5. Preterme contracties, cx insufficiëntie en PPROM Flashcards
(75 cards)
1
Q
Wat is een normale zwangerschapsduur?
dagen
weken
maanmaanden
kalendermaanden + dagen
A
- vanaf bevruchting: 266 dagen
- vanaf LM: 266 + 14 = 280 dagen
- 280/7 = 40 weken
- 280/28= 10 maanmaanden
- +/- 9 kalendermaanden + 10 dagen
2
Q
Waarom is zs duur niet steeds te berekenen?
A
- laatste menstruatie niet altijd gekend
- indien onregelmatig, zeer korte, zeer lange cycli –> niet exact 280 d sinds LM
3
Q
Waarmee kan zs duur gemeten worden?
A
echografische meting –> kruin romp lengte
CRL
4
Q
Hoeveel % van premature arbeid start met PPROM?
A
50%
5
Q
Hoeveel % van premature bevallingen is spontaan?
A
60%
→ 40% medisch geïnduceerd
6
Q
klinische symptomen
start partus
A
- menstruatiepijn/lage abdominale pijn
- constante lage rugpijn
- plotse toename vaginaal slijmvlies
- spotting/bloedverlies
- drukgevoel vaginaal
- regelmatige contracties (pijnloos of pijnlijk)
–> differentiatie Braxton-Hicks niet altijd makkelijk
7
Q
Frequentie
partus <37wkn
A
- USA 12%
- Europa en ontwikkelde landen 6 à 8 %
–> België circa 7% - ontwikkelingslanden hoger!
8
Q
Frequentie preterme bevallingen daalde bij coronapandemie. Reden?
A
- meer thuiswerk?
- minder drukte, verplichtingen, stress?
- social distancing: minder verspreiding van infecties?
9
Q
Frequentie
partus <28wkn
A
0,3%
10
Q
Frequentie
partus 28-31 wkn
A
0,7%
11
Q
Frequentie
partus 32-36wkn
A
6%
12
Q
Waarom vaker sectio bij preterme partus?
A
- foetale nood
- malpresentatie
13
Q
Diagnose en predictie
prematuriteit
A
- oorzaak vaak onbekend
- veel methodes, maar geen daling!!
14
Q
methodes diagnose prematuriteit
A
- anamnese
- klinisch oz
- foetaal fibronectine
- oestriol in speeksel
- transvaginale echo meting cx
- thuis ctg
- vaginale ph meting
15
Q
kenmerken
fibronectine test
A
- nooit na 34 wkn
- steriel speculumonderzoek
- voor afname wissers en voor gebruik gel/glijmiddel
–> dus voor transvaginale echografie! - enkel inzetten bij cervix 16-29 mm
- weinig tot niet zinvol
- enkel indien symptomatisch
16
Q
hoe afnemen
fibronectinetest?
A
- wattenstaafje cervicaal uitstrijkje 10-15 sec
- wattenstaafje in extractievl en roer 10-15 sec
- teststrip in opl. tot vl resultaatzone heeft
- strip horizontaal
- wacht 5 min+ lees resultaat
- 2 blauwe strepen = positief
17
Q
Wijze van transvaginale meting
lengte CX
A
evaluatie cervix:
-
< 34wkn: echografische cervixlengtemeting
–>tenzij fulminant in arbeid kan VT
–> bij PPROM: steriele condoom/steriele hs rond echosonde -
> 34wkn: vaginaal toucher
–> niet bij PPROM, tenzij fulminant in arbeid
18
Q
Hoe afnemen
transvaginale meting?
A
- lege blaas ruglig
- probe naar fornix anterior (geen druk)
- Cx vergroten
- afstand meten os externum en top (V-vormig) os internum in mm
- 3 metingen (korste gebruiken)
19
Q
Nut van cervixlengtemeting bij DREIGENDE vroeggeboorte.
A
20
Q
Wat is funelling?
A
Baarmoedermond staat aan binnenkant open, terwijl aan buitenkant nog gesloten is.
21
Q
Is lange CX en funelling verhoogd risico op vroeggeboorte?
A
Neen!
22
Q
Risicofactoren
vroeggeboorte?
A
- tienerzs
- > 35j
- zwarte ras
- kansarmoede
- vorige preterm partus
- infectie
- multi zs
- roken
- druggebruik
- stress
23
Q
Etiologie van vroeggeboorte?
A
pathofysiologie complex niet volledig, dus eenvoudig uitgelegd:
-
uittrekking spiervezels boven bepaalde lengte leidt tot samentrekking
–>polyhydramnios, meerlingen -
baarmoeder incapabelom verder te expanderen
–> bij uteriene afwijkingen -
cervix is niet langer capabel om zs te houden
–> primair of na eerdere chirurgie -
verhoogde cytokine/prostaglandineproductie leidt tot verweking/ ontsluiting cervix en tot ‘zwakke plek’ in vliezen
–> bij infectie/ na bloeding
24
Q
Beleid
Noem interventies met bewezen gunstig effect op neonatale uitkomst.
Met als doel optimale voorbereiding exta-uterien leven.
A
- corticosteroïden in 1 kuur
- magnesium <32wkn
25
# beleid
Wat vertelt ons een **positieve fibronectinetest**?
Een positieve fibronectinetest duidt op een **verhoogd risico op vroeggeboorte binnen 7 tot 14 dagen.**
26
# beleid
Beleid
vroeggeboorte?
* bepaal cx lengte
* speculum oz + cx cultuur + GBS
* ontsluiting?
* zekerheid amenorroe?
* echo (ligging, G)
* sectio, vaginaal?
* bloedafname ( zie protocol)
* gesprek KA, psy, bezoek neo
* bedrust dag 1, nadien 'was en plas', doet meer kwaad dan goed (trombose, autonomie)
* TED, clexane 40mg profylaxe
27
Wat is het doel van tocolyse?
* weeën remmen, bevalling uitstellen
* intra uterien transport mogelijk, corticosteroïden
28
Beleid tocolyse?
* NOOIT zonder longrijping
* altijd stoppen na 48u
* combinatie tocolytica: individueel bepalen (nooit nifedipine en niardipine)
* niet na 34wkn
* beta mimetica zijn verlaten (bijwerkingen)
29
Concrete vbn
Tocolytica?
* **calciumblokkers**:
**Nifedine**/Nicardipine
* **oxytocine receptor antagonist**:
Tractocil: **Atosiban** (1ste keuze België
30
Toediening
Nifedipine
* T=0,10 mg Nifedipine CF (snelwerkend)
* T= 30 min 10mg Nifedipine CF (snelwerkend)
* T= 60 min 20mg Nifedipine retard CF
* Daarna od 6u 20mg retard tot 48u
* of Adalat oros (merknaam Nifedipine) om de 8u 30mg
--> hartfalen en aortastenose : STOP na 48u
31
Toediening
Atosiban (Tractocile)
* behandeling van 48u
* in principe 1 kuur
* vrij duur +/- 650 euro
32
Behandeling : tocolyse
Atosiban(Tractocile)
bij preterme contracties.
* **stap 1: bolusinjectie (paars)**
1flacon 6,75 mg per 0,9ml ( tot 10cc met fys)
**traag IV over 1 min**
* **stap 2: continue infusie**
90 ml NaCl 0,9% + 2 flacons (blauw) 37,5 mg per 5ml (7,5 mg/ml) = 75 mg/100ml
**3uur: 24ml/uur**
* **stap 3: continue infusie**
90 ml NaCl 0,9% + 2 flacons (blauw) 37,5 mg per 5ml
* **45 uur: 8ml/uur**
33
# tocolyse
Waarom geen indomethacine?
efficiënt, maar neveneffecten!
34
# tocolyse
Doel gebruik Progesteron (utrogestan)?
niet effectief, wel als onderhoud na geslaagde tocolyse
200mg vaginaal
35
Wat is belangrijk bij
foetale voorbereiding?
Longrijping met Dexamethasone (Aacidexam)
36
Toediening Dexamethasone.
* Aacidexam 12mg om 12u =CORTICOSTEROID
* standaard tot < 34 wkn (op indicatie soms ook nadien
* grijze zone (24-25w6d): na counseling door neonatoloog
* in België: ten vroegste op 23w5d
voor opvang Nicu vanaf 24w0d
--> architectonische en biochemische longmaturatie
37
Wat is architectonische longmaturatie?
verder uitrijpen van primitieve of sacculaire alveoli
38
Wat is biochemische longmaturatie?
toename surfactant
--> minder collaps!
39
overzicht longrijping
40
Wat is RDS?
* meest acute probleem bij foetale voorbereiding
* neonataal **respiratoir distress syndroom** ontstaan door tekort aan surfactant (stof die longblaasjes openhoudt en voorkomt dat ze toeklappen)
41
# behandeling longrijping
opmerkingen bij gebruik Aacidexam
Invloed op glycemie, ct's, ctg
* toedienen t/m week 34
* 's avond toedienen
* invloed op ctg: variabiliteit kan dalen
* contracties kunnen toenemen, zonder toename vroeggeboorte
* diabetici: corticosteroïden kunnen voor glycemie-ontregeling zorgen
* HELLP of trombopenie: niet IM maar traag IV
* max 4 injecties
--> 2de kuur 2 weken na 1ste kuur
42
Welk probleem naast longrijping bij vroeggeboorte?
hersenverlamming
= cerebral palsy
43
Behandeling neuroprotectie? Wat, wanneer, hoeveel, aandachtspunten?
* **dmv MgSO4 (magnesium)**
* < 32 wkn
→ verlaagt risico op cerebral palsy
→ wanneer partus < 24 u verwacht wordt
→ max gedurende 48 u
→ geen 2de kuur indien toch niet bevallen
→ geen Nifedipine gelijktijdig: kan tot ernstige hypotensie leiden
* startdosis 4g over 15 min IV
* onderhoudsdosis 1g/uur
* **tekens intoxicatie** kennen
* altijd **antidotum** beschikbaar hebben
44
Waarvoor kan MgSO4 gebruikt worden?
* voorkomen van epileptische aanvallen bij vrouwen met ernstige pre-eclampsie
* afremmen of stoppen van preterme arbeid
* beschermen van hersenen van preterme baby's
45
Is AB goede medicatie bij premature CT's?
* geen meerwaarde, zelfs schadelijk bij intacte vliezen
* gericht behandelen
--> vb. candida (fluconazol)
46
richtlijnen
preterm en ctg?
* partus: ctu ctg
* geen stan < 37wkn
* NEMO kan
47
Beleid peripartaal
* stuit = sectio, tenzij volledig in schede
* < 27wkn: eventueel verticale incisie, kind in vliezen aan KA
* lage drempel episio
* geen ventouse
* Wrigley forceps
* late cord clamping
* ook STS toepassen, bedside opvang en warmtelamp
48
Wat is late cord clamping?
* kind onder niveau placenta
* minstens 30sec, liefst 60sec-3min
-->neonataal bloedvolume + 30%
--> minder transfusienood
--> minder intraventriculaire bloedingen en sepsis
49
Grootste oorzaak
van perinatale mortaliteit en morbiditeit?
prematuriteit
50
Risico's
bij prematuriteit
* Sterfte
* Hyaliene membraanziekte
* Immuunsysteem: infecties, sepsis, pneumonie
* Cerebrale bloedingen
* NEC
* Retinopathie
* Hypoglycemie, hypothermie
* Geelzucht
51
Leg uit:
Hyaliene membraanziekte
= infant respiratory distress syndrome = IRDS
--> door tekort aan surfactant
52
Lange termijn
risico's
prematuriteit
* cerebral palsy
* leermoeilijkheden
* gedragsproblemen/psychische problemen
* respiratoire problemen
* visusproblemen
53
Definitie van cervixinsufficiëntie
= 3x verlies ZWS met pijnloze, weeënloze ontsluiting
## Footnote
Klassieke diagnose, eerdere interventie is aangewezen!
54
Wanneer gaan we (preventief) ingrijpen bij cervixinsufficiëntie? Wat doen we?
- **VG** spontane vroeggeboorte of miskraam na 16w
- Transvag **cxmeting** tussen 16-24w **< 25mm**
→ Profylactische cerclage of vaginaal progesteron
55
Leg uit:
profylactische cerclage
= preventieve hechtingsband die rond de cervix wordt gelegd
56
etiologie
cx insufficiëntie
* Conisatie
* Curettage (dilatatie)
* Congenitale uterusafw
* DES-syndroom
57
Beleid
cerclage
* Preventief 12-14 weken
* Noodprocedure bij silentieuze ontsluiting <22w
* Contra-indicatie : bloeding, ct’s, infectie en OS
* Grijze zone 23-25 weken
--> overleg koppel
58
Wat doen bij PROM
vanaf 37 wkn
* **8-10%** (2% ts 24-37w)
* **geen VT** (infectie)
* **Spontane arbeid** 60% binnen de 24u
= partus accepteren
* **Niet spontaan :**
--> afwachten (zonder tekenen infectie, wens ZV), naar huis kan indien hoofd ingedaald
T meten elke 4u --> >38° terug nr ZH
wijziging geur en kleur terug naar ZH
bad en douche kan
best geen seks
--> Na 24u CTG, daarna een inductie voorstellen (termijn?= geen consensus)
-->GBS!
59
**Wat doe bij PPROM
< 37wkn**
* Anamnese
* Klinisch OZ
* Test VW
--> Valsnegatief >12u na breken vliezen,
--> niet gebruiken binnen de 6u na vag creme en medicatie
* CRP is niet indicatief (fysiologisch)
* Geen VT
* Parameters
* Palpatie abdomen
* Echo/doppler/biofysisch profiel, AFI
* Technische OZ
* CX of vag kweek od 2 wekn
* Aacidexam overwegen (altijd indien geen 35+6)
* tocolyse 48u
60
Symptomen
PPROM
* afloop VW
* DD: urine, vaginaal witverlies (fysiologische toename in zws of door infectie)
61
Diagnose
PPROM
* Klinisch duidelijke afloop vruchtwater uit vagina
* Speculum onderzoek: cervicale afloop van helder vocht bij valsalva
* PROM-test indien klinisch niet duidelijk gebroken
62
Alternatief voor VW-test?
**Varentest**
* vocht op draagglaasje wrijven
* laten drogen
* bekijken onder microscoop
* visualisatie van varenpatroon
63
Wanneer verwijderen cerclage?
* na inwerken cortocosteroïden (48u)
* eerder indien contractiel
* altijd na 34we
64
Wanneer therapie nodig bij PPROM?
* om infectie te behandelen
65
Behandeling
PPROM 34-37wkn
* afwachten!
* 34 we wel corticosteroïden tot 35+6
* Bij vermoeden CA : altijd inductie onder AB
* GEEN TOCOLYSE!
* Bedrust zinloos (cave ligging baby)
* Spontaan in arbeid
--> accepteer
* Niet spontaan :
--> geen inf en GBS neg : conservatief (AB po ged 5d)
--> inleiden?
Winst CA, sepsis gering, wel meer neonatale morbiditeit, uitz GBS pos
--> Eventueel ambulant na 48u observatie
(temp, CTG, echo, GVO)
66
Behandeling
PPROM 25-33 wkn
* Bedrust → 33 weken, wekelijks labo
* Aacidexam
* Parameters, 2x/d CTG, echo 1x/wk
* Indien Ct :
--> tocolyse (voor effect Aacidexam)
* AB
--> Azithromycine 2x250mg/dag PO/5 dagen
* GBS+ → start penicilline
* Culturen cx en GBS od 2 we
67
ambulante follow up?
PPROM 25-33 wkn
* Betrouwbare ZV
* Transport ZH
* 20 min afstand max
* Hoofd
* Na 72u obs
* Geen tekens inf
* Wekelijkse controles
* CA = enige CI corticosteroïden
* Partus zet door?
-->magnesium IV, AB cfr GBS
68
Behandeling
PPROM < 24 wkn
* Gedeelde besluitvorming
* AB uitstellen tot cortico kan
--> start 23+5 weken
* Opname zinloos
* Tekenen CA = TerminationOfPregnancy
* PP : kweken placenta, vliezen , NS
* Eventueel amniocentese
* Recidief volgende ZWS = 21%
69
Tekenen van
Chorio-Amnionitis
* Koorts
* Slecht ruikend vaginaal verlies
* Pijnlijke uterus
* Contracties
* Tachycardie bij zowel moeder als foetus
70
Wat doen bij vermoeden chorio-amnionitis?
Bredere antibiotica dekking
--> amoxycilline/clavulaanzuur + gentamycine
--> VERLOSSEN
71
Risico
Chorio-amnionitis?
Risico zowel voor **moeder als baby**
--> **sepsis en sterfte**!
72
Preventie
chorio-amnionitis
* Preventie infectie : tandheelkundige controle
* Maandelijks culturen vagina, cx, urine, bacterieel, chlamydia
* Seriële cx meting
* GVO progesteron vaginaal
* Evt cerclage
* Evt probiotica
* GEEN TELEFOONVERLOSKUNDE!
73
Leg uit:
gevaar parodontitis
tandvleesontsteking verband met zs complicaties
74
Taken VV
prematuriteit
1. **Kan de baby hier geboren worden?**
→ indien te jong (meeste centra vanaf 32-33w):
is er nog tijd voor intra-uterien transport?
zo niet: neonatologen ander centrum verwittigen om te komen voor opvang!
2. **Is iedereen verwittigd en aanwezig?**: Gynaecoloog, pediater, extra vroedvrouw
3. **Zet de verloskamer klaar + altijd reanimatiemateriaal controleren**
4. Ondanks zeer medisch **skin to skin** indien mogelijk
5. **Kind steeds tonen aan ouders** alvorens mee te nemen
6. **Assistentie KA, beheers NLS!**
75
NLS?
Newborn Life Support
