Item 259 - Protéinurie, syndrome néphrotique Flashcards

1
Q

Physiopathologie protéinurie 5

A

Protéinurie physiologique = 100 à 150 mg/j (< 0,2 g/jour) pour 10 à 15 kg/j de protéines passant par le système rénal
- Paroi du capillaire glomérulaire : s’oppose à la filtration de la majorité des protéines (notamment de l’albumine)
- Tubule proximale : réabsorption de la grande majorité des protéines filtrées en raison de leur faible poids moléculaire
- 60% proviennent d’une filtration des protéines du plasma : protéines de bas poids moléculaires < 70 kDa principalement = lysozyme, β2-microglobuline, chaînes légères κ et λ, avec albumine en faibles quantités
- 40% proviennent de la sécrétion tubulaire d’uromoduline (protéine de Tamm-Horsfall) ou de l’urothélium (urokinase)

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2
Q

BU 2

A

= Méthode semi-quantitative = technique de dépistage : détecte la présence d’albumine > 50-100 mg/L
- Détecte seulement l’albumine (et non les chaînes légères d’Ig ni les protéines de bas PM)

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3
Q

Résultat BU 3

A
  • Faux positif : urines alcalines (pH > 9), bandelettes mal conservées, contamination par un désinfectant
    . Résultat normal ou non significatif : aucune, traces ou 1+ (< 0,3 g/L)
    . Résultat anormal, à confirmer par un dosage pondéral : 2+ (≈ 1 g/L) ou 3+ (≈ 3 g/L)
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4
Q

Dosage pondéral protéinurie 4

A
  • Protéinurie des 24h (en g/24h) : N < 0,2 g/j, valeur anormale si > 0,3 g/j
  • Rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon urinaire (préférentiellement sur urines du matin) : avec 1 g de créatininurie ≈ 10 mmol de créatininurie ≈ excrétion urinaire sur 24h
    ·Gêné par une hématurie macroscopique (= 1 à 2 g/j de protéinurie) ou une pyurie
    ·Le débit de protéinurie diminue souvent quand le DFG est < 50 mL/min
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5
Q

Tableau protéinurie

A

Albuminurie normale :
- < 30 mg/24h
- < 30 mg/g de créatininurie
- < 3 mg/mmol Crurie

Microalbuminurie A2 :
- 30-300 mg/24h
- 30-300 mg/g
- 3-30 mg/mmol

Albuminurie A3 :
- > 300 mg/24h
- > 300 mg/g
- > 30 mg/mmol

Albuminurie clinique :
- > 500 mg/24h
- > 500 mg/g
- > 50 mg/mmol

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6
Q

2 analyses qualitatives

A
  • EPU
  • microalbuminurie A2
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7
Q

EPU 5

A
  • Protéinurie glomérulaire = majoritairement albumine (> 60 %)
  • Protéinurie tubulaire (trouble de réabsorption tubulaire proximale) = protéinurie < 1 g/j avec augmentation lysozyme, β2-microglobuline et chaînes légères d’Ig et baisse albumine < 10-20% : isolée (rarement) dans un syndrome de Fanconi ou autre tubulopathie ou une néphropathie tubulointerstitielle, ou accompagnée (masquée) par une protéinurie glomérulaire
  • Protéinurie de surcharge : dépassement des capacités de réabsorption tubulaire ET
    . Taux élevé de production de protéines physiologiques : chaînes légères κ et λ -> dysglobulinémie (Myélome, amylose, MGUS)
    . Libération de protéines absentes à l’état normal : hémoglobine, myoglobine (rhabdomyolyse)
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8
Q

Microalbuminurie A2 3

A

= Dosage radio-immunologique : pathologique si excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg/j
- Diabétique (surtout type 1) : marqueur de glomérulopathie diabétique débutante, mesuré 1/an
- Dans la population générale : marqueur indépendant de risque cardiovasculaire élevé, notamment en cas d’hypertension. Elle témoigne d’une dysfonction endothéliale

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9
Q

2 situations cliniques

A
  • protéinurie intermittente ou transitoire
  • protéinurie permanente
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10
Q

Protéinurie intermittente 5

A

= Protéinurie < 1 g/24h, asymptomatique, transitoire
- Protéinurie orthostatique (en période pubertaire (12-16 ans), longiligne, disparaît < 20 ans) : bénigne, disparition de la protéinurie en clinostatisme (après 2h de décubitus dorsal ou la nuit)
-> Aucun examen complémentaire n’est préconisé une fois que le diagnostic est confirmé.
- Protéinurie d’effort : au décours d’un exercice physique intense et prolongé.
- Si pathologies : fièvre élevée, infection urinaire, insuffisance ventriculaire droite, polyglobulie

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11
Q

Bilan étiologique protéinurie permanente 3

A

. Antécédents, PA, sédiment urinaire/ECBU, créatininémie, glycémie, iono sang, échographie rénale
+ Immunoélectrophorèse sérique et urinaire > 45 ans (recherche de gammapathie)
± PBR selon orientation

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12
Q

Situations cliniques protéinurie permanente 3

A
  • Protéinurie abondante > 3 g/24h ± syndrome néphrotique = glomérulaire : sélective (lésion glomérulaire minime ou néphrose lipoïdique) ou non sélective (lésion visible en MO)
  • Protéinurie abondante sans syndrome néphrotique : protéinurie à chaîne légère d’Ig ou néphropathie glomérulaire d’installation très récente
  • Protéinurie moins abondante : glomérulaire, tubulaire, interstitielle ou vasculaire
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13
Q

Sd néphrotique définition 4

A

= définition strictement biologique :
. Protéinurie > 3 g/24h chez l’adulte ou > 50 mg/kg/j ou 2 g/g chez l’enfant
. ET hypoalbuminémie < 30 g/L
- Pur si isolé : sans hématurie (microscopique), ni hypertension artérielle, ni insuffisance rénale organique
- Impur si associée à ≥ 1 des symptômes

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14
Q

Physiopathologie 7

A

= Trouble de la perméabilité capillaire glomérulaire multifactoriel :
- Anomalie de structure de la membrane basale glomérulaire : syndrome d’Alport
- Perte des charges électronégatives de la membrane basale glomérulaire : lésions glomérulaires minimes
- Dépôts de protéines dans les glomérules : Glomérulonéphrite extramembraneuse, amylose
- Altération des podocytes : hyalinose segmentaire et focale
- Altération de l’endothélium : microangiopathie thrombotique
- Anomalie des cellules glomérulaires : prolifération des cellules résidentes, mésangiales, endothéliales ou épithéliales pariétales, infiltration par des cellules circulantes (macrophages, PNN)

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15
Q

Caractéristiques de la protéinurie 2

A

= Essentiellement composée d’albumine ou de protéines de poids moléculaire supérieur (> 69 kDa)
- Fuite urinaire d’albumine, dépassant les capacités de synthèse hépatique -> hypoalbuminémie

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16
Q

Physiopathologie œdèmes 3

A
  • Rétention sodée dans les cellules principales du tube collecteur cortical
  • Déséquilibre de répartition du volume extracellulaire : secteur interstitiel massivement augmenté, avec volume plasmatique normal ou légèrement augmenté, voire parfois diminué
  • Baisse de pression oncotique, pouvant entraîner une hypovolémie efficace
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17
Q

Clinique SN 7

A
  • Œdèmes mous, blancs, indolores, prenant le godet
  • Prédominant :
    . En territoire déclive : chevilles et jambes en position debout, lombes et dos en décubitus dorsal
    . Dans les régions à pression extravasculaire faible : périorbitaire (surtout matinal)
  • Hypertension artérielle possible (Dépendant de la cause, et de la présence d’une IRA organique)
  • Plus ou moins progressif selon l’étiologie, parfois avec oligurie si installation rapide
  • Prise de poids : constante, permet de chiffre l’importance de rétention hydrosodée
  • L’absence de syndrome œdémateux n’écarte pas le diagnostic, surtout chez les patients suivant un régime sans sel ou traités par diurétiques
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18
Q

TTT du Sd œdémateux 6

A
  • Restriction sodée stricte < 2 à 4 g/jour (soit 34-68 mEq de sodium)
  • Diurétique de l’anse (furosémide ou bumétanide) à posologie croissante en 2-3 prises/j, adapté à la perte de poids (cible = 1 kg/j), le volume d’urine et la natriurèse/24h
  • Association d’autres diurétiques en cas de résistance, sous surveillance étroite (kaliémie et volémie) :
    . Diurétique thiazidique
    . Amiloride
  • Réponse natriurétique progressive pour éviter une hypovolémie ou une thrombose
  • Perfusion d’albumine : réservée aux situations d’hypotensions symptomatiques
  • Les diurétiques sont à éviter chez l’enfant car ils favorisent l’hypovolémie et l’état d’hypercoagulabilité (à réserver en cas d’œdèmes et/ou d’épanchements très importants ayant un retentissement clinique et après avis spécialisé)
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19
Q

Autres signes cliniques 3

A
  • Epanchement séreux transsudatif possible : ascite, pleurésie, péricardite, jusqu’à l’anasarque
  • Œdème pulmonaire : exceptionnel en l’absence d’insuffisance cardiaque
  • Hypovolémie dans 1/3 des cas : IRA fonctionnelle, voire collapsus
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20
Q

Bio urinaire 3

A
  • Protéinurie, éventuellement détectée par BU, confirmée au laboratoire : permanente, abondante (> 3 g/24h)
  • EPU : protéinurie sélective ou non
  • Analyse du sédiment urinaire : recherche d’une hématurie microscopique ± de cylindres hématiques
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21
Q

Bio sanguine 5

A
  • Hypoalbuminémie < 30 g/L
  • EPS :
    . augmentation α2-globuline, β-globulines et fibrinogène
    . Hypogammaglobulinémie
  • EAL : hyperlipidémie fréquente avec hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie
  • Associé à l’hypoprotidémie : augmentation VS, fausse hypocalcémie
  • Créatininémie : variable selon la cause du syndrome néphrotique et l’association à une insuffisance rénale organique ou fonctionnelle
22
Q

DD 4

A

= Autres causes d’œdèmes généralisés sans protéinurie :
- Rétention sodée : cirrhose, insuffisance cardiaque, péricardite constrictive
- Dans de rare cas, l’insuffisance cardiaque droite sévère ou la cirrhose peuvent être associée à une protéinurie
- Autre cause d’hypoprotidémie (mécanisme d’œdème incertain) : malabsorption, dénutrition…

23
Q

3 grandes complications aigues Sd néphrotique

A
  • IRA
  • thrombose
  • infection
24
Q

IRA causes 3

A
  • Insuffisance rénale fonctionnelle (natriurèse < 20 mmol/L) : discrète, banale à la phase initiale
  • Nécrose tubulaire aiguë (parfois avec oligo-anurie) : complication de certains syndromes néphrotiques de l’enfant ou du sujet âgé. Sur hypovolémie sévère et prolongée
  • par thrombose uni ou bilatérale des veines rénales
25
Q

Thrombose uni ou bilatérale des veines rénales 4

A

= Notamment au cours des GEM ou de l’amylose
- Douleur lombaire, hématurie macroscopique ± insuffisance rénale si bilatérale
- Diagnostic à l’imagerie : doppler, TDM ou angio-IRM
- Risque d’extension à la veine cave inférieure et d’embolie pulmonaire

26
Q

Thrombose vasculaire 4

A

= Hypercoagulabilité par perte urinaire de facteurs anticoagulants (antithrombine III, protéine S et C…) et synthèse accrue de facteurs pro-coagulants (facteur V, VIII, fibrinogène…)
- Thrombose vasculaire artérielle ou veineuse (le plus souvent), concernant tous les territoires
- Volontiers à l’installation du syndrome néphrotique, plus fréquent chez l’adulte ou en cas de GEM
- Cas particuliers : thrombose d’une ou des 2 veines rénales, thrombose du sinus veineux cérébral

27
Q

TTT curatif 3

A
  • HNF ou HBPM puis relais par AVK (INR 2-3) : prolongé tant que le syndrome néphrotique persiste
  • Aspirine + héparine ou thrombectomie en cas de thrombose artérielle
  • Equilibration des AVK compliquée par l’hypoalbuminémie (augmentation de la forme libre)
28
Q

TTT préventif 3

A
  • Eviter l’immobilisation prolongée, bas de contention
  • Eviter la déplétion hydrosodée brutale (cible d’une perte de < 1 à 2 kg/j chez l’adulte)
  • Discuter la prescription d’anticoagulant en cas d’hypoalbuminémie profonde < 20 g/L et durable
29
Q

Complications infectieuses 3

A

= Fuite d’Immunoglobulines et de complément, avec modification de l’immunité cellulaire -> risque infectieux, notamment à bactérie encapsulée (pneumocoque, Haemophilus, Klebsiella)
- Infection cutanée : érysipèle, cellulite (favorisée par un syndrome œdémateux majeur) : point d’entrée : érosions, points de ponction généralement.
- Péritonite primitive chez l’enfant : douleur abdominale aiguë fébrile, diagnostic posé sur la ponction d’ascite

30
Q

TTT 3

A
  • Vaccination antipneumococcique et antigrippale à discuter
  • Pas d’antibioprophylaxie
  • Contre-indication des vaccins vivants en cas de corticothérapie ou immunosuppresseurs
31
Q

4 grandes complications chroniques

A
  • hyperlipidémie
  • HTA
  • IRC
  • dénutrition
32
Q

Hyperlipidémie 2

A

= Généralement de type mixte IIb par augmentation de production de lipoprotéines hépatiques (VLDL et LDL) et baisse de leur catabolisme
- Hypercholestérolémie parfois très importante (> 10 mmol/L), athérogène (augmentation LDLc), directement corrélée à l’importance de la protéinurie -> augmente le risque cardiovasculaire

33
Q

TTT 3

A

= En cas de syndrome néphrotique durable > 6 mois et résistant au traitement spécifique (hyalinose segmentaire et focale, glomérulopathie extramembraneuse)
- Statine :
. Posologie progressivement croissante
. Sous contrôle des CPK (risque accru de rhabdomyolyse)

34
Q

HTA 3

A

= Très fréquente au cours des glomérulonéphrites chroniques
- Objectif : Pression artérielle < 130/80 mmHg
- TTT : IEC ou ARA2 en 1ère intention, puis diurétique thiazidique

35
Q

IRC

A

= Risque lié au type de glomérulopathie, à un l’effet néphrotoxique direct sur l’épithélium tubulaire d’une protéinurie prolongée (favorise la fibrose interstitielle) et à l’hypertension artérielle non contrôlée

36
Q

TTT 3

A

= Néphroprotecteur non spécifique : objectifs = PA < 130/80 mmHg et protéinurie < 0,5 g/24h
- Régime contrôlé en sel < 6 g/jour
- Bloqueur du SRA = IEC ou ARA2 : à introduire après la phase aiguë, uniquement en cas de syndrome néphrotique durable (ne répondant pas rapidement à un traitement)

37
Q

Dénutrition 4

A

= Dénutrition par fuite protidique et carence azotée : fréquente, aggravé par la corticothérapie
- Atrophie musculaire : souvent observée à la disparition des œdèmes
- Ostéoporose
- Chez l’enfant : retard de croissance (principalement imputable à la corticothérapie)

38
Q

TTT 2

A
  • Régime normoprotidique suffisant = 1 à 1,5 g/kg/j
  • Lors du pic pubertaire : discuter la substitution des corticoïdes par immunosuppresseur
39
Q

Autres anomalies métaboliques 5

A
  • Augmentation de la fraction libre plasmatique des médicaments liés à l’albumine (AVK, AINS, statines) : risque de surdosage et d’effet toxique
  • diminution métaux éléments : carence en fer, en cuivre, en zinc
  • diminution protéines porteuses :
    . Céruléoplasmine, transferrine
    . Vitamine D binding protein : carence en vitamine D
    . Thyroxin binding globulin : hypothyroïdie
40
Q

Bio bilan étiologique 2

A
  • Bilan systématique : glycémie à jeun, fractions C3 et C4 du complément, AAN, sérologie VHB et VHC
    + Chez le sujet > 45 ans : immunoélectrophorèse sanguin et urinaire
41
Q

PC étiologique 2

A
  • Echographie rénale : recherche d’uropathie malformative
  • PBR
42
Q

PBR indications 7

A

= Indication systématique, sauf si :
- Enfant de 1 à 10 ans, syndrome néphrotique pur, sans signes extra-rénaux : syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes par argument de fréquence
- Diabétique avec rétinopathie diabétique et syndrome néphrotique pur, sans hématurie glomérulopathie diabétique par argument de fréquence
- Suspicion d’amylose confirmée à la BGSA
- Glomérulopathie héréditaire déjà identifié dans la famille, seulement si aucun traitement spécifique n’est à proposer
- A discuter en cas de dangerosité de la biopsie : rein unique, trouble de l’hémostase…
- Syndrome néphrotique impur : PBR systématique

43
Q

Causes Sd néphrotique pur primitif 3

A

Syndrome néphrotique idiopathique (ou primitif)
. Lésions glomérulaires minimes = néphrose : cause majoritaire chez l’enfant
. Hyalinose segmentaire et focale
- Glomérulopathie extramembraneuse primitive : cause majoritaire chez l’adulte

44
Q

Causes syndrome néphrotique impur primitif

A
  • Glomérulonéphrite membrano-proliférative
  • Néphropathie à IgA
  • Glomérulonéphrite extramembraneuse
  • Glomérulonéphrite endocapillaire ou endo-extra-capillaire
45
Q

Causes Sd néphrotique pur secondaire 3

A
  • Diabète
  • Amylose AL primitive ou au cours d’un myélome
  • Amylose AA secondaire à une maladie inflammatoire chronique
46
Q

4 grandes causes de Sd néphrotique impur secondaire

A
  • maladie systémique
  • cancer
  • infections
  • médicaments
47
Q

5 causes maladies systémiques

A
  • Diabète
  • Lupus érythémateux disséminé
  • Vascularite nécrosante (rare)
  • Purpura rhumatoïde
  • Cryoglobulinémie
48
Q

Causes infections 5

A
  • Infection VHB ou VHC
  • Infection VIH
  • Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse : streptocoque, pneumocoque
  • Infection d’un shunt atrio-ventriculaire
  • Autres : paludisme, syphilis, bilharziose
49
Q

Causes cancéreuses 4

A
  • Tumeur solide : cancer bronchique…
  • Hémopathie : myélome multiple, lymphome non hodgkinien
  • Gammapathie monoclonale isolée
  • Cryoglobulinémie
50
Q

Causes médicamenteuses 4

A
  • AINS
  • Lithium
  • Anti-VEGF
  • D-pénicillamine
51
Q

Autres causes de Sd néphrotiques impur secondaire

A

Pré-éclampsie