Brystsmerter Flashcards
De første fem minutter akutte brystsmerter - fremgangsmåde, differentialdiagnoser, udredning, initial behandling?
ABCDE!
Respiratorisk eller cirkulatorisk påvirket?
Der tages EKG.
Påvirket respiration:
Ved cyanose eller hypoxi: ilt 10-15 L/min på maske eller nasalt.
Tegn på lungeødem (kogende respiration, fugtig krepitation/rallelyde ved lungestetoskopi): diuretika (furosemid 40-80 mg i.v.), nitroglycerin under tungen (spray 1 pust = 0,4 mg, eller resoribletter af 0,25 mg eller 0,5 mg) og evt. beta-2-agonist med henblik på bronkodilatation.
Påvirket kredsløb:
Generelt væskebehandling ved hypovolæmi, men obs kardiogent shock (hjertesyg patient med tegn på hypoperfusion)!
Behandling med ilt, regulering af hjertefrekvens og pressorstoffer (fx dopamin og/eller noradrenalin).
Ved livstruende takyarytmi (VF, VT, hurtig afli enner anden supraventrikulær takykardi) med kredsløbspåvirkning gennemføre DC-konvertering og evt. efterbehandling med i.v. amiodaron.
Ved livstruende bradykardi gives atropin 0,5 mg i.v. og isoprenalininfusion efterfulgt af ekstern ZOLL-pacing eller akut henvisning til anlæggelse af temporært pacekateter.
Akut behandling:
Smertelindring: Morfin 2,5-5 mg (i.v., i.m. eller s.c.), gentaget efter behov.
ASA 300 mg peroralt (tygges eller som brusetablet - har pt. AKS, kan det være livsreddende, hvis ikke, skader det næppe).
Nitroglycerininfusion påbegyndes (0,2-1 mikrogram/kg/min, brugsopløsning blandes efter lokal instruks) - smertelindrende ved AKS og kan være livreddende ved lungeødem.
Diagnostiske spørgsmål til en patient med brystsmerter?
Start med karakteren: 3 valg:
1) Klemmende/pressende
2) Skærende/stikkende
3) Brændende/sviende
o Risikofaktorer for AKS? Tidligere IHD, mandligt køn, alder >40, rygning, familiær disposition, diabetes, BMI >30, hypertension, hyperlipidæmi, fysisk inaktivitet (spørg til erhverv og sport)
o Symptomstart? Hvornår? Hvad lavede patienten? (hvile eller aktivitet)? Var smerten pludselig og svær eller gradvist stigende?
o Varighed? Sekunder? Enkelte minutter? 15-30 minutter? Dage? Uger?
o Hvor? Lille eller stort område? En side, begge eller midt i? For eller bag på?
o Hvordan? Trykkende og strammende, som en der sidder på brystkassen? Stikkende, som en kniv? Rivende og flående?
o Udstråling? Til nakke, skulder, arm eller kæbe? Til maven eller ben?
o Sværhedsgrad? Sammenlign med kendt smerte? Skal der komme en ambulance?
o Aktuel udvikling? Kommer og går, forværres, stationær, på vej væk eller væk.
o Forværrende faktorer? Aktivitet, kulde, eller psykisk stress? Inspiration? Hoste? At lægge sig? At løfte armene? At trykke på brystkassen?
o Afhjælpende faktorer? Hvile? At rejse sig? Læne sig fremad? Nitroglycerin?
o Samtidige symptomer? Forpustelse, kvalme, koldsved? Produktiv hoste? Feber? Neurologiske udfald?
Stabil angina? Karakteristika, udredning, behandlling?
Smertelokalisation: Retrosternalt. Udstråling til skulder, arm og nakke, kæbe og evt. epigastriet.
Smertekarakter: Pressende, knugende, trykkende, brændende, tyngende, kvalmende. Varighed <2-10 min.
Modificerende faktorer: Forværres af anstrengelse, kulde, blæst og stress. Lettes af hvile og nitroglycerin (atypisk angina ses uden relation til anstrengelse og oftest tidlig morgen.
Ledsagesymptomer: Evt. hjertemislyd (mitralinsufficiens pga. papillærmuskeldysfunktion)
Udred ift. sandsynlighed iht. alder, køn og symptomer (klassik angina, atypisk angina, ikke-angina):
§ <15 % risiko: Overvej anden årsag til brystsmerter
§ 15-85 %: intermediær risiko HJERTE-CT (alt efter signifikante stenoser -> KAG
§ >85 %: KAG
Behandling:
§ Prognostisk: Modificering af KRAM, magnyl 75 mg, potent statin (fx atorvastatin 80 mg*1).
Revaskularisering (PCI/CABG)? - PCI forebygger ikke død, men måske AMI, hvis der er svære stenoser.
§ Symptomatisk: Metoprolol (B-blokker) - første valg, Amlodipin (Ca-antagonist), nitrater (hurtigvirkende ved anfald (spray, sublingualt), protraheret som forebyggende (tabl.))
§ Evt. revaskularisering (PCI/ CABG) - PCI forebygger formentligt symptomer, hvis der er svære stenoser og iskæmi.
Perikarditis? Karakteristika, udredning, behandling?
Smertelokalisation: Starter oftest over sternum eller apex. Udstråling til nakke og venstre skulder.
Ofte præcist lokaliseret.
Smertekarakter: Skarp, stikkende, knivstikslignende. Timer til dage med vekslende intensitet.
Modificerende faktorer: Forværres af dyb inspiration, ved rotation af brystkassen og i stående stilling. Lettes i siddende eller foroverbøjet stilling.
Ledsagesymptomer: Stetoskopisk perikardiel gnidningslyd.
Kliniske fund: stetoskopisk perikardiel gnidningslyd.
Hængekøjeformede ST-elevationer i ekg, kan forveksles med STEMI.
Aktion: EKKO.
Behandling: Svage analgetika (NSAID eller ASA).
Visitation: medicinsk afdeling/kardiologisk afdeling.
Aortadissektion, karakteristika, udredning, inddeling, behandling?
Smertelokalisation: Forsiden af brystet med udstråling til ryggen.
Smertekarakter: Ulidelig, sønderrivende, skærende, knivslignende. Momentant indsættende, vedvarende.
Modificerende faktorer: Opstår oftest hos hypertonikere eller andre disponerede (Marfans syndrom).
Ledsagesymptomer: Aortainsufficiensmislyd. Evt. blodtryks- og pulsforskelle på højre og venstre arm. Evt. neurologiske udfald.
EKKO, evt. transøsofageal, CT-scanning.
Obs. generelt komplikationer ift. arterieafgange fra aorta (ekstremiteter, nyrer, GI, hjerne).
Type A: Rift i intima inden afgangen af carotiderne -> Kirurgisk behandling
Overflytning til centralt hospital (obs. blodpakker + smertebehandling)
Type B: Rift efter afgangen af carotiderne -> Konservativ behandling (BT-kontrol + analgetika)
Differentialdiagnoser til respirations-synkrone brystsmerter (prioriteret)?
Differentialdiagnoser til respirations-synkrone brystsmerter (prioriteret):
* Pneumothorax
* Lungeemboli
* Pericardit
* Pneumoni
* Pleurit
* Facetledssyndrom
* Interkostal myalgi
Stabil angina karakteristika, udredning, behandling?
Udred ift. sandsynlighed iht. alder, køn og symptomer (klassik angina, atypisk angina, ikke-angina):
§ <15 % risiko: Overvej anden årsag til brystsmerter
§ 15-85 %: intermediær risiko HJERTE-CT (alt efter signifikante stenoser -> KAG
§ >85 %: KAG
Behandling:
§ Prognostisk: Modificering af KRAM, magnyl 75 mg, potent statin (fx atorvastatin 80 mg*1).
Revaskularisering (PCI/CABG)? - PCI forebygger ikke død, men måske AMI, hvis der er svære stenoser.
§ Symptomatisk: Metoprolol (B-blokker) - første valg, Amlodipin (Ca-antagonist), nitrater (hurtigvirkende ved anfald (spray, sublingualt), protraheret som forebyggende (tabl.))
§ Evt. revaskularisering (PCI/ CABG) - PCI forebygger formentligt symptomer, hvis der er svære stenoser og iskæmi.
AKS karakteristika, udredning, inddeling, behandling, komplikationer?
ST-elevations-myokardieinfarkt, non-ST-elevations-myokardieinfarkt, ustabil angina pectoris og pludselig hjertedød.
Faktorer der tyder på AKS:
Alder, mandligt køn, rygning, overvægt, fysisk inaktivitet, højt kolesterol, højt BT.
Familiær disposition, tidligere IHD, diabetes.
Nytilkommet, gradvist forværret over 15 min - få timer.
Trykkende, strammende udbredte brystsmerter.
Udstråling til skulder, arm eller kæbe.
Koldsved, forpustelse.
Forværring ved aktivitet, men ikke ved at bevæge armen eller trykke med hænderne på brystkassen.
Påvirket patient.
Samtidig kvalme eller opkast.
Besvimelse.
Mangel på anden oplagt forklaring på brystsmerterne.
Udredning:
Fokuseret anamnese (se forrige side).
EKG, evt. gentaget.
Overvej akut KAG.
Objektiv undersøgelse.
Troponiner + supplerende anden biokemi.
EKKO
Evt. rtg- af thorax.
Præhospitalt:
§ MONA: Morfin, Oxygen (hvis SAT < 92%), Nitroglycerin (sublingualt) 0,4 mg, ASA (300 mg), (overvej heparin 10.000 IE men obs. Helt sikker på aortadissektion er udelukket).
§ + åndenød -> Obs. Inkompensation (lungeødem) -> Furix
§ + kvalme/opkast -> Primperan (Metoclopramid)
§ + bradykardi -> inj. Atropin 1 mg, ÷ effekt à isoprenalin inf., ÷ effekt à ZOLL-pacing
§ Obs. risiko for HJERTESTOP! (hav det i baghovedet hele tiden og vær forberedt på det!)
STEMI, AKUT: Overvej UF Heparin (konferer med PCI-center), akut KAG, revaskularisering (PCI).
NSTEMI /UAP: (Udover ASA) ADP-receptorblokering (clopidogrel, tricagrelor er førstevalg) + Arixtra (Fondaparinux) 2,5 mg s.c., KAG og evt. PCI inden 48 timer (patienterne risikostratificeres idenfor første døgn på baggrund af koronarenzymer og ekg-forandringer.
UAP: normale koronarenzymer - iskæmitestning (fx myokardieskintigrafi) eller evt. CT-KAG og henvises til KAG ved positiv test.
Efter KAG: ASA 75 mg (hjertemagnyl) livslangt
· + PCI -> Prasugrel (12 mdr.)
· ÷ PCI -> Ticagrelor (12 mdr.)
Komplikationer til AKS
§ Mekaniske (EKKO)
· Mitralklapinsufficiens (obs. papilmuskelruptur)
· Ventrikel septum defekt
· Hjertetamponade
§ Arytmier (EKG, telemetri)
· Takyarytmi: VT à VF à HJERTESTOP!
· Bradyarytmi: 3. grads AV-blok (ved okklusion af højre koronararterie.
§ Inkompensation (EKKO, EKG)
· Lungeødem à Kardiogent SHOCK
§ Iatrogen blødning (overvej dette, når det øvrige er udelukket)
Du er læge i akutlægebil
Du tilser en patient i byen Lunderskov, lidt vest for Kolding.
Lunderskov ligger 67 km fra Esbjerg, 15 km fra Kolding, 64 km fra Åbenrå og 92 km fra Odense.
En 65-årig mand har efter hækkeklipning fået åndenød. Patienten har ingen smerter, men beskriver en pressen for brystet.
Patienten har diabetes type 2 samt hypertensio arterialis. Ingen andre sygdomme.
Patienten er normal af bygning og der er ingen stigmata på dagligt misbrug.
Patienten er vågen og klar, men svedende. Der er ingen cyanose.
Objektive fund:
Glasgow Coma Score = 15
Puls 100/min
Blodtryk 185/105 mmHg
Respirationsfrekvens 24/min
Du skal nu:
1. Kort angive de supplerende undersøgelser du vil foretage på skadestedet
2. Nævn i prioriteret rækkefælge mindst to differentialdiagnostiske overvejelser
3. Kort beskrive dine behandlingsforslag for hver af de to mest sandsynlige differentialdiagnoser
4. Kort beskrive hvor patienten skal transporteres hen og i relation til hver af dine to mest sandsynlige differentialdiagnoser
1.
Studenten bør redegøre for følgende supplerende undersøgelser på skadestedet:
EKG Temperaturmåling
Saturationsmåling
Lungestetostokopi
Hjertestetoskopi
Ultralydsundersøgelse af lunger
Ultralydsundersøgelse af hjertet
Arterieblodgasanalyse Eventuelt CRP-måling
2.
Der gives følgende differentialdiagnostiske overvejelser, hvoraf den første og anden differentialdiagnose må anses som ligeværdige:
1) Lungeødem
2) Akut myokardieinfarkt
3) Lungeemboli
4) Pneumoni
3.
Studenten bør angive både 1) og 2) som differentialdiagnostiske overvejelser men kan også angive 3) eller 4). Studentens behandlingsforslag og visitationsforslag bør rette sig op ad de angivne differentialdiagnostiske overvejelser:
Lungeødem angivet som differentialdiagnostisk overvejelse: Behandling: Ilttilførsel, vanddrivende medicin og morfin. Nitroglycerin mhp. karudvidelse. Understøttelse af frie luftveje. Supplerende ventilation og tracheal intubation om nødvendigt.
Visitation: Nærmeste hospital som i dette tilfælde er Kolding hospital
Akut myokardieinfarkt angivet som differentialdiagnostisk overvejelse: Behandling: Eventult ittilførsel , nitroglycerin, acetylsalicylsyre og morfin.
Understøttelse af frie luftveje. Supplerende ventilation og tracheal intubation om nødvendigt.
Visitation: Nærmeste PCI-enhed som i dette tilfælde er Odense Universitetshospital hospital.
Lungeemboli angivet som differentialdiagnostisk overvejelse: Understøttelse af frie luftveje. Supplerende ventilation og tracheal intubation om nødvendigt.
I øvrigt symptomatisk behandling.
Pneumoni angivet som differentialdiagnostisk overvejelse: Understøttelse af frie luftveje. Supplerende ventilation og tracheal intubation om nødvendigt.
Antibiotika eventuelt forudgået af bloddyrkning.
Kritiske beslutninger som kræves for at bestå:
Differentialdiagnostiske overvejelser SKAL omfatte AMI og lungeødem. Ved AMI SKAL behandlingen omfatte to ud af disse tre: Smertestillende behandling, nitroglycerin og acetylsalicylsyre. Visitationen SKAL være OUH.
Ved lungeødem SKAL behandlingen omfatte vanddrivende medicin
4.
Visitationen SKAL være nærmeste hospital – her Kolding hospital.
