Casebogen - Lungemedicin

Question 1

Definitoriske krav til pleuraeksudat?

Answer 1

Proteinindhold på over 30 g/l.
► Pleura væske-protein-/serum-protein-ratio højere end 0,5.
► Pleura-LDH/serum-LDH højere end
0,5 eller
► Pleura-LDH 2/3 højere end øvre normalgrænse for serum-LDH.

Question 2

Undersøgelser på pleuravæske?

Answer 2

Cytologi (maligne celler eller ej?)
Glukose: Et lavt glukoseindhold ses ved malignitet, infektion, herunder pleuraempyem og TB, og ved reumatologiske sygdomme.
pH-måling: analyseres på arterie
blod-gas-apparat. Pleura-pH er normalt ca.
7,60. En lav pleura-pH taler for infektion eller
malignitet og er indikation for centese og tæt monitorering.

Question 3

Definition på pleuravæske?

Answer 3

Mere end 15-20 ml mellem de to pleurahinder antages for at være patologisk.

Question 4

Stadier af sarkoidose?

Answer 4

Stadium 0: Normalt røntgen (HR-CT-scanning)
af thorax.
Stadium I: Forstørrede lymfeknuder i lungehilus/
mediastinum uden lungeinfiltrater.
Stadium II: Forstørrede lymfeknuder i
lungehilus/mediastinum med lunge filtrater.
Stadium III: Ingen forstørrede lymfeknuder
i lungehilus/mediastinum, men med
lungeinfiltrater og uden tegn til fibrose.
Stadium IV: Lungeinfiltrater med fibrose,
cystedannelse og skrumpning af overlapperne
med optrækning af lungehili.

Question 5

Diagnosticering af sarkoidose?

Answer 5

Diagnosen skal helst baseres på en kombination af kliniske symptomer (erytema nodosum, nodulære deformiteter og artralgier), 
Parakliniske fund (hypercalcæmi, forhøjet s-ACE, forhøjet kreatinin).
HR-CT-scanning af thorax støtter diagnosen.

Question 6

Behandlingsprincipper ved sarkoidose?

Answer 6

Prednisolon: Initialbehandling (f.eks. 0,5-1 mg/kg) i 4-8 uger. Giver typisk god remission af granulomdannelse.

Question 7

Prognose ved sarkoidose?

Answer 7

Prognosen er god, særligt i de tidlige stadier, hvor sygdommen hyppigst går i remission efter behandling.

Question 8

Behandlingsprincipper ved pleuraempyem?

Answer 8

Antibiotika: Penicilliner, cefalosporiner
og metronidazol har en høj penetration til
pleurahulen, mens aminoglykosider bør
undgås på grund af dårlig penetrans.
Drænage: Drænet kan fjernes, når effusionen er
udtømt bedømt ud fra billeddiagnostik, og
der samtidigt er klinisk bedring og behandlingsrespons.
Intrapleural terapi: Streptokinase eller Actilyse.

Question 9

Typisk symptombillede ved astma?

Answer 9

Natlig hoste, anstrengelsesrelateret åndenød, evt. historik med allergi som barn og rygning.

Question 10

Behandling af akut astmaanfald?

Answer 10

Liberalt ilttilskud.
► Inhalation med kombineret beta-2-agonist
og ipratropiumbromid (Atrovent) på forstøver/nebulisator, som kan gentages hvert 20.
minut indtil klinisk bedring.
► Systemisk steroid (f. eks. i. v. Solu-Cortef
200 mg efterfulgt af vedligeholdelsesbehand
ling med 37,5 mg prednisolon dgl. i 10 dage).
► I svære tilfælde kan overvejes 1, 2- 2 g magnesiumsulfat i.v. givet over 20 minutter.

Question 11

Initiale undersøgelser ved mistanke om akut astmaanfald?

Answer 11

Akut art eri egas måli ng ( A- punkt ur).
► Biokemi: Hgb, leukocytter + diff. -tælling, CRP og d-dimer.
► Røntgen af thorax.
► Peakflow- måling (30- 50 % af den højeste eller forventede værdi tyder på svært anfald).

Question 12

Faresymptomer ved akut astma?

Answer 12

Faresymptomer er:
► Tiltagende bevidst heds påvirkning (GCS
under 9).
► Paradokse bevægelser af respirations
muskulaturen som tegn på udtrætning.
► Paraklinisk tegn på respiratorisk insufficiens i form af PaO2 < 8 kPa eller PaCO2 > 6 kPa.
► Bradykardi (puls under 50 slag/min. ).
► Svind af rhonchi ved st. p. (tyder på, at patienten er ved at udvikle “tyst thorax”, og udtrættes resp.).
Hvis patienten har et eller flere af ovenståen
de symptomer, skal der straks rekvireres et
anæstesi-tilsyn.

Question 13

Opfølgning efter et akut astmaanfald?

Answer 13

Totalt rygeophør!
10 dages prednisolonkur (37,5 mg).
Opstart af antiastmatisk forebyggende
behandling med inhalationssteroid (f.eks.
Spirocort turbohaler) evt. kombineret med
langtidsvirkende beta 2-agonist (f.eks. Symbicort) samt korttidsvirkende beta 2-agonist til anfald (f.eks. Bricanyl).
Ambulant opfølgning i et lungemedicinsk ambulatorium.

Question 14

Definition og giagnosticering af astma?

Answer 14

Asthma bronchiale: reversibel obstruktiv lungefunktionsnedsættelse (i modsætning til KOL), dvs.
at lungefunktionen hovedsageligt vil være
normal mellem anfaldene.
Kendetegnet ved inflammation i de små luft
veje med bronkial hyperreaktivitet og øget
slimdannelse til følge.
Diagnosticering: I almen praksis kan
diagnosen stilles relativt ukompliceret i de
klassiske tilfælde ud fra anamnese, klinik
samt lungefunktionsundersøgelse.

Question 15

Hvilke faktorer kan fremprovokere astma?

Answer 15

1. Genetisk disponering.
2. Miljømæssig disponering.
3. Rygning og visse virussygdomme.

Question 16

Spirometri med reversibilitetstest for diagnosticering af astma?

Answer 16

En lav FEV1 i % af forventet i forhold til en høj FVC i % af forventet taler for luftvejsobstruktion. Den nedre normalgrænse for FEV1/FVC er 70 % hos voksne.
Et index under 70 % taler for luftvejsobstruktion.
Reversabilitetstesten: En spirometri kan gentages efter indgift af inhaleret korttidsvirkende beta 2-agonist.
Efter 15-30 min. måles fornyede lungevoluminae. En stigning i FEV1 på > 12 %, dog mindst 200 ml, anses for at være signifikant og tyder på astma.

Question 17

Peakflow ved diagnosticering af astma?

Answer 17

Måling af variation i peakflow
over tid kan bruges til at diagnosticere astma.
Ved diagnostisk peakflow-monitorering over
en 14 dages-periode skal patienten måle sit
peakflow morgen og aften samt (vigtigt!) ved
symptomer. For hver måling registreres den
bedste værdi ud af 3 forsøg. Hvis der flere
dage er signifikant døgnvariabilitet, taler det
for diagnosen.

Question 18

Steroidreversibilitetstest ved astma?

Answer 18

Reversibilitet overfor steroid kan også vurderes ved at give en kortvarig kur med peroralt steroid, f.eks. tablet Prednisolon 37,5 mg × 1 i 10 dage, hvorefter lungefunktionen måles igen.
Reversibilitet kan også vurderes ved 6-8 ugers behandling med et inhalationssteroid.

Question 19

Bronkiale provokationstest ved astma?

Answer 19

Bronkiale provokationstest: Patienten kan
under kontrollerede forhold udsættes for stimuli, der hos patienter med astma kan medføre fald i lungefunktionen. Der findes flere typer af provokationstest, der vil være egnede
i forskellige situationer.
Provokationstest opdeles i direkte og indirekte test, og derudover findes de specifikke provokationstest med allergener.
Ved astma bruges ofte mannitol-, metakolin- eller fysisk-provokation.

Question 20

Sværhedsgrader af astma uden medicinsk behandling?

Answer 20

Velkontrolleret astma – alle følgende kriterier
skal være opfyldt:
► Astmasymptomer i dagtiden: højst 2 gange
om ugen.
► Ingen natlige symptomer.
► Ingen begrænsninger i den fysiske aktivitet.
► Behov for anfaldsmedicin (korttidsvirkende beta-2-agonist) maks. 2 gange om ugen.
► Normal lungefunktion.
Delvis kontrolleret astma: 1 til 2 af følgende
kriterier opfyldt indenfor samme uge:
► Astmasymptomer i dagtiden: højst 2 gange
om ugen.
► Natlige symptomer.
► Begrænsninger i den fysiske aktivitet.
► Behov for anfaldsmedicin (korttidsvirkende beta-2-agonist) mere end 2 gange om ugen.
► Peakflow eller FEV 1 < 80 % af for vent et
værdi.
Ukontrolleret astma: Mere 3 af ovenstående
kriterier opfyldt indenfor samme uge.

Question 21

Behandlingstrin ved astma?

Answer 21

Trin 1: Behandling af mild intermitterende
astma med symptomer højst 2 gange om ugen:
► Inhaleret beta-2-agonist efter behov.
Trin 2: Behandling af mild persisterende astma med symptomer hyppigere end 2 gange
om ugen:
► Inhalations steroid i lavdosis.
► Inhaler et beta- 2- agonist ved behov.
► Alternativ (ved uacceptable bivirkninger
til inhalationssteroid).
► Peroral leukotrienant agonist og inhaleret
beta-2-agonist ved behov.
Trin 3: Moderat persisterende astma, som
ikke er velkontrolleret på lavdosis inhalati
onssteroid – en af følgende:
► Lavdosis inhalationssteroid kombineret
med langtidsvirkende beta-2-agonist og in
haleret kortidsvirkende beta-2-agonist ved
behov.
► Lavdosi s i nhal ati onsst er oi d med per or al
leukotrienantagonist og korttidsvirkende in
haleret beta-2-agonist ved behov.
► Middeldosis inhalationssteroid med kortidsvirkende inhaleret beta-2-agonist ved behov.
Trin 4: Svær persisterende astma:
► Middel dosis/højdosis inhalationssteroid
kombineret med langtidsvirkende beta-2-agonist suppleret med peroral leukotrienantagonist og eventuelt inhaleret antikolinergikum eller et teofyllinpræparat.
Trin 5: Meget svær astma (specialistbehand
ling):
► Som ved trin 4 suppler et med fast dosis
peroral prednisolon og/eller anti IgE (Xolair)
ved svær allergisk astma (efter nærmere fast
satte kriterier).

Question 22

Skift mellem behandlingstrin i astmabehandling?

Answer 22

Skift mellem behandlingstrin:
► Nedtrapning: Ved stabile forhold eller
symptomfrihed i 2-4 måneder, bør der forsøges en nedtrapning.
► Ved forværring i symptomerne: Går man
til et højere trin. Før intensivering af behand
lingen skal det sikres, at patienten tager den
forebyggende medicin (komplians) og tjekke
inhalationsteknik, da behandlingssvigt ret tit
skyldes dårlig medicinkomplians og dårlig
inhalationsteknik
► Kort varige kure med perorale glukokortikoider kan være nødvendige ved eksacerbationer på alle trin, f.eks.: Tabl. prednisolon 50 mg dgl. i 7 dage (eller tabl. prednisolon 37,5 mg dgl. i 10 dage)

Question 23

Undersøgelse for restriktiv lungelidelse, helkropspletysmografi?

Answer 23

Helkropspletysmografi
Ved en bodybox-undersøgelse placeres
forsøgspersonen i en boks med en konstant
og kendt volumen. På denne måde
kan selv små rumfangsændringer i boksen
beregnes. Metoden måler det eftergivelige
rumfang, og da det kun er luften (i
lungerne), der presses sammen, kan man
på den måde måle lungerumfanget.
Ved en normal spirometri kan man få et indtryk af om der er et restriktivt mønster (nedsat TLC, RV og DLCO), samt nedsat FEV1, men en normal ratio.

Question 24

Vigtige anamnestiske spørgsmål/foci ved interstitiel lungesygdom?

Answer 24

Ekspositioner: Hverdagseksponering for Asbest? Silikose? uorganisk eller organisk støv? (kunne tyde
på en pneumokoniose). Dyr, kemikalier?
Medicinanamnese: Kemoterapi
og/eller strålebehandling (en lang række læ
gemidler kan inducere en interstitiel lunge
sygdom/fibrose). Andre præparater med lungetoksisitet?
Symptomer fra andre organsystemer: ledsmerter (tegn på bindevævssygdom), Hudmanifestationer (f.eks. vaskulitis)? Øjeninvolvering? Nyrefunktionspåvirkning? Sarkoidose som en differentialdiagnostisk mulighed.

Question 25

Hvilke blodprøver skal der bestilles
hos patienten, der er under udredning
for interstitiel lungesygdom?

Answer 25

Hæmoglobin inkl. hæmatokrit, leukocyttal
+ diff.-tælling og CRP. Desuden screening for
systemisk bindvævssygdom med immun
globuliner (IgG, IgM, IgA og IgE), s-ACE, IgM,
rheumafaktor, ANA- og ANCA-screening.

Question 26

Trommestikfingre (finger-clubbing) og urglasnegle ved interstitiel lungesygdom?

Answer 26

Trommestikfingre (finger-clubbing) og urglasnegle, som er en tilstand, hvor fingrenes
yderste led fortykkes og bliver bredere, og
neglene bliver store og hvælvede. Den eksakte
mekanisme kendes ikke, men forandringerne
er relateret til langvarig hypoxi og iltmangel,
som kan ses ved en kronisk strukturel eller
funktionel hjerte- og/eller lungesygdom.

Question 27

Hvilke undersøgelser laves typisk for at klassificere typen af interstitiel lungesygdom nærmere?

Answer 27

HRCT: En højopløselig CT-scanning af lunger
uden intravenøs kontrast og med ganske tynde snit (1-2 mm).
Bronkoskopi: med transbronkiale biopsier
fra lungeforandringerne og BAL (bronkoal
veolær lavage) med indsendelse af skyllema
teriale til celletælling og flowcytometri samt
bestemmelse af CD4/CD8-ratio (lav ratio tyder på allergisk alveolit).
Torakoskopisk lungebiopsi: Foregår i et
thoraxkirurgisk regi i generel anæstesi og kan
foretages som videoassisteret kikkertindgreb
(VATS), hvor et endoskop indføres gennem
thoraxvæggen, og der tages større lungebiopsi
er. En anden mulighed er åben lungebiopsi, hvor
kirurgen foretager et snit gennem thoraxvæggen og udtager lungevæv til histologisk analyse.

Question 28

Karakteristiske fund på HRCT ved UIP (usual interstitiel pneumonitis)?

Answer 28

Symmetriske retikulære (netagtige) forandringer. Bikagetegninger (luftfyldte cystedannelser med veldefinerede vægge og ensartet diameter). Bikagetegning (honeycombing) er udtryk
for irreversible (end stage) arvævsforandringer i lungerne. Forandringerne har ofte en beliggenhed lige under og langs pleura (subpleuralt).

Question 29

Forskel på UIP (usual interstitiel pneumonitis) og IPF?

Answer 29

IPF er således en selvstændig sygdomsenhed (sygdom uden kendt ætiologi), mens UIP er et radiologisk/histopatologisk mønster, som også kan ses ved andre interstitielle lungesygdomme.

Question 30

Hvilke kriterier skal være opfyldte, før

diagnosen IPF kan stilles?

Answer 30

Der skal foreligge en restriktiv lungefunktionsnedsættelse (nedsat TLC, RV og DLCO).
Diagnosen kræver, at der udelukkes en
kendt årsag til interstitiel lungesygdom (eksposition, medikamentel eller systemisk bindevævssygdom) og herudover et UIP-mønster på HRCT og/eller ved histopatologi.

Question 31

Er der altid behov for lungebiopsier

for at stille diagnosen IPF?

Answer 31

Nej, ved klassisk mønster på HRCT vil det typisk ikke være nødvendigt med en biopsi.

Question 32

Behandling af IPF?

Answer 32

Pirfenidon (Esbriet): Et nyt fibroblasthæmmende lægemiddel, som hæmmer fibrosedannelse i lungerne og dermed øger overlevelse. Det er vigtigt, at patienten informeres om, at behandlingen kan bremse sygdomsprogression, men ikke helbrede sygdommen.
Prednisolonbehandling: Anbefales ikke
længere til stabil IPF (kun til exacerbationer).
N-acetylcystein (Muclysin): Ekspektorans,
som nedsætter viskositeten af mukøst eks
pektorat. Kan iværksættes som monoterapi.
Gives som brusetablet 600 mg × 3 dgl.
Anden antifibrosebehandling: Flere nye an
tifibrosemidler er under udvikling i disse år.
Ilt-terapi : Kan iværksættes ved betydelig
desaturation (under 88 %) eller ved kronisk
respirationsinsufficiens med vedvarende
hypoksæmi (nedsat PaO2) på arterie-gas-analyse.
Lungetransplantation: Kan komme på tale
hos patienter under 65 år og uden svære ko-morbiditeter.

Question 33

Definition på bronkieektasier på HRCT?

Answer 33

Definition:
► Den indre diameter af bronchus skal være
større end diameteren af tilstødende arterie.
► Der skal være manglende indsnævring af
det bronkiale volumen over mere end 2 cm
og/eller
► Der er synlige bronkier < 2 cm fra pleura (normalt vil der være længere til bronkierne).