Klargøring af kirurgisk patient + isolation og hygiejne Flashcards
Du er læge i FAM:
22-årig mand indbringes med 112 til vurdering i FAM. Patienten er blevet meldt med høj feber og tiltagende hovedpine gennem det seneste døgn. Aktuelt pludselig forværring med konfusion og udslæt.
Du skal nu:
- Vurdere, hvilke infektionshygiejniske forholdsregler du vil tage, når du modtager patienten, og argumentere for disse.
- Beslutte, hvilken behandling vil du iværksætte efter din initiale udredning
Patienten bor med sin kæreste.
Du skal nu:
- Hvilke yderligere overvejelser gør du dig i forhold til hygiejne/smitteopsporing ved diagnosen du mistænker. Beskriv hvilke og hvorfor.
2 timer efter modtagelse af patienten bliver du ringet op af mikrobiologisk vagthavende, som oplyser, at der ved mikroskopi af prøven er påvist gram positive diplokokker.
Du skal nu:
- Vurdere om dette ændrer på de infektionshygiejniske forholdsregler, som du har argumenteret for under punkt 1 samt punkt 3 og i givet fald hvorfor.
1: For at få bedømmelsen god: Isolation obs. purulent meningitis (indtil afklaret der ikke er tale om meningokoksygdom). Maske, overtrækskittel og handsker (vesir).
2: For at få bedømmelsen god: Antibiotika i meningitis-doser og steroid:
I.v. ceftriaxon 4 g * 1
i.v. Benzylpenicillin 3 MIE * 6
I.v. dexamethason 10 mg*4
3: For at få bedømmelsen god: Profylaktisk antibiotisk behandling til kæreste pga. tæt kontakt og risiko for smitte (samråd med vagthavende fra Styrelsen for patientsikkerhed)
4: For at få bedømmelsen god:
Ikke indikation for isolation pga. påvist pneumokokker / isolation skal kun ske ved meningokoksygdom. Ikke indikation for profylaktisk behandling af kæreste pga. påvist pneumokokker/ kun ved meningokoksygdom.
Du er læge i FAM
Du modtager en 21 årig mand der gennem 10 timer har haft mavesmerter. De startede omkring navlen men har nu centraliseret sig til højre fossa.
Du skal nu:
1. Modtage patienten idet du kort beskriver det du vil spørge om (fokuseret anamnese)
2. Kort beskrive hvorledes du undersøger patienten og angive sandsynlig diagnose samt differentialdiagnoser
3. Beskrive formål og indhold i klargøring af patienten til kirurgi og information til patienten
4. Beskrive det de enkelte ASA grupper dækker
5. Redegøre for fasteregler for elektive kirurgi/procedure
6. Angive de parametre der registres på opvågnings-afdelingen
7. Angive det begreberne huskeanæstesi/awareness dækker
I FAM er følgende målt:
Respirationsfrekvens 16/min
Puls 85/min
BT 130/75 mmHg
Temperatur 37.60C
Saturation 99%
VAS 8
- Anamnese:
Smerte varighed, lokalisation, form, styrke, akut eller snigende indsættelse, forværring/bedring. Tidligere lignende, allergi, andre sygdomme, medicin, højde og vægt. Opkastning, sidst spist og drukket. Flatus afgang, afføring. - Objektiv undersøgelse:
Øjne, mund; gabe og tænder, nakke bevægelighed, St p + c, Abdomen palperes, ekstremiteter ses efter, digital rektalundersøgelse. - Diagnose:
Appendicit (nyresten, urin vejsinfektion, gastroenteritis, diabetisk ketoacidose, Henoch-Schönleins purpura, cholecystit, Chron, basal lobær pneumoni, Meckels divertikel, perforet ulcus). - Patient info:
Patienten informeres om forløbet før og efter operationen, om operationen er åben eller med skop (skulder smerte). Hvad pt må de følgende dage og skal være opmærksom på (abcess). Smertestillende i form af Panodil eller Morfin, OP-tøj udleveres til patient og pårørende, bad og rasering. Accept, armbånd
BT – puls – højde – vægt, blodprøver-(røntgen-EKG), Covid test
Evt. informationsmateriale omkring anæstesi og kirurgi. Markering af operations sted (så markering kan ses når kirurgisk afdækning er placeret). - ASA grupper:
I Rask patient
II Mild systemisk sygdom, ingen funktionel indskrænkning
III Alvorlig systemisk sygdom, afgrænset funktionel indskrænkning
IV Alvorlig systemisk sygdom, som er konstant livstruende
V Moribund patient, der ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation
VI Doner (hjernedød) - Faste regler:
6 timer for fast føde, 2 timer klar tynd væske, 4 timer for modermælk.
Der bør opfordres til indtagelse af kulhydratholdige drikke frem til 2 timer før anæstesi start. - Parameter registres på opvågningsafdelingen:
Bevidsthed, Respiration, Respirations frekvens, Sat%, BT, Puls, Smerte VAS,
Kvalme, Motorisk score (rest relaksering), Temperatur, Diurese 1 ml/kg/time,
Anæstesi (iv, BS), Kirurgi (hud, forbinding, dræn, sonde, mv), Mobilitet. - Huskeanæstesi/awareness:
Flere studier viser, at huskeanæstesi forekommer hos 0,1 – 0,2% af alle patienter, der har været i generel anæstesi.
Hyppigst forekommende er:
Erindring om at have hørt stemmer og samtale (48%)
Fornemmelsen af ikke at kunne trække vejret (48%)
Smerter (28%)
Mere end 50% af patienterne giver udtryk for postoperative stresssymptomer (PTSD)
Nævn ASA klassifikationen?
I: Rask patient
II: Mild systemisk sygdom, ingen funktionel indskrænkning
III: Alvorlig systemisk sygdom, afgrænset funktionel indskrænkning
IV: Alvorlig systemisk sygdom, som er konstant livstruende
V: Moribund patient, der ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation
VI: Donor (hjernedød)
På operationsdagen - hvad skal man være opmærksom på?
Fasteregler:
o 6 timer for fast føde
o 4 timer for modermælk
o 2 timer klar tynd væske
§ Der bør opfordres til indtagelse af kulhydratholdige drikke frem til 2 timer før anæstesi start.
Hygiejne:
o Bad, rent tøj og sengetøj, tandbørstning
o Ingen creme, smykker, neglelak
o Seng og sengelinned skal være synligt rent.
Sikker kirurgi:
o Markering af OP sted inden anæstesien
o Anæstesi (se andet flashcard)
§ Obs. intubationsforhold
§ Obs. tidsforløb for OP
§ Beslutter anæstesi metoden (GA, blok/lokal)
§ Kend pt’s historik
§ Monitorering under OP
· BIS: om pt sover (<50 = sover)
· TOF: muskelrelaksation
· NOL: måler sympaticusreaktioner (smerter)
· Vitalparameter:
o BT, P
o SAT med INVOS (SAT måles centralt og perifert)
Opmærksomhedspunkter inden en operation?
Medicinliste:
o Skal noget pauseres: MAO-hæmmere, ACEi, calciumblokkere, Alfablokkere
o Obs. AK-behandling og trombocythæmmere àbrug app ”bridging”-app
o Obs. kronisk steroid-medicineret
(binyrebark-insufficiens ”obs. risiko for akut forværring”)
Obs. pt’er med Pacemaker og ICD:
o Pt med bradykardi har måske pacemaker -> skal “sættes ud af spil” til OP evt. med magnet
o Pt med takykardi har måske ICD -> ”kobles fra” så den ikke støder under OP…
§ OBS der kan være elektrisk støj på OP-stue
Obs. diabetes pt:
o Se på hvad instruksen er på det hospital, vi er på.
o Hold øje med BS før, under og efter OP. (obs. hypoglykæmi).
Generelt om medicin inden OP? Hvilke medicingrupper skal man være opmærksom på?
Generelt bør al medicinering fortsættes på operationsdagen. Dette er specielt vigtigt ved brug af hjertemedikamenter (betablokkere) (statiner).
Medicinering skal i princippet fortsætte også under og efter operationen.
Evt. kan det forbigående blive nødvendigt at erstatte de perorale doser med en parenteral doser.
Obs på disse inden OP.
Monoaminooxidase-hæmmer (MAO-hæmmer)
* Bruges ved depression og Parkinsons sygdom
* Kan give alvorlige symptomer som blodtryksfald og udtalt CNS-depression under anæstesi
* Er også rapporteret at kunne give livsfarlige interaktioner som hypertermi og rigiditet efter injektion af petidin eller adrenalin
* Behandlingen bør ophøre før operationen, hvis patientens tilstand tillader dette.
Metformin
* De seneste anbefalinger er, at man ikke skal holde pause inden OP med metformin
Antihypertensiva
* Pågående blodtryksbehandling med beta-blokkere, alfa-blokkere, calcium-blokkere, ACE-hæmmere eller vasodilaterende midler vil potensere anæstesimidlernes blodtrykssænkende effekter.
* Beta-blokkere skal man ikke holde pause med.
* Statiner (kolesterolnedsættende midler) skal man ikke holde pause med
* Alfa-blokkere, ACE-hæmmere, Calcium-blokkere vil man holde pause med
Antibiotika:
* De fleste antibakterielle midler, med undtagelse af penicillin G og cefalosporiner, forstærker og forlænger en neuromuskulær blokade.
Diabetes pt’er:
OBS find ud af, hvad instruksen siger det sted, hvor man arbejder.
At sikre patienten under faste til kirurgi og undersøgelse mod alvorlig hypoglykæmi (BlodGlucose (BG)<3 mmol/l) samt undgå væsentlig hyperglykæmi og metabolisk derangering i det perioperative forløb.
At sikre energitilførsel til cellerne. Der stiles mod BG 6-10mmol/l for at tilgodese ovenstående før, under og umiddelbart efter operationen
Binyrebark behandling hos pt’er:
Ved kronisk steroidmedicinering bør dosis ofte opjusteres for at undgå en tilstand af akut binyrebarkinsufficiens
Evt. steroid paraply (100 mg SoluCortef) ifm. OP
Hvad skal anæstesien vide?
Hvilken operation, hvor på pt. (side, lejring) - tegn et kryds hvor pt. skal opereres.
Tidsforbrug til indgrebet
Skal der benyttes specielt udstyr
* Ex; Laparoskopi, ICD/pacemaker
Anamnese om hjerte, lunger, nyre, leversygdomme, blødningssygdomme
Hvilken medicin får pt. (Steroid)
Intubations forhold (tænder/protese).
Anæstesiens opgaver?
Monitorere:
* Man skal have pt til at sove – man kigger på hjernebølger (man måler BIS: 100 er vågen, <50 sover pt, og man kan lave kirurgi)
* Patienten er vågen: BIS-værdier mellem 80–100
* Patienten er sederet: BIS-værdier mellem 60–80
* Patienten er bedøvet: BIS-værdier mellem 40–60
* Man relaxerer muskler – hjælper kirurgen, så musklerne ikke spænder imod (man måler TOF)
* Smerter måles ved NOL àMan måler sympaticus reaktioner
Alt dette måles sammen = amnesi
Vigtigt at have styr på disse ting, da der ellers kan opstå huskeanæstesi
A typical dreamer:
* Ses typisk hos kvinder med korte procedure
Lav alder, lav ASA, anæstesi med propofol øger hyppigheden
Komplikationer ved generel anæstesi?
o Aspiration:
Aspiration af surt maveindhold til lungerne i forbindelse med anæstesi er en alvorlig komplikation, som oftest forekommer ved akutte operationer, hvor fastetiden ikke har kunnet overholdes
Syre-aspirations-syndromet er i sin fulminante form karakteriseret ved akut oxygeneringssvigt, omfattende cyanose, arytmier, kredsløbssvigt og senere adult respiratory distress syndrome (ARDS)
I mindre udtalt grad ytrer det sig som aspirationspneumoni
Præoperative fasterutiner reducerer faren for aspiration.
Hvis aspirationsfare foreligger som f.eks. ved ileus, tages specielle forholdsregler ved anæstesiindledning (ventrikeltømning før indledning på allerede anlagt sonde og RSI, evt. vågen intubation)
o Rest relaksering
o Smerter
o Opioid overdosering
o Anafylaktisk reaktion
o Blødning
o Lav temperatur
o Neurologiske udfald efter anæstesi: Neuropsykologiske symptomer, herunder kognitive forandringer kan forekomme postoperativt hyppigst hos ældre patienter. Ætiologien er uklar, men er formentlig multifaktoriel pga. det kirurgiske stress og kemiske forandringer i hjernen som følge af anæstesi.
Huskeanæstesi?
Hvis patienten har fået muskelafslappende medikament, ses typisk stigning i puls og blodtryk ved overfladisk anæstesi. Der er større risiko for huskeanæstesi ved brug af relaksantia. “Huskeanæstesi” betegner hele spektret af overfladisk anæstesi, hvor patienten har været helt vågen og kan gengive efterfølgende, hvad der er sagt under operationen, til ubehag, natlige mareridt, utryghed og angst uden oplagt forklaring. Er yderst sjældent forekommende (< 1:10.000 anæstesier)
Minimumskrav for overvågning og monitorering under anæstesi?
Monitoreringen skal sikre patientens vitale funktioner under hele proceduren, herunder sufficient smertebehandling og anæstesidybde samt muskelafslapning.
Monitorering omfatter på alle patienter:
- Elektrokardiogram (EKG) kontinuerlig til vurdering af puls og eventuelle arytmier
- BT-måling minimum hvert 5. min. Ved mindre indgreb med BT-manchet og ved længerevarende eller kredsløbsinstabile patienter med invasiv måling af arterielt BT
- Pulsoximetri til måling af iltsaturation i arterielt blod
- Nervestimulator bør anvendes ved brug af muskelrelaksantia
- Kropstemperatur skal måles hos børn under to år samt ved større indgreb eller under specielle forhold
- Endtidal kuldioxid måles hos patienter, der er intuberet eller har larynxmaske
- Ved større operationer eller indgreb
kan monitorering udvides til også at måle centralt venetryk (CVP) og eventuelt pulmonal kaheter til måling af pulmonaltryk og cardiac output.
Hygiejne:
Smitteveje?
Kontaktsmitte:
o Direkte – fra andre pt’er eller med sig selv
o Indirekte – der er et mellemled (personer, miljø, utensilier)
Inhalationssmitte:
o Aerosoler (Dråber, dråbekerner)
- Spredning via dråber af forskellig størrelse - et kontinuum. Fx forkølelsesvirus, influenza.
Luftbåren smitte: Dråber fra luftvejene, som omdannes til små dråbekerner ved fordampning.
Mæslinger og skoldkopper.
o Støv (nogle bakterier tåler indtørring)
Støvbåren smitte: 20 cm over gulvniveau.
Bakterier der tåler indtørring (stafylokokker, TB, norovirus, clostridier (sporer).
“rene” ting skal ikke stå på gulvet!
Vehikelbåren smitte:
Har brug for en transporter – dyr, fødevarer osv.
o Blodbåren smitte (iv. medicin, stikuheld – fx HIV og hepatitis)
o Alimentær smitte (via. føde, fækal-oral – fx norovirus, shigella, orm)
o Insektbåren (fx borrelia, malaria)
Hospitalsinfektioner?
S. aureus: Sår, CVK, pneumoni, dræn.
Enterokokker: E.facealis, E.faecium, KAD infektioner, CVK.
Enterobakterier: (Klebsiella, E.coli, Enterobacter), pneumonier, UVI.
Koagulase negative stafylokokker (KNS): Hudflora, CVK infektioner, ofte meget resistente hvis AB behandling.
De slemme drenge i klassen:
MRSA: Almindelig S.aureus, få behandlingsmuligheder, kan ikke eradikeres hvis sår og fremmedlegemer.
VRE: E. faecium lavvirulent. Skal kun behandles i særlige tilfælde (få midler til rådighed).
CPO: Kun behandles hvis klinisk relevant.
C. diff: Behandles hvis symptomatisk (Metro/Vanco/Fidaxomycin), seponér PPI/obstipantia.
Hygiejne begreber - HAI, HCAI, SEI?
HCAI: healthcare associated infection
Fx beboere på plejehjem, eller borgere med meget hyppig kontakt til sundhedsvæsenet.
HAI: hospitalserhvervede infektioner.
(op til 10% af indlagte får en hospitalsinfekion) - iatrogen (påført af læge), nosokromiel (sygdom under “pleje og behandling”).
SEI: sundhedssektor-erhvervede infektioner
Samfunds-erhvervede infektioner: Andre patogener, mindre resistens.
Importerede infektioner: Andre patogener, ofte mere resistens.
Kort om stikuheld?
Vehikelbåren smitte àBlod (HIV, Hep B og C)
Fremgangsmåde
o Hvem har vedkommende stukket sig på?
§ Risiko-pt.?:
· HIV: MSM, yngre afrikaner
· Hep B: anden etnisk baggrund
· Hep C: Narkomaner
o Hvordan var skaden
§ Kanylen
§ Blødning eller overfladisk læsion
o Er vedkommende vaccineret
o Blodprøver på vedkommende
o Behandling:
§ Vaccination: Hep B og C
· Evt. revaccination – 1mdr efter og 6 mdr efter
Post-exposure profylakse: HIV
Den eksponerede skal:
- Sikker sex
- Ingen blodtransfusion
- Q dagshospital efter 1 uge
- Evt. gennemføre vaccinationsprogram efter 1 og 6 mdr.).
