Sarkoidose - forelæsning Flashcards
Definition af sarkoidose?
Sarkoidose er en systemisk granulomatøs sygdom karakteriseret ved dannelse af epithelioidcellegranulomer med flerkernede kæmpeceller og uden central nekrose i de involverede organer. Stort set alle organer kan være involveret, men sygdommen har en ”forkærlighed” for lungerne og de thorakale lymfeknuder
Løfgrens triade?
Erythema nodosum, artritis/periartritis i de store led, feber med forstørrede mediastinale lymfeknuder.
Ætiologi af sarkoidose?
Årsagen til sygdommen er ukendt. Meget tyder på at den granulomatøse inflammation kan initieres af visse infektiøse organismer såsom svampe og mykobakterier. Udviklingen af sarkoidose kræver også at man er genetisk disponeret til at reagere med et specifikt immunologiske mønster.
Patogenesen?
Udviklingen af sarkoidose kræver som anført både et antigen og en genetisk disposition. Antigenet er ukendt og den genetiske komponent viser sig ved at sygdommen optræder i familier og forekommer hyppigere hos monozygote end hos dizygote tvillinger. Sarkoidose er også associeret til HLA genotyper. Visse genotyper kan relateres til specifikke kliniske phenotyper af sarkoidose.
Den granulomatøse inflammation reguleres ved et komplekst samspil af immunkompetente celler (T-lymfocytter, makrofager, B-lymfocytter m. fl.) som interagerer gennem frigørelse af cytokiner og chemokiner. Det viser sig i lungerne initialt som en lymfocytær alveolitis. Gennem proliferation af makrofager, transformation til epithelioidceller og fusion til flerkernede kæmpeceller dannes de sarkoide granulomer.
Granulomet er en metabolisk aktiv struktur som danner angiotensin konverterende enzym (ACE), vitamin D3 og en række cytokiner. Blandt disse spiller specielt interleukin-2 (IL2-receptor) og TNF-α en afgørende rolle for dannelse af granulomer.
Hvilke symptomer ses ved påvirkning af CNS?
Facialis parese og diabetes incipitus.
Hvilke organer påvirkes typisk ved sarkoidose?
Lunger, hud, led, lever, hjerte, nyrer, CNS.
Kan stort set ses i alle organer.
Hvordan stilles diagnosen?
Udelukkelse af andre granulom-sygdomme.
HRCT-mønster med granulomer støtter diagnosen.
Diagnosen stilles ofte ved bronkoskopi med bronkoalveolær lavage (BAL), bronkiale mukosabiopsier og evt. transbronkiale lungebiopsier (TBB). Differentialtælling af cellerne i BAL væsken viser ofte lymfocytose, dvs. >15% lymfocytter. En BAL med lymfocytose og høj lymfocyt CD4+/CD8+ ratio (>3,5) vil yderligere støtte diagnosen sarkoidose.
Radiologisk stadie inddeling af sarkoidose?
Radiologisk inddeles pulmonal sarkoidose i 5 stadier, som har betydning for aktivitetsvurdering, behandling og prognose.
Stadium 0: Normalt røntgen af thorax
Stadium I: Bilateral forstørrelse af lymfeknuder i lungehilus/mediastinum uden lungeinfiltrater
Stadium II: Forstørrede lymfeknuder i lungehili/mediastinum med lungeinfiltrater
Stadium III: Lungeinfiltrater uden hilusadenitis og uden tegn til fibrose
Stadium IV: Lungeinfiltrater med fibrose, cyste-dannelse og skrumpning af overlapperne med optrækning af lungehili.
Vurdering af lungefunktion ved sarkoidose?
Lungefunktion:
Oftest er der sammenhæng mellem det radiologiske stadium og lungefunktionen, men hos nogle patienter findes dårlig korrelation mellem radiologi og lungefunktion. DLCO er den mest følsomme parameter til at vurdere påvirkning af lungefunktionen og er vigtig at have som baseline på diagnosetidspunktet. Der kan forekomme normale ventilationsparametre men påvirket diffusion (pga lymfocytær alveolitis). Ofte ses en blanding af obstruktivt og restriktivt mønster, og hos 30% af patienterne findes bronkial hyperreaktivitet ved histaminprovokation. Nogle patienter har også astma bronkiale.
Pulmonal hypertension:
Blandt patienter med mere avanceret sygdom udvikler ~75% pulmonal hypertension, hvilket yderligere forringer deres funktionsniveau. Diagnosen stilles initialt ved ekkokardiografi evt. efterfulgt af højresidig hjertekaterisation med trykmåling i a. pulmonalis.
Biokemiske fund:
De akutte fasereaktanter inklusive CRP kan være forhøjede ved akut debuterende sygdom men er herefter oftest normale. Hvis der er mange granulomer i knoglemarven kan det medføre anæmi, leukopeni og trombopeni.
Leukocytdifferentialtælling viser ofte let lymfopeni, og nogle patienter har let eosinofili. Mange granulomer i leveren kan give påvirkede leverprøver med kolestatisk mønster. Pga. en overproduktion af vitamin D3 i granulomerne ses hypercalcæmi hos ~5% af patienterne. Både hypercalcæmi og granulomatøs nefritis kan medføre nedsat nyrefunktion og forhøjet P-kreatinin. Mange patienter har let forhøjede immunglobuliner, først og fremmest IgG og IgA.
S-ACE er ofte forhøjet på diagnosetidspunktet, men er ikke velegnet som diagnostisk værktøj, da en forhøjet værdi kan ses ved mange andre tilstande. Ved akut debuterende sarkoidose er S-ACE ofte normal og stiger først nogle uger senere når granulomdannelsen er kommet i gang. Serum IL2-receptor er ofte forhøjet ved sygdommens debut som udtryk for den øgede T-lymfocyt aktivitet.
Andre parakliniske fund ved sarkoidose?
Pulmonal hypertension:
Blandt patienter med mere avanceret sygdom udvikler ~75% pulmonal hypertension, hvilket yderligere forringer deres funktionsniveau. Diagnosen stilles initialt ved ekkokardiografi evt. efterfulgt af højresidig hjertekaterisation med trykmåling i a. pulmonalis.
Biokemiske fund:
De akutte fasereaktanter inklusive CRP kan være forhøjede ved akut debuterende sygdom men er herefter oftest normale. Hvis der er mange granulomer i knoglemarven kan det medføre anæmi, leukopeni og trombopeni.
Leukocytdifferentialtælling viser ofte let lymfopeni, og nogle patienter har let eosinofili. Mange granulomer i leveren kan give påvirkede leverprøver med kolestatisk mønster. Pga. en overproduktion af vitamin D3 i granulomerne ses hypercalcæmi hos ~5% af patienterne. Både hypercalcæmi og granulomatøs nefritis kan medføre nedsat nyrefunktion og forhøjet P-kreatinin. Mange patienter har let forhøjede immunglobuliner, først og fremmest IgG og IgA.
S-ACE er ofte forhøjet på diagnosetidspunktet, men er ikke velegnet som diagnostisk værktøj, da en forhøjet værdi kan ses ved mange andre tilstande. Ved akut debuterende sarkoidose er S-ACE ofte normal og stiger først nogle uger senere når granulomdannelsen er kommet i gang. Serum IL2-receptor er ofte forhøjet ved sygdommens debut som udtryk for den øgede T-lymfocyt aktivitet.
Behandling af sarkoidose?
Trin 1: Prednisolon
- Startdosis 20-40 mg prednisolon dagligt (0,5 mg/kg legemsvægt/dag) i 4-8 uger.
Trin 2: Metrotrexat
- Maksimal virkning ses efter 6 måneders behandling. Startdosis er 5 mg/uge som efter 1 uge kan øges til 10 mg og en uge efter til 15 mg/uge.
Trin 3: Anti-TNF-α behandling
- Dosis er 3-5 mg/kg legemsvægt intravenøst 4 gange med 2 ugers interval og herefter hver 8. uge afhængig af terapeutisk effekt.
Indikationer for lungetransplantation ved sarkoidose?
Skal overvejes ved svær fibrotisk pulmonal sarkoidose hvor chancen for at leve mere end 2 år estimeres til at være under 50% og:
- Fald i FVC på >10 % over 6 måneder
- DLCO < 40 %
- Iltbehandling (også funktionsilt)
- Pulmonal hypertension
