Lungeemboli

Question 1

Diagnostik?

Answer 1

Intet symptom/symptomkompleks er specifikt.
Ofte åndenød, DVT eller historik med sengeleje efter kirurgi, gravide, åreknuder eller KOL.
Symptomer og objektive fund er meget varierende og kan være diskrete selv ved store LE.

Question 2

Symptomer?

Answer 2

DVT: findes hos op mod 80% af patienter med LE (unilateral hævelse i ben, udtalte smerter).

Hyperakut dyspnø: takykardi (evt. atrieflimren).

Brystsmerter- hypotension.

Hoste/hæmoptyse/ cyanose

Hjertebanken, let feber, tegn til højresidig hjertesvigt (evt. halsvenestase, sjældent ødemer ved akut LE).

Question 3

Wells’ scoresystem for LE?

Answer 3

DVT: 3,0 points 
Puls: > 100/min. 1,5 points 
Sengeleje: > 3 dage el. kirurgi < 4 uger 1,5 points 
Tidligere DVT el. LE: 1,5 points 
Hæmoptyse: 1,0 points 
Malign sygdom: 1,0 points 
LE mere sandsynlig end anden diagnose: 3,0 points 
Vurdering af score:
Lav sandsynlighed for LE < 2,0 
Middel sandsynlighed for LE 2-6 
Høj sandsynlighed for LE > 6,0

Question 4

Undersøgelser:

Answer 4

Røntgen af thorax: 
A-punktur
Ekg
Fibrin D-dimer.
Standarblodprøver + trombocyttal, INR og APTT.
Ekkokardiografi

Question 5

Røntgen af thorax ved LE?

Answer 5

Oftest normalt, evt. lille pleuraansamling, kileformet infiltrat eller kartomt område.

Question 6

A-punktur ved LE?

Answer 6

Kan være normal, typisk fund er hypoxi med lav SAT og normal til nedsat pCO2. Ofte vil SAT kun rette sig langsomt på iltbehandling.

Question 7

EKG ved LE?

Answer 7

Typisk sinustakykardi, evt. AFLI. Evt. højresidig belastning: negativ T i V1-4, højresidig aksedrejning, S1/Q3/T3, højresidigt grenblok (massiv LE).

Question 8

Fibrin D-dimer ved LE?

Answer 8

Hvis normal => ringe sandsynlighed for LE.

OBS: har patienten været til OP for nylig, er prøven ubrugelig (derfor bruges iltbelastningstest).

Question 9

Vigtige blodprøver ved LE?

Answer 9

Standarblodprøver + trombocyttal, D-dimer, INR og APTT.

Question 10

Ekkokardiografi ved LE?

Answer 10

Bør udføres hos alle med bekræftet mistanke!
Gøres akut hos patienter med hæmodynamisk påvirkning (BT < 90 systolisk, betydende hypoxi, sinus takykardi).
Mistanke om LE forstærkes ved fund af øget højre ventrikeltryk (T1 gradient > ca. 30 mmHg), dilatation af højre ventrikel, abnorm septumbevægelse.
Normal Ekko udelukker ikke LE. Kan være normal ved mindre, perifere LE

Question 11

Iltbelastningstest ved LE?

Answer 11

Procedure: 15 L ilt i 5 min. Normalt ville PO2 stige til 45-50 hos raske, 25-35 hos KOL-patienter og 15-20 ved lungeemboli.

Question 12

Ved forstærket mistanke om LE sættes hvilke undersøgelser i gang?

Answer 12

(Akut)
Lungeemboli-CT af thorax med kontrast: OBS høj stråledosis.
OBS: Inden patienten CT-skannes, skal der foreligge en ekkokardiografi, D-dimer og eGFR.
Ultralydsskanning af UE og bækkenvener: hos uafklarede patienter.
(Subakut)
Lungeperfusions-/ventilationsskintigrafi: Er bedst til perifer emboli. Ikke velegnet til patienter med kronisk lungesygdom. Kan overvejes hos gravide, yngre specielt kvinder.

Question 13

Behandling af forskellige stadier af LE?

Answer 13

1. Massiv LE: med pågående kredsløbs påvirkning behandles med trombolyse.
   Der opstartes behandling med Innohep. (Se nedenfor)
   Trombolyse er en bagvagts beslutning, gerne konfereret med speciallæge.
   Evt. embolektomi/defragmentering hvis trombolyse mislykkes.
2. Submassiv LE (BT > 90 mmHg, trykpåvirkning af højre ventrikel bedømt ved ekkokardiografi): Effekten af trombolysebehandling er omdiskuteret. LE-diagnosen bør bekræftes billeddiagnostisk (LE-CT eller perfusionsventilationsskintigrafi) før iværksættelse af trombolyse behandling.
3. Mindre/perifere LE: behandles med Innohep s.c. og AK-behandling med enten Marevan (Warfarin) til INR 2.0-3.0, eller Rivaroxaban (direkte faktor X hæmmer) eller Dabigatran (direkte trombinhæmmer)
   Når AK skal ophøre efter 3-6 mdr., kan det foregå som brat seponering.

Question 14

Tidrammen for effekten af trombolysebehandling?

Answer 14

Tidsrammen for trombolysebehandling ved LE er bred, og der kan opnås klinisk effekt helt op til 14 dage fra symptomdebut.

Question 15

Kontraindikationer til behandling af LE?

Answer 15

APTT kan ikke bruges til at styre behandlingen eller afgøre om evt. blødning skyldes Innohep.

Kontraindikation for Innohep: Heparin allergi, hæmoragisk diatese, nylig hæmorrhagia cerebri, nylig GI eller gynækologisk-/intraabdominal blødning.

Relative kontraindikationer: lavt trombocyttal (< 50), ukontrolleret hypertension, lever- og nyreinsufficiens. Gravide kræver særlig ekspertise.

Question 16

Komplikationer og behandling af disse ved LE?

Answer 16

Ved behandlingskrævende blødnings komplikationer kontrolleres akut APTT, INR og trombocytter.

Inj. Protaminsulfat (10 mg/ml) 5 ml i.v./10. min. Herved neutraliseres 5000 XaIE tinzaparin. Kan evt. gentages, hvis mistanke om en betydelig overdosering.

Hvis INR viser tegn på overdosering med kumariner og svær/livstruende blødning, gives K-vitamin i.v. (5-20 mg) og frisk frosset plasma 15 mg/kg.

Question 17

Udredning af årsag til LE?

Answer 17

KIRURGI?
Hos patienter uden oplagt anamnestisk udløsende årsag til LE/DVT (immobilisation, kirurgi) foretages grundig klinisk undersøgelse (incl. exporatio rectalis, mamma palpation) samt, rtg. af thorax, GU (kvinder)
Såfremt der ikke ud fra anamnese/objektiv undersøgelse er mistanke om malign sygdom, er der ikke gevinst ved yderligere malignitetsudredning.
Patienter < 50 år samt ved familiær forekomst eller recidiverende LE/DVT er der indikation for trombofili udredning.
OBS: Der skal IKKE tages blodprøver til trombofili udredning før opstart af AK-behandling.

Question 18

Forekomst af LE i Danmark?

Answer 18

Ca. 3500/år i Danmark.

Question 19

Initialbehandling af DVT?

Answer 19

Antikoagulationsbehandling (lavmolekylær heparin, LMWH), kompressionsbehandling (støttestrømper) og mobilisering. Når diagnosen er sikret man starte vitamin-K-antagonister.
Evt. kan man overveje at bruge NOAK-præparater fra starten.

Question 20

Hvordan skal en aortadissektion af B-typen behandles?

Answer 20

Behandles konservativt med blodtrykssænkende medicin med tæt observation (special observations afsnit med mulighed for tæt monitorering og initialt med intravenøs behandling af blodtryk).
Den intravenøse blodtryksregulation erstattes gradvist af peroral behandling