5. Infections bactériennes respiratoires : Pneumonie (CP)

Question 1

Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ?

a. La traduction radiologique de la pneumonie est obligatoire pour obtenir un diagnstoic définitif et elle se caractérise par une infiltration alvéolaire ou intersitielle.
b. Les majorités des pneumonies ne sont pas de nature infectieuse.
c. La micro-aspiration de la flore oropharyngée est la principale cause des pneumonies bactériennes.
d. La présentation clinique et radiologique d’une pneumonie inflammatoire est difficile à différencier de celles d’une pneumonie infectieuse.

Answer 1

b est faux (sont principalement infectieuses, mais peuvent être inflammatoires)

Question 2

Quelles sont les 2 types de pneumonie inflammatoire ?

Answer 2

1. Pneumonie en organisation cryptogénique (COP)
2. Pneumonie à éosinophiles

Question 3

Vrai ou Faux. La trachéostomie peut nuire aux mécanismes de défense naturelle du poumon et augmenter ainsi le risque de pneumonie.

Answer 3

Vrai

Question 4

CLP : La pneumonie acquise sous ventilateur (VAP) est une sous-classe de pneumonie _______________.

Answer 4

Nosocomiale

Question 5

Quel serait le risque moyen de pneumonie acquise sous ventilateur d’un patient étant sous ventilateur depuis 4 jours ?

Answer 5

8% (le risque augmente en moyenne de 2% par jour)

Question 6

Quels sont les 9 principaux facteurs de risque de PAC ?

Answer 6

1. Alcoolisme
2. Utilisation de narcotiques
3. Maladie pulmonaire chronique (asthme, MPOC, FK)
4. État d’immunosuppression
5. Institutionnalisation
6. Âge de plus de 70 ans
7. Tabagisme
8. Diabète
9. Maladie neurologique ou neuromusculaire

Question 7

Vrai ou Faux. Alors que la flore pathogène responsable des PAC est relativement limitée et homogène d’un milieu à l’autre, il en est tout autrement de celle responsabe des pneumonies nosocomiales ou acquises sous ventilateur qui varie largement en fonction des milieux et des caractéristiques des patients.

Answer 7

Vrai

Question 8

Quel est le principal pathogène impliqué dans les pneumonies nosocomiales ?

Answer 8

Pseudomonas aeruginosa (24%)

Question 9

Le syndrome clinique de la pneumonie repose sur 6 signes/symptômes. Lesquels ?

Answer 9

1. Toux
2. Expectorations colorées
3. Hyperthermie (plus de 38 degré celcius)
4. Dyspnée
5. Malaises généraux
6. Douleur thoracique de type pleural

Question 10

Parmi les éléments suivants, lequel ne correspond généralement pas à une pneumonie typique ?

a. Causé par S. pneumoniae
b. Présence d’une toux sèche
c. Présence de fièvre
d. Début souvent rapide

Answer 10

b. Présence d’une toux sèche (la toux est productive avec des expectorations colorées parfois teintées de sang)

Question 11

Quels sont les 3 pathogènes impliqués dans la pneumonie atypique ?

Answer 11

1. Mycoplasma pneumoniae
2. Chlamydophila pneumoniae
3. Legionella pneumophiliae

Question 12

Dites quel type de pneumonie (typique ou atypique) donne :

a. Une radiographie démontrant une infiltration alvéolaire lobaire
b. Une radiographie démontrant une infiltration interstitielle diffuse
c. Une radiographie ne respectant pas les structures lobaires

Answer 12

a. Typique
b. Atypique
c. Atypique

Question 13

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?

a. Il n’y a pas eu d’éclosion d’infection à Legionella pneumophiliae depuis 1977.
b. Le Legionella pneumophiliae est une bactérie gram positif qui se transmet de l’environnement à l’homme par inhalation.
c. Aucune transmission inter-humaine de Legionella pneumophiliae n’a été rapportée à ce jour.
d. Le Legionella penumophiliae touche principalement les jeunes enfants et les personnes immunocompromises.

Answer 13

c et vrai

a : Il y en a eu une en 2012 à Québec

b : Gram négatif

d : Les personnes âgées et les personnes immunocompromises

Question 14

Quelle est la combinaison de symptômes la plus fréquente en présence de Legionellose ?

a. Fièvre importante et toux productive
b. Conjonctivite et toux sèche
c. Toux sèche et troubles digestifs
d. Céphalée et troubles digestifs

Answer 14

d. Céphalée et troubles digestifs

Question 15

CAS INTÉGRATEUR - M. MAHEU

M. Edouard Maheu, âgé de 75 ans, viens vous voir avec sa femme à l’urgence de l’hôpital où vous travaillez. Vous effectuez d’ailleurs votre questionnaire avec sa femme, puisque M. Maheu semble un peu confus (il est connu par son entourage pour être fêtard et virer la brosse souvent, mais cette fois c’est différent vous dit-t-elle). Sa femme vous dit qu’il a commencé à être confus ce matin et c’est pour cela qu’elle vient vous voir. Depuis près de 3 jours, il tousse et il est plus essouflé et cela ne va pas en s’améliorant (fréquence respiratoire : 32/min). Il se plaint de diarrhées importantes, qui surviennent plusieurs fois par jour et qui sont complètement liquides (encore plus liquide que la fois qu’il avait été malade en vidant une 24 de Corona en une journée à lui tout seul). Celles-ci lui occassionnent également des crampes abdominales.

Lorsque vous lui demandez si M. Maheu a tenté des médicaments dans les derniers jours pour le soulager, elle vous dit qu’il a seulement pris quelques compris de Tylenol pour soulager ses maux de têtes et sa fièvre ainsi qu’un sirop pour la toux de la pharmacie, traitement qui n’a pas du tout fonctionné.

Sa pression est à 100/70. Il n’est pas connu pour faire de l’HTA ni de l’HTO.

Elle vous mentionne également que M. Maheu est MPOC (il prend des pompes de façon régulière) et il prend du Remicade depuis 1 an, un médicament pour l’arthrite. Pensant que vous ne connaissez pas les effets secondaires et le mode d’action de ce médicament (et avec raison), elle vous présente la feuille ci-joint que lui a remis son pharmacien (voir pièce-jointe).

Elle vous mentionne également que M. Maheu a reçu son vaccin Pneumovax il y a 2 ans. Il a également reçu ses 2 doses de celui contre la COVID-19 et il est en attente de son rendez-vous pour recevoir celui de l’influenza en novembre à sa pharmacie.

__________________________________________________

A. Quel pathogène suspectez-vous le plus chez M. Maheu ?

1. S. pneumoniae
2. P. aeruginosa
3. SARM
4. Legionella pneumophiliae

__________________________________________________

B. Identifie 2 raisons justifiant la réponse à la question A.

__________________________________________________

C. Quel(s) test(s) devez-vous obligatoirement effectuer chez M. Maheu ?

1. Radiographie pulmonaire
2. Culture bactérienne des expectorations
3. Antigénémie urinaire
4. 1 et 2 obligatoirement
5. 1 et 3 obligatoirement
6. 1, 2 et 3 doivent être faits

__________________________________________________

D. CLP : Le pathogène répondu à la question A est un pathogène ________________ obligatoire.

__________________________________________________

E. Vous n’avez toujours pas confirmer le pathogène impliqué dans la pneumonie de M. Maheu. Vous souhaitez tout de même débuter un traitement antibiotique. Parmi les options thérapeutiques suivantes, laquelle est la plus adéquate pour traiter M. Maheu?

1. Azithromycine (macrolide)
2. Amoxicilline-clavulanate (pénicilline)
3. Doxycyline (tétracycline)
4. Lévofloxacine (quinolone)
5. Une big 10% Molson Dry en promo 1 pour 2 au dépanneur en avant de l’hôpital

__________________________________________________

F. Vous venez de confirmer le diagnostic que vous suspectiez. Parmi les options thérapeutiques suivantes, laquelle n’est pas adéquate pour traiter M. Maheu ?

1. Azithromycine (macrolide)
2. Amoxicilline-clavulanate (pénicilline)
3. Doxycyline (tétracycline)
4. Lévofloxacine (quinolone)

__________________________________________________

G. Parmi les examens suivants, lequel ne va pas moduler le choix de l’antibiothérapie donnée à M. Maheu?

1. Bilan rénal
2. Bilan ionique
3. Bilan hépatique
4. ECG

__________________________________________________

H. Dans un contexte où M. Maheu avait été atteint d’une pneumonie typique et qu’une culture bactérienne avait été nécessaire, quel facteur de la présentation du cas aurait pu limité la validité de la culture bactérienne ?

__________________________________________________

I. Vrai ou Faux. Un test négatif à l’antigémie urinaire n’exclut pas une infection à Legionella pneumophiliae, mais un test positif est diagnostique d’une infection à Legionella pneumophiliae sérogroupe de type I ou II.

__________________________________________________

J. Calcule le CRB-65 de M. Maheu. Nécessite-t-il une hospitalisation ?

__________________________________________________

K. Quelle mesure préventive pourrait être optimisée chez M. Maheu pour diminuer le risque de pneumonie ?

Answer 15

A. Legionnella pneumophiliae

__________________________________________________

B.

• Présence de symptômes clés : céphalées et troubles digestifs
• Profil type : patient âgé et sous immunosuppresseur (Remicade)

__________________________________________________

C. 1 et 3 obligatoirement

__________________________________________________

D. Intracellulaire

__________________________________________________

E. Lévofloxacine (quinolone) … (et une big 10% (vomir lui permettra assurément de faire sortie la bactérie))

__________________________________________________

F. Amoxicilline-clavulanate (pénicilline)

__________________________________________________

G. Bilan ionique

__________________________________________________

H. Le fait que M. Maheu soit MPOC. En effet, ces patients ont souvent une colonisation chronique bactérienne au niveau des voies aériennes supérieures, ce qui rend l’interprétation de la culture d’expectorations problématique dans la plupart des cas.

__________________________________________________

I. Faux. Sérogroupe de type I

__________________________________________________

J. 3. Il nécessite une hospitalisation.

__________________________________________________

K. Il devrait recevoir le vaccin Prevnar-13 (en plus du Pneumovax qu’il a déjà reçu) considérant qu’il est immunosupprimé.

Question 16

Vrai ou Faux. La très grande majorité des PAC seront traitées sur une base externe avec une antibiothérapie orale.

Answer 16

Vrai

Question 17

CLP : L’hémoculture réfère à la mise en culture d’échantillons sanguins. Sa positivité définit la ___________ (1). Elle est positive dans 6 à 17% des pneumonies et le germe le plus fréquement isolé est _______________ (2) (50 à 60%).

Answer 17

1. Bactériémie
2. S. pneumoniae

Question 18

Parmi les énoncés suivants, lequel ou lesquels sont vrais ?

a. Tout patient qui présente un épanchement pleural significative (plus de 2 à 3 mm à l’échographie de surface en inspiration) devrait avoir une ponction pleurale.
b. La mise en évidence de pus dans l’espace pleural définit l’empyème, une complication relativement rare des pneumonies.
c. L’empyème se voit surtout en présence de pneumonie causée par P. aeruginosa.
d. L’antigénémie urinaire pour Legionella devrait être partie intégrante de l’investigation de routine de la pneumonie sévère particulièrement chez des patients admis aux soins intensifs.

Answer 18

b et d sont vrais

a :10 à 15 mm

c : S. pneumoniae

Question 19

CLP : Tout patient avec un empyème, des bactéries à la culture de liquide pleural ou des analyses du liquide pleural qui démontrent un pH inférieur à _______ (1), un LDH en haut de ________ (2) ou un glucose inférieur à _______ (3) nécessite un drainage de son épanchement avec un drain thoracique.

Answer 19

1. 7.20
2. 1000
3. 2.2

Question 20

Dites dans quel contexte une pneumonie sera traitée d’emblée avec :

a. Combinaison ceftriaxone + macrolide ou doxycycline
b. Quinolone seule
c. Combinaison amoxicilline/clavulanate + macrolide ou doxycycline
d. Macrolide seul

Answer 20

a. Pneumonie nosocomiale
b. Pneumonie nosocomiale ou en 2ème intention pour une PAC
c. PAC avec comorbidité importante ou prise d’ATB dans les 3 derniers mois
d. PAC sans comorbidité

Question 21

Quels sont les 7 critères qui permettent le passage d’une thérapie parentérale à une thérapie per os dans le traitement d’une pneumonie ?

Answer 21

1. Amélioration de l’état clinique
2. Absence de fièvre
3. Absence d’un pathogène résistant
4. Absence de maladies concomitantes instables
5. Absence de complications
6. Tube digestif intact
7. Leucocytose en retrait

Question 22

Un patient souffre d’une pneumonie nosocomiale causée par P. aeruginosa. Lequel serait le traitement à préférer ?

a. Ciprofloxacine 500 mg BID x 7 jours
b. Ciprofloxacine 500 mg BID x 14 jours
c. Clavulin 875 mg BID x 7 jours
d. Clavulin 875 mg BID x 14 jours
e. Ceftriaxone 2 g IV DIE x 7 jours + Azithromycine 500 mg STAT + 250 mg x 4 jours

Answer 22

b. Ciprofloxacine 500 mg BID x 14 jours. La Ciprofloxacine est la seule molécule oral actuellement efficace contre le P. aeruginosa. La durée de 14 jours est recommandée en cas de pneumonie nosocomiale causée par P. aeruginosa.

Question 23

Au Québec, le pourcentage de S. pneumoniae résistant à la pénicilline se situe à :

a. 2.8%
b. 17.5%
c. 25.1%
d. 41.6%

Answer 23

b. 17,5%

Question 24

Outre la radiographie pulmonaire initiale (au diagnostique), nomme 2 moments qui justifient la reprise d’une radiographie pulmonaire.

Answer 24

1. Si la conditon clinique du patient ne s’améliore pas dans les 48-72 heures suivant le début du traitement ou si la situation se détériore.
2. Après le congé, une radiographie pulmonaire est recommandée entre 4 à 8 semaines après la fin de l’antibiothérapie (ad normalisation complète, surtout si le patient est à risque de néoplasie).

Question 25

Quelles sont les composantes du CURB-65 ?

Answer 25

C : Confusion nouvelle

U : Urée supérieure ou égale à 7 mmol/L

R : Fréquence respiratoire supérieure ou égale à 30/min

B : Pression artérielle systolique inférieure à 90 ou moyenne inférieure à 60 mmHg

65 : Âge supérieur ou égal à 65 ans

Question 26

Vrai ou Faux. Un traitement antibiotique ne sera généralement pas suffisant pour traiter une pneumonie avec épanchement pleural significatif.

Answer 26

Vrai

Question 27

Quels sont les 4 critères de drainage d’épanchement en cas de pneumonie ?

Answer 27

1. Culture bactérienne
2. pH inférieur à 7.2
3. LDH supérieur à 1000
4. Glucose inférieur à 2.2

Question 28

Quelle est la durée de traitement recommandée pour une pneumonie qui s’accompagne d’empyème ou d’abcès ?

Answer 28

3 à 6 semaines de traitement

Question 29

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?

a. Les pneumonies virales se produisent généralement par essaimage hématogène.
b. La pneumonie à éosinophiles est une pneumonie infectieuse.
c. L’antigénémie urinaire pour Legionnella possède une meilleure spécificité que sensibilité.
d. Le pourcentage de S. pneumoniae résistant à la pénicilline au Québec est de 35%.

Answer 29

c est vrai

a : Par inhalation du matériel aérolisé

b : Inflammatoire

d : 17.5%

Question 30

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?

a. La présence de maladie neuromusculaire représente un facteur de risque de pneumonie, tout comme l’âge de plus de 65 ans.
b. La pneumonie acquise en communauté est la seconde infection acquise en milieu hospitalier, après l’infection urinaire.
c. La pneumonie nosocomiale est l’infection qui mène au plus grand nombre d’hospitalisation en occident.
d. Au Québec, 50 000 pneumonies sont diagnostiquées annuellement et 20% nécessiteront une hospitalisation.

Answer 30

d est vrai

a : Tout comme l’âge de 70 ans et plus

b : Pneumonie nosocomiale

c : PAC

Question 31

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?

a. Les pathogènes atypiques sont responsables seulement des pneumonies nosocomiales.
b. Le diagnostic de l’infection à Legionnella s’établit sur la foi d’une suspicion clinique confirmée par une culture.
c. La bactériémie est la principale cause de mortalité rattachée à la pneumonie.
d. Les macrolides sont des agents bactériostatiques.

Answer 31

d est vrai

a : Peuvent aussi être impliqués dans les PAC

b : Par une antigénémie urinaire

c : La mortalité est augmentée en présence de bacétériémie, mais le lien n’est pas causal!

Question 32

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?

a. En cas de pneumonie chez l’enfant, les quinolones ne font pas partie des choix de traitement.
b. En cas de pneumonie nosocomiale, l’usage d’une quinolone ou d’une combinaison de ceftriaxone avec un macrolide ou une quinolone est recommandée.
c. La doxycyline n’est jamais utilisée seule dans le traitement de la pneumonie.
d. L’utilité du CRB-65 par rapport au CURB-65 est qu’il ne nécessite pas la prise de la tension artérielle.

Answer 32

a est vrai

b : Ceftriaxone avec macrolide ou doxycycline

c : Peu être utilisée seule en PAC sans comorbidité

d : Ne nécessite pas de prise de sang

Question 33

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?

a. L’asplénie et la cirrhose sont 2 conditions justifiant l’administration des 2 types de vaccin contre le pneumocoque.
b. Les patients qui recoivent 2 vaccins contre le pneumocoque doivent les recevoir à 8 semaines d’intervalle et le Prevnar est généralement donné en premier.
c. Il est indiqué de reprendre une radiographie pulmonaire en cours de traitement de pneumonie si la condition clinique du patient ne s’améliore pas en 24-48 heures.
d. Les pénicillines sont à favoriser chez les patients ayant une pneumonie où l’implication de germes atypiques est suspectée.

Answer 33

b est vrai

a : Asplénie nécessite 2 doses, mais pas la cirrhose

c : 48-72 heures

d : À éviter

Question 34

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?

a. Une score CURB-65 de 5 représente un risque de motalité attendue de 67%.
b. Les quinolones effectuent leur action en bloquant la synthèse protéique au sein des ribosomes.
c. La mortalité chez un patient traité pour une pneumonie en externe est inférieure à 1%, alors qu’elle est de 25% si le patient est admis aux soins intensifs.
d. Une analyse du liquide pleural avec un pH inférieur à 7,4 nécessite un drainage de l’épanchement.

Answer 34

c est vrai

a : 57%

b : Macrolides

d : 7.2

Question 35

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?

a. L’usage abusif d’antibiotiques en médecin vétérinaire contribu au développement de résistance.
b. La leucocytose en retrait et l’absence de maladie concomittante doivent être présents pour passer d’une thérapie parentérale à per os en pneumonie.
c. La cefriaxone est une céphalosporine de 3ème génération utilisé fréquemment dans le traitement de la PAC.
d. Le Pmeunovax protège contre 13 différentes souches de S. pneumoniae.

Answer 35

a est vrai

b : Absence de maladie concomittantes INSTABLES

c : Pneumonie nosomiale

d : 23 différentes souches

Question 36

CAS INTÉGRATEUR - EMY ET GEORGE

Deux patients sont présentement dans la salle d’attente de l’urgence en attente d’être appelé pour un examen. Ils semblent tout les deux souffrir d’une pneumonie. Ils discutent ensemble.

PERSONNE A : EMY, femme de 57 ans

• Mannequin retraitée
• Se caliss de son étude ad 22h la veille des examens
• Non-fumeuse
• Prend Synthroïd pour hypothyroïdie, Atorvastatin 10 mg pour DLP et Metformine 850 mg BID pour DB2.
• Anciennement alcoolique, sobre depuis 4 ans déjà
• Aucun cancer ou ATCD de cancer
• A été hospitalisée 2 jours il y a maintenant 3 semaines pour une appendicite
• Ses symptômes ont débutés cette nuit.
• Diabète plus ou moins bien contrôlé

Autres :
Confusion : Non
Urée : 2 mmol/L
Fréquence respiratoire : 26/min
TA : 110/70 mmHg

PERSONNE B : GEORGE, homme de 38 ans

• Sex symbole et homme le plus large au Québec
• Contre toute attente, il a refusé de faire la C.R.M
• Fumeur depuis l’âge de 19 ans (1 paquet par jour)
• Utilisateur de drogue IV
• Asthmatique (prend 2 pompes, mais dit ne pas les prendre de façon régulière).
• Fracture de l’humérus et pneumothorax il y a 3 ans à la suite d’un accident de vélo. Il avait été mis à ce moment sous ventilateur pendant 3 jours.
• Jamais pris d’antibiotique

Autres :
​Confusion : Non
Urée : 4 mmol/L
Fréquence respiratoire : 31/min
TA : 99/65 mmHg
__________________________________________________

A. Vrai ou Faux. Selon le résultat de la radiographie pulmonaire de Emy, le diagnostique de pneumonie nosocomiale pourra probablement être posé.

__________________________________________________

B. Geroge dit à Emy : “J’ai vu à la télévision la semaine dernière que la pneumonie est une infection qui mène très fréquemment à une hospitalisation, en seconde place après les infections urinaires. J’espère ne pas avoir à être hospitalisé.” Que pensez-vous de cette affirmation ?

__________________________________________________

C. Quel est le principal facteur de risque de pneumonie identifié chez Emy ?

1. Son âge
2. Ses ATCD d’alcoolisme
3. Son diabète
4. Son hypothyroïdie

__________________________________________________

D. Vrai ou Faux. George semble présenter 2 facteurs de risque de pneumonie.

__________________________________________________

E. Selon vous, quelle serait la cause la plus probable de pneumonie chez :

1. Emy
2. George

__________________________________________________

F. Vrai ou Faux. Une culture bactérienne ne sera pas assurément faite chez George et Emy.

__________________________________________________

G. Quel est le pathogène le plus à risque d’être responsable de l’infection chez :

1. Emy
2. George

__________________________________________________

H. Outre la radiographie pulmonaire, nomme 5 examens qui seront assurément faites chez Emy et George.

__________________________________________________

I. Calcule le CURB-65 de Emy et George. Selon leur résultat, devraient-ils être hospitalisés ?

__________________________________________________

J. Quel traitement recommanderiez-vous comme 1er choix pour traiter la PAC de :

1. Emy
2. George

Answer 36

A. Faux. Considérant que son hospitalisation date d’il y a plus de 14 jours, le diagnostic de pneumonie nosocomiale n’est pas vraiment à considérer.

__________________________________________________

B. C’est faux! La pneumonie est la principale infection menant au plus grand nombre d’hospitalisation en occident.

__________________________________________________

C. Son diabète (car mal contrôlé). L’âge n’est pas à risque ici (moins de 70 ans) et elle ne prend pas d’alcool depuis 4 ans.

__________________________________________________

D. Faux. 3 facteurs de risque (asthme, tabagisme, utilisateurs de drogues)

__________________________________________________

E.

Emy : Micro-aspiration de la flore oropharyngée (cause la plus fréquente)

George : Essaimage hématogène (car utilisateur de drogue IV) ou micro-aspiration de la flore oropharyngée (car cause la plus fréquente de façon générale)

__________________________________________________

F. Vrai

__________________________________________________

G. Comme on pense à une PAC dans les 2 cas,

1. S. pneumoniae
2. S. pneumoniae (comme UDIV possiblement S. aureus?).

__________________________________________________

H.

1. Formule sanguine
2. Bilan ionique
3. Fonction rénale
4. Fonction hépatique
5. ECG

__________________________________________________

I.

Emy : 0

Geroge : 1

Pas d’hospitalisation requise

__________________________________________________

J.

1. Pénicilline + Macrolide ou Tétracycline (car elle est diabétique)
2. Macrolide ou doxycycline ou amoxicilline