Konfusion og bevidstløshed

Question 1

Du er læge i FAM
Du modtager en 29 årig tidligere rask mand med sløret bevidsthed og dyb, hurtig vejrtrækning
Patienten er meget sløv, men kan vækkes og kan fortælle, at han har følt sig tiltagende træt og tørstig over de sidste uger, og har tabt 6 kg. De sidste par dage har han haft ondt i maven.

Du skal nu:
1: Angive det du vil uddybe anamnesen med, herunder forsøge at afklare udløsende årsag til symptomerne
2: Beskrive din objektive undersøgelse med uddybning af, hvad du undersøger for
3: Fortolke de parakliniske fund og foreslå yderligere undersøgelser
4: Angive din primær tentative diagnose og dine differentialdiagnoser
5: Angive din plan for behandling og observation

UDVALGT PARAKLINIK:
A-PUNKTUR (SYRE-BASE STATUS)
Laktat 1,1 (0,5 – 2,5 mmol/l)
pH: 7,14 (7,35 - 7,45)
HCO3 (Stand. Bikarbonat): 12,2 (22,5 – 26,9 mmol/l)

BLODPRØVER VED ANKOMSTEN
P-Glukose 22,0 (2,5 – 11,0 mmol/l)
P-Natrium 138 (137 – 145 mmol/l)
P-Kalium 4,1 (3,5 – 4,4 mmol/l)
P-kreatinin 120 (60 – 105 μmol/l)
B-ketoner 6 (< 0,5 mmol/l)

Answer 1

1. Anamnese: Tørst, polyuri, vægttab pga. dehydrering og træthed, kvalme, opkastninger, brystsmerter, mavesmerter, åndenød (hurtig vejrtrækning, symptomer svarende til evt. forværrende/udløsende faktor i form af infektion, sepsis, inflammatorisk lidelse, traume, pankreatitis.
2. Objektiv undersøgelse og mulige fund: Dehydrering med tørre slimhinder og nedsat hudturgor, Kussmaul respiration (dyb, frekvent respiration), acetone føtor, varierende grader af abdominalia, feber eller hypotermi, evt. brystsmerter eller kredsløbsinsufficiens/chok med hypotension, takykardi og oliguri, vurdering af bevidsthedsniveau (GCS) og behov for intensiv observation.
3. Paraklinik/undersøgelser: Fortolkning: Lavt pH (<7,30) og bikarbonat (<18 mmol/l), normal laktat, forhøjede ketoner (>3 mmol/l) og glukoseværdier, samt forhøjet kreatinin, alt sammen forenelig med diabetisk ketoacidose med dehydrering. Der skal suppleres med leukocytter/differentialtælling, CRP, hæmoglobin, urin-stiks, samt senere i forløbet HbA1c, faste-C-peptid og GAD-antistof. Ved mistanke om infektion evt. rtg. thorax og otoskopi, ved brystsmerter ekg og koronarmarkører, ved sløret sensorium evt. CT af cerebrum og evt. lumbalpunktur, ved abdominalia evt. CT af abdomen.
4. Diagnose og differentialdiagnoser: Diabetisk ketoacidose, evt. udløst/forværret af infektion, sepsis, pankreatitis, inflammatorisk lidelse, sepsis. Obs akut abdomen, akut koronart syndrom (AKS).
5. Plan for behandling og observation : Initialt vurdering af behov for intensiv observation (GCS og vitale værdier: blodtryk, puls, saturation, respirationsfrekvens, tp). Anlæggelse af to perifere venekatetre, evt. KAD med timediuresemåling hos medtagne patienter. Behandlingen af den diabetiske ketoacidose består af 3 faser med væske, insulin, evt. bicarbonat og evt. antibiotika, baseret på løbende målinger af glukose, blodketoner, væsketal, bikarbonat (evt. a-gas): Fase 1 – fra diagnose til ophør af acidose; Fase 2- fra ophøre af acidose til patienten spiser selv; Fase 3 fra patienten spiser selv.

Question 2

Diabetisk ketoacidose definition?

Answer 2

Blodketoner > 3 mmol eller Ustix ≥ 2+ for ketoner (bekræfter diagnosen)
Metabolisk acidose
Hyperglykæmi BS > 15 mmol

Question 3

Diabetisk ketoacidose monitorering og udredning af underliggende årsag?

Answer 3

Hver 1. time; vital parametre, GCS, B-glukose, Timediurese

Hver 2. Time; syre-base, B-glukose, P-kreatinin, ketonstoffer, laktat, effektiv plasmaosmolaritet (=2 x P-natrium + B-glukose) vurder cirkulation mhp hypovolæmi / væske-overload.

Udredning af underliggende årsag:
Ved infektion = fokusjagt (Bloddyrk, urin dyrk, podning, lumbalpunktur mm)

Andet; se på behandling med glukokortikoider (nedsat insulinfølsomhed),

EKG, ved brystsmerter obs. AKS, bevidstløs -> CTC obs. apoplexi
Vedvarende mavesmerter -> CT-abdomen mm.