פרפור עליות הפרעה במסתמי הלב

Question 1

סיפור מקרה

מטופל בן 65 במשך מספר שעות הרגיש חולשה, דופק הולם בחזה
ולאחר מכן התעלף
מה חשוב לשאול באנמנזה? מדוע?

Answer 1

האם התעלף ממצב ישיבה?
(קריטי! אם בישיבה: דגל אדום!)

האם יש קוצר נשימה או כאבים בחזה?
אם אין קוצר נשימה או כאבים בחזה
והמטופל התעלף ממצב ישיבה, עלול להעיד על פרפור עליות

Question 2

פרפור עליות

מהו פרפור עליות?

Answer 2

פרפור חדרים= פרפור עליות=
Aifb- Artrial Fibrillation

הפרעת הקצב השכיחה ביותר

Question 3

מושגים

מהו קצב? מהו מקצב?

Answer 3

קצב- דופק- מספר פעימות לדקה Rate

מקצב- האם הדופק סדיר או לא? Rythem

Question 4

מושגים

מהו מקצב סינוס?

Answer 4

מקצב סינוס-
המקצב התקין, ההולכה התקינה
מקור ההולכה החשמלית
בלב הוא ב- SA Nodes
(על כן סינוס, סינו-ארתריאל)

Question 5

מושגים

מהי אריתמיה?
מהי סינקופה?
פרה סינקופה?

Answer 5

אריתמיה- הפרעת קצב
סניקופה- עילפון
פרה סינקופה- טרום עילפון

Question 6

אפידימיולוגיה

מהי האפידימיולוגיה של פרפור חדרים?

Answer 6

הפרעת הקצב השכיחה ביותר
1% מהאוכלוסיה
הסיכון גדל עם הגיל
95% מהחולים עם פרפור עליות הם מעל גיל 60

Question 7

גורמים

מה הם הגורמים לפרפור פרוזדורים?

Answer 7

1- גורמי סיכון למחלות CV
(יל”ד, סכרת, עישון, השמנה,
דום נשימה בשינה)
2- מחלות לבביות
3- הפרעות אחרות
(הפרעות מלחים,
יתר פעילות של בלוטת התריס)

Question 8

פעילות חשמלית בלב

כיצד עובדת הפעילות החשמלית בלב?
מה חשוב מבחינת ההיתכווצות?

Answer 8

ישנם שני קוצבים:
SA Node (הראשי)
זורק סינגנל חשמלי לשתי העליות,
הן מתכווצות
סיגנל הולך לקוצב השני AV Node
בו עובד השהייה קטנה,
מלהעביר לחדרים ורק אז הם מתכווצים

חשוב שתהיה את ההשהייה על מנת שהעליות יתכווצו לפני החדרים (ולא ביחד)
(אחרת העליות לא יספיקו להתמלא בדם)

Question 9

תיזמון הכיווץ

למה חשוב שהעליות והחדרים
לא יתכווצו סימולטנית?
מה יקרה אם יהיה שיבוש בתזמון הזה?

Answer 9

אם החדרים יתכווצו יחד עם העליות הם לא יספיקו להתמלא בדם

אם התזמון הזה יופר,
דם לא יתמלא בחדרים כמו שצריך

Question 10

פתופיזיולוגיה

מהי הפתופיזיולוגיה של פרפור עליות?

Answer 10

בפרפור עליות גורמי הסיכון יכולים לגרום ללחץ על העליות
התאים בעליות משתנים
(קיים שינוי ברקמה של העליה)
וכל תא משנה את ההולכה שלו
ההולכה הופכת לא צפויה ומסודרת

נוצרים מוקדים אקטופים
(לרוב ליד הורידים הראתיים)

Question 11

מוקדים אקטופים

מה הם מוקדים אקטופים?

Answer 11

איזורים בעלייה, מחוץ למערכת התקינה של ההולכה היורים חשמל בצורה לא מאורגנת, מפריעים ל- SAN ומאיימים להשתלט על הקצב התקין של הלב.
העליה לא נסחטת כמו שצריך,
נשאר דם תקוע שלא עובד לחדרים.

אותות חשמליים מועברים בעליות
באופן מבולגן במקום בכיווץ אחיד
נראה המון כיווצים קטנים ולא מתואמים הגורמים לעלייה להיראות כאילו היא מפרפרת

נראה דופק מהיר. המקצב יהיה לא אחיד.

Question 12

מסתם מיטרלי

איך יכול המסתם המיטרלי לגרום להתעוררות מוקדים אקטופים בלב?

Answer 12

המסתם מיטרלי (בין עליה שמאל לחדר שמאל) מוצר, העליה השמאלית הולכת ומתרחבת כי היא לא מצליחה לסחוט דם אל מול המסתם המוצר

המתיחה של העליה ושינוי הרקמה שלה יכולות לגרום להיווצרות מוקדים אקטופים

Question 13

פרפור עליות

מה קורה באופן תקין בסוף הדיאסטולה שלא יקרה במצב של פרפור עליות?
למה הדבר עלול להוביל?

Answer 13

בסוף הדיאסטולה ישנו שלב שנקרא
Artrial Kick
הדוחף עוד קצת דם עבור מילוי החדר.

בפרפור עליות משום ששלב הדיאסטולה מתקצר, העליה לא מספיקה לעשות
את ה- Artrial Kick
וחדר שמאל לא מתמלא באופן מיטבי

דבר זה עלול להוביל לאי ספיקת לב.

Question 14

קליניקה

מה נראה בקליניקה של פרפור עליות?

Answer 14

1- פלפיטציות- הרגשת דופק, תחושת הולם חזק של הלב, תחושת פרפור
2- תשישות חולשה
3- סחרחורת
4- קוצר נשימה
5- פרה סינקופה/סינקופה

לרוב המטופלים יהיו א- סימפטומיטים

Question 15

קליניקה

מה הקשר בין פרפור עליות לבין דיספנאה?

Answer 15

העליות גדושות
לא מצליחות להזרים דם קדימה
ורידי הריאה לא מצליחים להתנקז לעליה השמאלית
גודש בריאות
(אותו מנגנון של אי ספיקת לב שמאלית)

Question 16

קליניקה

מה יכולה להיות בעיה
במצב בדיקה של פרפור?

Answer 16

המטופל מגיע לקליניקה
אחרי שהתופעה חלפה והכל תקין.

Question 17

קליניקה

מה נמצא בבדיקה הגופנית של פרפור עליות?
מה חשוב שנבדוק?

Answer 17

1- דופק מהיר (טכיקרדיה)
ולא סדיר
Irregularly Irregular Pulse

2- סימנים למחלות לבביות
סימני אס”ל למשל רושם לגודש ריאתי בהאזנה.

חשוב שנבדוק:
דופק ומקצב

Question 18

אבחנה

איך תתבצע אבחנה לפרפור עליות?

Answer 18

אק”ג
בדיקת הפעילות החשמלית של הלב

Question 19

גלי אק”ג

בבדיקת אק”ג מה מייצג
P?
QRS?
T?

Answer 19

P- גל קטן
מסמן את התכווצות העליות

QRS-גל עם פיקים
התכווצות החדרים

T- גל גדול ורחב
הרפיית החדרים
(מגיע אחרי ה- QRS)

Question 20

גלי אק”ג

אם יש פרפור עליות
איזה גל יפגע?

Answer 20

P
במצב לא תקין,
נראה המון זיזים קטנים של P
או שלא נראה אותו בכלל

אין מקצב סינוס
(כי ה- SAN הוא לא זה שמכתיב את הקצה)

Question 21

אק”ג

במצב של פרפור עליות
מה עוד נראה באק”ג
מלבד גל P לא תקין?

Answer 21

נראה שהמקצב אינו סדיר
העליות מתכווצות באופן מבולגן והחדרים בהתאמה מתכווצים בקצב לא סדיר
(מרווחים לא סדירים)

בנוסף נראה טכיקרדיה (דופק מהיר)
100-175 פעימות בדקה

Question 22

אבחנה

אם נרצה לאבחן פרפור עליות/פרוזדורים
מה נעשה?

Answer 22

אק”ג
אם ממצאי האק”ג יאוששו Afib
נרצה לברר למה יש פרפור עליות
ואז נבצע אקו לב
(נבדוק את המסתמים, גודל עליות)

Question 23

אבחנה

אם יש חשד גבוה ל- Afib
אך באק”ג לא מוצאים דבר, מה נעשה?

Answer 23

Rhythm monitoring:

הולטר לב- ניטור של הלב במשך 48 שעות
או
Loop Recorder
מעקב ארוך יותר של שבועיים/חודש
(יש כמה סוגים)

Question 24

אבחנה- מעבדה

מה נשלים בבדיקות דם
למטופל שעובד פרפור ?

Answer 24

1- ס”ד: לשלול אנמיה או זיהום

הכי חשוב!
2- כמיה:
אלקטורוליטים
(נתרן, אשלגן, מגנזיום, סידן, כלור)
יכולים להשפיע על הפעילות החשמלית של הלב, נרצה לשלול
3- הורמוני תריס
(לשלול יתר פעילות)

4- גלוקוז (ג”ס)
5- תפקודי כליות (אי ספיקה)
6- תפקודי כבד

Question 25

# אבחנה- צ"ח למה נרצה לעשות צילום חזה בבדיקות לפרפור עליות?

Answer 25

נוכל לראות הגדלת צל הלב/ בצקת בלב או בריאות פנאומוניה- בריאות (Back load)

Question 26

# אבחנה מדוע כל חולה עם פרפור עליות חדש יעבור אקו לב על אף שהבדיקה האיבחונית היא אק"ג?

Answer 26

נרצה לשלול הפרעה מבנית שהיא הסיבה לפרפור, קרי הפרעת מסתמים לכל מטופל עם פרפור נעשה אקו לב מיוחד ( TEE) לשלילת קריש דם בעליה

Question 27

# קריש דם מה הקשר בין פרפור לבין קריש דם בעליה?

Answer 27

במקום שהעליות יתכווצו שיזרימו את הדם יש סטסיס של הדם (הדם תקוע) והדם עובר קרישה (יש מקום מסויים בעליה שמועד להיווצרות קרישי דם) אותו קריש יכול לעבור מהעליה השמאלית, לחדר השמאלי, לאאורטה, ל- Common Carotid- Int Carotid ולמוח = שבץ מוחי

Question 28

# שאלות מה ההבדל בין מקצב סינוס לבין פרפור?

Answer 28

מקצב סינוס- מקצב תקין פרפור- מקצב בקצב לא סדיר

Question 29

# שאלות מה הקליניקה של פרפור עליות?

Answer 29

הולם הלב, פלפיטציות קוצר נשימה חולשה סחרחורת התעלפות או טרום עילפון

Question 30

# סיבוכים מה יכולים להיות סיבוכים של פרפור עליות?

Answer 30

1- אי ספיקת לב שמאלית- גודש ריאתי 2- יכול להוביל לטכיקרדיה חדרית =פרפור חדרים. אירוע מסכן חיים! 2- ארועים טרומבואמבולרים ברגע שיש פרפור יש סכנה ל- Stroke (הסיכון עולה פי 5) בשל החשש להיווצרות לקריש דם

Question 31

# קריש דם איך ניתן למנוע את קריש הדם ?

Answer 31

מדללי דם

Question 32

# טיפול לכמה חלקים מתחלק טיפול בפרפור עליות?

Answer 32

1- הורדת קצב Rate Control (מטופלים מבוגרים) 2- שינוי מקצב Rythem Control (מטופלים צעירים) 3- נוגדי קרישה- אנטיקואגולציה

Question 33

# טיפול מה הם שני נתיבי הטיפול בפרפור חדרים? אילו תרופות ינתנו בכל אחד?

Answer 33

1- Rate Control האטת קצב הלב למבוגרים או חולים עם סיכון להופעה מחודשת של פרפור ניתן: קרדילוק 2- Rythem Control השבת הלב למקצב תקין Sinus Rate (לצעירים ומטופלים ללא חשש לתופעות לוואי) ניתן: פרוקור

Question 34

# קרישתיות מה ניתן לכולם? האם יש קשר להפרעות בקרשתיות של הדם?

Answer 34

לכולם: תרופות נוגדות קרישה למניעת שבץ (אליקוויז, קסרלטו) אין קשר להפרעות בקרשתיות של הדם!

Question 35

# היפוך אם מטופל בפרפור, מאבד הכרה ולחץ הדם שלו יורד, מה ניתן לעשות?

Answer 35

היפוך חשמלי Electrical Cardiooversion שוק חשמלי ל"איפוס" המוקדים האקטופים בחזרה לניהול של ה- SAN

Question 36

# אבלציה מהי אבלציה?

Answer 36

ניתן לצרוב אזור עם הרבה מוקדים של תאים אקטופים שיוצרים את הפרעת הקצב

Question 37

# הפרעת מסתמים מהי הפרעת המסתמים השכיחה ביותר?

Answer 37

היצרות המסתם המטרלי

Question 38

# הפרעת מסתמים מה ההבדל המבני בין המסתם המטרלי לשאר המסתמים (האאורטלי, הפולמונרי והטריקוספידלי)?

Answer 38

בשלושת המסתמים האחרים נראה מבנה של שלושה עלעלים ובמסתם המיטרלי שניים

Question 39

# מסתמים- חזרה מהי מטרת המסתמים? אילו מסתמים נמצאים בין עליות לחדרים?

Answer 39

מטרת המסתמים היא להעביר את הדם באופן חד כיווני הם נפתחים ונסגרים פאסיבית בהתאם ללחץ המופעל ע"י הדם בין עליות לחדרים: ימין: מסתם טריקוספידלי שמאל: מסתם מיטרלי בין חדר ימין לעורקים הפולמונרים: Pulminary valv בין חדר שמאל לאאורטה: Aortic Valv

Question 40

# קולות הלב כשנאזין ללב באמצעות סטטוסקופ אילו קולות נשמע?

Answer 40

1- קול ראשון S1 סגירת המסתמים שבין העליות לחדרים (מטרלי וטריקוספידלי) 2- קול שני S2 (סגירת המסתמים בין החדרים לעורקים: פולמונרי ואאורטלי)

Question 41

# קולות הלב מה מתקיים בין S1 ל- S2?

Answer 41

הסיסטולה

Question 42

# דופק מתי נוכל להרגיש את הדופק? Pulpble Pulse (רדיאלי למשל)

Answer 42

בין סגירת המסטמים הטריקוספידלי ומיטרלי לבין סגירת המסתמים הפולמונרי ואאורטלי בין S1 ל- S2

Question 43

# פתולוגיות במסתמים אילו שתי פתולוגיות נראה במסתמים? מה משותף להתייצגות שני המצבים?

Answer 43

1- היצרות במסתם, המסתם מתקשה להיפתח והלב נאלץ לעבוד מול התנגדות גבוהה "סטנוזיס" 2- אי ספיקת מסתם, המסתם לא נסגר טוב דם זורם חזרה נגד הכיוון (דליפה אחורנית) "רגורגיטציה"/דלף של המסתם Valve Insufficiency יכול להיות שילוב של שניהם בשני המצבים נשמע אוושה (רשרוש) בהאזנה ללב

Question 44

# Aortic Stenosis מה נוכל לראות כשיש Aortic Stenosis?

Answer 44

כתוצאה ממחלה נוכל לראות: 1- היצרות של המסתם האאורטלי והלב לא מצליח לדחוף מספיק דם כמו שהוא אמור. (לא מצליח להיפתח) 2- המסתם לא מצליח להיסגר כמו שצריך ויש אי ספיקה של המסתם האאורטלי

Question 45

# נקודות האזנה מה הן נקודות האזנה?

Answer 45

נקודות האזנה בהן יש הקרנה של סאונד מהמסתמים.

Question 46

# נקודות האזנה מה השיטה לזכור את נקודות ההאזנה?

Answer 46

APT-M 2245 A- Aortic (R 2nd ICS) P- Pulmonic (L 2nd ICS) T- Tricuspid (Inf L Strnal Border 4th ICS) M- Metral (Midclav 5th ICS)

Question 47

# איוושה איך מתארים איוושה?

Answer 47

1- האם סיסטולית או דיאסטולית 2- היכן נשמעת מקסימלית 3- האם מקרינה לקרוטדים או לבית השחי או לא מקרינה 4- עוצמה

Question 48

# היצרות במסתם האאורטלי מהו שטח פתיחה תקין של מסתם אאורטלי פתוח? ומהו שטח של מסתם בסטנוזיס?

Answer 48

תקין: 3-4 סמ"ר מסתם בסטנוזיס חמור (Severe) שגורם לסימפטומים: 1 סמ"ר

Question 49

# היצרות במסתם האאורטלי איזה עוד הבדלים מבניים נראה כאשר המסתם האאורטלי מוצר? מדוע?

Answer 49

חדר שמאל עבה יותר כאשר המסתם האאורטלי מוצר חדר שמאל צריך לעבוד מאוד קשה כדי לדחוף את הדם מול המסתם המוצר (התנגדות גבוה) שריר הלב הופך מעובה (היפרטרופיה) יכול לגרום לאי ספיקת לב הבדל נוסף, עליה שמאל מוגדלת כשעליה שמאל רוצה להתרוקן לחדר שמאל יש פחות מקום לדם (כי שריר הלב גדל על חשבון הנפח) העליה לא מצליחה לפנות דם והופכת מוגדלת

Question 50

# אפידימיולוגיה מהי האפידימיולוגיה של Aortic Stenosis (AS)?

Answer 50

1- הפרעת המסתמים השכיחה ביותר 2- מגיעה הרבה פעמים יחד עם Aortic Regurgitaion (AR) 3- 12% מעל גיל 75 הרוב א-סימפטומטי, עולה עם הגיל

Question 51

# גורמים מה שלושת הגורמים העיקריים ל- AS?

Answer 51

1- הסתיידות של המסתם תהליך הדומה לטרשת עורקים לחץ מכני על התאים המצפים את המסתם גורמים לעיבוי והסתיידות של המסתם (הסיבה הנפוצה ביותר) נפוץ מאוד בגיל המבוגר 2- מום מולד, יש רק שני עלעלים במסתם האאורטלי, במקום שלושה לחץ מוגבר על כל עלעל הסתיידות,שקיעת סידן מקשיחים את המסתם סימפטומים כבר בגיל צעיר 3- פגיעה מסתמית המשנית ל- Raumatic Fever אנדוקרדיטיס ראומטית (נדיר בימינו בשל אנטיביוטיקה) יותר שכיח במסתם המיטרלי

Question 52

# הסתיידות המסתם האאורטלי מה מתרחש מבחינה פיזיולוגית במצב של הסתיידות המסתם האאורטלי?

Answer 52

תהליך הדרגתי דומה לתהליך של טרשת עורקים שקיעה של חומרים (שומנים, סידן) על גבי המסתם וחדירה של שומנים לתוך מבנה המסתם גורמי סיכון חופפים: גיל, גבר, דיסליפידמיה, סכרת, עישון, יל"ד

Question 53

# השלכות פיזיולוגיות אם יש היצרות של המסתם האאורטלי ודם לא עובר כמו שצריך, מה יהיו ההשלכות?

Answer 53

1- שריר הלב גדל היפרטרופיה של חדר שמאל LVH- left ventricular hypertrophy מכך נובע: 2- פגם במילוי החדר בזמן דיאסטולה אי ספיקת לב שמאלית שתגרור אי ספיקת לב ימנית 3- בגלל שאין דיאסטולה תקינה יש עליה בתצרוכת החמצן לחדר שמאל (השריר המעובה דורש יותר חמצן ואנרגיה) שיכולה להאיץ מצב של התקף לב 4- היצרות המסתם האאורטלי תגרום לירידה בזרימה לעורקים הקורונריים היות ומוצא העורקים הקורונריים נמצא ממש בסמוך למסתם האאורטלי, העורקים הקורונריים רגילים לקבל כמות רבה של דם, במצב של בעיה במסתם, "התחנה הראשונה" הזו תסבול מאספקה לא תקינה גם זה יכול לגרום להתקף לב

Question 54

# קליניקה מה תהיה הקליניקה להפרעה במסתם האאורטלי?

Answer 54

״SAD״ Syncope עילפון, אין זרימת דם טובה למוח Angina Pectoris כאבים בחזה שילוב של ירידה בזרימת הדם לקורונריים ועיבוי שריר הלב Dyspnea קוצר נשימה (בד"כ במאמץ)

Question 55

# קליניקה מתי נתחיל לראות סימפטומים?

Answer 55

כאשר ה- Aortic Stenosis נמצאת בשלב Severe

Question 56

# בדיקה גופנית מה נמצא בבדיקה גופנית של AS?

Answer 56

1- איוושה סטטולית 2- נשמעת מקסימלית בנקודה אאורטלית 3- מקרינה לקרוטידים

Question 57

# אבחנה איך נבצע אבחנה?

Answer 57

אקו לב. בבדיקה נראה: מבנה ושטח של המסתם האאורטלי, תפקוד, הסתיידות, חומרת ה- Stenosis (המסתם יראה מאוד מעובה במצב חמור) חדר שמאל- האם היפרטרופי שאר המסתמים

Question 58

# טיפול איך נטפל ב- AS ומתי?

Answer 58

נטפל רק כאשר החומרה היא Severe וכשיש סימפטומים. תבוצע החלפה של המסתם האאורטלי במסתם מכני או ביולוגי שתי אפשרויות: 1- ניתוח לב פתוח AVR- Aortic Valv Replacemnt 2- צינתור עם השתלת מסתם חדש Tavi מלאכותי