Item 258 - Elévation de la créatinine Flashcards
Créatinine généralités et valeurs normales 4
= valeur inversement liée au débit de filtration glomérulaire, donc à la fonction rénale
- Dépend également de la production musculaire de créatinine : augmente si masse musculaire importante, baisse si sujet dénutri
- Valeurs normales :
. Chez la femme : 50 à 90 µmol/L
. Chez l’homme : 80 à 115 µmol/L
Physiologie 5
Créatinine = produit terminal du catabolisme de la créatine musculaire (production hépatique puis captage musculaire)
- Production stable pour un individu donné, constante sur 24h (fluctuation < 10%)
- Dépend de la masse musculaire : varie en fonction du poids, de l’état nutritionnel, de l’âge, du sexe et de l’ethnie
- Élimination essentiellement rénale par filtration glomérulaire, avec très faible part de sécrétion tubulaire
- Relation hyperbolique inverse entre DFG et créatininémie : de faibles variations de créatininémie dans les valeurs proches de la normale correspondent à des variations importantes de DFG
DFG normal et pathologique 3
- DFG normal = 90 à 120 mL/min/1,73 m2
- DFG = 60 à 90 : selon d’autres marqueurs d’atteinte rénale persistant > 3 mois (protéinurie, hématurie, leucocyturie, anomalies morphologiques de l’appareil urinaire) évoquant l’existence d’une néphropathie sous-jacente
- DFG < 60 : > 3 mois indique une maladie rénale chronique que les marqueurs d’atteinte rénale soient présents ou non
Formule de Cockroft et Gault 2
= Estimation de la clairance de la créatinine incluant l’âge, le sexe, le poids et la créatininémie : résultant en mL/min, non indexé à la surface corporelle
-> Simple d’utilisation, mais peu performante, particulièrement chez le sujet âgé ou obèse
Autres formules 3
= Formule MDRD simplifiée et formule CKD-EPI : estimation du DFG indexé à la surface corporelle, selon le sexe, l’âge la créatininémie et l’ethnie (indépendante du poids)
- Performance nettement supérieure à la formule de Cockcroft (recommandé par la HAS)
- La formule CKD-EPI est supérieure à la formule MDRD pour les valeurs basses de créatininémie
Méthodes de dosage de la créatininémie 3
. Enzymatique -> CKD-EPI, recommandé pour les valeurs basses de créatininémie
. Colorimétrique (= méthode Jaffé) -> MDRD, recommandé pour les valeurs hautes de créatinémie
. Formule de Schwartz -> chez les enfants de < de 18 ans : DFG = Taille (cm) x 36,5/créatininémie (µmol/L). Les valeurs normales de créatininémie sont plus basses chez l’enfant que chez l’adulte (masse musculaire moindre) : jusqu’à 5 ans créatininémie en général < 35 µmol/L
. Cystatine C : autre protéine endogène corrélée à la fonction rénale, utilisée en oncologie ou chez l’enfant
Mise à défaut formule 7
- Chez l’enfant : formule de Schwartz
- Variation aiguë de la fonction rénale
- Dénutrition majeure
- Gabarit hors norme
- Cirrhose décompensée
- Amyotrophie majeure : amputation, myopathie, para/tétraplégie
- Grossesse
Calcul de la clairance généralité
= Méthodes de référence, en milieu spécialisé : réservées aux situations cliniques particulières (don de rein, suivi de fonction de greffon rénal) ou en cas de mise en défaut des formules d’estimation
2 méthodes de calcul de la clairance
- clairance de la créatinine urinaire sur 24h
- clairance de substances exogènes filtrées par le rein
Clairance urinaire de la créatinine sur 24h 3
= Valeur proche du DFG (discrètement surestimée par sécrétion tubulaire de créatinine) : ne dépend pas de la masse musculaire
- Clairance = Créatinine urinaire x Volume urinaire / Créatinine plasmatique
-> N’est plus recommandé (hors grossesse)
Clairance de substances exogènes filtrées par le rein 5
= Élimination exclusivement par filtration glomérulaire
- Inuline : méthode de référence, nécessite une perfusion continue, mais ne peut plus être réalisée (ANSM 2018, survenue de cas d’hypersensibilité)
- EDTA marqué au Chrome-51 : nécessite seulement des injections en bolus
- Iothalamate radioactif marqué à l’iode-125
- Iohexol (produit de contraste iodé)
Indication recherche d’IR 11
- Diabète
- HTA traitée ou non
- Age > 60 ans
- Obésité (IMC > 30)
- Insuffisance cardiaque ou maladie cardiovasculaire athéromateuse
- Maladie systémique ou auto-immune (lupus, vascularite, PR)
- Affection urologique : uropathie obstructive, infections urinaires récidivantes…
- Antécédents familiaux de maladie rénale
- Antécédents d’insuffisance rénale aiguë (FdR d’IRC établi ++)
- Exposition à des toxiques professionnels : plomb, cadmium, mercure
- Traitement néphrotoxique : AINS, PCI, chimiothérapie, radiothérapie
En faveur d’une IR chronique 4
- Anamnèse : antécédents de maladie rénale, dosages élevés antérieurs (de plusieurs mois-années), absence de circonstance aiguë (choc, réanimation, hypovolémie efficace, médicaments…)
- Échographie rénale : baisse taille des reins < 10 cm et/ou dédifférenciation cortico-médullaire
- Biologie :
. Anémie normochrome normocytaire arégénérative (baisse production d’EPO)
. Hypocalcémie par carence en vitamine D active (calcitriol, baisse hydroxylation en 1α)
Exceptions 4
- IRC avec gros reins ou de taille normale : diabète ++, hydronéphrose bilatérale, polykystose rénale, amylose, néphropathie associée au VIH (HIVAN)
- IRC sans hypocalcémie : myélome, sarcoïdose, autre granulomatose
- IRA avec hypocalcémie : rhabdomyolyse, syndrome de lyse tumorale
- IRA avec anémie : syndrome hémolytique et urémique, choc hémorragique
IRA généralités 2
- En faveur : reins de taille normale, élévation récente de la créatininémie (quelques jours-semaines)
-> Aucune formule d’estimation du DFG n’est utilisable en cas d’insuffisance rénale aiguë +++
3 types d’IRA
- obstructive
- fonctionnelle
- organique