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Clinica medica > Embolia polmonare (Virdis + Antonelli) > Flashcards

Embolia polmonare (Virdis + Antonelli) Flashcards

1
Q

Quali sono i fattori di rischio di embolia polmonare con un odds ratio >10?

A
  • traumi che determinano fratture delle ossa del piano inferiore
  • interventi di protesi all’anca
  • traumi della colonna
  • traumi maggiori
  • SC
  • FA
  • IMA nei 3 mesi precedenti
  • TVP documentata che ha determinato una pregressa EP
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2
Q

Quali sono i fattori di rischio di embolia polmonare con un odds ratio tra 2 e 10?

A
  • chirurgia con riduzione della mobilità (es chirurgia del ginocchio)
  • stroke con paralisi
  • malattie autoimmuni
  • trasfusioni
  • accessi venosi centrali, cateteri endovenosi
  • chemioterapia
  • SC e insufficienza respiratoria
  • eritropoietina
  • eccesso di estrogeni (tp sostitutiva della menopausa oppure pillola anticoncezionale combinata)
  • IVF o periodo post-parto
  • infezioni (polmoniti, IVU)
  • trombosi delle vene superficiali
  • piastrinosi o deficit della fibrinolisi
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3
Q

Quali sono i fattori di rischio di embolia polmonare con un odds ratio <2?

A
  • allettamento > 3 gg
  • diabete
  • ipertensione arteriosa
  • età avanzata
  • chirurgia laparoscopica
  • obesità
  • vene varicose (gravidanza)
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4
Q

fasi della fisiopatologia dell’embolia polmonare fino all’exitus

A

1) occlusione del vaso polmonare
2) sovraccarico del VD con dilatazione + desincronizzazione dei ventricoli (possibile BBdx)
3) nauroattivazione ormonale (simpatica), infiammazione (può determinare miocardite con peggioramento a 24-48h) e aumento della richiesta di O2 + shunting polmonare (zone ventilate ma non preluse -> si aprono gli shunt)
4) insufficienza del VD (si somma il danno ipossiemico
5) diminuzione del precario sx, riduzione della PAS e tachicardia compensatoria (possibile anche lo shock ipotensivo)
6) shock ostruttivo e morte

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5
Q

Cos’è l’embolia paradossa?

A
  • passaggio di un embolo da ventricolo dx ai vasi cerebrali con stroke
  • si verifica per pervietà del forame ovale che si manifesta durante l’inversione delle pressioni atriali (atrio dx ha una pressione maggiore dell’atrio sx)
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6
Q

Come si manifesta l’embolia polmonare nel pz emodinamicamente instabile?

A
  • arresto cardiaco
  • Shock ostruttivo
  • PAS < 90 mmHg (refrattaria a liquidi e colloidi -> amine)
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7
Q

Manifestazioni cliniche di embolia polmonare severa

A
  • ipotensione non responsiva ai liquidi
  • segni di ipoperfusione sistemica (stato mentale alterato, estremità fredde, oligoanuria)
  • aumento dei lattati
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8
Q

Come si manifesta l’embolia polmonare nel pz emodinamicamente stabile?

A

Con manifestazioni compensatorie
- tachicardia
- dispnea(!!!!!!)/tachipnea
- agitazione

Altri sintomi
- dolore toracico pleurico/irritativo se l’infarto è periferico, precordiale (DDX con IMA) se l’infarto è all’origine dell’a. polmonare o nei suoi primi rami
- tosse con espettorato emorragico
- sincope/lipotimia e sensazione di mancanza del respiro

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9
Q

Quali sono gli esami diagnostici utili in caso di sospetta embolia polmonare?

A

1) EGA
- ipossia e ipocapnia
- alcalosi respiratoria
- 20% dei casi normale

2) ECG
- inversione di T in V1-V4
- pattern S1Q3T3
- BBdx
- solo tachicardia nei casi non gravi
- può essere presente FA

3) RX torace
- ddx con patologia polmonare (versamenti pleurici o polmonite)

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10
Q

Quali elementi valuta il pre-test Geneva per la stima della probabilità clinica pre-test di EP?

A
  • pregressa EP
  • FC>95
  • frattura pregressa
  • emoftoe/emottisi
  • neoplasia
  • dolore ad un arto
  • edema arto inferiore (=/= tra i due arti)
  • dolore alla palpazione profonda dell’arto
  • età > 65
  • satO2 < 94%
  • Uso di farmaci estroprogestinici
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11
Q

Quali sono i fattori valutati dal sistema PERC di valutazione della probabilità clinica di embolia polmonare?

A

H -> hormone use (estroprogestinici)
A -> age > 50
D -> deep veins thrombosis
C -> coughing blood
L -> leg swelling disparity
O -> O2 sat <95%
T -> tachicardia (>100 bpm)
S -> surgery or trauma recent

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12
Q

Algoritmo diagnostico di EP in un paziente senza shock o ipotensione

A

1) valutazione della probabilità clinica di EP (PERC, Geneva pre-test, score di Wells)

2.1) Bassa o intermedia: dosaggio del D-dimero
-> positivo: angio TC (se positiva trattamento, se negativa esclude la diagnosi)
-> Negativo: esclusa la diagnosi

2.2) Alta probabilità clinica
-> angio TC: se positiva trattamento, se negativa esclude la diagnosi

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13
Q

Come si valuta la severità dell’embolia polmonare una volta diagnosticata?

A

Severity index (clinica)
- age > 80
- cancer
- patologia cronica cardiopolmonare (es. BPCO !!!)
- FC > 110
- PAS < 100 mmHg
- satO2 <90%

Ecocardiografia
- disfunzioni del VD

Valutazione della troponina

Instabilità emodinamica

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14
Q

Come sono stratificati i pazienti con embolia polmonare sulla base della severità del quadro?

A

1) rischio elevato
- instabilità emodinamica

2) Rischio medio-elevato
- disfunzione VD (eco)
- incremento della troponina
- indici clinici di severità (severity index)

3) Rischio medio-basso
- disfunzione VD OPPURE aumento troponina
- indici clinici di severità (severity index)

4) Rischio basso
- Severity index = 0

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15
Q

Come si definisce l’instabilità emodinamica in un paziente con embolia polmonare?

A
  • shock
  • arresto cardiaco
  • ipotensione persistente nonostante la terapia (< 90 mmHg)
  • PAS ridotta di >40 mmHg rispetto al basale per >15 minuti (senza aritmie o ipovolemia)
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16
Q

Qual è la gestione terapeutica di un pz con embolia polmonare?

A

1) Ossigenoterapia (se satO2 < 90%)
- cannule nasali (2L/min o ad alto flusso)
- ventilazione meccanica (non invasiva o invasiva)

2) Somministrazione di liquidi (PAS ridotta o pressione venosa centrale ridotta)
- 500 mL di fisiologica in 30 min

3) Amine vasoattive (se ipotensione grave non responsiva ai liquidi)
- norepinefrina
- dobutamina (meno utile)

4) ECMO (se situazione molto grave)
- in combinazione all’ossigeno

5) Terapia anticoagulante
- Enoxaparina o Fundaparinux (minor rischio di sanguinamento)
- Eparina non frazionata (se IRC con GFR < 15)
- NAO (meglio dei VKA), stando attenti al GFR

6) Risoluzione dell’ostruzione (EP severa)
6.1) Trombolisi (embolia severa)
- rTPA (alteplase)
- urochinasi o streptochinasi (molto meno utilizzate)
6.2) Trombectomia
- meccanica o a ultrasuoni

7) Filtro cavale per le recidive

17
Q

Controindicazioni assolute alla fibrinolisi

A
  • rischio di stroke emorragico
  • stroke ischemico nei precedenti 6 mesi
  • neoplasia del SNC
  • chirurgia alla testa
  • diatesi emorragica
  • emorragia in atto
18
Q

Controindicazioni relative alla fibrinolisi

A
  • TIA nei precedenti 6 mesi
  • NAO o VKA
  • gravidanza/post-parto
  • rachicentesi
  • Ipertensione refrattaria (>180mmHg)
  • patologia epatica avanzata
  • ulcera peptica
19
Q

Algoritmo diagnostico di EP in un paziente con shock o ipotensione

A

1) ecografia transtoracica

2.1) Disfunzione ventricolare dx
-> Angio TC disponibile: se positiva si tratta come pz ad alto rischio, se negativa altre cause di shock o instabilità
-> angio TC non disponibile: si tratta come pz ad alto rischio

2.2) non c’è disfunzione ventricolare dx
-> altre cause di instabilità emodinamica

3) trattamento del pz ad alto rischio: supporto emodinamico, anticoagulazione e trombosi

20
Q

Quanto a lungo devo mantenere la terapia anticoagulante in un pz che ha avuto EP?

A

1) assenza di neoplasie attive o fattori di rischio permanenti
- 3 mesi

2) Fattori di rischio ancora presenti (sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi (!!!)
- prolungamento della tp anticoagulante
- Se c’è sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi -> VKA

3) neoplasia attiva
- 6 mesi con enoxaparina o NAO
- se la neoplasia è persistente si può continuare con l’anticoagulante

21
Q

Quali sono gli elementi clinici di sospetto TVP?

A

1) Infiammazione della parete vasale
- dolore sordo, sia spontaneo che provocato
- calore
- rossore/eritema
- tumor: sensodi pesantezza e gonfiore

2) Manovre semeiologiche
- Segno di Bauer (+): dolore alla compressione della muscolatura surale
- Segno di Homans (+): dolore alla dorsiflessione forzata del piede
- Segno di Liscker (+): dolore alla percussione della faccia anteriore della tibia

22
Q

Quali sono le sedi in cui si può presentare la TVP?

A
  • ARTO INFERIORE (!!!!!!!!!)
  • arti superiori
  • sistema porto-mesenterico
  • sistema splenico
  • distretto renale
  • distretto iliaco
  • vena cava
23
Q

Quali elementi valuta lo score di Wells per la probabilità clinica di embolia polmonare?

A
  • Precedente EP o TVP: 1,5
  • FC > 100 bpm: 1,5
  • immobilizzazione > 3 gg o chirurgia: 1,5
  • Emottisi: 1
  • Cancro attivo: 1
  • Segni clinici di TVP: 3
  • Diagnosi alternativa meno probabile di EP: 3
24
Q

A cosa servono il PESI e il sPESI score?

A
  • valutare la severità e la prognosi dell’embolia polmonare
  • decidere se trattare il paziente a domicilio
25
Q

Quali criteri valuta il sPESI score?

A
  • > 80aa
  • storia di carcinoma
  • patologia cardiopolmonare cronica
  • FC > 110 bpm
  • PAS < 100 mmHg
  • satO2 < 90%
26
Q

Come si interpretano i risultati della compressione venosa con ultrasuono nella diagnosi di embolia polmonare?

A

1) CUS
- vena non comprimibile -> diagnosi di TVP
- vena comprimibile -> D-dimero per escludere davvero la TVP

2) Probabilità di embolia polmonare
- Clinica + CUS + D-dimero -> valore predittivo negativo 96.1%

27
Q

Quali pazienti con pregressa embolia polmonare beneficiano dell’estensione della terapia anticoagulante con NAO anche dopo i 3 mesi?

A

1) rischio di trombosi
- alto: hanno già avuto una recidiva o non si può rimuovere il fattore di rischio
- variabile: primo episodio di TEV senza fattori di rischio noti

2) basso rischio di sanguinamento

!!!!!!!
- S. da anticorpi antifosfolipidi -> coumadin
- cancro attivo (non GI) -> apixaban
!!!!!!

28
Q

Come posso approcciare l’inizio della terapia anticoagulante in un paziente che ha avuto un’embolia polmonare?

A

Single drug
- faccio enoxaparina per 5 gg sottocute
- inizio contemporaneamente il NAO (impiega 5 gg ad agire) o il VKA

Simple approach
- non faccio l’eparina
- NAO a dose di carico per 7 gg poi dimezzata fino alla dose target

Clinica medica (26 decks)

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