Syndrome hémorragique Flashcards
(31 cards)
Hémostase : généralités ?
Hémostase = processus permettant de garder le sang à l’état fluide dans les vaisseaux (stopper les hémorragies et éviter les thromboses) : hémostase primaire, coagulation (ou hémostase 2ndr) et fibrinolyse
- Hémostase primaire : vasoconstriction, adhérence plaquettaire puis agrégation plaquettaire => thrombus blanc
- Coagulation : séquence d’activations enzymatiques en cascade initiée par le facteur tissulaire, aboutissant à la transformation du fibrinogène (facteur I) en fibrine => thrombus rouge stabilisé (caillot de fibrine)
- Fibrinolyse : destruction du caillot de fibrine
Hémostase primaire : physiologie ?
- Temps vasculaire : vasoconstriction réduisant ou arrêtant le flux sanguin
- Adhérence plaquettaire : fixation entre les plaquettes et le sous-endothélium, essentiellement par
l’intermédiaire du facteur Willebrand (via Gp IB) et le collagène (via Gp IV) - Agrégation plaquettaire : fixation de fibrinogène sur les plaquettes par les glycoprotéines IIb/IIIa
Coagulation : physiologie ?
- Initiée par le facteur tissulaire (FT) en surface des cellules endothéliales activées, des monocytes
activés et des cellules périvasculaires (fibroblastes, myocytes…) : fixation et activation du facteur VII - Voie directe d’initiation : FT/facteur VIIa => facteur X => complexe prothrombinase (Xa + facteur Va,
facteur 3 plaquettaire, calcium) => activation de la prothrombine (II) en thrombine (IIa) - Voie d’amplification et de propagation : FT/FVIIa => facteur IX => complexe avec le facteur VIII => FX
- Rétro-activation par la thrombine : active les facteurs VIII, V et le facteur XI (qui active le facteur IX)
- Thrombine : transforme le fibrinogène soluble (facteur I) en réseau de fibrine insoluble formant un caillot, consolidé par l’effet du facteur XIIIa => thrombus rouge
Facteurs de coagulation
- Proenzymes (ou cofacteur pour les facteurs V et VIII), synthétisées par le foie
- Synthèse vitamine K-dépendante : facteur II, VII, IX et X (et protéine C et S)
Inhibition de la coagulation
- Antithrombine III : inhibition de la thrombine et du facteur Xa
- Système protéine C/protéine S : inhibition des facteurs Va et VIIIa
- TFPI (Tissu Factor Pathway Inhibitor) : inhibition du facteur Xa
Fibrinolyse : physiologie ?
- Plasminogène => plasmine : enzyme protéolytique dégradant la fibrine
- Activation du plasminogène par le tPA (activateur tissulaire du plasminogène) et l’urokinase
- Inhibition de la fibrinolyse : α2-antiplasmine, α2-macroglobuline, PAI-1 (inhibiteur du tPA) et PAI-2
(inhibiteur de l’urokinase, retrouvé chez la femme enceinte)
Syndrome hémorragique : clinique ?
- Saignement cutané : purpura pétéchial, ecchymose
- Saignement muqueux : buccal, pharyngé, épistaxis, méno-métrorragie…
- Saignement profond : hématome musculaire
- Saignement articulaire : hémarthrose
- Signes d’anémie et de carence martiale
=> L’association d’un purpura pétéchial et d’ecchymoses est très évocatrice d’une thrombopénie sévère
Syndrome hémorragique : orientation clinique atteinte hémostase primaire VS atteinte de la coagulation ?
Atteinte de l’hémostase primaire
- Hémorragies cutanéo-muqueuses surtout
- Purpura pétéchial et/ou ecchymotique
- Saignements : spontanés ou provoqués précoce
Atteinte de la coagulation
- Hémorragies profondes : articulaire, musculaire…
- Saignement : provoqué par un traumatisme minime,
d’apparition retardée
Syndrome hémorragique : dosage du TCA ?
= Mesure du temps de coagulation après recalcification d’un plasma citraté appauvri en plaquettes et activation par une céphaline (= facteur 3 plaquettaire) et des facteurs contacts
- Activation de la voie intrinsèque et commune : facteurs contact (kininogène de haut poids moléculaire, prékallicréine), facteurs communs (II, V, X, fibrinogène) et intrinsèques (VIII, IX, XI, XII)
- Valeur de référence = 30 à 34/40 s chez l’adulte => allongement si rapport temps malade/témoin > 1,2
Allongement isolé
- Déficit en facteur anti-hémophilique : facteur VIII (hémophile A) ou facteur IX (B)
- Déficit en facteur XI (risque hémorragique) ou facteur XII (sans risque hémorragique)
- Anticoagulant circulant = temps de thrombine normal, non corrigé par l’épreuve de mélange : SAPL ou Ac anti-facteur de coagulation (VIII, IX, XI, XII)
- Présence d’héparine (HNF) : test à la thrombine allongé, temps de reptilase normalisé
Allongement du TCA et du TP
- Déficit en facteur II, V, X : déficit isolé, hypovitaminose K, insuffisance hépatocellulaire
- Anomalie du fibrinogène : hypofibrinogémie, dysfibrinogémie
Syndrome hémorragique : dosage du temps de Quick ?
= Mesure du temps de coagulation d’un plasma citraté appauvri en plaquettes, après recalcification et
activation par une thromboplastine (= facteur tissulaire) avec ajout d’un inhibiteur de l’héparine (polybrène, inefficace sur le fondaparinux), sans phospholipide (moins sensible aux antiphospholipides)
- Activation de la voie extrinsèque et commune : facteurs extrinsèque (VII) et communs (I, II, V, X)
- Valeur de référence = 12 à 13 s => exprimé en taux de prothrombine (normal > 70%) ou en INR
- Allongement isolé : déficit en facteur VII (constitutionnel, ou début d’avitaminose K ou d’IHC)
Allongement du TCA et du TP
- Déficit en facteur II, V, X : déficit isolé, hypovitaminose K, insuffisance hépatocellulaire
- Anomalie du fibrinogène : hypofibrinogémie, dysfibrinogémie
Syndrome hémorragique : dosage du temps de thrombine ?
= Ajout de thrombine : temps de coagulation augmenté en cas d’anomalie du fibrinogène
- chute Fibrinogène = hypofibrinogémie : congénitale, CIVD, chimiothérapie (asparaginase)…
- Fibrinogène normal = dysfibrinogénémie : congénitale, cancer, Waldenström, myélome
=> A interpréter selon la présence d’un syndrome inflammatoire associé (augmentation fibrinogène)
Syndrome hémorragique : dosage des facteurs de coagulation ?
Déficit isolé :
- Congénital (hémophilie) : VIII et IX ++, plus rarement II, V, X
- Acquis : X (amylose), V (splénomégalie), VII (hypovitaminose K débutante)
Déficits associés : hypovitaminose K, insuffisance hépato-cellulaire
Syndrome hémorragique : temps de saignement ?
= Temps de saignement : vulnérant, opérateur-dépendant, reproductibilité et sensibilité médiocre
TS allongé > 10 minutes (selon la méthode d’Ivy) :
- Thrombopénie franche < 70 G/L
- Déficit en facteur Willebrand
- Thrombopathie constitutionnelle ou acquise
- Faux positif : anémie franche (hématocrite < 30%) ou déficit profond en fibrinogène (< 0,5 g/L)
- Possiblement remplacé par le temps d’occlusion in vitro (PFA-100) : ne prédit pas le risque de saignement, mais sensible pour le dépistage de déficit en facteur Willebrand
Thrombopathie : généralités ?
=> A évoquer devant des saignements cutanéo-muqueux inexpliqués avec un taux de plaquettes et TCA/TP normaux
Acquise
- Antiagrégant : aspirine, thiénopyridine (clopidogrel, prasugrel) et apparentés (ticagrelor)
- Autre : AINS, ISRS, pénicilline à doses élevées et autres antibiotiques
- Hémopathie : Waldenström ++, myélome, syndrome myéloprolifératif, myélodysplasie
- Insuffisance rénale chronique
Constitutionnelle
- Maladie de Willebrand : plus fréquente des maladies constitutionnelles de l’hémostase (0,5-1% de la pop)
- Atteinte de l’adhérence plaquettaire : syndrome de Bernard-Soulier
- Atteinte de la sécrétion plaquettaire : déficit enzymatique ou en granules plaquettaires
- Atteinte de l’agrégation plaquettaire : thrombasthénie de Glanzmann
Maladie de Willebrand constitutionnelle : généralités ?
= Déficit quantitatif ou qualitatif en facteur de Willebrand, généralement associé à un déficit en facteur VIII (stabilisé par le facteur Willebrand) : transmission majoritairement dominante, rarement récessive (type 2N et 3)
- Taux plasmatique du vWF : normale = 50 à 150% (diminué à 50% chez les sujets de groupe O, augmenté pendant la grossessee et le syndrome inflammatoire)
Maladie de Willebrand constitutionnelle : clinique ?
- Antécédents familiaux
- Saignements cutanés (ecchymoses) et muqueux (épistaxis, gingivorragies, méno-métrorragies), spontanés ou provoqués (après extraction dentaire, amygdalectomie…), de gravité variable
Maladie de Willebrand constitutionnelle : biologie ?
- Allongement du TCA selon le taux de facteur VIII, sans allongement du TQ
- TS ou TO : allongés ou possiblement normaux
Confirmation diagnostique :
- Dosage de l’activité cofacteur du vWF (vWF:RCo)
- Taux antigénique (vWF:Ag)
- Dosage du facteur VIII (VIII:C)
Maladie de Willebrand constitutionnelle : types ?
- Type 1 = déficit quantitatif (le plus fréquent) : chute vWF:RCo, vWF:Ag et VIII:C dans les mêmes proportions
- Type 2 = déficit qualitatif : chute du taux de vWF:RCo à taux plus bas que le vWF:Ag et VIII:C
Sous-type 2B = augmentation d’affinité pour les plaquettes => thrombopénie : dominante
Sous-type 2N = atteinte de la fonction transporteur du facteur VIII => chute facteur VIII isolée : récessive - Type 3 = déficit quantitatif profond : taux de vWF < 1% rare, transmission autosomique récessive
Maladie de Willebrand constitutionnelle : traitement ?
= Curatif en cas d’hémorragie active ou préventif avant une intervention chirurgicale ou un geste à risque
Desmopressine (DDAVP)
= Entraîne une libération des réserves de facteur VIII et Willebrand :
- Indiqué en 1ère intention dans les type 1, par voie IV, oral ou intra-nasale
- Après test thérapeutique : bon répondeur si augmentation taux de vWF (x 3-6) en 30 minutes
- Sous restriction hydrique (prévention d’une hyponatrémie)
=> Sans effet dans les types 3 et dans la plupart des types 2
En 2nd intention
- Concentrés de facteur Willebrand purifié ± facteur VIII par voie IV
CI
- Médicament : antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant (sauf avis spécialisé)
- Injections intramusculaires
- Chirurgie, accouchement ou gestes invasifs sans traitement préventif
Maladie de Willebrand acquise ?
= Plus rare, à évoquer chez le sujet âgé, en l’absence d’atcds familiaux : Ag vWF normal avec chute vWF:RCo
- Hypothyroïdie
- Thrombocytémie essentielle
- Cardiopathie valvulaire
- Angiodysplasie digestive
- Dysglobulinémie monoclonale (IgG surtout)
- Auto-Ac (difficile à mettre en évidence)
Pathologie de la coagulation : insuffisance hépato-cellulaire ?
= Coagulopathie par déficit de synthèse des protéines de la coagulation (activateurs et inhibiteurs), et par diminution de la clairance de certains d’entre eux
- Allongement du TQ : baisse précoce du facteur VII (demi-vie courte) puis du facteur II et X
- Allongement du TCA avec taux de facteur VIII normal (voire élevé dans les cas sévères)
- chute du facteur V = signe de gravité : hépatopathie sévère
- chute du fibrinogène : insuffisance hépatique sévère
- Raccourcissement du temps de lyse des euglobulines (test de von Kaulla) : hyperfibrinolyse
- Thrombopénie le plus souvent modérée ± majorée par un hypersplénisme en cas d’HTP
CIVD : généralités ?
= Activation diffuse de la coagulation, généralement par expression en excès de facteur tissulaire :
- Par les monocytes : infection
- Par des cellules endothéliales lésées : choc, polytraumatisme…
- Par une lésion d’organe riche en facteur tissulaire : placenta, prostate, poumon
- Par des cellules tumorales
CIVD : causes ?
- Infection sévère : virale, bactérienne (à BGN ++), parasitaire (paludisme à P. falciparum)
- Néoplasie : poumon, pancréas, prostate, leucémie (LAM3 ++)
- Accident transfusionnel
- Hémolyse sévère intravasculaire
- Chirurgie lourde : thoracique, pancréatique, pelvienne…
- Polytraumatisme, brûlures étendues, pancréatite aiguë
- Hypothermie ou hyperthermie
- Pathologie obstétricale : hématome rétro-placentaire, embolie amniotique, toxémie gravidique, éclampsie, mort fœtale in utéro, môle hydatiforme, placenta praevia
- Autres : morsure de serpent, embolie graisseuse, malformation vasculaire (hémangiomes, anévrismes, vascularites), déficit homozygote en protéine C ou S
CIVD : clinique ?
= Manifestations hémorragiques et/ou thrombotiques :
- Saignements cutanéo-muqueux spontanés (purpura, ecchymose…), plus rarement viscéraux, provoqué par un geste (chirurgie, ponction), un accouchement ou traumatique
- Micro-thromboses des gros organes = rein, foie, poumon : défaillance multiviscérale
- Atteinte cutanée extensive et nécrotique (purpura fulminans) : infections (BGN, méningocoque) ou chez le nouveau-né avec déficit homozygote en protéine C ou S (rare)
CIVD : biologie ?
=> Résultats variables selon la sévérité du CIVD : score diagnostique
Anomalies les plus caractéristiques :
- Thrombopénie
- Hypofibrinogémie
=> Possiblement absent en cas de CIVD compensée : étudier la diminution relative entre 2 prélèvements
- Allongement du TCA et TQ variable : souvent modéré voire absent au début
- Diminution variable des facteurs, affectant plus sévèrement le facteur V
- Hyperfibrinolyse variable : augmentation PDF et D-dimères, raccourcissement du temps de lyse des euglobulines < 3h
CIVD : traitement ?
- Traitement étiologique fondamental
Hémorragie grave :
- Transfusion de concentrés plaquettaires
- Injection de concentrés de fibrinogène ou de plasma frais congelé
