralisatie
CDC = (Complement-dependent cytotoxicity)
ADCC = (Antibody-dependent cell mediated toxicity)
Opsonisatie (Fc-binding)

Question 13

Neutralisatie

Answer 13

 Target ingekapseld waardoor target onwerkzaam wordt; Target neutraliseren
 OF receptoren blokkeren. Target kan niet meer binden; Receptor neutraliseren
 Geen Fc-effector functie

Question 14

CDC (Complement-dependent cytotoxicity)

Answer 14

 Complement systeem: aangeboren immuunsysteem
1. Immunoglobuline bindt aan antigeen op pathogeen/cel m.b.v. Fab-gedeelte
2. C1q bindt aan Fc-gedeelte immunoglobuline = Startsignaal van het complement systeem
3. Enzymatische cascade vindt plaats
4. Uiteindelijk vorming van membrane-attack complex
5. Influx extracellulaire vocht =Celdood

Question 15

ADCC (Antibody-dependent cell mediated toxicity)

Answer 15

1. Immunoglobuline bindt aan antigeen op pathogeen/cel m.b.v. Fab-gedeelte
2. Effectorcel bindt aan Fc-gedeelte immunoglobuline
   * Effectorcellen: Macrofagen, eosinofielen en neutrofielen
3. Afgifte hydrolytische enzymen, TNF en perforines vanuit effectorcel =Celdood

Question 16

Opsonisatie (Fc-binding)

Answer 16

1. Immunoglobuline bindt aan (kleine) target m.b.v. Fab-gedeelte
2. Fagocyterende cel bindt aan Fc-gedeelte immunoglobuline
3. Fagocytose
4. Afbraak in lysosomen in fagocyterende cel

Question 17

Effectorfuncties per IgG

Answer 17

IgG1 wel CDC en ADCC
IgG2 wel licht CDC geen ADCC
IgG3 wel CDC en ADCC (korte t1/2)
IgG4 geen CDC geen ADCC

Soms voor gekozen om IgG1 te modificeren zodat het lijkt op IgG4, omdat IgG1 makkelijker te maken is

Question 18

voorbeelden protein engineering

Answer 18

o Glycoengineering
 Aanpassingen glycosylatie van Fc-gedeelte om bindingsaffiniteit te verhogen
 Weglaten van glycosylatie om geen Fc-effector functies te verkrijgen
o Fc-gedeelte
 Aanpassingen in het Fc-gedeelte om Fc-effector functies uit te schakelen
 Aanpassingen in het Fc-gedeelte om interactie met de neonatale Fc-receptor (FcRn) te verhogen en daarmee de halfwaardetijd te verlengen

Question 19

mab geen goede verdeling omdat

Answer 19

1. groot molecuulgewicht
2. hydrofiel karakter

Question 20

concentratie in weefsel is laag
het is hoger in weefself met leaky vasculature (beenmerg, tumoren, onsteking)

nauwelijks IgG in hersenen door tight junctions + snel weggewassen

Answer 20

• Eiwit groter dan 16 kDa kan niet zomaar vanuit subcutane ruimte door endotheel de circulatie bereiken
• Moet eerst (traag proces) door subcutane ruimte naar lymfe, om zo de circulatie te bereiken

Question 21

klaring

Answer 21

vaak te groot voor renale klaring >70 kDa

1. proteolyse in retucloendotheliale systeem = RES
2. Target-mediated drug disposition (TMDD)
3. ADA’s

Question 22

Proteolyse in het reticuloendotheliale systeem (RES)

Answer 22

• 1. Monocyt of endotheelcel internaliseert random deel vanuit bloedbaan
• 2. Endosome bevat o.a. serumeiwitten, IgG en FcRn
     o FcRn (brambell-receptor); binden Fc-gedeeltes en albumine
      FcRn (neonataal); zit ook op de placenta
• Kind moet ook afweer hebben. Immunoglobulines van moeder naar kind en is daarom daarnaar vernoemd
• Veronderstelt dat ook in maag van kind, oraal (moedermelk) ook opname
   Aantal FcRn constant in het lichaam verschilt per persoon, maar persoon zelf hetzelfde
• 3. Endosome splitst in 2en
     o Al het ongebonden wordt proteolytisch afgebroken
     o IgG’s en albumine gebonden aan FcRn worden gerecycled
• 4. IgG wordt vrijgegeven bij fysiologisch pH en komt terug in de bloedbaan
• Take home messages:
  o Eiwit met Fc gedeelte of albumine heeft langere t1/2, want wordt gerecycled
  o Hoeveelheid FcRn is constant, hoeveelheid IgG is variabel
  Hoger gewicht; meer bloedvolume; meer endotheelcellen; meer FcRn (niet lineair, maar wel relevant)
   Stoelendans; Meer IgG  Meer verzadiging FcRn  Meer ongebonden IgG  Meer RES-klaring
   Meer IgG bij infectie = verzadiging FcRn  max klaring via RES
   Minder albumine in serum?  Meer FcRn vrij  Minder IgG klaring

Question 23

Target-mediated drug disposition (TMDD)

Answer 23

• TMDD: Het fenomeen waarin een medicijn met zo’n hoge affiniteit aan een target bindt dat het zijn farmacokinetische karakteristieken veranderd
  = in het geval van monoclonaal antilichaam: Als eenmaal gebonden aan de target dan blijft het gebonden; kan niet meer zijn effect uitoefenen
• Begin van dosering:
  o Veel vrije target Veel (initiële) TMDD-klaring
  o Geen vrije antilichamen in bloed  Geen RES-klaring
• Hogere dosering:
  o Saturatie target  Geen TMDD-klaring
  o Door saturatie vrije antilichamen in bloed  RES-klaring
  o RES-klaring minder groot dan initiële TMDD-klaring
• TMDD = Niet lineaire kinetiek; knik in het verhaal
  o Dynamiek (PD) bepaalt kinetiek (PK); hoe meer target hoe meer klaring
  stippellijn meer target dan lichtgrijze lijn (plaatje hieronder)
• Medicatie zonder TDMM: (vaak) lineaire kinetiek
  zoals small-molecules; hoe meer doseren hoe meer er geklaard kan worden. Geen TMDD, want bindt en kan ook weer loslaten. Dus niet afhankelijk van aantal targets
  o Kinetiek (PK) bepaalt dynamiek (PD): Klaring recht evenredig met dosis
• Halfwaardetijd in SmPC is dus niet heel betrouwbaar, want ligt ook aan hoeveelheid targets in een patiënt
  geeft wel duidelijk verschil tussen soorten immunoglobulines

Question 24

subcutaan

Answer 24

trager en lagere BB
niet gunstig voor acuut effect

 Convectie en diffusie eiwitten in interstitiële matrix
* Meer convectie (stroom) bij grotere molecuulgewichten
* Echter, sterische hinder door glycoaminoglycanen
 Elektrostatische interacties eiwitten in interstitiële matrix
* Glycosaminoglycanen sterk negatief geladen  negatief geladen moleculen bewegen sneller door matrix, positief geladen moleculen gaan meer elektrostatische interacties aan
* Elektrostatische interacties zijn verzadigbaar

• Transport naar bloedbaan
  o Eiwit komt vervolgens in de lymfe terecht. Via lymfeknoop komt het in de sleutelbeenader terecht
  o Antilichamen die binden aan T- of B-cellen zullen hier hun target vinden (rijping immuuncellen), dit kan ook leiden tot een (schijnbare) lagere biologische beschikbaarheid
    Ook reden voor SC hogere immunogeniciteit dan IV

Question 25

IV voordelen

Answer 25

- Geschikt voor grotere volumina - Geschikt voor irriterende stoffen - Garantie volledige absorptie (F=1)

Question 26

SC voordelen

Answer 26

- Kortere bezoeken aan dagbehandeling/zelf toediening - Minder invasief - Langer tijd tot effect

Question 27

IV nadelen

Answer 27

- Getraind personeel - Dagbehandeling, € - Infectierisico

Question 28

SC nadelen

Answer 28

- Soms pijnlijk, roodheid - Beperkt volume - Absorptie afhankelijk van anatomische injectieplaats - Groter risico immunogeniciteit* - Langer tijd tot effect *Groter risico immunogeniciteit SC door meer blootstelling aan immuunsysteem: - Komt langs lymfeknoop - In de huid meer antigeen presenterende cellen

Question 29

fixed dose vs mg/kg

Answer 29

- Max. saturatie = max. effect. Overdoseren leidt dus alleen tot meer kosten en bijwerkingen - Oplossing: Hybride doseringen o  Eerst mg/kg dose (niet overdoseren bij laag gewicht zoals fixed dose) o  Bij een bepaald gewicht een fixed doses geven (niet overdoseren bij hoog gewicht zoals bij mg/kg dose)

Question 30

Je wil niet bij alle aandoeningen boven de saturatiegrens zitten! (VEGF en CD20) Je wil bijv. niet je eigen immuunsysteem plat leggen

Answer 30

o Bevacizumab (VEGF): Er moet geen sprake zijn van target-saturatie (Target > bevacizumab)  Bij saturatie blokkeer je alle VEGF, maar is ook belangrijk voor eigen lichaamsfuncties o Trastuzumab (HER2): Er moet zeker sprake zijn van target-saturatie (Trastuzumab > target) o Infliximab (TNF-a): Er moet zeker sprake zijn van target-saturatie (Infliximab > target) in theorie wil je dit niet maar tnf-a vooral in weefsel ->  Saturatie gebeurt in het bloed, maar TNF-a zit voornamelijk in het weefsel. Wordt daar afgegeven tijdens ontstekingen. Je wil TNF-a uit je weefsel  Bereiken door saturatie in het bloed wat zorgt voor sinkconditie (TNF-a van weefsel naar bloed). Hoe meer vrij geneesmiddel, hoe groter de buffer is om een opvlamming op te vangen  Dit geldt voor alle cytokine en interleukine remmers

Question 31

vrij antilichaam meten

Answer 31

ELISA

Question 32

wat meten effectiviteit (TDM)

Answer 32

als je saturatie wil dan vrij gnm meten als je dat niet wil (zoals bij VEGF) dan vrij target meten - Alleen TDM wanneer verdacht wordt van immunogeniciteit: Klaring is enorm door ADA’s o Iemand heeft initieel effect en verliest effect door de tijd heen/krijgt weer meer klachten

Question 33

TDM oorzaken

Answer 33

 Hoge serumconcentratie vrije antilichamen Er is iets gebeurd met de ziekte; niet effectieve behandeling, dus ander middel met andere werkingsmechanisme  Wat lagere serumconcentratie vrij antilichamen * Enig effect?  Wss sprake van te lage dosering: Dosis verhogen of doseerinterval verhogen meer target dan voorheen (geen effect? -> ander middel)  Lage serumconcentratie vrije antilichamen * TDM van antistoffen geen/laag? Wss sprake van te lage dosering: Dosis verhogen of doseerinterval verhogen meer target dan voorheen * TDM van antistoffen hoog?  Immunogeniciteit(/neutralisatie): Ander middel met dezelfde werkingsmechanisme Zelfde werkingsmechanisme, want werkte voorheen wel