Syndrome mononucléosique Flashcards
Syndrome mononucléosique : définition ?
Syndrome mononucléosique = hyperlymphocytose T polymorphe : bénigne, fréquente, généralement asymptomatique
Syndrome mononucléosique : NFS ?
- Hyperleucocytose : généralement modérée, jusqu’à 30 G/L
- Lymphocytose absolue (> 4 G/L) et relative (> 50%) ± discrète monocytose
- ≥ 10% de cellules lymphoïdes polymorphes hyperbasophiles = cellules lymphoïdes T atypiques, cellules immuno-stimulées, lymphocytes T activés, grandes cellules mononuclées bleutées
+/- thrombopénie modérée
Syndrome mononucléosique : frottis sanguin ?
- Cellules lymphoïdes polymorphes hyperbasophiles morphologiquement anormales : mélange de cellules petites, moyennes et grandes, avec un noyau de contour régulier ou non, à chromatine dense (mature), avec un cytoplasme abondant, de basophilie variable, parfois intense ou formant un liseré bleu en périphérie
- Absence de cellules leucémiques immatures monomorphes, cellules non lymphoïdes normales
- Régression spontanée des anomalies en quelques semaines
=> Le polymorphisme cellulaire (présence de tous les aspects) est essentiel au diagnostic
=> En cas de frottis atypique ou d’anomalie associée à la NFS : immunophénotypage lymphocytaire
Mononucléose infectieuse : généralités ?
= Primo-infection à EBV (cause la plus fréquente de syndrome mononucléosique 80%) : fort tropisme pour les cellules épithéliales et le tissu lymphoïdes des amygdales, infection des lymphocytes B via le récepteur CD21, déclenchant la réponse humorale et l’expansion polyclonale transitoire des lymphocytes T CD8+
- Transmission salivaire (« maladie du baiser »), le plus souvent chez l’adolescent ou l’adulte jeune
- Majoritairement asymptomatique (99% des cas)
Mononucléose infectieuse : clinique ?
Forme symptomatique typique
- Incubation longue = 2 à 6 semaines
- Fièvre à 38°C, syndrome pseudo-grippal (asthénie, myalgie)
- ADP douloureuses : surtout cervicales, parfois axillaires et inguinales
- Splénomégalie modérée et/ou hépatomégalie (50%)
- Angine érythémateuse, érythémato-pultacée ou pseudo-membraneuse (épargnant la luette), parfois sévère type ulcéro-nécrotique
- Purpura pétéchial du voile du palais
- Exanthème avec rash du visage, ou éruption maculeuse généralisée, provoquée par la prise d’ampicilline (90%) ou spontané (surtout chez l’enfant)
- Régression spontanée, avec asthénie persistante ± ADP pendant 4 à 6 semaines
Forme compliquée
- Hépatite cytolytique avec ictère
- Anémie hémolytique auto-immune à agglutinines froides
- Thrombopénie auto-immune
- Pancytopénie modérée, exceptionnellement aplasie médullaire
- Neuropathie périphérique (paralysie faciale ++)
- Syndrome de Guillain-Barré
- Méningite ou méningo-encéphalite
- Mononucléose infectieuse fulminante : défaillance multiviscérale = hépatite, encéphalite, myocardite, pancytopénie
Chez l’immunodéprimé
- Enfant avec déficit immunitaire grave (syndrome de Purtilo = syndrome de Duncan = X-linked Lymphoproliferative syndrome) : lymphome (70% de décès)
- VIH : lymphome, leucoplasie chevelue de la langue
- Transplanté : lymphoprolifération EBV
Infection chronique
= > 6 mois : essentiellement observée chez l’immunodéprimé : lymphadénite, hépatite, splénomégalie, hypoplasie médullaire, voire pneumopathie interstitielle
Mononucléose infectieuse : biologie ?
Examen évocateur
- Cytolyse hépatique modérée
- MNI-test = test rapide d’agglutination sur lames d’hématies animales à la recherche d’Ac hétérophiles non spécifiques : positive en 2 semaines après symptomatologie, 10 à 15% de faux négatifs (jeune enfant et adulte surtout)
- Réaction de Paul-Bunnel-Davidsohn (hématies de mouton) : n’est plus réalisé
Sérologie
= Examen de référence : en 1ère intention chez l’enfant et l’adulte jeune
- VCA (capside) : positivation des IgM en 1 semaine et des IgG en 2 semaines
- EA (early Ag) : positivation transitoire des IgG à la phase aiguë dans 80% des cas
- EBNA (Ag nucléaire) : positivation tardive des IgG après 2 à 3 mois
=> Primo-infection : IgM anti-VCA +, IgG anti-VCA +/-, IgG anti-EA +/-, IgG anti-EBNA -
=> Infection ancienne : IgM anti-VCA -, IgG anti-VCA +, IgG anti-EA -, IgG anti-EBNA +
CMV : généralités ?
= 2ème cause la plus fréquente de syndrome mononucléosique (50% des syndromes mononucléosiques non liés à l’EBV) : virus à ADN transmis par contact cutané ou muqueux direct avec des excrétats (urine, salive, lait maternel, sécrétion cervicale, sperme), par transmission verticale (transplacentaire ou périnatale) ou par transmission sanguine lors d’une transfusion ou transplantation
- Primo-infection majoritairement asymptomatique
- Sa séroprévalence varie de 100% dans les pays “pauvres”, à 50% dans les pays “riches”
CMV : clinique ?
Sujet immunocompétent
- Incubation = 3 à 8 semaines
- Fièvre prolongée > 2 semaines, avec splénomégalie, ictère, cytolyse
- Signes pulmonaires possible : toux souvent sèche et quinteuse
- Sans angine ni ADP
Immunodéprimé = Primo-infection ou réactivation possiblement grave : - Pneumopathie interstitielle hypoxémique - Colite - Encéphalite - Choriorétinite - Hépatite sévère - Syndrome de Guillain-Barré
Femme enceinte
- MFIU, hypotrophie, prématurité
- Maladie des inclusions cytomégaliques: hépatosplénomégalie, ictère, thrombopénie, microcéphalie, choriorétinite, retard mental
- Maladie à révélation tardive dans l’enfance : surdité, troubles du comportement
CMV : biologie ?
- Syndrome mononucléosique (sauf chez l’immunodéprimé)
- Anémie hémolytique, neutropénie et thrombopénie possibles, souvent modérées
- Cytolyse hépatique
- Sérologie spécifique (primo-infection) : IgM anti-CMV ou augmentation du taux d’IgG sur 2 examens
- Recherche du virus par PCR sanguine (ou urinaire…) : dans les formes graves ou pour le suivi de greffe de moelle osseuse, après transplantation d’organe ou du patient VIH+
Toxoplasmose : généralités ?
= Zoonose parasitaire à Toxoplasma gondii, protozoaire intracellulaire : contamination alimentaire (viande insuffisamment cuite, lait non pasteurisé) ou contact avec de la viande crue ou des animaux contaminés (surtout les chats), ou transmission par transfusion sanguin ou transplantation d’organe
Toxoplasmose : clinique ?
Sujet immunocompétent
- Primo-infection le plus souvent asymptomatique
- Asthénie, fièvre, ADP cervicales postérieures, plus rarement généralisées
Sujet immunodéprimé
- Symptomatologie possiblement bruyante : lésions cérébrales, oculaires, cardiaques, voire généralisée au foie, poumon, rein et à la moelle osseuse
Transmission transplacentaire
- Toxoplasmose congénitale : hydrocéphalie, microcéphalie, retard mental, convulsions, troubles visuels jusqu’à la cécité
=> Atteinte oculaire
- Choriorétinite : vue trouble, myodesopsis, BAV
- FO : foyer à bords flous, jaunâtre, avec uvéite, ou foyers anciens cicatrisés (foyer pigmenté typique cicatriciel)
- Choriorétinite juxta-papillaire de Jensen : risque de papillite, décollement séreux rétinien, néovaisseaux pré-rétiniens ou sous-rétiniens, apparition de membrane épi-rétinienne
Toxoplasmose : biologie ?
- NFS et frottis sanguin : syndrome mononucléosique ± hyperéosinophilie modérée possible
- Sérologie spécifique : IgM anti-toxoplasme ou augmentation des IgG sur 2 examens à 15-21 jours d’intervalle
- Atteinte fœtale : IgM ou IgA quelques jours après la naissance, persistance d’IgG > 3 mois de vie
- Patient immunodéprimé : possible recherche du parasite dans le ganglion
Syndrome mononucléosique : primo-infection VIH ?
- Syndrome mononucléosique, associé à un syndrome pseudo-grippal, des signes cutanéo-muqueux (pharyngite, ulcérations buccales ou génitales), ADP, rash cutané, diarrhée
- Syndrome mononucléosique souvent atypique : 10 à 50% de lymphocytes activés, avec ou sans hyperlymphocytose
- Antigénémie p24 : positif 15 jours après infection, pendant 1-2 semaines
- ARN VIH plasmatique : positif 10 jours après infection
- Confirmation a posteriori par la sérologie VIH
Syndrome mononucléosique : principales étiologies ?
- Mononucléose infectieuse +++ 80%
- CMV
- Toxoplasmose
- Primo-infection VIH
- Hépatite virale aiguë : VHA surtout, VHB, VHC, VHE
- Rubéole (cellules lymphoïdes atypiques ressemblant à des plasmocytes), HHV6, adénovirus, HTLV1…
- Dengue : leuconeutropénie et thrombopénie associée
- Infection bactérienne : rickettsiose, brucellose, listériose, coqueluche, fièvre typhoïde, syphilis
- Infection parasitaire : paludisme
- Prise médicamenteuse (± DRESS) : β-lactamine, hydantoïne, sulfamide…
- Autres : maladie auto-immune, hémopathie (lymphome T LAI), maladie du greffon vs hôte, maladie sérique
