Syndrome myéloprolifératifs Flashcards
Syndrome myéloprolifératifs : généralités ?
= hémopathie maligne par hyperproduction de cellules myéloïdes matures
- Touche plutôt l’adulte dans la 2nd moitié de vie, mais peut se voir chez l’adulte jeune (thrombocytémie essentielle, LMC)
Présentation commune :
- Splénomégalie (sans ADP)
- NFS : augmentation des cellules circulantes
- Risque accru de thrombose, de crise de goutte et de lithiase urinaire
- Risque de transformation en leucémie aiguë ou myélofibrose secondaire à long terme
Syndrome myéloprolifératifs : physiopathologie ?
= Maladie acquise et clonale touchant une cellule souche hématopoïétique : anomalie génétique responsable d’une activation anormale de la signalisation intracellulaire et d’une dérégulation de la prolifération des cellules médullaires
- Cellules sanguines produites en excès, morphologiquement normales (sans blocage de maturation)
- Anomalie oncogénique impliquant généralement une protéine tyrosine-kinase : BCR-ALB (LMC), JAK2
Anomalie génétique
- LMC : transcrit BCR-ABL dans 100% des cas
- Maladie de Vaquez : mutation JAK2 dans 95% des cas
- Thrombocytémie primitive : JAK2 dans 50% des cas, CALR dans 25% des cas, MPL dans 5% des cas
- Myélofibrose : mutation JAK2 dans 50% des cas, CALR dans 35% des cas, MPL dans 10% des cas
Syndrome myéloprolifératifs : évolution ?
- Risque initial (augmentation viscosité sanguine) : thrombose veineuse et artérielle
- Risque à moyen/long terme : évolution vers une leucémie aiguë, généralement myéloblastique, de mauvais pronostic
- Myélofibrose primitive : forme clinique la plus grave, mais la plus rare
=> Compatible avec une survie prolongée : maladie d’évolution lente, progrès thérapeutiques majeurs
Myélofibrose primitive : généralités ?
Myélofibrose primitive = splénomégalie myéloïde = fibrose primitive d’étiologie inconnue de la moelle osseuse, avec métaplasie myéloïde splénique et hépatique réactionnelle (retrouve leur fonction hématopoïétique fœtale) : rare
- Age moyen de survenue = 60 ans
Myélofibrose primitive : clinique ?
- AEG
- Fièvre prolongée
- Douleurs osseuses
- Splénomégalie majeure ± hépatomégalie dans 50% des cas, sans ADP associée
- Cytopénie : anémie, hémorragie, infection
Myélofibrose primitive : examens complémentaires ?
NFS
- Anémie normochrome normocytaire arégénérative (ou rarement polyglobulie), avec érythromyélémie évocatrice
- Hyperleucocytose avec myélémie initialement, puis neutropénie à un stade avancé
- Plaquettes : thrombopénie, thrombocytose ou normale
- Frottis sanguin : anisocytose, poïkilocytose, dacryocytes caractéristiques (hématies en forme
de larme), érythroblastose circulante, myélémie
Examen de la moelle
- Myélogramme : généralement impossible (os dur, ponction difficile, aspiration impossible)
- Biopsie ostéomédullaire : indispensable au diagnostic
Caryotype et biologie moléculaire
= Généralement réalisé sur prélèvement sanguin (en raison de la myélofibrose)
- Elimine une LMC : absence de t(9:22), absence de protéine de fusion BCR-ABL
- Eliminer un autre syndrome myéloprolifératif : recherche de mutation JAK2, CALR ou MPL
Myélofibrose primitive : diagnostic différentiel ?
Myélofibrose secondaire :
- Evolution d’un autre syndrome myéloprolifératif ou myélodysplasique
- Leucémie aiguë (notamment LAM7)
- Hémopathie lymphoïde
- Métastase médullaire d’une tumeur solide
Splénomégalie avec hyperleucocytose et/ou myélémie : autre syndrome myéloprolifératif, notamment LMC
Myélofibrose primitive : traitement ?
- Soutien transfusionnel en cas d’anémie sévère
- TTT (variable selon les centres) : corticothérapie, chimiothérapie, androgènes, EPO…
- Thérapie ciblé par inhibiteur de JAK2 = ruxolitinib : si résistance à la chimiothérapie
- Splénectomie ou irradiation splénique : proposée en cas de gêne fonctionnelle ou d’hypersplénisme majeur
- Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques : proposé chez les patients jeunes < 50 ans en bon état général
=> Evolution variable sous traitement symptomatique : médiane de survie = 2 à 10 ans
Leucémie myéloïde chronique : généralités ?
LMC = syndrome myéloprolifératif caractérisé par une anomalie oncogénétique toujours présente = translocation (9:22) et/ou son équivalent moléculaire = gène de fusion BCR-ABL : hyperproduction de la lignée neutrophile => hyperleucocytose à PNN, myélémie équilibrée, souvent associée à une basophilie, une hyperplaquettose et une splénomégalie (inconstante)
- 600/an, survenue à tout âge, plus souvent chez l’adulte (âge médian = 55 ans), légère prédominance masculine, très rare chez l’enfant
- Secondaire dans 5% des cas : exposition chronique au benzène ou aux radiations ionisantes
Leucémie myéloïde chronique : physiopathologie ?
- Anomalie génétique spécifique, acquise : translocation équilibrée et réciproque des chromosomes 9 et 22 (t(9:22)), avec chromosome 22 raccourcit = chromosome Philadelphia
- Formation d’un gène et d’un transcrit de fusion entre les gènes BCR (du chromosome 22) et ABL (« Abelson », du chromosome 9 : protéine tyrosine kinase cytoplasmique) : activation constitutive de la kinase, à l’origine de la prolifération excessive des cellules de la lignée granuleuse, avec perte de l’apoptose et de l’adhérence cellulaire
Leucémie myéloïde chronique : clinique ?
- Découverte fortuite à la NFS le plus souvent (50%)
- Splénomégalie : modérée à volumineuse, le plus souvent isolée, sans ADP
- Asthénie, AEG plus rarement
- Complication (rare, même en cas d’hyperleucocytose majeure) : crise de goutte, thrombose artérielle/veineuse
Leucémie myéloïde chronique : NFS ?
- Hyperleucocytose constituée de PNN, basophiles et éosinophiles : souvent considérable > 50 ou 100 G/L
=> La basophilie est un signe important, devant évoquer une LMC, même pour une hyperleucocytose modérée - Thrombocytose : fréquente, généralement modérée
- Anémie normochrome normocytaire : très légère, possible mais inconstante => jamais de polyglobulie
- Myélémie abondante et équilibrée : cellules matures = métamyélocytes et myélocytes en proportions plus
importantes que les cellules immatures (rares promyélocytes, absence de blastes)
=> Faible pourcentage de blastes circulants possible, sans hiatus leucémique
Leucémie myéloïde chronique : examens complémentaires ?
= Recherche d’un transcrit de fusion BCR-ABL ou d’une translocation (9:22)
- PCR ou cytogénétique moléculaire sur prélèvement sanguin : la détection du transcrit BCR-ABL associée à un hémogramme évocateur affirme le diagnostic de LMC
Myélogramme obligatoire :
- Absence d’excès de blaste (phase chronique)
- Examen cytogénétique complet : recherche d’anomalie complexe ou additionnelle
Bilan métabolique : uricémie, fonction hépatique, fonction rénale
Formes cliniques
= Rarement :
- Thrombocytose prédominante, voire isolée
- Hyperleucocytose à PNN sans myélémie
=> La recherche de BCR-ABL permet le diagnostic si elle est positive
Leucémie myéloïde chronique : diagnostic différentiel ?
- Hyperleucocytose modérée ± myélémie : cause inflammatoire, infectieuse, iatrogène, régénération médullaire
- Thrombocytose prédominante : thrombocytose réactionnelle ou thrombocytémie essentielle
- Hyperleucocytose avec myélémie déséquilibrée (excès de blastes par rapport aux cellules matures) ± associée à d’autres éléments érythroblastiques circulants (érythromyélémie) : myélofibrose primitive, syndrome atypique
Leucémie myéloïde chronique : évolution naturelle ?
Phase chronique
= Dure 5 ans en moyenne : dans la majorité des cas au diagnostic
Phase d’accélération
= Blastes > 15% : dure 12 à 18 mois
- Amaigrissement, fièvre prolongée, douleurs osseuses, sueurs nocturnes, augmentation splénomégalie
- NFS : basophilie, blastes sanguins, thrombopénie < 100 G/L
Phase de transformation aiguë
= Blastes > 20% :
- Leucémie aiguë myéloblastique (2/3 des cas)
- Leucémie aiguë lymphoblastique B (1/3 des cas)
