Hovedpine Flashcards
Hovedpine:
Alarmsymptomer/røde flag?
Alarmsymptomer og fund - akut indlæggelse ved?
Røde flag:
Ændret bevidsthed
Ændret hovedpinemønster
Nyopstået hovedpine hos pt <10 år / >40 år
Feber (infektionstegn)
Kramper/epileptisk anfald
Personlighedsændring/kognitivt udfald
Neurologiske udfald
Symptomer på øget intrakranielt tryk
o Morgenhovedpine
o Forværring ved liggende stilling
o Hovedpine som forværres ved hoste, nys, brug af bugpresse
o Ændret syn
Akut debut af “den værste hovedpine i patientens liv” (tordenskraldshovedpine)
Alarmsymptomer og fund:
Hyperakut svær hovedpine – OBS. SAH
Nakkestivhed – obs. meningitis eller SAH
Stasepapil – obs. højt intrakranielt tryk (ICP)
Tygge claudicatio, ømme temporalis arterier og høj sænkningsreaktion - sandsynlig arteritis temporalis
Ledsagende neurologiske udfald som pareser, afasi, ataksi, spasticitet, ekstensiv plantarrefleks
Synstab
Svær hypoglykæmi
HUSK: Du kan ikke stille en pålidelig hovedpinediagnose, så længe der foreligger medicinoverforbrug.
HUSK red flags! Du kan ikke stille en pålidelig hovedpinediagnose eller starte en effektiv behandling så længe patienten ikke er udredt for red flags.
Efter udredning herfor kan diagnose stilles.
SAH symptomer, udredning, behandling, komplikationer?
Ca. 500 nye tilfælde/år i DK.
Hyperakut blødning, svær hovedpine = “den værste hovedpine i patientens liv”, +/- neurologiske symptomer.
Mortalitet ca. 30%, morbiditet næsten 100%.
Ledsagende symptomer er ofte nakkestivhed, kvalme og opkastninger, eventuelt påvirket bevidsthed (påvirket GCS). Skyldes akut blødning fra store og middelstore intrakranielle arterier i subaraknoidalrummet, hyppigst pga. bristning af et aneurisme.
Udredning:
Akut CT-C inkl. radiologi vurdering hvis < 6 timer efter symptomdebut (hvis negativ -> lumbalpunktur > 12 timer efter symptomdebut (Xantokromi).
Cerebral angiografi (konventionel eller CT-angio).
Behandling:
Smertestillende, kvalmestillende, strengt sengeleje, tranexamsyre (antifibrinolytikum), nimodipin (forebyggende mod cerebral vasospasme), respiratorbehandling ved behov, evt. eksternt dræn (obs. hydrocephalus), CT-angio af cerebrum, lukning af blødningskilden oftest aneurisme (clips (neurokirurg)/coils (radiologi)), LM heparin efter kirurgi, kontinuerlig trykmonitorering.
Komplikationer:
Hydrocephalus, vasospasmer (især dag 3-12), reblødning, elektrolytforstyrrelser (SIADH), epileptiske anfald.
Rehabilisering evt. langvarig.
Prognose afhænger af alder, komorbiditet, GCS og blødningsstørrelsen.
Sinustrombose?
Central vene trombose.
Hyppigst kvinder.
Akut/subakut gradvis øget hovedpine ledsaget af kvalme, opkastninger, lysskyhed og påvirket bevidsthed / påvirket syn. Årsag = trombedannelse i intrakranielle vener/sinus – fokalneurologiske udfald, afhænger af trombens lokalisation.
Udredning:
Ved lumbalpunktur er det intraspinale tryk ofte forhøjet, ligesom protein og celletal kan være let øget. CT eller MR med angiografi med fremstilling af vener er nødvendig for at stille diagnosen.
Idiopatisk intrakraniel hypertension?
Fertil ♀, BMI.
Symptomer på tiltagende øget intrakranielt tryk = morgenhovedpine /hovedpine ved liggende tilstand, pulserende tinnitus, synsforstyrrelser, stasepapiller.
Udredning:
Viser normale fund ved: neurologisk undersøgelse, standard BP, EKG, MR cerebrum inkl. Venogram.
Lumbalpunktur trykmåling viser (> 25 cm H2O, tap gerne hvis højt).
Øjenundersøgelse (oftalmoskopi + OCT (bilat. Papilødem), visus, perimetri, motilitet).
Behandling:
1. valg = Diamox (glaukom-middel),
2. valg/suppl. = Topiramat (antiepileptikum).
Derudover anbefales vægttab (rp. Diætist)
* Obs. Medicinbivirkninger = depression, humørsvingninger, kvalme, vægttab, træthed og diarré.
* Obs. Ved akut forværring -> VP-shunt
* Obs. Ved akut truende synstab -> opticus fenestration.
Husk at IIH kan resultere i blindhed, hvis det ikke opdages i tide/ikke behandles hurtigt og aggressivt nok.
Karakteristika af hovedpineformer i almen praksis:
- Migræne
- Spændingshovedpine
- Medicinoverforbrugshovedpine
- Klyngehovedpine
Migræne:
Ensidig, kan være dobbeltsidig eller skifte side.
Pulserende.
Forværring ved fysisk aktivitet.
Kvalme og/eller opkast.
Lys og/eller lydfølsomhed.
+/- aurasymptomer fra syns eller følesansen.
Spændingshovedpine:
Dobbeltsidig, pressende, trykkende, bånd, uden forværring ved fysisk aktivitet.
Ingen eller mild kvalme.
Ingen eller mild lys- og/lydfølsomhed.
Medicinoverforbrugshovedpine:
Kronisk hovedpine.
Overforbrug af anfaldsmedicin i mindst 3 måneder (simple analgetika, kombinationspræparater, triptaner, opioider).
Sekundær til anden hovedpine, oftest migræne/spændingshovedpine.
Øget hovedpinefrekvens, behandlingsrefraktær med nedsat eller manglende effekt af behandling.
Klyngehovedpine:
Voldsomme brændende og borende smerte.
Smerten omkring/bagved det ene øje.
Løbende næse/øjne
Medicinoverforbrugshovedpine?
Kronisk hovedpine – overforbrug af medicin i min 3. måneder.
Gradvist tiltagende hovedpine over måneder – år. Ofte mangeårig hovedpineproblematik. Ofte daglig hovedpine af blandet mønster. Nedsat effekt af smertestillende medicin. Sekundær til anden hovedpine, oftest migræne/spændingshovedpine. Øget hovedpinefrekvens, behandlingsrefraktær med nedsat eller manglende effekt af behandling.
Behandling:
De første 2 måneder = Seponering af al smertestillende medicin/migræne medikamina i to måneder (medicinsanering) - dette omfatter også smertestillende der tages for andre smerter.
OBS på abstinenssymptomer ved overforbrug af opioider. Vigtig med ordentlig undervisning og informering af patienten (ift. Rationale for medicinsanering og mulig udvikling af migrænelignende rebound-hovedpine og evt. abstinenssymptomer) ved voldsomme hovedpine anfald kan der være behov for kvalmestillende/sløvende støttemedicin (sederende antihistamin/Truxal)
Stillingtagen til medicinsk forebyggende medicin, hvis underliggende hovedpinediagnose står klart.
Efter 2 måneder evalueres hovedpinemønsteret:
* Grundig information om korrekt brug af akut og profylaktisk medicinsk behandling.
Nøje monitorering af analgetikaforbrug fremover ved hjælp af hovedpinekalender for at undgå nyt overforbrug.
Spændingshovedpine?
Episodisk hovedpine, dobbeltsidig, pressende/trykkende hovedpine, forværres IKKE ved fysisk aktivitet, ingen ledsagesymptomer (dog evt. mild kvalme, mild lys/lyd følsomhed).
Kan udløses af muskelspændinger, uhensigtsmæssige arbejdsstillinger. Kan forværres ved stress eller belastende psykosociale faktorer.
Ofte bedring ved bevægelse og udspænding af muskler.
Behandling:
Nonfarmakologisk - identificer og eliminér udløsende faktorer (stress/uhensigtsmæssig arbejdsstilling, træning, fysioterapi/akupunktur, adfærdsterapi/kognitiv terapi ift. Stress og smertehåndtering.
Anfaldsmedicin: NSAID og paracetamol (højst 14 dg/md.)
Profylakse = Amitriptylin (TCA) (monitoreres med hovedpine kalender).
Migræne?
♀ - familiær disposition. Ensidig/dobbeltsidig/alternerende, pulserende hovedpine, forværring ved fysisk aktivitet, ledsage symptomer: kvalme, evt. opkast, lyd og/eller lysfølsomhed.
Ved + aura; visuel, sensorisk, tale/sprog, motorisk, hjernestamme, retinal. Aura < 60 min. MOH først udelukkes).
Behandling:
Anfaldsmedicin:
* Paracetamol/NSAID + ro/søvn (hvis dette svært -> benzodiazepin) evt. kvalmestillende.
Modificeret Londonkur ved betydende kvalme: paracetamol eller NSAID, metoclopramid 10 mg og diazepam 5 mg (ved behov).
OBS! Informer ift. dosis for at undgå MOH.
* Triptaner (bør højst benyttes 9 dage per måned for at undgå MOH)
Forebyggende behandling ved > 4 anfald/måned (eller forringet livskvalitet). Brug hovedpinekalender for at dokumentere effekten.
(Aura uden migræne - evt. lamotrogin)
Klyngehovedpine?
Hortons hovedpine.
♂ - Episodisk ensidig voldsomme brændende og borende smertehovedpine, især omkring/bagved øje med ipsilatereal autonome symptomer i ansigt; løbende næse/øje, ptose, sved, medfører ofte rastløshed modsat migræne hvor hvile lindrer. Obs. Selvmordsrisiko.
Behandling:
Forebyggende behandling er den vigtigste behandling og skal opstartes og optrappes hurtigst muligt ved hver ny klynge, samt nedtrappes hurtigst muligt når klyngeperiode fornemmes ovre.
* 1.valg = verapamil (start 200 mg - kan øges op mod 1000 mg - obs tæt kontrol + EKG).
* Blokade af n. occipitalis major eller Prednisolon
* Lithiumkarbonat ved kronisk hortons/lange klynger
Anfalds-behandling:
* Inhalation af ren (100%) ilt via en ikke-genåndbar ansigtsmaske, bør tages så tidligt i anfaldet som muligt.
Triptaner (injektion, næsespray, eller tablet) (OBS. Risiko for MOH ved længere brug).
Anamnese ved hovedpine?
o Debut: Hvornår startede det? Pludseligt / snigende?
o Varighed: Akut (< 4 uger), subakut eller kronisk mønster (>3 mdr.)? Hvorfor konsultation nu?
o Udvikling: Progredierende, periodisk, konstant? Ændringer i hovedpineform over tid? Ved anfald – Beskriv anfaldet, varighed og hyppighed, gerne ved hovedpinedagbog
o Lokalisation: Ensidig? Over hele hovedet? I tindingen? Bag øjet? Over bihulerne? Altid det samme sted?
o Karakter: Pulserende, trykkende, skærende? Prodromer? Sværhedsgrad – NRS?
o Provokerende/lindrende faktorer: Udløsende faktorer, stillingsændringer, arbejde versus fri/ferie, alkohol, søvnmangel, stress.
o Ledsagesymptomer: Synsforstyrrelser, kvalme, opkast, almensymptomer, irritabilitet, foto- og fonofobi, talebesvær, lammelser, føleforstyrrelser, autonome symptomer - stress reaktion unilat.
o Hidtidig behandling: Smertebehandling (hvad, hvor meget, hvor ofte – max 15 dag/md.) Fys/træning?
o Funktion: Kan du det du plejer? Hvad plejer du at kunne? (trapper, bolig, jævnaldrende, selvhjulpne)
o Reaktioner: Hvad gør patienten under et hovedpineanfald?
o Helbredstilstand i øvrigt.
o Hvad tænker patienten selv? à De 4 F’er: Forestillinger, forventninger, frygt (fx bange for der er en tumor i hjernen), følelser. Hvorfor søger du læge nu?
o Redskab: hovedpinedagbog/kalender
Tidligere og kendte sygdomme: Tidl. Hovedpine (hvilken form), tidl. Neurologisk, tidl. Hovedtraumer.
o Allergi
o Dispositioner: Migræne, aneurismer.
o Ekspositioner: Graviditet
Medicin:
Alkohol
Rygning
Rusmidler
Psykosocial
Hovedpine objektiv undersøgelse og parakliniske undersøgelser?
ALMEN TILSTAND:
o God/dårlig, upåvirket, akut/kronisk medtaget, smerter, dyspnø (hvile/ortopnø/funktion), takypnø.
o Udseende: Alderssvarende, ernæringstilstand (vægt og BMI) og hud
GCS.
NEUROLOGISK: Tale (afasi, dysartri), kranienerver, ekstremiteter/truncus (trofik, tonus, kraft, reflekser, sensibilitet), gangfunktion (tå, hæl, linje), Romberg, strakt arm test, koordination (finger-næse-finger-test, knæ-hæl-test, diadokokinese, ”slå sig selv i hovedet test”)+ NRS.
ØJNE: Pupiller (egale, lysreaktion), synsfelt (H-konfiguration), skelen, nystagmus (spontan, blikretningsudløst, postionsudløst).
LUNGER: st. p. (vesikulær/bronkial, bilyde).
HJERTE: st. c. (regelmæssig/uregelmæssig, puls deficit, mislyd (systolisk/diastolisk)).
BEVÆGEAPPARAT: Petekkier. Palper nakkemuskulatur.
Blodtryk, puls.
EKG,
blodprøver:
Blodprøver:
o Hæmatologi: Hgb, L+D, trombocytter, anæmiudredning
o Infektionstal: CRP
o Elektrolytter: Na+, K+, Ca2+
o Nyre: Kreatinin, eGFR, karbamid
o Lever/Galde/Pankreas: ALAT, albumin, BASP,
o Endokrinologi: HbA1c, BS, TSH
o Andre: bloddyrkning
CT-C (mistanke om blødning) og/eller MR-C (mistanke om rumopfyldende proces) med/uden angiografi.
Ved faresignaler.
DIAGNOSTISK HOVEDPINEDAGBOG – karakteriser hovedpine og diagnosticere hovedpinen
Hovedpinekalender – bruges til at kvantificere hyppighed og sværhedsgrad
Migræne uden aura mindst fem af følgende kriterier:?
- Hovedpineanfald varende 4-72 timer (ubehandlet eller behandlet uden held)
- min 2/4 følgende
a. Unilateral lokalisation
b. Pulserende karakter
c. Moderat -> stærk intensivitet
d. Forværring ved fysisk aktivtet - min. 1 af følgende ledsagesymptomer
a. kvalme/opkast
b. foto-/fonofobi
Migræne med aura - min. 2 anfald med følgende kriterier:?
Min 2 anfald med følgende kriterier:
>1 af følgende aura symptomer (visuel, sensorisk, tale/sprog, motorisk, hjernestamme, retinal)
> 3 aura karakteristika (gradual udbredning af min. 1 aurasymptom over > 5 min., ≥ 1 aura i forlængelse af hinanden, aura symptom varer i 5-60 min., Mindst 1 symptom er unilateralt, ≥ 1 aura er positiv, Aura er ledsaget af hovedpine eller efterfulgt af det indenfor 60 min.).
Ved mistanke om forhøjet intrakranielt tryk/ idiopatisk intrakraniel hypertension er udredningsprogrammet helt fast - hvad er det?
Neurologisk undersøgelse
Standardblodprøver
EKG
MRC, med venogram
Lumbalpunktur med rutine, trykmåling (sideleje)
Øjenundersøgelse med oftalmoskopi, OCT, papil og synsnerve, perimetri, visus, (farvesyn), motilitet.
Men husk en patient med papilødem/ mistænke om forhøjet ICP må der ikke laves lumbalpunktur før man har scanning og udelukket forhøjet ICP.
Hydrocephalus?
Abnorm udvidelse af de cerebrale ventrikler som følge af akkumulering af cerebrospinalvæske.
Årsag: obstruktion af CSF flow, malabsorption af CSF og yderst sjældent som følge af overproduktion af CSF.
Kongenit vs. Erhvervet.
Kommunikerende vs. Obstruktiv.
Erhvervede årsager:
Ventriculitis
Intraventrikulær blødning
Neoplasmer
Meningitis
Subarachnoidalblødning
Plexus papilom og andre sjældne årsager
Symptomer hos voksne:
Hovedpine
Kvalme og opkastninger
Bevidsthedspåvirkning
Papilødem
Solnedgangsblik
Abducens-eller oculomotorius parese
Krampeanfald
Ataksi
Hævelse langs drænforløbet
Behandling:
Ventriculoperitoneal shunt
Ventriculoatrial shunt
3. ventriculostomi
Fjernelse af årsag
