Cáncer de mama Flashcards
(116 cards)
1
Q
Porcentaje de cáncer de mama con receptores hormonales positivos
A
70%
2
Q
Porcentaje de cáncer de mama Her2 positivo
A
15%
3
Q
Porcentaje de cáncer de mama triple negativo
A
15%
4
Q
Diferencia entre luminal A y B
A
Ambos con receptores hormonales estrogénicos positivos, el luminal A con receptores de progesterona altos y Ki 67 bajo y el luminal B al revés
5
Q
Pautas actuales para la terapia endocrina adyuvante en cáncer de mama
A
Recomiendan un mínimo de 5 años de tratamiento adyuvante con tamoxifeno (si la paciente es premenopáusica), un inhibidor de la aromatasa (si la paciente es posmenopáusica) o una secuencia de tamoxifeno - inhibidor de la aromatasa. La demostración de que la duración del tratamiento más allá de 5 años de tamoxifeno hasta un total de 10 años, o la terapia prolongada con 5 años de un inhibidor de la aromatasa después de 5 años de tamoxifeno, está cambiando la práctica hacia patrones de tratamiento más largos para muchas pacientes.
6
Q
Inhibidores de ciclinas en adyuvancia
A
Los estudios en enfermedad temprana realizados con los inhibidores CDK4/6 ribociclib y palbociclib añadidos a la terapia hormonal estándar no han añadido beneficio en adyuvancia(aunque si toxicidad). En contraste, el inhibidor abemaciclib, sí ha causado una reducción absoluta del riesgo de recaída inferior al 5%, y ha recibido la aprobación de la FDA para su uso como tratamiento adyuvante en paciebtes con cáncetr hormonosensible de alto riesgo operado. Las enfermas del estudio con abemaciclib tenían un perfil de riesgo superior (tumores mayores o con más ganglios) al de los otros dos estudios.
7
Q
Everolimus en cáncer de mama
A
El inhibidor de mTOR, Everolimus, ha demostrado tener efectos leves para superar la resistencia a la terapia endocrina en los tumores refractarios a los inhibidores de la aromatasa. Sin embargo, las mutaciones en las vías de PI3K / mTOR no fueron predictivas de beneficio clínico para la terapia basada en Everolimus.
8
Q
Algún tratamiento aprobado en cáncer de mama con mutación de PI3K
A
El Alpelisib se ha aprobado en combinación con fulvestrant para el tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado o metastásico en mujeres posmenopáusicas y hombres, con receptor hormonal (HR) positivo, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) negativo, con una mutación PIK3CA, tras progresión de la enfermedad después de terapia endocrina en monoterapia.
9
Q
Frecuencia M1 SNC en cáncer de mama
A
Global 15%
Her2 25%
Triple negativo 40-50%
10
Q
Factores de riesgo modificables cáncer de mama
A
Modificables
Nuliparidad
Primer parto > 30 años
Sobrepeso
Sedentarismo
Consumo de alcohol
Terapia hormonal sustitutiva/anticonceptivos orales
Dieta (rica en carne y grasas conlleva un aumento del riesgo de CM, de todos los subtipos, y un efecto más notable en mujeres premenopáusicas. Por el contrario, una alta adherencia a una dieta mediterránea, rica en fruta, verdura, y pescado, se ha asociado a un descenso en el riesgo de CM, y de forma especial de cáncer de mama triple negativo)
No modificables
Menarquia precoz o menopausia tardía
Historia familiar
Mutación en genes de susceptibilidad al CM
Edad
Patología benigna de la mama
Alta densidad mamaria
Radiación ionizante
11
Q
Recomendaciones cribado mamografía
A
recomienda la realización de mamografía cada 2 años, desde los 50 a los 69 años
12
Q
En la mamografía, ¿a partir de qué BIRADS se debe realizar biopsia?
A
4 (con el 3 hay que hacer control a los 6-12m)
13
Q
Las microcalcificaciones pleomórficas en la mamografía son muy sugestivas de…
A
CDIS de alto grado nuclear.
14
Q
El diagnóstico del carcinoma ductal in situ (CDIS) es patológico y se caracteriza por…
A
la proliferación de células neoplásicas epiteliales dentro de los conductos mamarios sin invasión al estroma en el examen microscópico.
15
Q
Carcinoma ductal in situ vs lobulillar in situ
A
EL ductal es una entidad oncológica que si se deja evolucionar se volverá invasivo, y debe tratarse.
El lobulillar aumenta el riesgo pero no es obligado que se vuelva invasivo (excepto el pleomórfico, que sí debe tratarse)
16
Q
En cáncer de mama, ¿siempre que se haga mastectomía se debe realizar BSGC?
A
Sí, Tras la mastectomía el drenaje linfático de la mama se altera y se hace muy difícil realizar una BSGC en un segundo tiempo en el caso de que en la pieza de la mastectomía se encuentre algún foco de invasión tumoral
16
Q
Criterios para cirugía conservadora de la mama
A
Enfermedad unifocal o multifocal (multifocal se refiere a la presencia de al menos dos focos limitados a un cuadrante de la mama. No representa una contraindicación absoluta para CC. Multicéntrica se refiere a dos o más focos que afectan más de un cuadrante separados por una distancia significativa, en la mayoría de los casos es una contraindicación relativa para CC.
Resección cosméticamente aceptable
Márgenes quirúrgicos libres ( 2 mm o más se considera margen negativo, menor de 2 mm es próximo y en la tinta china es positivo).
Ausencia de microcalcificaciones difusas
17
Q
Indicación RT postmastectomía
A
LT3-T4, márgenes quirúrgicos afectados tras la mastectomía sin posibilidad de ampliación, o en caso de ganglios afectos
18
Q
¿Cuánto reduce el riesgo la RT posttumerectomía de la mama?
A
Los 4 grandes ensayos aleatorizados (NSABP B-17, EORTC 10853, UK / ANZ DCIS y SweDCIS trial) que recogen más de 3000 pacientes que comparan la CC sóla frente a la CC más RT demuestran una reducción del riesgo de recidiva local (RL) in situ o invasiva del 15% en todos los subgrupos (50% de reducción del riesgo relativo)
19
Q
¿Por qué es importante tratar el CDIS de la mama de forma similar a cáncer de mama localizado?
A
El CDIS presenta un muy bajo riesgo de diseminación metastásica, pero hay que tener en cuenta que hasta la mitad de las recaídas locales son en forma de carcinoma invasivo y de éstas el 15-20% desarrollarán mestástasis a los 8 años, implicando una potencial reducción de la supervivencia
20
Q
Toxicidad RT de la mama
A
La toxicidad aguda se refiere a toxicidad dérmica consistente en eritema, prurito y edema de la mama, toxicidad pulmonar en forma de neumonitis o toxicidad cardiaca.
21
Q
¿Cuándo se debe iniciar la RT adyuvante sobre la mama?
A
Si el inicio de la RT se alarga más allá de 12 semanas aumenta el riesgo de RL ipsilateral, recomendándose el inicio en las 8 semanas tras la cirugía
22
Q
Tratamiento sistémico CDIS
A
Tras el tratamiento local, Para mujeres con CDIS con RE positivos, que no se someten a mastectomía bilateral, se recomienda tamoxifeno (estudio NSABP B-24 (27)) o anastrozol (inhibidor de aromatasa, estudios IBIS-II (28,29) y NSABP B-35 (30)) para disminuir la recidiva local pero sin impacto en la SG.
Duración del tratamiento: 5 años
23
Q
Tipo de biopsia lesiones de la mama
A
Una lesión sospechosa detectada por mamografía puede ser biopsiada por BAG o por biopsia excisional dependiendo de las limitaciones del proc. estereotáxico. La PAAF es inadecuada para distinguir entre in situ e invasiva.
24
¿Cuándo omitir boost en tumorectomía de mama?
En pacientes mayores, tumores de grado 1, márgenes quirúrgicos libres y RH positivos se puede prescindir del BOOST ya que el beneficio es escaso con un aumento de la fibrosis mamaria
Importante realizarlo si márgenes cercanos <2mm
25
Clasificación morfológica del cáncer de mama de la OMS
CM son del tipo ductal infiltrante (75%), lobulillares (10%) o mixtos (5%) con un grupo minoritario de tumores no especial entre los que se encuentran los subtipos papilar, apocrino, tubular, mucinoso, medular, cribiforme o metaplásico.
26
Clasificación taxonómica del cáncer de mama
Se basa en la genómica: luminal A, luminal B, basal (80% TN) y HER2-enriquecido
27
Porcentaje de casos de neoplasias de mama que se diagnostican en estadio metastásico desde que se implantó el screening
5-10% de los casos al diagnóstico
28
Cuándo realizar estudios para descartar enfermedad a distancia en cáncer de mama
elevación en los niveles de fosfatasa alcalina, hipercalcemia o dolor óseo habría que considerar la realización de gammagrafía ósea o estudios específicos según la localización concreta de los síntomas si aplica (radiografía o RMN).
sintomatología pulmonar (disnea, tos, hemoptisis…) se podrá considerar la realización de radiografía de tórax o TAC torácico
alteración de la función hepática, elevación de los niveles de fosfatasa alcalina, dolor abdominal o alteraciones detectadas en la exploración física a nivel abdominal pélvico hay que valorar la realización de Ecografía o TAC abdomino/pélvico
tumores localmente avanzados (a partir de esta- dios III o >T3 (>5cm) o >N2 (ganglios nivels I o II y fijos)) o CM inflamatorio son candidatas para ampliar el estudio de inicial con TC tórax/abdomen/pelvis e incluso gammagrafía ósea.
29
IHQ HER2
-: negativo
+: negativo, ahora her2 low
++: equivoco, se debe o bien hacer FISH en la misma muestra, o IHQ o FISH en nueva muestra
+++: positivo
30
Diferencia entre tumores de mama Her2 positivos o luminal B like Her 2 positivos
Los luminal-B like tienen RE o RP positivos
31
Micro vs macro metástasis en ganglios
La micrometástasis es aquella que mide entre 0,2 y 2 mm de eje mayor y la macrometástasis, más de 2 mm.
32
Estadios iniciales cáncer de mama
I, IIA y IIB siempre que sean T2N1
se someten a cirugía (lumpectomía o mastectomía) con o sin radioterapia (RT).
33
Drenaje cuadrantes de la mama
Los tumores de los cuadrantes externos de la mama drenan con más frecuencia a los ganglios de la axila (17). Los tumores mediales drenan con más frecuencia a los ganglios de la mamaria interna, sobre todo a los situados en los tres primeros espacios intercostales(18). La afectación de la cadena mamaria interna única es infrecuente y aumenta con la afectación axilar (19). El pronóstico es peor si hay afectación de cadena mamaria y de axila a la vez.
34
Indicaciones linfadenectomía axilar en cáncer de mama
ganglios axilares clínicamente positivos con PAAF positiva y en algunos casos de biopsia de ganglio centinela positiva. En el caso de tumores T1/T2 con menos de 3 ganglios centinela positivos tratados con CC y que van a recibir RT de toda la mama, incluyendo al menos los niveles ganglionares axilares 1 y 2, no es necesaria la LA.
La LA se refiere a la disección de los ganglios axilares del nivel 1 y 2. Estudios retrospectivos sugieren que deben ser 10 para que sea una LA suficiente
35
Mujeres candidatas a no realizar RT adyuvante o solo RT parcial de la mama tras tumorectomía
mayores de 50 años, postmenopaúsicas, ca mama unifocal, unicéntrico , no carcinoma lobulillar infiltrante, RH positivos, Her 2 negativo, N0, BCRA 1 y 2 negativo, tamaño hasta 2,5 cm, que no hayan recibido QT neoadyuvante.
36
Cuando realizar RT axilar de la mama
afectación ganglionar axilar y no se ha realizado una linfadenectomía completa, se recomienda añadir la irradiación de los niveles ganglionares axilares bajos (nivel I y II). Esto se demostró en el estudio de la EORTC, AMAROS que comparó la LA con la irradiación axilar en casos de BGC positiva aleatorizando las pacientes a RT axilar o cirugía axilar sin encontrar diferencias y con menos toxicidad relacionada con linfedema en el grupo de RT AXILAR
37
Cuándo considerar neoadyuvancia en cáncer de mama
tumores localmente avanzados o inoperables (incluye tumores T3-4 cualquier N, N2-3 cualquier T y carcinomas inflamatorios).
tumores operables que sean claros candidatos a tratamiento con quimioterapia adyuvante, si la paciente desea tratamiento conservador, pero este no es posible por la relación entre el tamaño del tumor y la mama, siendo previsible que con el tratamiento sistémico previo se pueda proceder a un abordaje conservador con márgenes libres.
tumores operables con un subtipo de CM asociado a alta probabilidad de respuesta al tratamiento con quimioterapia NA. Así, se recomienda la terapia NA en CM triple negativo y HER2 positivo en estadios II-III. Los tumores altamente proliferativos o de alto grado también obtienen una mejor respuesta a la quimioterapia NA
Pacientes con contraindicaciones temporales para la cirugía en el momento del diagnóstico que puedan resolverse posteriormente y permitan el abordaje local, p.e. el CM diagnosticado durante el embarazo.
38
ATLAS
continuar con tamoxifeno ADYUVANTE hasta 10 años disminuyó el riesgo de recaída y muerte particularmente en la segunda década (6). Esta ganancia fue a costa de una toxicidad conocida: un aumento del riesgo de cáncer de endometrio (RR 1.74) y de embolismo pulmonar (RR 1.87). El riesgo acumulado de cáncer de endometrio en los años 5 a 15 fue 3.1%, lo que se asoció a una mortalidad de 0.4% que fue superior a la del brazo control (riesgo acumulado: 1.6%; mortalidad: 0.2%). El estudio aTTom avaló estos resultados confirmando la disminución del riesgo de recaída y muerte con esta estrategia
39
¿Se pueden usar inhibidores de la aromatasa (letrozol, anastrolzol) en mujeres premenopáusicas como adyuvancia en cáncer de mama?
Sí, pero requiere supresión ovárica con análogos de LHRH, que aumentan la toxicidad
40
Inhibidores de la aromatasa
letrozol, anastrozol, exemestano
41
RAM más importantes inhibidores aromatasa
sofocos, artralgias, mialgias y disfunción sexual, osteoporosis y fracturas.
42
Terapia adyuvante sistémica tumores HS
Postmenopausia:
IA durante 5 - 10 años (terapia extendia en N+, coontrovertida) o la secuencia 2-3 años de tamoxifeno seguido de IA durante 7-8 años más o la secuencia de 5 años de tamoxifeno seguido de 5 años más de IA. Otra posibilidad es una terapia con tamoxifeno durante 10 años.
Premenopausia:
tamoxifeno 5-10 años en bajo riesgo, supresión ovárica + tamoxifeno o supresión ovárica + inh aromatasa en alto riesgo
43
RAM abemaciclib
diarrea, astenia, neutropenia, trombos
44
MONARCH-E
abemaciclib adyuvante durante 2 años junto con la terapia endocrina a elección del investigador está indicado en las pacientes con cáncer de mama RH+/HER2- con afectación ganglionar de alto riesgo
45
Olympia
Olaparib adyuvante durante 1 año junto terapia endocrina hanitual está indicado para los pacientes con CM RH+/HER2- y mutación germinal en BRCA1/2 con al menos 4 ganglios afectos, o en aquellas que han recibido quimioterapia neoadyuvante, con enfermedad residual y un CPS-EG score ≥ 3 (basado en estadio clínico, estadio patológico, RE y grado nuclear)
46
Bifosfonatos adyuvantes cáncer de mama
Las guías ASCO recomiendan valorar el tratamiento con bifosfonatos adyuvantes en todas las pacientes postmenopáusicas, ya sea natural o inducida, candidatas al tratamiento adyuvante sistémico
47
tratamiento hormonal neoadyuvante con IA en cáncer de mama
es una opción válida en mujeres postmenopáusicas con tumores RH+ que no son candidatas a cirugía conservadora de entrada, mujeres ancianas con tumores irresecables o pacientes con contraindicaciones para recibir quimioterapia. En general se recomienda el tratamiento con un IA durante 4-6 meses.
48
Indicación trastuzumab + pertuzumab adyuvante
trastuzumab y quimioterapia en tumores estadio T1b (>5 mm) y en aquellos tumores ≤ 5 mm con micrometástasis (pT1a N1mic)
La duración debe ser 1 año (aunque puede valorarse 6 meses en pacientes cardiópatas o de bajo riesgo)
49
Lapatinib
es un inhibidor de tirosina kinasa de EGFR y HER2
50
Neratinib
es un inhibidor irreversible de HER1, HER2 y HER4
51
Indicación neoadyuvancia en cáncer de mama HER2 + con QT+ tratu+pertu
cáncer de mama precoz HER2-positivo de ≥2 cm y/o con afectación ganglionar axilar.
52
Indicación neratinib adyuvante
La administración de 1 año de tratamiento con neratinib tras finalizar el tratamiento con trastuzumab aumenta la supervivencia libre de enfermedad invasiva en pacientes con cáncer de mama precoz HER2-positivo/RH-positivo de alto riesgo.
53
Indicación TDM-1 adyuvante en cáncer de mama HER2+
T-DM1 adyuvante en pacientes que no obtienen respuesta completa tras tratamiento neoadyuvante impacta positivamente en la supervivencia libre de enfermedad invasiva frente a trastuzumab y se ha convertido en un nuevo estándar de tratamiento en pacientes de alto riesgo.
54
En cáncer de mama TN, ¿Cuándo realizar QT perioperatoria?
estadio I-III, con tamaño > 0,5-1 cm y/o con afectación ganglionar (4–6). Sólo los tumores infracentimetricos y sin afectación ganglionar, así como tumores de mayor tamaño, pero de algunas histologías de buen pronóstico podrían evitar el tratamiento, como el carcinoma apocrino, adenoide quístico o secretor juvenil
55
Porcentaje recaída M1 en cáncer de mama TN
Se calcula que hasta el 20-40% de las pacientes con CMTN localizados acabarán desarrollando metástasis a distancia a pesar del tratamiento radical. La supervivencia en caso de recaída metastásica es mucho menor que en los otros tipos de CM, en torno a 12-18 meses clásicamente, frente a los más de 5 años del CM luminal y HER2-positivo
56
Estándar tratamiento neoadyuvante en cáncer de mama TN
QT + pembrolizumab
57
Tratamiento adyuvante cáncer de mama TN T1N0M0
No existe indicación de quimioterapia adyuvante en pacientes con CMTN ≤ 5 mm y existen dudas sobre su indicación en las pacientes con CMTN entre 5 y 10 mm. En pacientes con CMTN > 10 mm existe indicación de quimioterapia adyuvante., esquemas basados en AC/taxanos o ciclofosfamida/taxanos, no hay evidencia con platinos
58
KEYNOTE-522
Ca mama TN; adición de pembrolizumab a la quimioterapia neoadyuvante, basada en la secuencia de carboplatino y paclitaxel seguido de antraciclinas y ciclofosfamida, además del posterior tratamiento adyuvante con pembrolizumab hasta completar 1 año, en pacientes con CMTN > 1 cm con afectación ganglionar, o > 2 cm independientemente de la afectación ganglionar. En este estudio se objetivó un beneficio en la tasa de pCR, del 64,8% frente al 51,2% en las ramas de pembrolizumab y placebo respectivamente
En la enfermedad precoz, el beneficio con pembrolizumab es independiente de la expresión de PD-L1, y, por tanto, no es necesaria su determinación.
59
Régimenes perioperatorios cáncer de mama HER2+
Pertuzumab + Trastuzumab + Carboplatino + Docetaxel cada 3 semanas durante 6 ciclos seguido de cirugía
Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel cada 3 semanas durante 4 ciclos seguido de cirugía y 3 ciclos de FEC cada 3 semanas postoperatorios.
FEC cada 3 semanas durante 3 ciclos seguido de pertuzumab + trastuzumab + docetaxel durante 3 ciclos seguido de cirugía
59
Estudio katherine
Cambio de tratu-pertu por TDM-1 en adyuvanica en caso de quedar enfermedad residual tras la neoadyuvancia
59
Tratamiento sofocos
inhibidores de la recaptación de la serotonina, venlafaxina o gabapentina, que han demostrado obtener una mejoría de este síntoma, aunque dicho efecto no es prolongado. La acupuntura también ha demostrado ser un tratamiento eficaz en el control de los sofocos.
60
Manejo osteoporosis inducido por terapia hormonal en cáncer de mama
Disponer de una densitometría basal al iniciar el tratamiento con una terapia de deprivación hormonal en presencia de amenorrea
Recomendar ejercicio aeróbico
Abandonar el hábito de fumar
administrar suplementos de calcio y vitamina D en pacientes tratadas con inhibidores de aromatasa. Además, si presentan valores densitométricos de T-Score < 2, se recomienda añadir tratamiento con bifosfonatos o denosumab
61
Manejo artralgias terapia hormonal
Realización de ejercicio físico
Ocasionalmente los analgésicos menores pueden aliviar la sintomatología dolorosa y se deben prescribir en caso necesario
La acupuntura también ha mostrado producir un beneficio sintomático
Valorar cambio de tratamiento hormonal en casos de artralgias limitantes
62
Dosis toxicidad cardíaca antraciclinas
La toxicidad secundaria a antraciclinas es poco frecuente si no se superan las dosis acumuladas de 250mg/m2 de doxorrubicina o 550mg/m2 de epirrubicina
63
M1 más frecuentes cáncer de mama
hueso (20-60%), pleura/pulmón (15-25%), hígado (5-15%), ganglios linfáticos o SNC (5-10%)
64
Incidencia recaída locorregional cáncer de mama
cirugía conservadora de la mama y radioterapia complementaria, la incidencia de RLR se sitúa entre el 3 y 11% según las distintas series. Entre las pacientes tratadas con mastectomía, alrededor del 5 a 17% van a experimentar una RLR en los 10 años siguientes, fundamentalmente en pared torácica.
Hasta la mitad de las RLR tras una CC se diagnostican en los primeros 5 años, y una recaída precoz, con un intervalo libre de enfermedad (ILE) < 48 m, es un claro indicador de enfermedad agresiva y mal pronóstico.
65
Porcentaje de cambio fenotípico del cáncer de mama en recidivas
15%
66
Algoritmo tratamiento caídas locorregionales de la mama
Operables: cirugía +/- RT + Hormonoterapia (hS) o QT (HR)
Inoperables: ttos sistémico +/- RT
67
Porcentaje cáncer de mama HS
65%
68
Primera línea cáncer de mama metastásico hormonosensible
Hormonoterapia + inh ciclinas
En casos de crisis visceral valorar QT
en general, se prefiere el uso en 1ª línea de inhibidores de la aromatasa no esteroideos (NSAI, letrozol o anastrozol), salvo en los casos de resistencia endocrina primaria o secundaria (recidiva durante la adyuvancia con NSAI), en los que se precisará un cambio de terapia endocrina, y se valorará el tratamiento con fulvestrant.
69
Definiciones hormonoresistencia en cáncer de mama
Resistencia adquirida o secundaria
–
Recaída después de haber transcurrido más de dos años del inicio del tratamiento hormonal adyuvante pero antes de un año del fin de la adyuvancia, o cuando la progresión se produce después de los 6 meses del inicio del tratamiento hormonal para la enfermedad metastásica.
Resistencia primaria
–
Resistencia primaria o insensibilidad al tratamiento hormonal. Este concepto engloba tanto la recurrencia antes de los dos primeros años de la hormonoterapia adyuvante en cáncer de mama inicial, como la progresión de la enfermedad antes de los 6 primeros meses de la primera línea endocrina para CMM luminal.
Enfermedad hormonosensible
–
Se considera enfermedad hormonosensible la recaída tras al menos 12 meses de la finalización de la terapia endocrina adyuvante o el CMM luminal de novo/sin tratamiento endocrino previo.
70
Vías bloqueo estrogénico
Evitar la síntesis de estradiol, que en el caso de las mujeres premenopáusicas lo conseguimos con análogos de LHRH y en mujeres menopáusicas se realiza con inhibidores de la aromatasa, que bloquean la conversión de andrógenos en estrógenos en la grasa.
O bien nos dirigimos directamente al RE interfiriendo con su actividad transcripcional. Esta acción la conseguimos con tamoxifeno y también con fulvestrant. Además, fulvestrant consigue interferir la actividad transcripcional y la degradación del receptor.
71
En cáncer de mama luminal tratado con hormonoterapia en monoterapia, ¿cuánto se tarda de media en llegar a hormonoresistencia? ¿y con inh de ciclinas?
12-14 meses
25-28 meses
72
Inh de ciclinas
Palbociclib PALOMA-tox medular
Ribociclib MONALEESA-tox medular
Abemaciclib MONARCH-tox digestiva
73
¿Cuándo valorar rechallenge con HT + inh de ciclinas en pacientes con recidiva de cáncer de mama que los han recibido en adyuvancia?
rechallenge podría considerarse en aquellas pacientes con un intervalo libre de progresión > 12 meses
74
Prevalencia mutación PI3K en cáncer de mama
40% de los CMM luminales
75
Toxicidad alpelisib
hiperglucemia (59% de las pacientes), y son frecuentes asimismo la toxicidad gastrointestinal (náuseas, diarrea, hiporexia) y el rash.
76
Indicación alpelisib+fulvestrant
Según las guías ESMO, en cáncer de mama luminal, en pacientes PI3K mutadas a la PD a primera línea ht en monoterapia
En otros países puede usarse independientemente del uso de inh de ciclinas previo
77
Toxicidad everolimus
estomatitis, neumonitis e hiperglucemia, entre otros
78
Fármaco a valorar en cáncer de mama HER2 low
Trastuzumab deruxtecán (tras hormoterapia y 1L QT)
79
Segundas líneas cáncer de mama luminal
Mutación PI3K: alpelisib+fulvestrant
Sin mutaciones: fulvestrant monoterapia, fulvestran+inh CDK4/6, fulvestrant + everolimus, exemestano + everolimus
80
Terceras líneas cáncer de mama luminal
QT
BRCA 1/2: olapraib, talazoparib
4 linea:
QT
Trastu-dx en her2low
5 línea
QT
Sacituzumab-govitecan
81
Terapias anti HER2 cáncer de mama
trastuzumab, pertuzumab, lapatinib y T-DM1
trastuzumab deruxtecan (T-Dxd) y tucatinib. Margetuximab
Neratinib
SYD985
82
¿Qué es el T-DM1?
inmunoconjugado de trastuzumab que permite la liberación intracelular del agente citotóxico emtansina de manera selectiva minimizando la exposición en tejidos sanos
83
En pacientes con cáncer de mama con RH + y HER2 +, ¿con que combinación tratamos, QT-antiHER2 o IA-antiHER2?
el resultado de combinación inhibidores aromatasa + trastuzumab es inferior al alcanzado con quimioterapia y trastuzumab por lo que sólo se recomienda valorar su utilización en pacientes de bajo riesgo (ausencia de enfermedad visceral, baja carga tumoral) o si existe contraindicación para la QT
84
CLEOPATRA
fase III randomizado que evaluó pertuzumab en combinación con trastuzumab y docetaxel frente a trastuzumab y docetaxel en primera línea de tratamiento de cáncer de mama metastásico HER2-positivo.
incremento de 6.1 meses (18.5 vs 12.4; HR 0.62, p< 0.001) en la supervivencia libre de progresión y de 15.7 meses en la supervivencia global (56.5 vs 40.8; HR 0.68, p< 0.001) en el grupo de pertuzumab frente al grupo control
85
Estándar primera línea sistémica cáncer de mama HER2+
pertuzumab + trastuzumab + taxanos la terapia estándar en primera línea de cáncer de mama HER2 positivo y a valorar su combinación con inhibidores de aromatasa en pacientes con tumores RH-positivos, el uso de HT sin terapia anti-HER2 no se recomienda salvo que la patología cardiaca lo impida. Si la QT está contraindicada en las pacientes RH-negativo la terapia dirigida sin QT puede considerarse tras valorar si otras alternativas de QT son factibles como vinorelbina
86
En cáncer de mama HER2, ¿el trastuzumab y pertuzumab hay que mantenerlo más allá de la primera línea?
Sólo el trastuzumab, con base en los estudios GBG 26/BIG 03-/05 (trastuzumab) y PHEREXA (pertuzumab)
87
¿Qué es el DAR?
ratio droga-anticuerpo en anticuerpos conjugados
88
DESTINY-Breast03
fase III de T-Dxd, en el pacientes con CM HER2-positvo metastásico o irresecable tratadas previamente con trastuzumab y taxano en el contexto avanzado (que podrían tener enfermedad cerebral tratada y estable) se aleatorizaron a tratamiento con T-Dxd frente al estándar de T-DM1. Entre el 46.8% y el 49.8% de las pacientes eran tratadas en segunda línea dentro de este estudio. Los datos son positivos en su objetivo principal de supervivencia libre de progresión (HR 0.28, p=<0.001) permaneciendo el 75.8% de las pacientes sin progresión a los 12 meses en el brazo experimental frente a 34.1% en el control con T-DM1, se demostró una tendencia favorable en supervivencia global (HR 0.56, p=0.007 en seguimiento a largo plazo que aún no ha cruzado el umbral de significación estadística), hasta el 79.7% de las pacientes logran respuestas con T-Dxd frente a un 34.2% con T-DM1
89
Toxicidad típica trastuzumab-deruxtecán
Neumonitis (10% cualquier grado)
90
Opciones segunda línea cáncer de mama antiHER 2
T-DM1 (EMILIA) estándar actual
Trastuzumab-deruxtecán (DESTINY-breast03), probable nuevo
Lapatinib-capecitabina
91
Toxicidad tucatinib
son la diarrea, síndrome palmoplantar, náuseas, fatiga y vómitos
92
En cáncer de mama HER2+, tras progresión a segunda o sucesivas líneas de terapias frente a HER2 el tratamiento de elección es
T-DM1 en caso de no haberlo recibido previamente en base a los resultados del estudio TH3RESA, o T-DxD según las líneas previas en base a los datos del estudio DESTINY-Breast 01, o Tucatinib-trastuzumab y capecitabina en base a los datos del estudio HER2-CLIMB, especialmente si existe enfermedad en SNC activa.
Las combinaciones de lapatinib con capecitabina, trastuzumab con quimioterapia (capecitabina, vinorelbina) y lapatinib con trastuzumab son alternativas válidas en líneas ulteriores de tratamiento.
93
Marcadores que se deben realizar en CMTN
PD-L1 con IHQ en muestra tumoral
BRCA 1/2 germinal
94
Posibles tratamientos 1L sistémica CMTN con PDL-1 +
combinación de quimioterapia e inmunoterapia: nab-paclitaxel y atezolizumab (IMPASSION 130), o pembrolizumab junto con nab-paclitaxel, paclitaxel o carboplatino-gemcitabina (KEYNOTE-355), siempre que hayan transcurrido al menos 6-12 meses desde la quimioterapia neo/adyuvante previa
95
Porcentaje CMTN con expresión PD-L1
40%
96
En cáncer de mama TN, con mutación germinal BRCA 1/2, ¿que tratamientos se pueden usar?
inhibidores de PARP (olaparib, talazoparib), siempre que la paciente haya recibido tratamiento previo con quimioterapia, ya sea en la enfermedad localizada o avanzada. Esta opción está actualmente aprobada en España, pero no financiada.
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Cáncer de mama TN, PD-L1 negativo y no mutación germinal BRCA, opciones de tto
En caso de adyuvancia basada en antraciclinas, la 1ª línea estándar sería un taxano.
En pacientes tratados en la enfermedad localizada con antraciclinas y taxanos, sin necesidad de poliQT (no enfermedad rápidamente progresiva, sintomática, necesidad de respuesta rápida), puede considerarse el uso de monoterapias con capecitabina o vinorelbina.
Si se han usado taxanos en la enfermedad localizada, pero el intervalo libre de enfermedad (ILE) es > 1 año, pueden considerarse como tratamiento de 1ª línea. Las antraciclinas, si se han usado en enfermedad localizada, pueden reutilizarse en enfermedad avanzada siempre que no se haya alcanzado la dosis tope e ILE > 1 año.
Al tratamiento de primera línea con taxano o capecitabina podría asociarse bevacizumab, aunque existe controversia al respecto.
En CMTN avanzado que haya recibido previamente dos o más tratamientos previos, al menos uno para la enfermedad avanzada, estaría indicado el tratamiento con sacituzumab govitecan.
bullet
Eribulina ha demostrado un beneficio en SG en pacientes con CMTN pretratadas.
98
Pacientes metastásicas, her2 low triples negativos, ¿puede usarse T-Dxt?
En pacientes HER2-low, trastuzumab deruxtecan ha demostrado incrementar la SLP y SG, aunque el número de pacientes incluidos en el estudio con fenotipo triple negativo era bajo y se trataba de un objetivo exploratorio.
99
OlympiAD
olaparib en el tratamiento de pacientes con CM metastásico HER2-negativo portadoras de mutación en BRCA1/2 (11,12). Podían haber recibido hasta 2 líneas de tratamiento previas para la enfermedad avanzada, y se requería el tratamiento previo con antraciclinas y taxanos (salvo contraindicación), en enfermedad avanzada o en la neo/adyuvancia. Se permitía el uso de platinos en la neoadyuvancia siempre que hubieran transcurrido > 12 meses desde el tratamiento, y su uso en enfermedad avanzada si no hubo progresión a ellos.
Se aleatorizó a las pacientes 2 a 1 a recibir olaparib 300 mg/12h vía oral frente a QT a elección del investigador (capecitabina, eribulina o vinorelbina).
La SLP fue significativamente mayor con olaparib que con la QT (7,0 frente a 4,2 meses, p<0,001). No se han objetivado diferencias en SG (19,3 frente a 17,1 meses con olaparib y QT respectivamente, HR=0,90, IC 95% 0,66-1,23, p=0,51). Entre los subgrupos especificados, parecía objetivarse un beneficio en SG entre aquellas pacientes tratadas en 1ª línea (22,6 vs 14,7 meses).
100
EMBRACA
CM localmente avanzado irresecable o metastásico, portadoras de mutación en BRCA1/2, que hubieran recibido hasta 3 líneas de tratamiento. Comparaba talazoparib frente QT a elección del investigador (capecitabina, eribulina, gemcitabina o vinorelbina). De las pacientes incluidas, 44,1% eran triple negativas (n=190). En la muestra global, la SLP fue significativamente mayor con talazoparib que con QT (8,6 frente a 5,6 m, HR=0,54), No se han objetivado diferencias en SG (19,3 frente a 19,5 m, HR=0,848, IC 95% 0,67-1,07)
101
Qué es sacituzumab govitecan
primer conjugado anticuerpo-fármaco dirigido frente a TROP2 (antígeno 2 de superficie de células trofoblásticas), una proteína de membrana que se encuentra sobreexpresada en aproximadamente el 80% de los CMTN.
dado el beneficio consistente en los distintos subgrupos y la alta prevalencia de expresión media-alta de TROP2, el tratamiento con sacituzumab govitecan no precisa de screening molecular previo
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Efecto flare GGO en cáncer de mama
Las GO particularmente pueden mostrar un aumento de captación como consecuencia de la respuesta inicial (efecto flare) que puede confundirse con progresión en las primeras exploraciones tras iniciar un nuevo tratamiento (1), se sugiere realizarla conjuntamente con otra prueba de imagen (TC, RMN o radiografía simple) para poder detectar la progresión con mayor exactitud (4). El efecto flare suele producirse en los 1-4 meses del inicio del tratamiento tanto con terapia hormonal como con quimioterapia, puede tener como consecuencia un aumento del dolor óseo, e incluso hipercalcemia o aumento de MTs, ha de distinguirse de una verdadera progresión de la enfermedad (5,6). Por otra parte, la GO puede no identificar las lesiones exclusivamente líticas
103
MMTT cáncer de mama
CEA, CA 15-3 y CA 27-29
no existe evidencia suficiente para que la elevación de los MTs se considere diagnóstica de fallo de tratamiento en CM metastásico, particularmente si esta elevación se produce en las primeras 4-6 semanas del inicio de un nuevo esquema terapéutico. Por lo tanto, no se recomienda un cambio de estrategia exclusivamente basado en la elevación de MTs, no se ha demostrado que el cambio precoz de la terapia tenga impacto en la SG. Si se recomienda, ante una elevación progresiva y mantenida de los MTs, proceder a un seguimiento más estrecho y una re-estadificación de la enfermedad de la paciente
104
Porcentaje M1 SNC cáncer de mama
31% para las pacientes HER2-positivas, el 32% para las pacientes con CMTN y el 15% para el subgrupo RH+/HER2-negativo
5% carcinomatosis leptomeníngea
105
Ventaja de más fracciones de RT sobre M1 ósea
Menos retratamiento
Por eso se prefieren 8Gy en 1 fracción en pacientes con esperanza de vida <6m y 30 Gy en 10 fracciones o 20 Gy en cinco fracciones si esperanza de vida >6m
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Riesgo malformaciones fetales según trimestre con QT
Se contraindica la QT durante el 1er trimestre de gestación debido a un alto riesgo de malformaciones durante el periodo de organogénesis (5 a 10 semanas tras última menstruación), mientras que este riesgo es bajo a partir del 2 trimestre. De hecho, se estima que el riesgo de malformaciones es de hasta un 15-20% en el 1er trimestre, frente al 1,3% en el 3T (similar a la población general, en torno al 3%).
Existen datos controvertidos, pero la administración de QT durante el embarazo sí parece asociarse con un mayor riesgo de retraso del crecimiento intrauterino, aumento de la prematuridad y bajo peso al nacimiento.
La administración de quimioterapia se contraindica hasta la semana 10, se considera segura a partir de la semana 14.
Debe evitarse la QT en las 3 semanas previas a la fecha prevista de parto para evitar la mielotoxicidad materna y fetal en el parto.
107
Antineoplásicos seguros durante embarazo
Antracilcinas
Ciclofosfamida
Taxanos
Corticoides (excepto dexametasona)
Antieméticos
G-CSF
108
Antineoplásicos contraindicados embarazo
Metrotexate
AntiHer2
Bifosfonatos
Hormonoterapia
Inmunoterapia
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Lactancia y tratamiento antineoplásico
la lactancia está contraindicada mientras se reciba quimioterapia, agentes antidiana o terapia endocrina
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Amenorrea inducida por QT
El fallo ovárico precoz se define como la amenorrea secundaria a depleción de folículos ováricos funcionantes en mujeres < 40 años, y la amenorrea inducida por QT como la amenorrea que dura al menos 3-6 m tras inicio de QT, aunque existen distintas definiciones
111
Riesgo gonadotoxicidad según QT
Ciclofosfamida: alto
Antraciclinas, taxanos, platinos: intermedio
Metrotexate, 5FU: bajo
112
Fármaco de terapia hormonal en el que hay que vigilar especialmente la aparición de cáncer endometrial
Tamoxifeno
Al ser un modulador selectivo del receptor de estrógenos (SERM) inhibe los receptores de estrógenos a nivel de la mama pero no del endometrio
116
Inavolisib
Inhibidor de PI3Ka
Fue aprobado por la FDA en octubre de 2024 y se ha estudiado en ensayos clínicos como el ensayo INAVO120, que demostró mejoras significativas en la supervivencia libre de progresión en comparación con el uso solo de palbociclib y fulvestrant.
