Palpable knuder Flashcards
- besøg
Du er ansat som læge i almen praksis. Du har Maria som er 27 år med hendes datter i konsultationen til Emma Mathildes 12 måneders undersøgelse. Alt er fint med lille Emma Mathilde. På vej ud ad døren nævner Maria, at hun fortsat, efter hun er ophørt med at amme for 3 måneder siden, har en knude i brystet. Den er uøm, men hun kan ikke helt lide den, for Marias mor døde som 39-årig af brystkræft.
Du beder Maria tage tøjet af overkroppen og foretager en objektiv undersøgelse.
Objektiv undersøgelse.
Eneste patologiske fund er en 2x3 cm hård knudret tumor i venstre bryst i relation til papillen.
Du sender Maria i kræftpakkeforløb. Vedlagt finder du beskrivelsen af resultaterne fra denne.
- besøg
Maria kommer tilbage til dig et par dage efter udredningen på røntgenafdelingen. Der blev taget en biopsi af knuden og hun blev informeret om at det med stor sandsynlighed var cancer.
Hun er naturligt ked af det og vil gerne snakke med dig om mulige behandlingstilbud.
Du skal nu:
* Anamnese - Uddybe anamnesen ved 1. besøg
* Objektiv undersøgelse ved 1. besøg - Beskrive de vigtigste elementer af objektive undersøgelse ved mistanke om brystkræft, herunder hvordan du vil beskrive dine fund i henvisningen til kræftpakkeforløbet.
* Behandlingsmuligheder - Angive hvilke kirurgiske og medicinske behandlingsmuligheder Maria kan få tilbudt.
Klinisk mammografibeskrivelse:
Bilateral klinisk mammografi på indikation: Palpabel knude i venstre mamma, obs. Cancer mamma. Ingen gamle billeder til sammenligning.
Mammografi: Lateralt retroareolært på venstre side ses en cirka 2 cm stor suspekt fortætning med indtryk af let hudintrækning i areolaområdet. Der er ingen andre isolerede suspekte fokale forandringer i mammae. Ingen maligne mikroforkalkninger.
Ultralyd: svarende mammografiske og palpatoriske fund lateralt retroareolært på venstre side ses en 21 mm stor uregelmæssigt afgrænset solid malignsuspekt - BIRADS 4 læsion. Der er ingen andre suspekte forandringer i venstre mamma. Normale lymfeknuder i venstre aksil. På højre side ses normale forhold i brystet og i aksillen.
I henhold til sikker kirurgi efter lokalbedøvelse er taget grovnålsbiopsi af BIRADS 4 læsion lateralt retroareolært på venstre side.
Konklusion: Palpabel BIRADS 4 læsion lateralt retroareolært på venstre side - 21 mm – grovnål.
Varighed af tumor(hvornår opdagede hun tumor),
Størrelse: Er tumor vokset, skrumpet, eller svingende i størrelse?
Andre tilfælde af cancer i familien (mamma, ovarier, melanom, prostata)
Objektiv undersøgelse:
Inspektion og palpation af begge bryster samt axiller og periklavikulærregion. Størrelse af tumor, konsistens, ømhed, mobilitet, sår, indtrækninger
Behandlingsmuligheder:
Kemoterapi (neoadjuverende og adjuverende)
Lumpektomi
Onkoplastik lumpektomi
Mastektomi (unilateral eller bilateral)
Sentinel node, fordi hendes lymfeknuder er raske
Rekonstruktion
Strålebehandling
Antihormon Behandling, Antiøstrogen behandling/ tamoxifen (letrozol)
Trastuzumab/Herceptin/immunterapi
Kort om hoved-hals-cancer - henvisning, udredning, de enkelte cancertyper?
Ved mistanke om cancer (kræftpakkekriterier) henvises akut (tlf. + elektronisk) til praktiserende ØNH-speciallæge (hvis praktiserende speciallæge ikke kan modtage henvises direkte til ØNH-afdeling på sygehus).
Udredning: Anamnese (tobak, alkohol, HPV), standard BP, ultralyd af knude på hals (finnålsaspirat), direkte laryngoskopi med biopsi af formodet primærtumor, PET-CT af hals og thorax.
Behandling: oftest stråleterapi, evt. kemoterapi og/eller kirurgi.
· Mundhule cancer (tobak, alkohol, (HPV), kræftpakkekriterier (sår uden heling, synlig/palpabel tumor i mundhule)).
· Oropharynx (øvre svælgkræft) (tobak, alkohol, HPV, kræftpakkekriterier (sår uden heling, synlig og/eller palpabel tumor i svælg)).
· Hypopharynxcancer (nedre svælgkræft) (tobak, alkohol, midaldrende/ældre mænd, kræftpakkekriterier (synkebesvær og/eller globulusfornemmelse, evt. smerteudstråling til ører)).
· Larynxcancer (strubekræft) (rygning, alkohol, (asbest), kræftpakkekriterier (hæshed i > 2 uger, nyopdaget recurrensparese).
· Thyroideacancer (kræftpakkekriterier (tumor i thyroidea med recurrensparese, hurtig vækst af knude i thyroidea, hård immobil knude i thyroidea)).
Spytkirtel cancer (kræftpakkekriterier (nytilkommen tumor i spytkirtel, vækst i kendt tumor i spytkirtel, tumor i spytkirtel med perifer facialisparese))
Typisk lymfadenopati (milt og lymfeknuder (hals, axiller, ingvinae, retroperitoneum og mediastinum er hyppigste steder), men (også) evt. ekstranodalt (knoglemarv (anæmi, trombocytopeni, leukopeni), hud (hudkløe, udslæt), GI, CNS, lever, lunge).
B-symptomer (træthed, nattesved, uforklaret feber, vægttab)).
Udredes initialt med CT af thorax+abdomen (evt. PET/CT) og excision af hel lymfeknude til patologi, hvilket giver diagnosen.
Dernæst kortlægning via PET/CT, knoglemarvsbiopsi og evt. lumbalpunktur. Desuden blodprøver (fuldt blodbillede, væske/nyretal, levertal, koagulation, inflammation, Ig’er, M-komponent, virusscreening (HIV, hepatitis, EBV, CMV)) samt vurdering af organfunktion og komorbiditet (individualiseres, men: EKKO, LFU, UL urinveje, UL lever/galdeveje, renografi etc.).
Sygdom klassificeres iht. Ann Arbor.
Behandlingsmuligheder omfatter ”wait and watch” (ved asymptomatiske lav maligne lymfomer), kombination/enkeltstofs kemoterapi (CHOP, ABVD, DHAP, BEAM, Bendamustine etc.), monoklonale antistoffer (f.eks anti-CD20 (Rituximab), typisk kombi med kemoterapi), antistof kemo konjugater, small oral molecule inhibitors (BTK tyrosinkinase inh., PI3K inh., BCL2 inh.), immunterapi (PD1/PDL 1 antistoffer, T celle engagerende Bispecifikke antistoffer (CD3 CD20) og chimær Antigen Receptor T celler (CAR T)), hæmatopoietisk stamcelletransplantation (autolog (patientens egne stamceller) eller allogen (donor)), strålebehandling.
Mammacancer kort om kræftpakkekriterier, kræftpakke og behandling?
Hyppigste kræftform blandt kvinder, ofte tilfældigt fund af knude i brystet, evt. knude i axillen, hyppigst i øvre laterale kvadrant.
Kræftpakkekriterier:
* Palpatorisk suspekt tumor
* Nytilkommen papilretraktion
* Nytilkommen hudindtrækning
* Papil/areolaeksem/ulceration (obs. mb. Paget)
* Klinisk suspekte aksillære lymfeknuder
* Billeddiagnostisk suspekt forandring eks. fundet ved mammografiscreening eller ved undersøgelse hos privat praktiserende radiolog
* Søgen efter ukendt primær tumor (bioptisk verificerede aksilmetastaser)
* Papilsekretion hos mænd.
Ved mistante (kræftpakkekriterier) henvises akut (tlf. + elektronisk) til klinisk mammografi (omfatter en samtale, klinisk undersøgelse (inspektion og palpation), UL-skanning af mammae og lokale lymfeknuder med evt. biopsi (grovnål) og mammografi i 3 projektioner (kun hvis over 30 år, MR-mammografi ved tæt kirtelvæv).
Klassificering af BI-RADS og biopsi.
Behandles med kirurgi (lumpektomi/mastektomi (inkl. rekonstruktion af brystet), sentinel node, evt. aksil OP), adjuverende kemoterapi, antihormonel behandling, antistofbehandling og strålebehandling. Behandling efter kirurgi fastsættes i hhv. skema (bilag). Evt. genetisk udredning.
Kort om knude i scrotum/testikelcancer?
Fast til hård, oftest indolent tumor i testis. De fleste palpable testikeltumorer er maligne. Ikke pellucid. Normale urinfund. s-HCG, s-alfaføtoprotein samt s-LDH er typisk forhøjede.
Palpabel knude henvises akut til urologisk afdeling mhp. nærmere udredning.
Hos patienter mistænkt for cancer testis foretages klinisk undersøgelse evt. suppleret med UL scrotum (hvis man intet abnormt kan palpere), måling af tumormarkører i serum (alfa-fetoprotein (AFP), human choriogonadotropin (HCG) og LDH).
Hvis diagnosen afkræftes afsluttes patientens forløb.
Hvis mistanken opretholdes, aftales tid til orkiektomi (samtykke hertil) og patienten tilbydes henvisning til sæddeponering. Orkiektomi foretages (sendes til patologi) og samtidig gøres biopsi af kontralaterale testis mhp. CIS (5 % à gives strålebehandling). Efter operation gøres CT-skanning af thorax + abdomen (indenfor 5 dage) og ved forhøjede tumormarkører måles disse indtil evt. normalisering. 5 års opfølgning i onkologisk regi med CT-skanning thorax + abdomen og måling af tumormarkører (interval afhængig af tumortypen).
Obs. komplikationer ved metastaser fra tumor (postrenalt nyresvigt ved tumortryk fra paraaortale lymfeknuder / åndenød eller hoste ved lunger / etc.). Generelt har sygdommen en god prognose.
Hernie?
Typisk en klinisk diagnose.
Inddeles efter placering (inguinalhernie, umbilikalhernie, femoralhernie) og dertil klinisk (reponibelt (kan skubbes på plads), irreponibelt (kan ikke skubbes på plads) og inkarcereret (irreponibelt og kraftige smerter, evt. ileus (akut OP))).
Typisk klinisk diagnose. Obs. Smertestillende. Generelt er behandlingen operation (MESH operation).
Reponibelt: Kan skubbes på plads (kommer ofte ud igen).
Kan tilbydes elektiv operation ved gener.
Irreponibelt: Kan ikke skubbes på plads, men patienten er ikke akut medtaget.
Kræver ikke akut operation, men der anbefales elektiv OP.
Inkarcereret: Kompromitteret blodforsyning til tarmen - Svære smerter!
Altid akut operation.
Sarkomer?
Henvisning til sarkomudredning ved 1 af følgende:
tumor > 5 cm, beliggende i/profund for fascie, hurtigt voksende (få mdr.), palpabel knogletumor, vedvarende knoglesmerter uden traume (især natlige)).
Bløddelssarkom (ingen B-symptomer, vokser ekspansivt i det kompartment det opstår i og skubber til omgivelserne, evt. metastase til lunger).
Knoglesarkom (meget sjældne! (hyppigst børn). Natlige knoglesmerter i samme knogle, ingen traume, ingen B-symptomer eller ændret paraklinik, evt. metastase til lunger).
Henvisning til sarkomudredning ved: tumor > 5 cm, beliggende i/profund for fascie, hurtigt voksende (få mdr.), palpabel knogletumor, vedvarende knoglesmerter uden traume).
Patienter mistænkt for sarkom skal henvises til ortopædkirurgisk afdeling med hovedfunktion.
Blodprøver ej specifikke, men generel blodstatus vil som regel være påkrævet, men normale blodprøver udelukker ikke sarkom. BASP og LDH kan være forhøjet ved osteosarkomer.
Røntgen af knogler ved lokaliserede smerter vil ofte være 1. undersøgelse, men er ikke velegnet til påvisning af sarkom. MR med kontrast er den optimale diagnostiske modalitet, og kan bidrage med at skelne mellem maligne og benigne tumorer.
Undersøgelsen kan vurdere tumors udbredelse og bidrage til udvælgelse af det mest hensigtsmæssige sted for evt. biopsi.
CT (og evt. PET) anvendes til at undersøge for metastaser (lunger, lever).
Diagnosen fastslås ved patologisk undersøgelse af biopsi (grovnål eller incision) inkl. supplerende immunhistokemi, evt. elektronmikroskopi.
Knoglesarkom: Først kemoterapi, dernæst OP (ekstremitetsbevarende) og så kemoterapi igen.
Bløddelssarkom: Kirurgisk behandling (OP med blok-excision).
Mammacancer kræftpakkekriterier?
Udredning i kræftpakken?
Kræftpakkekriterier:
Palpatorisk suspekt tumor
Nytilkommen papilretraktion
Nytilkommen hudindtrækning, Papil/areolaeksem/ulceration (obs. mb. Paget)
klinisk suspekte aksillære lymfeknuder
Henvises akut (tlf. + elektronisk) til klinisk mammografi (omfatter en samtale, klinisk undersøgelse (inspektion og palpation) - tripletest, UL-skanning af mammae og lokale lymfeknuder med evt. biopsi og mammografi i 3 projektioner (kun hvis over 30 år, MR-mammografi ved tæt kirtelvæv).
65-årig mand med knude i højre axil:
65-årig mand henvender sig i almen praksis med en knude i højre aksil.
Hvordan vil du uddybe anamnesen?
Hvordan vil du undersøge patienten nærmere i almen praksis?
Hvilke overvejelser har du om differentialdiagnostik?
Varighed, smerter, tidligere sygdomme/malignitet, ekspositioner (tatoveringer, vaccinationer etc.), almen sygdomsfølelse - B-symptomer?
- Feber
- Nattesved
- Vægttab
Almen tilstand, mund og svælg, lymfeknudepalpation, abdominal palpation, ekstermiteter (lymfødem, DVT), hud (udslæt, malignitetssuspicio)
Blodprøver:
Hgb, trombocytter, leukocytter + diff., CRP, kreatinin, urat, LDH, ALAT, basp.
Henvisning til diagnostisk center.
Udredning på diagnostisk center: CT hals og thorax abdomen eller PET/CT. Henvisning til lymfeknudeexcision (afd. Z).
Hæmatologisk afdeling X forestår med få undtagelser
IKKE udredning af patienter med forstørrede
lymfeknuder.
På OUH: Patienter henvises til relevant diagnostik i
kræftpakkeforløb på:
Øre, næse hals ved lymfeknuder i hoved hals
området
klinisk mammografi i brystkræft pakkeforløb ved lymfeknude i aksil hos kvinder
Diagnostisk Center Svendborg/OUH ved alle øvrige.
En 72-årig kvinde henvender sig fordi hun de sidste par måneder har følt sig lidt alment utilpas og træt. Har også haft lidt mavesmerter. Ingen blod i afføringen, der har været normal. Intet sikkert vægttab.
Ved objektiv undersøgelse har man indtryk af en udfyldning nedadtil i højre side af abdomen, men det er usikkert.
Ved gynækologisk undersøgelse har man også indtryk af denne udfyldning opadtil til højre for uterus. Ellers intet abnormt.
Hvilken blodprøve vil du bede om (du kan kun få en!)?
Differentialdiagnoser:
Hæmoglobin (blødningsanæmi - mikrocytær jernmangel anæmi).
Kolon-cancer (Adenokarcinom (90%), neuroendokrin tumor, GIST, lymfom), gynækologisk cancer, periappendikulær masse (appendicitis).
Du er reservelæge på Øre-næse-hals-afdelingen og får aktuelle patient i ambulatoriet
Henvisning fra egen læge: 55-årig mand med hævelse i højre side af halsen gennem 2 måneder. Ingen effekt af antibiotika. Ellers rask. Ønskes udredt og behandlet.
Du skal nu:
1. Foretage en fokuseret anamnese (3 min.)
2. Udføre relevant klinisk undersøgelse (3 min.)
3. Henvendt til eksaminator angive differentialdiagnoser (2 min.)
Bilag udleveres.
Du skal nu:
4. Informere patienten om dine fund og den videre udredning (3 min.)
5. Henvendt til eksaminator angive den diagnose, du finder mest sandsynlig (1 min.)
- Anamnese: Varighed, feber, hoste, andre hævelser, traume, tobak, alkohol, hæshed, øreflåd. Smerter, vægttab, nattesved, træthed
- Objektiv undersøgelse: Vurdering af kvaliteten af US af ører, næse, mundhule, svælg og hals. Forslag om palpation af aksiller og abdomen er godt.
- Differentialdiagnoser: Kongenit (lateral halscyste), Infektion (lymfadenitis, TB, øvrige), Tumor (metastase, malignt lymfom), Traume (organiseret hæmatom), Andet (sarkoidose).
- Information og plan: Fundet proces på hals og i hypopharynx/larynx, malignitet kan ikke udelukkes, behov for yderligere udredning i kræftpakkeforløb, herunder skanning (PET/CT), skopi + biopsier i GA
- Diagnose: Supraglottisk larynxcancer eller hypopharynxcancer med cervikal metastase. Svælg eller strubekræft med metastase er tilstrækkeligt
