Item 267 - Désordre de l'équilibre acido-basique Flashcards
Gaz du sang généralités
Mesure du pH : sang prélevé sans air dans une seringue héparinisée (peut être déléguée à un infirmier), en artériel pour mesurer le pH extra-cellulaire, après test d’Allen
Sont mesurés : pO2 et pCO2 (la bicarbonatémie est calculée à partir des deux)
GDS indications 8
- dyspnée
- suspicion de pathologie pulmonaire hypoxémiante aiguë ou chronique
- suspicion clinique de déséquilibre acido-basique (métabolique ou respiratoire)
- suspicion d’acido-cétose
- insuffisance rénale aiguë sévère
- intoxications métaboliques responsables d’acidose métabolique
- état de choc
- troubles de la conscience, coma
Risques GDS 5
- ponction veineuse
- perforation de l’artère
- hématome
- dissection
- ischémie aiguë de membre
Valeurs GDS artériel
- pH : 7,38-7,42
- H+ : 37-43
- pCO2 : 36-44
- HCO3- : 22-26
Valeurs GDS veineux
- pH : 7,32-7,38
- H+ : 42-48
- pCO2 : 42-50
- HCO3- : 23-27
Interprétation
- Acidémie = acidose décompensée : pH sanguin < 7,38
- Alcalémie = alcalose décompensée : pH sanguin > 7,42
Origine 2
- Métabolique = anomalie primitive de HCO3- : hausse dans l’alcalose, baisse dans l’acidose
- Respiratoire = anomalie primitive de la pCO2 : hausse dans l’acidose, baisse dans l’alcalose
Compensation 5
- Acidose métabolique (baisse HCO3-) -> hyperventilation compensatrice (baisse pCO2)
- Acidose respiratoire (hausse pCO2) -> génération rénale d’HCO3- compensatrice (hausse HCO3-)
- Alcalose métabolique (hausse HCO3-) -> hypoventilation compensatrice (hausse pCO2)
- Alcalose respiratoire (baisse pCO2) -> diminution rénale d’HCO3- compensatrice (baisse HCO3-
–> Une compensation simple ne normalise jamais le pH (le pH reste > 7,42 en cas d’alcalose ou < 7,38 en cas d’acidose) en dehors de l’alcalose respiratoire chronique : un pH normalisé correspond à un trouble mixte
Physiologie généralités 2
- pH = système tampon acido-basique : dépend de la concentration de H+ (très faible dans le plasma, et finement régulée) selon un logarithme inverse -> pH = - log10 [H+]
- pH, PaCO2 et HCO3- sont liés par l’équation d’Henderssen-Hasselbach : pH = 6,1 + log (HCO3- / (0,03 x PaCO2) )
Systèmes tampons 2
- Couple bicarbonate-CO2 : principal système tampon extracellulaire
- Autres systèmes tampons (mineurs) : protéines, phosphates, hémoglobine
Régulation rénale 2 (3+1)
-> Par excrétion de la charge acide (fixe : environ 60 mEq/j)
- Sous forme de H+ libre : détermine le pH urinaire
- Sous forme liée à l’ammoniac (NH4+) : principal système d’élimination rénale
- Sous forme d’acide titrable (tampon urinaire non volatil) : phosphate disodique (Na2HPO4)
-> Par réabsorption des bicarbonates filtrés dans le glomérule, au niveau du tubule proximal -> compensation rénale lente (en quelques heures/jours)
Régulation pulmonaire 2
- Détermination de la PaCO2 par la ventilation pulmonaire : la PaCO2 attendue correspond approximativement aux 2 chiffres après la virgule du pH (pH à 7,30 -> PaCO2 attendue à 30 mmHg)
- Compensation respiratoire rapide (en quelques minutes) en fonction de la PaO2 et de la pCO2, mais aussi du pH du sang artériel (chémorécepteurs aortiques et carotidiens et chémorécepteurs centraux)
Signes évocateurs acidose métabolique aigue sévère 4
- Hyperventilation : polypnée de Küssmaul (ample, profonde, lente)
- Détresse respiratoire en cas d’épuisement respiratoire
- Bas débit cardiaque
- Coma
Signes évocateurs acidose métabolique chronique 4
- Lithiase, néphrocalcinose
- Retard de croissance
- Amyotrophie
- Ostéomalacie, fractures pathologiques
Confirmation 5
- Acidose : pH artériel < 7,38 ou pH veineux < 7,32
- Métabolique : baisse bicarbonates < 22 mmol/L
± Compensation ventilatoire : baisse de pCO2 estimée par la formule de Winter -> ΔpCO2 = ΔHCO3- x 1,2 ou ΔpCO2 = ΔHCO3- x 1,5 + 8 ± 2
-> En cas de pCO2 plus basse ou plus élevée que la valeur calculée : suspecter un désordre acidobasique complexe (alcalose ou acidose respiratoire associée) - Attention : un pH < 7,38 n’est pas obligatoire pour porter le diagnostic, le pH peut être totalement compensé (rarement possible)
- En cas d’acidose métabolique avec acidémie, on s’attend approximativement à avoir une valeur de pCO2 proche du centième (ex si pH = 7,32, pCO2 sera autour de 32 mmHg)
Premier reflexe acidose métabolique
= calcul trou anionique plasmatique
Trou anionique plasmatique 6
= Principe d’électro-neutralité : la somme des cations et des anions est égale dans le sang
- Trou anionique : estimation des anions indosés (protéines plasmatiques, phosphates, sulfates, autres anions organiques) et des cations indosés (calcium et magnésium)
TA = (Na) – (Cl + HCO3-) = 12 ± 4 mmol/L ou (Na + K) – (Cl + HCO3-) = 16 ± 4 mmol/L
- Acidose avec trou anionique normal : perte rénale ou digestive de bicarbonates, compensée par une augmentation proportionnelle du chlore -> acidose métabolique hyperchlorémique ou minérale
- Acidose avec trou anionique élevé : addition d’un acide autre que HCl (lactate…) -> baisse du bicarbonate remplacé par un anion non mesuré -> acidose organique
- Doit être adapté à l’albuminémie : - 10 g/L d’albuminémie = - 4 mEq/L de trou anioniques
Reflexe si TA normal
= mesure TAu