TEMA 26: NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL Flashcards
(23 cards)
OBJETIVO NUTRICIÓN ARTIFICIAL
El objetivo de la nutrición artificial es obtener y mantener un correcto estado nutricional. El
Soporte nutricional se establecerá cuando fallen las medidas dietéticas asociadas a la utilización
de suplementos nutricionales.
NUTRICIÓN ENTERAL DEF
Es la administración de nutrientes parcial o totalmente digeridos a través de la vía
digestiva, utilizando medios diferentes a la alimentación oral convencional. Al menos se
deben aportar >1000 kcal/día o >40 g de proteínas/día para que se considere que el
paciente recibe nutrición enteral.
* Es la técnica de elección en la nutrición artificial al ser: más fisiológica, más económica,
menos traumática y presentar menos complicaciones.
INDICACIONES NUTRICIÓN ENTERAL
La nutrición enteral está indicada en aquellos pacientes que mantienen un tracto
gastrointestinal funcionarte y accesible. Pero, no pueden mantener una alimentación oral, con
alimentos naturales, adecuada cualitativa y cuantitativamente para mantener un buen estado
nutricional. Porque:
- No pueden comer (coma, disfagia, neoplasias ORL, cuello, esófago, estómago, etc.)
- No deben comer (fistulas, situaciones hipercatabólicas, etc.)
- No quieren comer (anorexia, negativismo, etc.).
SITUACIONES
- Ingesta insuficiente: anorexia nerviosa, depresión grave, anorexia neoplásica, estados
hipercatabólicas (septicemia, grandes quemados).
- Dificultades de ingesta: coma, patología maxilofacial o ORL, disfagia de origen muscular
o nervioso.
- Patología digestiva: lesiones esofágicas, fistulas proximales, enfermedad inflamatoria
intestinal, resección gástrica, síndrome de intestino corto, pancreatitis, síndromes de
malabsorción
- Otros: paso de nutrición parenteral de larga evolución a oral.
CONTRAINDIC. NE
Absolutas: Íleo paralitico, obstrucción intestinal, perforación o hemorragia
gastrointestinal grave.
- Relativas: pancreatitis aguda muy grave e infarto mesentérico.
EFECTOS SECUNDARIOS NE
- Atrofia de la mucosa intestinal
- Aumento de la translocación bacteriana
- Aumento de la absorción de endotoxinas
- Cambios de la micro flora
- Sobre crecimiento bacteriano
- Disminución de la inmunidad local (IgA secretora)
- Alteración en la liberación de hormonas GI
- Aumento de las complicaciones sépticas
- Desencadenamiento y/o mantenimiento del fracaso multiorganico
VENTAJAS SOBRE LA NP
- Efecto trófico. La ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca atrofia de las
vellosidades; algunos nutrientes, como la glutamina son imprescindibles en la
multiplicación celular; los AG de cadena corta son fuente de energía para las células
intestinales, etc. - Efecto barrera. Limitación de la implantación y proliferación de gérmenes, modulador
inmunológico, etc.
VIA DE ADMIN NE
- Cuando la NE es de corta duración (menor de 4-6 semanas) se suelen utilizar sondas
nasogástricas o nasoyeyunales. - Si el tiempo va a ser más prolongado se recomienda la realización de accesos enterales
permanentes (gastrostomía o yeyunostomıa). La ́ gastrostomía percutánea, en
pacientes con bajo riesgo de aspiración y sin cirugía gástrica previa, es la vida de elección
por su sencillez de colocación y mantenimiento y escaso número de complicaciones.
VIA ORAL
- VIA ORAL (NUTRICION COMPLETA O SUPLEMENTO).
Se considera nutrición enteral cuando se aportan más de 1000 Kcal y 40 g de proteínas
por formula artificial. Necesita colaboración del paciente y ha de mantener propiedades
organolépticas (sabor-olor).
SONDA (NE) METODOS SÍN CIRUGÍA
La más utilizada en NE. Hay 2 tipos: que requieren cirugía o no.
METODOS QUE NO REQUIEREN CIRUGIA, NI TECNICAS COMPLEJAS.
- Sonda nasogástrica (la más utilizada), indicaciones y desventajas:
Estomago anatómico y funcional conservado, reflejo del vomito
conservado, no hay enfermedad intestinal alta. No precisa reposo
pancreático.
Se puede administrar cualquier dieta (polimérica, oligomerica o
esencial).
Como desventaja está el aumento del reflujo gasto-esofágico y el
aumento del riesgo de aspiración (cabecera de la cama >30o).
- Sonda nasoduodenal. La principal indicación es en pacientes con
vaciamiento gástrico retardado y alto riesgo de aspiración (postoperatorio
inmediato).
- Sonda nasoyeyunal. Las indicaciones son las mismas que la anterior (SND).
Especialmente indicada en pancreatitis para conseguir reposo pancreático
completo.
Es menos susceptible de emigrar con la tos o el movimiento y permite
mantener el aporte de nutrientes adecuados en sujetos con nauseas y/o
vómitos.
El principal problema (s. nasogástrica, nasoduodenal y nasoyeyunal) es
asegurar una correcta colocación de la sonda (ecografía, endoscopia o
RX).
SONDA METODOS CON CIRUGIA
- Faringostomia. Técnica sencilla. Se aborda la faringe directamente a través del seno
piriforme. Indicaciones: Traumatismos faciales, tumor o obstrucción de las fosas
nasales, cirugía maxilofacial y ORL. - Esofagostomia. Abordaje por región antero-lateral izquierda del cuello 2-3 cm
sobre la clavícula. Indicaciones: cirugía de la laringe, neo de la unión
faringoesofagica o de esófago alto. - Gastrostomía. Se utiliza cuando la indicación de la nutrición enteral va tener una
duración >6 semanas. Condiciones previas: estomago no afectado por la
enfermedad primaria, vaciamiento gastroduodenal normal, ausencia o mínimo
RGE, reflejo de rebote intacto. Técnica: Existen 2 posibilidades de colocación:
quirúrgica, si hay obstrucción esofágica completa y percutánea por vía endoscópica
(PEG) o radiológica.
ELECCIÓN VÍA DE ABORDAJE
En general se prefiere el acceso gástrico por ser más fisiológico, sencillo y permite la tolerancia
de mayores volúmenes, lo que permite la administración discontinua. Pero en caso de alto riesgo
de aspiración (gastroparesia, neumonías de repetición por broncoaspiracion, etc.) u otras
situaciones como resección gástrica o conveniencia de minimizar la secreción pancreática
(pancreatitis aguda) es preferible el acceso yeyunal (sonda nasoyeyunal o yeyunostomıá).
Además, tendremos en cuenta el tiempo de duración del soporte nutricional: menor de 6
semanas: sonda nasogástrica o nasoyeyunal y más de 6 semanas por ostomia (gastrostomía o
yeyunostomıá).
PAUTAS DE ADMIN
INTERMITENTE
Es el más parecido a la nutrición habitual (solo para pacientes con tracto digestivo sano y tiempo
de vaciamiento normal).
Formes de administración:
1) Jeringa, ideal para NE domiciliaria. Se administran de 1500-2000 mL día en 6-8 tomas.
Embolada lenta a velocidad <20 mL/minuto.
1. Por acción de la gravedad, administración más lenta y en general mejor tolerada. 3-4
periodos de 3-4 horas cada uno.
2) Con bomba de perfusión (técnica de elección), permite regular de forma exacta la
velocidad de administración.
CONTINUA
Administración de la dieta sin interrupción al largo de 24, 16-18 horas o durante el día o la noche.
Se utilizara en los casos de alteración de los procesos de digestión o absorción, o en caso de
Alimentación a duodeno o yeyuno, siempre con bomba y continua. También en casos graves,
desnutridos y en sujetos con largos periodos de ayuno o NPT
COMPLICACIONES
- MECANICAS
- En relación con el tipo de sonda y la posición que ocupa: lesiones nasales, esofágicas,
pared abdominal (ostomias), infusión endobronquial, obstrucción de la sonda,
autoretirada, etc.
- La complicación mástemible es la fistula traqueoesofagica (sonda nasal más respiración
mecánica y tubo traqueal o traqueotomía).
- No olvidar que la medicación puede ser causa de obstrucción, por lo que se ha de lavar
antes de su administración. - GASTROINTESTINALES
- Aumento del residuo gástrico con intolerancia.
- Estreñimiento: Ausencia de deposiciones >5 días (falta de fibra o escaso residuo).
- Diarrea: Puede ser por múltiples causes: factores relacionados con la dieta, con la
técnica de administración, factores infecciosos, medicación concomitante, patología
subyacente, etc.
- Distensión abdominal: Desequilibro entre aporte de nutrientes y capacidad funcional
del sistema digestivo. Vómitos y regurgitación de la dieta. - METABOLICAS
- Generalmente desequilibrios hidroelectrolíticos: deshidratación hipertónica,
hiperosmolaridad, diuresis osmótica, hipo/hiperglucemia, hipo-hiperpotasemia, hipo-
hipernatremia e hipohiperfosforemia, etc.
- INFECCIOSAS
- Broncoaspiracion causa de neumonía, edema de pulmón, asfixia y muerte. Para evitarlo
debe incorporarse la cabecera de la cama a 30o y utilizar perfusión continúa. En caso de
muy alto riesgo colocar la sonda más allá del ángulo de Treiz.
NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA
Es el soporte nutricional vía enteral que se realiza fuera de los hospitales, generalmente en el
domicilio del propio paciente, para corregir o evitar la su desnutrición. Esta opción permite
disminuir los costos por estancias prolongadas y mejora la calidad de vida del paciente y de su
familia.
CRITERIOS DE SELECCIÓN PACIENTES NED
A las indicaciones generales de utilización de la nutrición artificial, hay que añadir otros criterios.
- Necesidad de soporte nutricional por incapacidad para la alimentación oral adecuada
y/o suficiente.
− Presunción que este soporte va a mejorar su calidad de vida y su evolución.
− Buena tolerancia al tratamiento nutricional, comprobar intrahospitalariamente.
− Patología de base estabilizada con posibilidad de traslado al domicilio.
− Refuerzo y apoyo socio-familiar adecuado y condiciones adecuadas en el
domicilio.
− Entrenamiento del paciente y familiar-cuidador en el manejo de la nutrición.
− Soporte médico-sanitario adecuado, realizado por personal cualificado en el
manejo de la nutrición artificial.
PLAN TERAPEUTICO NED
La nutrición enteral domiciliaria (NED) requiere un plan terapéutico individualizado, por lo que
es necesario una adecuada valoración global del paciente y de su entorno. Para la elección del
tipo de fórmula, vías de acceso y método de administración se seguirán las indicaciones
generales descritas anteriormente. El soporte nutricional habrá de adaptarse a la situación
clínica del paciente, patologías asociadas, situación socio-familiar, tipo de vida (actividad y grado
de independencia) y disponibilidad de tiempo, intentando simplificar la opción elegida.
FORMULAS
La fórmula enteral vendrá determinada por los requerimientos fisiológicos del paciente, su
capacidad digestiva y las patologías asociadas.
VIAS DE ACCESO
Las referidas en la NE.
METODOS Y PAUTAS ADMIN NED
Se puede indicar la infusión por bomba, el goteo por gravedad o la utilización de jeringa según
la tolerancia, riesgo de broncoaspiracion y preferencias del paciente o del familiar-cuidador.
- La infusión nocturna a altas velocidades es una opción triada para determinados
pacientes por disminuir el tiempo dedicado al tratamiento nutricional.
- La administración continua en 24 h solo queda limitada a los casos de infusión en yeyuno
o a situaciones con graves alteraciones digestivas o metabólicas que requieren un
rigoroso control de la velocidad de infusión.
SEGUIMIENTO NED
Se coordinara desde la Unidad de Nutrición. Incluye consultas periódicas en el hospital, visitas
domiciliarias y contactos telefónicos (cuando sea necesario).
Con controles:
1. Clínicos: temperatura, pulso, diuresis, hidratación, etc.
2. Nutricionales: parámetros antropométricos, ritmo de administración, tolerancia, etc.
3. Analíticos: hemograma, bioquímica, proteínas de vida media y corta, vitaminas.
4. Control de las vías de acceso.
En la tabla siguiente se muestra la frecuencia del seguimiento:
NP
Aporte de nutrientes por vida endovenosa para mantener un adecuado estado nutritivo, se
obvia el proceso digestivo y el filtro hepático. La NP tiene que aportar todos los nutrientes
esenciales: HC, proteínas (aminoácidos), grasas, agua, minerales, vitaminas. Se preparan en
farmacia de forma estéril en campanas de flujo laminar.
INDICACIONES Y TIPOS NP
Pacientes que no pueden ser alimentados por vía digestiva y no pueden beneficiarse de la
nutrición enteral en cualquiera de sus formas, por estar contraindicada o no ser posible su
utilización.
- NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA (NPP)
- Indicada en: pacientes con buen estado nutricional basal y sin encontrase en situación
hipercatabolica, cuando es prevé una duración del soporte nutricional <7 días, como
fase intermedia entre NPT y enteral, y como a suplemento de nutrición enteral cuando
se considera insuficiente.
- Se administra por vía venosa periférica. Las soluciones han de tener os molaridad <800
mOsm/l y son deficitarias en algún principio inmediato (NPP parcial). - NUTRICION PARENTERAL CENTRAL
La vía central es sin duda la de elección, pero requiere la implantación de un catéter en una vena
de grueso calibre subclavia o yugular, lo que obliga a una asepsia rigorosa.
Entre las vías a utilizar están:
- vena cava superior a través venas: basílica, cefálica (PIC), yugular externa o
interna y subclavia vía supra o infraclavicular - vena cava inferior a través de vena femoral.
La elección de una u otra depende de muchos factores: la experiencia del médico y las
condiciones del paciente. La cateterización de la vena cava inferior a través de la vena femoral
se asocia con un aumento de infecciones y sepsis; por eso esta prácticamente descartada.
La vía de elección, sobre todo para nutrición de media o larga duración, es la subclavia
infraclavicular, porque permite una adecuada sujeción torácica y libertad de movimiento,
aunque cuando precisa personal especializado y presenta más complicaciones.
CONDICIONES NP
- Antes del inicio de la perfusión ha de controlarse mediante RX de tórax la correcta situación
del catéter. - La vía venosa ha de reservarse exclusivamente para NP. Por eso se aconseja instaurar catéteres
de 2 o 3 luces para la medicación. Hemos de evitar introducir medicamentos en las bolsas de
nutrición, excepto la insulina. En el hospital la NP ha de administrarse de forma continua durante
las 24 horas; asíse evitan cambios bruscos de volemia, osmolaridad, glucemia y otras constantes - La transición de NP a NE o VO, se realiza de forma progresiva y gradual, disminuyendo los
nutrientes administrados por vía parenteral según tolerancia enteral.
CONTROL DEL PACIENTE CON NP
COMPLICACIONES NP
MECANICAS
- Secundarias a la punción: neumotórax, punción arterial, etc.
- Secundarias a la colocación del catéter: mala posición del catéter, trayectorias
aberrantes, trombosis venosas por lesión del endotelio. Siempre ha de realizarse RX de
tórax para comprobar localización del catéter antes de iniciar la NPT.
- Obstrucción del catéter por causas mecánicas, trombosis, precipitados de fármacos,
calcio-fosforo o restos de nutrición (lípidos).
METABOLICAS
- Hiperglucemia hasta en el 25% de NPT. El tratamiento se realiza con insulina subcutánea
y/o añadida a las bolsas de NP según protocolos específicos (1 U/10 g de glucosa).
Objetivos de glucemia entre 140 y 180 mg/dL. (ver Anexo: Protocolo hiperglucemia en
NPT.
- Hipoglucemia de rebote al retirar la NPT. Por lo que la suspensión se debe realizar
gradualmente añadiendo temporalmente una perfusión de suero glucosado al 10%.
- Hipercapnia en pacientes con patología pulmonar previa.
- Hiponatremia, prevalencia aproximada del 20%, es consecuencia de una secreción no
osmótica de ADH: disminución del volumen circulante efectivo (estados hipovolémicos
o hipervolémicos con distribución alterada de los líquidos corporales como ocurre en la
insuficiencia cardiaca o en la cirrosis con ascitis), estrés postquirúrgico, dolor, nauseas,
vómitos, SIADH (ectópico o por fármacos) que puede ir asociada a una sobrecarga defluidos iv o a perdidas corporales de sodio. La propia desnutrición grave es un factor de
riesgo de hiponatremia.
- Alteraciones del equilibrio acido-base: acidosis metabólica por excesivo aporte de sales
de cloro. Las soluciones de aminoácidos contiene grandes cantidades de acetato que
tiende a ser alcalinízate (precursor del bicarbonato). Se deberá evaluar el aporte de sales
de cloro y acetato. En alcalosis metabólica se usaran sales de cloro y en acidosis
metabólica sales de acetato.
- Síndrome de realimentación: debido al inicio rápido del aporte de nutrientes, sobre
todo carbohidratos, en pacientes desnutridos. Esto provoca una secreción aumentada
de insulina, con el paso al interior de la célula de potasio, fosforo y magnesio, y un
aumento del consumo de vitaminas (fundamentalmente tiamina). Para su prevención
es fundamental la identificación de los pacientes de riesgo, el tratamiento profiláctico
con tiamina, la reposición de los déficits de electrolitos y el inicio de la NP con el 50% de
los requerimientos hídricos y nutricionales.
INFECCIOSAS
- Son las más frecuentes y graves. Se considera que existe sepsis por catéter cuando ante
un pico febril en un paciente con NPT no se aprecia otro foco de infección, los cultivos
en sangre y catéter son positivos por el mismo germen y mejora o se resuelve al
retirarlo.
HEPATOBILIARES
- Colestasis, esteatosis y alteraciones de la circulación biliar que puede evolucionar a
insuficiencia hepática con fibrosis. Se observa aumento de GGT, fosfatasas alcalinas,
GOT, GPT y bilirrubina (menos frecuente).
- Para su prevención-tratamiento se debe: evitar la sobre nutrición, la hiperglucemia y la
sobrecarga grasa, utilizar la vía digestiva lo más precozmente posible, aunque sea en
pequeñas cantidades, evitar las infecciones, tratamiento del sobre crecimiento
bacteriano de forma empírica con metronidazol, vigilar la presencia de colelitiasis (se
puede utilizar ácido ursodesoxicolico en caso de colestasis), utilizar o en su caso sustituir
por emulsiones lipídicas con ω3 e infusión cíclica en 16-18 h.
OSEAS
- Osteopenia y osteoporosis-osteomalacia, aparece en NPT prolongada (más de 3 meses).
Es multifactorial dependiendo, en gran parte, de la enfermedad subyacente. Se ha
relacionado con el déficit de aporte de calcio o fosforo, hipercalciuria (inducida por la
administración IV de nutrientes), déficit de vitamina D, hipervitaminosis D y/o A, exceso
de sensibilidad a la vitamina D con disminución de la PTH y toxicidad por aluminio.
