Myélome multiple Flashcards
Myélome multiple : généralités ?
Myélome multiple = maladie de Kahler : hémopathie maligne caractérisée par le développement d’un clone de plasmocytes tumoraux, envahissant la moelle hématopoïétique
- 1% des cancers, 10% des hémopathies malignes, 4000 cas/an en France, âge moyen = 70 ans (très rare < 40 ans, n’existe pas chez l’enfant))
- FdR : radiations ionisantes, pesticides, benzène, état pré-myélomateux (MGUS)
Myélome multiple : clinique ?
- Forme habituelle : infiltration plasmocytaire médullaire + Ig monoclonales sériques et/ou urinaires + atteinte osseuse + cytopénie
- Patient asymptomatique (20%) : exploration d’une augmentation VS, d’une EPP anormale ou d’une protéinurie…
- AEG, sans fièvre (en dehors des épisodes infectieux et de sa phase terminale)
- Douleurs osseuses (70%) : habituellement du squelette axial (rachis, côtes, bassin), d’apparition brutale
- Autres manifestations osseuses : fracture pathologique, tuméfaction osseuse (plasmocytome)
- Syndrome médullaire : anémie, moins fréquemment thrombopénie, neutropénie
Complication inaugurale :
- Insuffisance rénale, hypercalcémie, complication osseuse ou infectieuse
- Plus rarement : compression médullaire, syndrome d’hyperviscosité
=> Sans syndrome tumorale : sans splénomégalie, hépatomégalie ni ADP
Myélome multiple : VS ?
- VS très augmentée (100 mm) dans 85% des cas, parfois peu augmentée, voire normale (myélome
multiple à chaînes légères, non excrétant ou cryoglobuline précipitant à basse température)
Myélome multiple : NFS ?
- Anémie normocytaire, normochrome, arégénérative : par infiltration plasmocytaire médullaire massive, insuffisance rénale, déficit relatif en EPO, cytokines anti-érythropoïétiques, hémodilution
- Frottis sanguin : rouleaux érythrocytaires
- Leucopénie et thrombopénie : rares, de mauvais pronostic (masse tumorale importante)
- Plasmocytes circulant : exceptionnel au diagnostic (leucémie à plasmocyte : 2%)
Myélome multiple : anomalie des protéines ?
- Protidémie totale souvent élevée avec hypoalbuminémie
- EPP : pic à base étroite (80%), correspondant à la présence d’une protéine monoclonale dans la zone des gammaglobulines (rarement en β (IgA) ou α2), associé à une hypogammaglobulinémie
=> Absence de pic : - Myélome multiple à chaînes légères : hypogammaglobulinémie souvent sévère
- Plus rarement myélome multiple non excrétant ou non sécrétant
- Dosage pondéral des Ig (peu utile) : augmentation d’Ig monoclonales (IgG ou IgA) avec chute des autres classes
- Immuno-fixation ou immunoélectrophorèse des protéines sériques (typage de l’Ig monoclonale
pour sa chaîne lourde et légère) : 65% d’isotype IgG, 15% à chaînes légères (κ ou λ), 15% d’isotype IgA, 5% de variants rares
=> L’isotype de la protéine monoclonale ne se modifie pas en cours d’évolution (suivi inutile) - Dosage des chaînes légères libres du sérum : κ (2/3 des cas), λ (1/3 des cas) et ratio κ/λ
- Electrophorèse et immuno-fixation des protéines urinaires de 24h : protéinurie à chaînes légères dans 90% des cas (ou protéinurie de Bence-Jones : précipite à 70°C et se redissout à ébullition)
=> La BU ne détecte pas les chaînes légères dans les urines
Myélome multiple : myélogramme ?
= Nécessaire au diagnostic : infiltration médullaire plasmocytaire ≥ 10% des éléments nucléés
- Anomalies morphologiques = plasmocytes dystrophiques (non indispensable au diagnostic) :
cytoplasme très basophile, noyau ovalaire excentré
- Analyse cytogénétique des plasmocytes (caryotype, FISH) = pronostic : t(4 ;14), délétion 17p
=> Biopsie ostéomédullaire nécessaire en cas de myélogramme non contributif
Myélome multiple : bilan initial ?
- Recherche de complications : bilan rénal (créatininémie et clairance de la créat), calcémie
- Pronostic : β2-microglobuline ++, albuminémie, LDH
Myélome multiple : bilan osseux ?
- Bilan radiologique standard : crâne (F + P), rachis complet (F + P), bassin (F), thorax (F + P), grils
costaux, humérus et fémurs (F) et de tout site douloureux - IRM rachis + bassin, voire IRM corps entier : meilleur visualisation des lésions (si Rx normales) et des complications médullaires (épidurite, rupture du mur vertébral postérieur…)
- Scanner corps entier faible dose non injecté : à préférer aux radiologies conventionnelles
=> La scintigraphie osseuse n’a aucun intérêt (inhibition des ostéoblastes : aucune fixation)
Aspect des lésions
- Ostéoporose (ostéopénie), parfois isolée
- Lésions ostéolytiques = géodes/lacunes « à l’emporte-pièce » (sans liseré de condensation périphérique) : prédominant dans les zones les plus hématopoïétiques
(rachis, côtes, sternum, crâne, extrémités proximales des fémurs et des humérus)
- Fractures, tassement vertébral en galette
=> Sans lésion osseuse en radiologie standard dans 10 à 20% des cas : lésion myélomateuse retrouvée à l’IRM dans 50% des cas
=> Reminéralisation rare sous traitement spécifique (même chez les bons répondeurs)
Myélome multiple : myélome symptomatique ?
Critères CRAB :
- Hypercalcémie > 2,75 mmol/L
- Insuffisance rénale < 40 ml/min
- Anémie < 10 g/L
- Bone : ≥ 2 lésions osseuses
Et/Ou ≥ 1 critère biologique : ≥ 60% d’infiltration plasmocytaire médullaire ou ratio κ/λ ≥ 100 ou > 1 lésion ≥ 5 mm à l’IRM
Myélome multiple : myélome indolent ?
- Pic monoclonale > 30 g/L et/ou plasmocytes médullaires ≥ 10%, sans atteinte d’organe
=> Evolution vers un stade symptomatique avec un délai variable (jusqu’à plusieurs années)
Myélome multiple : plasmocytome solitaire ?
= Lésion ostéolytique plasmocytaire unique : souvent au niveau de la face, ou parfois atteinte extra-osseuse (VADS (nasopharynx, sinus…), de meilleur pronostic)
- Absence d’infiltration plasmocytaire médullaire des autres sites, Rx et IRM normales
- Absence ou faible taux d’Ig monoclonale, sans hypogammaglobulinémie
- Traitement de choix : radiothérapie localisée et/ou exérèse chirurgicale
=> Evolution fréquente vers l’apparition de nouvelles lésions lytiques ou un myélome multiple
Myélome multiple : myélome ostéocondensant ?
= Très rare : associé à une neuropathie sensitivo-motrice, diffuse et progressive, dans 30-50% des
cas (pour 3% dans la forme habituelle du myélome multiple), voire un syndrome POEMS
Myélome multiple : leucémie à plasmocytes ?
- Présentation proche d’une leucémie aiguë : anémie et thrombopénie sévère, plasmocytose sanguine > 2 G/L (ou 20% des leucocytes), hépatosplénomégalie, fièvre
=> Souvent à un stade tardif, de pronostic très péjoratif
Myélome multiple : formes cliniques selon l’immunoglobine monoclonale ?
- Myélome multiple à chaîne légère isolée (15%) = hypogammaglobulinémie sans pic monoclonal (VS normale, sans hématies en rouleau) : atteinte rénale plus fréquente, pronostic plus péjoratif
- Myélome multiple type IgD (2%) : de mauvais pronostic, souvent de type λ
- Myélome à Ig monoclonale précipitant à basse température (cryoglobuline)
- Myélome non excrétant (Ig cytoplasmique) ou non sécrétant (sans production d‘Ig) (2%)
- Autre (exceptionnel) : myélome biclonal, myélome à IgM ou à IgE
Myélome multiple : pronostic ?
- Forme de mauvais pronostic : isotype IgA ou IgD, chaînes légères de type λ, myélome à chaînes légères
Score pronostique ISS :
- Stade 1 = β2-microglobuline < 3,5 mg/L, albumine ≥ 35 g/L => survie médiane = 62 mois
- Stade 2 = intermédiaire => survie médiane = 44 mois
- Stade 3 = β2-microglobuline > 5,5 mg/L => survie médiante = 29 mois
Score pronostic R-ISS :
- Stade 1 : β2-microglobuline normale, LDH normaux, pas d’anomalie chromosomique
- Stade 2 : β2-microglobuline > 5,5 mg/L + LDH augmentés ou β2-microglobuline > 5,5 mg/L + anomalie chromosomique
Critères de mauvais pronostic :
- Age élevé
- Chimiorésistance
- β2-microglobulines élevée
- Anémie/thrombopénie
- Lésions lytiques étendues
- Créatininémie élevée
- Plasmocytes circulants
- Anomalie chromosomique : t(4;14) ou del(17p)
- Albumine sérique basse
- LDH élevés
- Cytologie plasmoblastique
Myélome multiple : complications osseuses ?
- Fracture pathologique, tassement vertébral avec risque de compression médullaire ou radiculaire
- Hypercalcémie maligne
Myélome multiple : complication rénale ?
= 50% des patients développent une insuffisance rénale (dont 20% au diagnostic) : multifactorielle
- IRA avec protéinurie de chaînes légères d’Ig : néphropathie à cylindres myélomateux
- Protéinurie glomérulaire à albumine : amylose AL ou syndrome de Randall
- Tubulopathie proximale : syndrome de Fanconi (exceptionnel)
- Hypercalcémie : IRA fonctionnelle sur hypercalcémie aiguë, néphrocalcinose
=> Indication de PBR :
- Insuffisance rénale sans facteur déclenchant
- Albuminurie > 1 g/j, en l’absence de lésion d’amylose/Randall en périphérie
- Bilan lésionnel et évaluation de la réversibilité d’une tubulopathie myélomateuse
Myélome multiple : complication infectieuse ?
= 1ère cause de décès : immunodépression par hypogammaglobulinémie et/ou neutropénie
- Principalement à CGP (pneumocoque) et BGN : septicémie, pneumopathie, méningite, urinaire, ORL…
Myélome multiple : complication amylose AL ?
= 5 à 15% des cas : dépôt de chaînes légères, le plus souvent λ, constituant des structures fibrillaires
- Atteinte : neuropathie périphérique, syndrome néphrotique, atteinte cardiaque, canal carpien…
- Diagnostic : biopsie d’organe avec coloration au Rouge Congo ou étude immunohistochimique
Myélome multiple : complication hématologique ?
- Insuffisance médullaire par envahissement : anémie, plus rarement thrombopénie ou neutropénie
- Syndrome d’hyperviscosité (rare : pic très élevé, surtout IgA dimérique) : céphalées, vertiges, somnolence jusqu’au coma, hypoacousie, baisse d’acuité visuelle, syndrome hémorragique
- Cryoglobulinémie de type 1
Myélome multiple : complications ?
- osseuses
- rénales
- infectieuses
- amylose AL
- hématologique
- Syndrome myélodysplasique et leucémie : secondaire aux alkylants au long cours (rare : 2-3%)
- Syndrome POEMS (surtout dans le myélome ostéocondensant) : Polyneuropathie périphérique,
Organomégalie (hépatosplénomégalie), Endocrinienne (diabète, insuffisance surrénalienne), composant
Monoclonal (MGUS, plasmocytome ou myélome) et Skin (dépilation, hyperpigmentation, œdème),
Tubulopathie myélomateuse : généralités ?
= Néphropathie tubulo-interstitielle à cylindres myélomateux = complication rénale la plus fréquente du myélome : liée à la précipitation intra-tubulaire de chaînes légères d’Ig monoclonales
- Plus fréquente en cas de myélome à chaînes légères et de myélomes à IgD
Facteurs favorisants :
- Hypercalcémie
- Déshydratation extracellulaire (toute cause)
- Infections urinaires
- Médicaments néphrotoxique : aminosides, produit de contraste iodé…
- Médicaments modifiant l’hémodynamique rénale : AINS, IEC, ARA2…
Tubulopathie myélomateuse : diagnostic ?
- IRA : souvent sévère, isolée (sans hématurie, HTA ni œdème), volontiers révélatrice
- Protéinurie : souvent à fort débit (> 2 g/j dans 50% des cas), essentiellement constituée de chaînes légères Ig avec discordance évocatrice entre la BU et le dosage pondérale
- Dosage pondérale de protéinurie/24h + EPU : pic étroit de globulines, albumine < 10%
=> La présence d’une albuminurie > 1 g/j doit faire rechercher une autre cause - Immuno-fixation des protéines urinaires : chaînes légères monoclonales urinaires
- Dosage des chaînes légères sériques : diagnostic peu probable si < 500 mg/L
PBR
=> Non systématique si typique : IRA avec protéinurie de chaînes légères Indication
- Suspicion de dépôts tissulaires de chaînes légères monoclonales (amylose AL, Randall…) : si albuminurie > 1 g/j ou manifestations extra-rénales évocatrices (après autre biopsie tissulaire négative : BGSA…)
- Absence de facteur favorisant
Résultat
- Cylindres obstruant la lumière des tubes distaux et collecteurs : poly-chromatophiles après coloration au trichrome de Masson, traits de fracture dans le corps, avec réaction giganto-cellulaire de contact
- Altérations de l’épithélium tubulaire
- Fibrose interstitielle variable
- IF : fixation d’Ac anti-chaîne légère (κ ou λ) au niveau des cylindres
Tubulopathie myélomateuse : traitement ?
=> Urgence médicale : limiter la précipitation urinaire des chaînes légères
- Supprimer les facteurs favorisants : normovolémie, correction d’une hypercalcémie, arrêt des traitements favorisants…
- Bicarbonates IV : maintien d’une diurèse abondante > 3L/24h et alcaline (pH urinaire > 7)
- Hémodialyse en cas d’IRA mal tolérée ou de surcharge volémique ± membrane de dialyse de haute perméabilité permettant une épuration des chaînes légères libres (Myre)
- Chimiothérapie à débuter le plus précocement possible : dexaméthasone à forte dose par voie orale (chute la synthèse des chaînes légères) + agents ne nécessitant pas d’adaptation rénale = bortézomib si insuffisance rénale, thalidomide voire cyclophosphamide
=> Amélioration significative de la fonction rénale dans 50% des cas, parfois lente
