Transfusion sanguine Flashcards
(40 cards)
Transfusion sanguine : généralités ?
= administration d’un ou plusieurs produits sanguins, qualifiés de « labiles », de durée de conservation limitée : 500 000 patients/an en France, 2 500 000 PSL, distribués par l’EFS
- Provient de dons de sang ou de composés : don bénévole, volontaire et non rémunéré en France
Produits sanguin labiles : généralités ?
- Déleucocytation : limite le risque d’allo-immunisation HLA, de libération de produits inflammatoires (réactions frissons-hyperthermie), de transmission d’agents infectieux intracellulaires et de survenue réaction greffon vs hôte
- Quantité variable de plasma résiduel : 20 à 30 mL pour un CGR, 100 mL pour un CP
- Intègre, non altéré, avec date de péremption : tout aspect anormal doit conduire à retourner le PSL
=> Tous PSL standard délivré pour un patient doit impérativement être transfusé dans les 6h suivant la réception
=> La durée de vie des GR et plaquettes transfusés est divisée par 2 : 60 jours pour les GR, 3-4 jours pour les plaquettes
CGR : généralités ?
= 40 g d’hémoglobine, sous un volume de 250 mL à 50-70% d’hématocrite, avec anticoagulant
- Conservation jusqu’à 42 jours, entre 2 et 6°C
CGR ; quantification ?
- Groupe ABO et RH1 : obligatoire
Phénotypé RH-KEL1 (RH2-3-4-5 et KEL1) :
- En cas d’Ac irrégulier contre un Ag RH ou KEL1
- Chez la femme non ménopausée
- Polytransfusé chronique ou groupe sanguin rare
- Phénotypé étendu (Duffy, Kidd…) : en cas d’Ac irréguliers contre des Ag autres que RH-KEL
- Compatibilité (test de compatibilité entre le sérum du receveur et les hématies du donneur) : en cas de RAI + ou antécédent de RAI + ou recommandé si drépanocytose
- CMV négatif => plus d’indication
CGR : transformation ?
- Irradiation (inactivation des lymphocytes T) : en cas de déficit immunitaire congénital cellulaire, don dirigé intrafamilial, greffe de cellules souches hématopoïétiques, traitement par analogue de purine, pyrimidine (fludarabine…), sérum anti-lymphocytaire, certains Ac monoclonaux, ou immunosuppression T profonde (hors VIH)
- Déplasmatisation (retrait des allergènes) : en cas d’antécédent de réaction transfusionnelle allergique mineure à répétition ou anaphylactique ou de déficit en IgA avec Ac anti-IgA
- Préparation pédiatrique (4 poches issues d’un même donneur) : chez l’enfant < 10 kg
CGR : indication ?
= Dépend du taux d’hémoglobine et de la tolérance clinique
=> 1 CGR (ou 3 ml/kg chez l’enfant) augmente le taux d’Hb de 10 g/L et l’hématocrite de 2%
Anémie aiguë (< 48h)
- 7 g/dL : cas général en l’absence d’insuffisance coronaire aiguë
- 8 à 9 g/dL : en présence d’antécédents cardiovasculaires
- 10 g/dL : si mauvaise tolérance clinique, insuffisance coronarienne aiguë ou insuffisance cardiaque avérée ou béta-bloquée
Anémie chronique
- 6 à 7 g/dL : en l’absence d’antécédent cardio-vasculaires
- 8 g/dL : en cas d’insuffisance cardiaque ou coronarienne
- 10 g/dL : si mauvaise tolérance clinique
Concentré plaquettaire : généralités ?
Produits :
- Mélanges de CP standard à partir de 5 à 6 donneurs = MCP : chute allergie, moins coûteux
- Don unique d’aphérèse plaquettaire = CPA : sélection du donneur non allo-immunisé HLA ou HLP (homme, femme nulligeste ou sans Ac anti-HLA)
- Contient 3 à 16 unités thérapeutiques/CP : 1 unité = 0,5.1011 plaquettes (50 G)
- Conservation jusqu’à 5 jours, entre 20 et 24°C, sous agitation constante
- Transformation : inactivation des pathogènes, déplasmatisation, irradiation
- Posologie adaptée au poids : 1 unité par 7 à 10 kg chez l’adulte ou 5 kg chez l’enfant
- Compatibilité ABO et RH si possible (ou suivi d’une administration d’Ig anti-D dans les 72h)
- Compatibilité HLA/HPA : non nécessaire sauf cas particulier (immunisation anti-HLA ou HPA connue)
Concentré plaquettaire : indication ?
Chirurgie
- < 50 G/L : indication systématique
- < 80 G/L : en cas d’anesthésie péridurale
- < 100 G/L : en neurochirurgie ou chirurgie ophtalmologique complexe
Onco-hémato
Préventif :
- < 10 G/L : en l’absence de facteur de risque
- < 20 G/L : si fièvre, infection, HTA, mucite ou thrombopénie brutale
- < 50 G/L : si anticoagulant/antiagrégant, coagulopathie, geste invasif
Curatif : signes hémorragiques (quelque soit la numération plaquettaire)
Concentré plaquettaire : contre-indication ?
- Thrombopénie périphérique (hors urgence vitale) : hypersplénisme, PTI, post-transfusionnel ou thrombocytopénique, thrombopénie médicamenteuse (dont TIH), MAT
Plasma frais congelé : généralités ?
- Issu d’aphérèse et non de sang total, conservation jusqu’à 1 an, à -25°C, décongelé avant délivrance
- Sécurisé par une quarantaine de 60 jours (Se) ou par l’application d’un traitement de viro-atténuation (VA) par solvant-détergent (VA-SD) ou agent intercalant (Intercept®)
- Contient : 0,7 UI/ml de facteur VII, 2 g/L de fibrinogène, 0,7 UI/ml de facteur V
- Compatibilité ABO inversée
=> La perfusion d’un PFC augmente le TP de 2%
Plasma frais congelé : indication ?
Syndrome hémorragique
- Hémorragie modérée/contrôlée : 10 à 15 mL/kg + suivi bioclinique
- Choc hémorragique aigu, transfusion massive (≥ 5 CGR en 3h), hémorragie du post-partum : administration précoce des 3 types de PSL (CGR + CP + PFC) et de fibrinogène en prévention d’une coagulopathie
Autres indications
- Chirurgie cardiaque : si saignement microvasculaire et TP < 40%
- CIVD : TP < 40% et hémorragie ou geste invasif
- Neurochirurgie : TP < 50% et TC grave ou TP < 60% et pose de PIC
- Microangiopathie (échange plasmatique)
- Surdosage en AVK en absence de CCP dans l’urgence
- Apport de facteur V, protéine S ou plasminogène
Plasma frais congelé : non-recommandation et contre-indication ?
Non-recommandation
- Insuffisance hépato-cellulaire chronique avec anomalie mineure de l’hémostase
en l’absence de saignement
- Insuffisance hépatique aiguë en l’absence de saignement et de geste invasif
- Remplissage chez les brûlés
Contre-indication
- Déficit en IgA : contre-indication absolue
- Réaction allergique lors d’une transfusion de PFC : changement de type ou de lot
- PFC-IA (traité par amotosalen) : nouveau-né ayant bénéficié d’une photothérapie
Chaîne transfusionnelle ?
- EFS = opérateur unique (avec le CTSA : Centre de transfusion sanguine des Armées)
Prélèvement
- Prélèvement du sang : généralement 450 à 500 mL de sang total par donneur
- Don en aphérèse : prélèvement uniquement du plasma et de plaquettes ± rarement de granulocytes par circuit extracorporel avec faible dose d’anticoagulants => entre 20-30 mins, peser > 55 kg pour le 1er don
- Conditions : âge > 18 ans et < 71 ans, poids > 50 kg, bonne santé, après un entretien avec un médecin
Préparation
= Traitement du don de sang dans les 24h (6 à 8h pour le PFC) : déleucocytation (filtrage des leucocytes : < 10^6/L pour les CGR et CP, < 10^4/L pour le PFC) ± transformations secondaires
=> depuis fin 2017: tous les produits plaquettaires et une partie des plasmas subissent une atténuation des pathogènes par Amotosalen => se substitue à l’irradiation
Qualification
- Immuno-hématologique : groupage ABO-Rh et Kell (± autres groupes sanguins) des CGR et CPA, groupage ABO des PFC, et recherche d’Ac irréguliers (allo-immunisation) ou d’iso-Ac
- Obligatoire : VIH 1 et 2, VHB et VHC, HTLV 1 et 2, syphilis ± En cas d’exposition : paludisme, maladie de Chagas
- Optionnels : VHA, parvovirus B19, autres en cas d’épidémie (chikungunya, West Nile…)
=> Fenêtre biologique muette = entre la contamination et l’apparition des 1er marqueurs biologiques (12 jours pour le VIH1) : VHB = 1 cas/2 millions, VHC = 1 cas/15 millions, VIH = 1 cas/4 millions
Contrôle de qualité
- Qualification et validation des automates de prélèvements et des dispositifs médicaux à usage unique
- Contrôle des PSL : quantité de fer et Hb, plaquettes, FVIII, fibrinogène, hémolyse, leucocytes…
Distribution
- Stock de PSL et envoi vers les sites de délivrance, les dépôts de sang, d’autres Etablissements de transfusion sanguin (ETS), ou la Banque nationale de sang
- Stock et envoi du plasma aux laboratoires (qui préparent les médicaments dérivés du sang) ou vers un ETS responsable de la préparation de PFC
Délivrance
- Délivrance via les sites de délivrances territoriaux des ETS (80%) ou dépôts hospitaliers (20%)
- Traçabilité des délivrances de PSL
Dépôt d’urgence vital (DUV)
= Fréquemment localisés dans les hôpitaux accueillant des urgences, maternité… : délivrance de CGR sans délai, sans attente du résultat du groupage sanguin et de la RAI
- En l’absence de donnée immuno-hématologique : CGR de groupe O RH-1 ou RH1 (sauf chez les jeunes
filles, femmes en âge de procréer ou patient polytransfusé), PFC de groupe AB
=> Contrôle d’une éventuelle immunisation post-transfusionnelle anti-RH1 si patient RH-1
Hémovigilance ?
Organisation
= Réseau de professionnels : local = établissement de soin et EFS, régional = ARS, et national = ANSM
=> Tout établissement de santé public ou privé qui transfuse doit désigner un correspondant officiel
d’hémovigilance et une commission (CSTH (Comité de Sécurité Transfusionnelle Hospitalière), SCTH)
Effet indésirable
=> Déclaration obligatoire au responsable local d’hémovigilance (établissement de santé ou EFS), par
tout professionnel de santé, au plus tard dans les 8h
- Gravité : 1 (non sévère) à 4 (décès)
- Imputabilité : NE (non évaluable), 0 (exclue/improbable), 1 (possible), 2 (probable) ou 3 (certain)
Risques transfusionnels immunologique : réaction hémolytique ?
= Conflit immunitaire entre les Ag des hématies transfusées et les Ac du plasma
Hémolyse intra-vasculaire aiguë
= Ac naturels ABO (IgM) : délai < 24h, toujours du à une erreur humaine
- Frissons, hyperthermie, malaise, angoisse, agitation
- Nausées, vomissements, signes cutanés, douleurs, hémoglobinurie
- Hypotension, tachycardie, insuffisance respiratoire, CIVD, hémorragies, oligo-anurie, insuffisance rénale (parfois définitive)
=> Décès dans quasiment 10% des cas
Hémolyse intratissulaire
= Ac immuns irréguliers = Rh ++, Kell, Duffy, Kidd (IgG) : en 3 à 21 jours
- Asymptomatique le plus souvent
- Hyperthermie, frissons, ictère voire inefficacité transfusionnelle
Risques transfusionnels immunologique : incompatibilité leuco-plaquettaire ?
= Système : HLA, HPA (Ag plaquettaire), NA (Ag leucocytaire)
- Syndrome frisson-hyperthermie, inefficacité de la transfusion des CP
- Prévention : sélection des CPA compatibles HLA/HPA (phénotypés)
Risques transfusionnels immunologique : purpura thrombopénique post-transfusion ?
= Allo-immunisation anti-HPA1a d’un receveur HPA-1a négatif immunisé (grossesse, transfusion) avec tout PSL : destruction des plaquettes transfusées et du receveur
- Thrombopénie aiguë après 8 à 10 jours urgence : Ig IV, échange plasmatique
- Prévention : sélection de PSL HPA-1a-neg
Risques transfusionnels immunologique : greffon vs hote ?
= Chez un receveur immunodéprimé : due aux lymphocytes T présent dans le PSL
- GVH aigue (peau, foie, tube digestif) ou chronique (foie, manifestations auto-immunes…)
- Prévention : irradiation des PSL (la déleucocytation est insuffisante) chez les sujets à risque (fœtus, nouveau-né, don dirigé intrafamilial, greffe de cellules souches)
Risques transfusionnels : réaction fébrile non hémolytique ?
= RFNH : accumulation de cytokines (par lyse des leucocytes) lors du stockage du PSL
- Syndrome frisson-hyperthermie, au cours ou au décours de la transfusion (dans les < 4h)
- Bilan bactériologique et immunologique négatif
- TTT : antipyrétique si besoin
Risques transfusionnels : réaction allergique ?
= Interaction d’Ac du receveur avec des Ag du PSL et/ou inversement : tout PSL mais surtout CP
- Urticaire, œdème de Quincke, bronchospasme, tachycardie, hypotension, choc anaphylactique
- Prévention : - Prémédication avant transfusion de CP : antihistaminique, corticoïdes
- PSL déplasmatisé en cas d’antécédents allergiques à répétition ou grave
Risques transfusionnels : infection bactérienne transmise par transfusion ?
= Présence de bactéries dans le PSL, le plus fréquemment cocci Gram+ : rare, plus fréquent avec les CP
- Dans les 24h : hyperthermie > 39°, frissons, tachycardie, hypotension, état de choc
- Hémoculture du patient et de tous les PSL de la série (même vides)
- Génotypage des souches si même germe identifié chez le patient et dans la poche
Prévention :
- Lors du don de sang : entretien médical, préparation des CPA et PFC
- Vérifier l’aspect de la poche, ne pas l’utiliser en cas de fissure, respect du délai de 6h, ne pas reprendre une transfusion arrêtée, conserver les poches vides au moins 2h
Risques transfusionnels : maladies infectieuses ?
- Virus : VIH, VHC, VHB, EBV, parvovirus B19, VHA, herpesvirus ou nouveaux virus (West-Nile, dengue, virus des fièvres hémorragiques, chikungunya, SARS)
- Parasite : paludisme (exceptionnel), Coxiella burnetii, T. cruzi, babesiose, trypanosomiase
- Prions : nouveau variant de la maladie de Creutzfeld-Jakob
Risques transfusionnels : OAP transfusionnel ?
= 1ère cause de mortalité par transfusion
- TACO (transfusion associated circulatory overload) = OAP de surcharge volémique : cardiogénique
- TRALI (transfusion related acute lung injury) = OAP lésionnel inflammatoire = SDRA : immunitaire
- OAP de vsurcharge (TACO)
- HTA, sans hyperthermie
- Biologie : BNP > 1000 et NT-pro-BNP > 4000
- Echo cardiaque : FEVG < 45% avec dysfonction diastolique
- TTT : diurétiques, vasodilatateurs
Prévention :
- Patients à risque : > 70 ans, anémie chronique, HTA, cardiopathie
- Espacer les transfusions : d’au moins 3h ou sur 2 jours
- Débit lent : 2 ml/kg/h (environ 2h, sans dépasser 3h)
- Surveillance : augmentation de PA > 30 mmHg ou PAS > 170 mmHg => signe d’alerte
- OAP lésionnel (TRALI)
- Hyperthermie, sans signe de surcharge circulatoire (PA normale ou abaissée)
- Bio : leucopénie, BNP < 250, NT-pro-BNP < 1000
- PC : PAPO < 18, échographie cardiaque normale, infiltrats bilatéraux à la Rx
- TTT : oxygénothérapie, ventilation mécanique si besoin
- Prévention : exclusion des donneurs avec Ac anti-HLA
Risques transfusionnels : hémosidérose ?
= Surcharge en fer liée à la transfusion : en cas de transfusions précoces, rapprochées et chroniques
(thalassémie, drépanocytose, syndrome myélodysplasie…)
- Prévention par chélateur du fer
