Cirrose hepática

Question 1

Como definir e caracterizar a cirrose?

Answer 1

• estágio terminal de todas as doenças hepatocelulares
• deposição de tecido fibroso no parênquima hepático
• perda da arquitetura lobular e vascular normal
• formação de nódulos de regeneração

Question 2

Quais são as principais etiologias da cirrose?

Answer 2

Alcóolica e viral

Question 3

Qual é o quadro clínico inicial que leva a pensar em cirrose?

Answer 3

• sintomas iniciais inespecíficos
• alterações na função hepática (hipoalbuminemia/ alargamento do TP) ou citopenias assintomáticas.
• perda de peso
• astenia
• déficits neurológicos de concentração e de memória
• alterações do ciclo menstrual e da libido

Question 4

Quais são os sinais mais específicos de cirrose?

Answer 4

• ginecomastia
• icterícia
• ascite
• esplenomegalia
• telangiectasias
• aranhas vasculares
• eritema palmar
• flapping
• hálito hepático

Question 5

Como avaliar se realmente há cirrose?

Answer 5

Elastografia

Método não invasivo de maior sensibilidade e especificidade

Graduação do nível de fibrose hepática entre os portadores de hepatopatias crônicas

Question 6

Qual é a classificação funcional mais usada e o que ela pode dizer?

Answer 6

Child-Pugh Fala a respeito da sobrevida.

Question 7

Qual é o sistema de avaliação da doença hepática crônica que classifica quanto a transplante hepático?

Answer 7

• Bilirrubina sérica
• Creatinina
• INR

Question 8

O que caracteriza a ascite?

Answer 8

Acúmulo anormal de líquido seroso na cavidade peritoneal

Composição semelhante a do plasma ou diminuído

Geralmente associado a doença hepática crônica

Principal complicação do cirrótico (30%)

Sinal de mau prognóstico –> mortalidade de 50% em 2 anos (evolução ruim prejuízo da síntese de albumina importante)

Question 10

O que é GASA (gradiente de albumina soro-ascite)?

Answer 10

é um indicador acurado de hipertensão portal

Question 11

Quais são as principais causas de ascite?

Answer 11

Relacionada a hipertensão portal ou relacionada ao peritôneo

Question 12

Como explicar a formação de edema na cirrose?

Answer 12

Question 13

Qual é o quadro clínico da ascite?

Answer 13

aumento do volume abdominal

empachamento pós-prandial

dispneia

sinais de macicez móvel, semicírculo de skoda, sinal do piparote

a paracentese diagnóstica é obrigatória

Question 15

Como é o tratamento para ascite?

Answer 15

A ideia é fazer um balanço negativo de sódio, uma vez que pela fisiopatologia ele está sendo retido. Dieta hipossódica. Retenção de água livre apenas se Na < 120

Usar diuréticos poupadores de potássio, pois ele vão tem ação antagonista a aldosterona. Para evitar hipercalemia e ajudar a secar o paciente usa diurético de alça.

A cada 100mg de espironolactona, 40mg de furosemida.

Question 16

O que é ascite refratária e como manejá-la?

Answer 16

Ausência de resposta ao diurético ou complicações com o uso desses (ex.: função renal que piora)

Será necessário realizar paracentese de alívio, lembrando que ao retirar volumes maiores que 5L, é necessário fazer reposição de albumina –> 8g para cada litro excedente.

Question 17

Como resumir o tratamento de ascite?

Answer 17

Question 18

Como acontece a peritonite bacteriana espontânea e porque o paciente cirrótico é mais suscetível?

Answer 18

Translocação de bactérias intestinais

Líquido ascítico tem pouco conteúdo proteico e baixo poder bactericida e de opsonização

Há diminuição da função do sistema reticuloendotelial nos cirróticos e bacteremia

PBE tem alta mortalidade (60%) e recidiva de 70% em um ano.

Question 19

Quando o paciente cirrótico apresenta descompensação clínica (piora da função renal, encefalopatia hepática..) é necessário afastar o que?

Answer 19

INFECÇÃO

As principais são: pulmonar, urinária e PBE

Question 20

Quando desconfiar de PBE e como confirmar diagnóstico?

Answer 20

Dor abdominal, febre, piora clínica

Paracentese diagnóstica –> contagem de polimorfonucleares do LA > 250 cél/mL + cultura positiva

Monobacteriana

Question 22

O que é peritonite bacteriana secundária?

Answer 22

Realmente foi secundária a alguma coisa (perfuração de víscera, trauma penetrante, rompimento de abcesso) não foi causada por translocação bacteriana.

Polibacteriana

Question 23

Qual é o tratamento da PBE?

Answer 23

Cefalosporina de 3ª geração

Ceftriaxona 1g, 12/12 hrs durante 5 dias

é importante associar o ATB a albumina 1,5g/kg no 1º dia e 1,0g/kg no 3° pois diminui a mortalidade preservando a função renal.

Question 24

Quando fazer profilaxia de PBE?

Answer 24

PBE prévia

proteínas totais do líquido ascítico < 1g/dL

descompensação hepática (uso transitório com 7 dias) Hemorragia digestiva alta

Norfloxacino 400mg vo por um bom tempo, apenas na HDA que é um aumento de risco mais transitório que usa por apenas 7 dias

Question 25

O que causa a encefalopatia hepática?

Answer 25

deficiência de depuração de toxinas e metabólitos (AMÔNIA)

anastomoses porto-sistêmicas

Question 26

Qual é a classificação de encefalopatia hepática?

Answer 26

Question 27

Quais são os fatores que precipitam a encefalopatia hepática?

Answer 27

Incremento na produção de amônia, absorção e entrada no cérebro: excesso de proteína na dieta, sangramento gastrointestinal, Infecção, distúrbios eletrolíticos, constipação, alcalose metabólica.

Drogas: benzodiazepínicos (não consegue fazer seu metabolismo hepático)

Trombose: de veia hepática e veia porta

Desidratação: vômitos, diarreia, hemorragia, diuréticos, paracentese de grande volume

Shunt portossistêmico

Question 28

Como proceder o diagnóstico da encefalopatia hepática?

Answer 28

Identificar qual foi o fator precipitante

fazer teste laboratoriais de rotina (dosar eletrólitos para ver se não se trata de hiponatremia grave por exemplo)

afastar infecções (realizar paracentese diagtnóstica)

afastar lesões estruturais de SNC (tomografia)

Question 29

Como é o tratamento de encefalopatia hepática?

Answer 29

Dieta: normoproteica, aminoácidos de cadeia ramificada

Lactulose: usada pq passa ilesa no trato gastrintestinal e na região colônica sua fermentação gera substâncias redutoras que diminuem o pH promovendo a transformação de amônia em amônio, que não ultrapassa a barreira hematoencefálica

Em pacientes estágios I e II que aceitam lactulose via oral ou por sonda fazer 20 a 40 mL

Em paciente que não tem aceitação pode fazer enema com 20 a 30% de lactulose

Question 30

Por quê usar ATB na encefalopatia hepática?

Answer 30

para inibir a produção de amônia ou outras neurotoxinas por bactérias intestinasis

metronidazol

rifaximina

neomicina

Question 31

Qual é a fisiopatologia da síndrome hepatorrenal?

Answer 31

Question 32

Quais os tipos de síndrome hepatorrenal e como caracterizá-la?

Answer 32

tipo 1: lesão renal rapidamente progressiva

tipo 2: lenta deteriorização da função renal

sódio urinário baixo: há retenção do sódio justamente pela ativação do SRAA e da aldosterona devido a má distribuição da volemia causada pela vasodilatação esplacnica, resultado da liberação de óxido nitrico secundária a hipertensão portal

não há resposta a reposição volêmica vigorosa, justamente pq não se trata de uma IRA pré-renal (é importanteb fazer ese diagnóstico diferencial)

Question 33

Como tratar a síndrome hepatorrenal?

Answer 33

fazer correção da hipovolemia e infusão de albumina justamente para testar se não é pré-renal

O tratamento propriamente dito é feito com vasocontrictor esplacnico (terlipressina) e análogo de somatostatina (tem relação com a secreção de peptídeos vasoativos intestinais.

Question 35

O que fazer com paciente que chegou na emergência com HDA

Answer 35

Avaliar estabilidade hemodinâmica imeadiatamente

Iniciar manobras de ressuscitação volemica com cautela pois há risco de piorar o sangramento se aumentar muito o volume.

passar sonda nasogástrica se houver risco de broncoaspiração

Question 36

Qual é o exame de escolha para HDA

Answer 36

Endoscopia digestiva alta

deve ser realizada dentre 12-24hrs da admissão

estabilizar o paciente antes do exame

Question 37

Como iniciar o tratamentos da HDA

Answer 37

Jejum

monitorização

oxigenioterapia

dois acessos venosos periféricos — > soro fisiológico 500 a 1000 ml em 30 minutos

manter hipovolemia relativa

manter Hb entre 7-8, pois dar sangue implica em aumentar volume que pode acabar sendo depletado

pesquisar infecções

intubação orotraqueal pode ser necessária

Question 38

Como se faz o tratamento de HDA e qual é o medicamento de escolha

Answer 38

Combinando medicação e EDA

Terlipressina é o único que altera mortalidade

causa vasoconstricção arteríolar esplacnica e diminuição do fluxo portal e intravaricoso

não é necessário esperar a endoscopia

para iniciar o vasoconstritor

Question 40

Quais são os procedimentos realizados na endoscopia

Answer 40

ligadura elástica: é a primeira escolha, com menor risco de sangramento e menor frequência de efeitos adversos