Cirrose Hepática - Conferência - 26.03.2025

Question 1

estrutura do hepatócito, dar atenção!

Question 2

MELD - BIC

Answer 2

Bilirrubina
INR
Creatinina

Question 3

CHILD - BEATA

Answer 3

Bilirrubina
Encefalopatia hepática
Ascite
Tempo de protrombina
Albumina

Question 4

Quais são as principais etiologias da cirrose?

Answer 4

• Álcool (principal causa em países ocidentais)
• Hepatite viral (B e C)
• Doenças hereditárias
• Esteato-hepatite metabólica
• Doenças autoimunes

Question 5

Doença alcoólica - protocolo

Answer 5

História de consumo

Achados laboratoriais

Exclusão de outras causas: testes virais e outras causas negativos

Biópsia (ocasional) : esteatose, corpúsculos de Mallory

Question 5

Esteatohepatite não alcoólica - protocolo

Answer 5

Avaliação metabólica
Exames de imagem: ultrassom mostrando esteatose hepática
Exclusão de outras causas: álcool e causas virais
Elastografia ou biópsia: confirma fibrose e esteatohepatite

Question 6

Hemocromatose - protocolo

Answer 6

Suspeita clínica: pigmentação bronzeada
Exames iniciais
Teste genético
Biópsia hepática: coloração para ferro, índice hepático de ferro

Question 7

Hepatite autoimune

Answer 7

Começar com o FAN para verificar presença auto anticorpos

Question 8

Colangite biliar primária - protocolo

Answer 8

Anti-mitocôndria positivo (>95%) -> AMA

Fosfatase alcalina e GGT elevadas

Biópsia: lesão dos ductos biliares

Question 9

Colangite esclerosante

Question 9

Doença de Wilson

Question 10

Deficiência de alfa1-antitripsina

Question 10

Outras causas de cirrose

Answer 10

IC…

Question 10

Hipertensão portal - Gradiente de pressão venosa

Question 10

Fisiopatologia da hipertensão portal

Answer 10

Hipertensão portal _cirrose hepática -> vasodilatação arterial esplênica -> dominuição do volume arterial efetivo -> ativação dos receptores arteriais dos SRAA -> retenção de sódio e água (-> ascite) -> aumento do volume plasmático

Question 10

Fisiopatologia da hipertensão portal

Answer 10

Resistência vascular
Vasodilatação esplênica
Formação de colaterais
Complicações: varizes, ascite, encefalopatias

Question 10

Abordagem terapêutica

Answer 10

• Abstinência alcoólica
• Restrição de sódio: limitar a 88 mEq/dia - 2g de Na (4 ou 5 g de sal)
• Diuréticos: espironolactona 100mg / furosemida 40mg -> titulação gradual até 400mg/160mg

Question 10

Classificação da ascite:

Answer 10

Grau 1
Grau 2
Grau 3

Question 11

Paracentese e exames iniciais

Question 11

Testes específicos complementares do líquido da ascite

Answer 11

• Cultira: PBE
• Análises bioqu[imicas: DHL, glicose, amilase -> Auxiliam no diagnóstico de condições específicas
• Citologia e marcadores - citologia para malignidade - ADA para tuberculose peritoneal
• Triglicerídeos: valores >200mg/dL confirmam ascite quilosa

Question 11

Ajuste de diuréticos

Answer 11

Peso diário: até: 0,5kg/dia sem edema periférico / 1kg/dia com edema periférico

• Eletrólitos: suspender se Na < 120 mEq/L
• Função renal: suspender diuréticos se Cr > 2mg/dL
• Encefalopatia: suspender diuréticos se encefalopatia piorar

*Tipo de paciente não adequado para uso de IECA e AINES

Question 12

Paracentese de grande volume

Answer 12

• 5L: volume seguro, sem necessidade de repor albumina até este valor
• Dose de albumina por litro acima de 5L: 6-8g (tem que somar os primeiros 5L no cálculo, ex: 6L = 6x8= 48g de albumina de reposição)
• Frequência: paracentese a cada 2 semanas para pacientes à dieta

Question 13

Complicações

Answer 13

Peritonite bacteriana

Question 13

Tratamento:

Answer 13

transplante hepático:
Vasoconstrictores: terlipressina como primeira linha
Albumina: 20-40 g/dia de albumina

Question 13

TIPS e Transplante hepático

Answer 13

- Avaliação: considerar TIPS em pacientes com MELD <18, <65 anos, sem encefalopatia grave - Procedimento: shunt portossistêmico intra-hepático transjugular reduz pressão arterial - Resultados: melhora controle de ascite e sobrevida em candidatos selecionados

Question 13

Terlipressina

Answer 13

- Mecanismo: Vasoconstricção esplâncnica -> melhora perfusão renal (não há seletividade, vasoconstricção sistêmica) - Administração: Bolus (1-2 mg 6/6h) ou infusão contínua (2-12 mg/dia) - Contraindicações: hipóxia, isquemia, creatinina >5 mg/dL, bilirrubina > 10mg/dL

Question 14

PBE - Definição

Answer 14

Infecção bacteriana do líquido ascítico sem fonte intra-abdominal identificável

Question 14

PBE Critério diagnóstico

Answer 14

Contagem PMN >= 250 células/mm³ no líquido ascítico * não é esperado que o número seja muito alto

Question 14

PBE - Fisiopatologia

Answer 14

Translocação bacteriana: bactérias intestinais atravessam mucosa e atingem linfonodos mesentéricos Bacteremia: Colonização ascítica Disfunção imunológica

Question 14

Quadro clínico

Answer 14

Febre Dor abdominal Alteração neurológica Outros: hipotensçao, insuficiência renal, choque séptico em casos graves

Question 15

PBE - Formas clínicas IMPORTANTE

Answer 15

PBE clássica: PMN >=250 mm³ e cultura positiva. Quadro clinico típico PBE Cultura-negativa: >=250 mm³ sem isolamento bacteriano. "Ascite neutrofílica". ATB prévia Bacterascite: PMN <250 mm³ e cultura positiva. Estágio inicial ou resolução Peritonite Bacteriana Secundária

Question 16

PBE - Tratamento

Answer 16

ATB Empírica: Cefalosporins 3ª geração (cefotaxima 2g 12/12 ou ceftriaxone 1g 12/12/) por 5-7 dias Albumina EV: 1,5g/kg no dia 1 e 1g/kg no dia 3. Previne síndrome hepatorrenal Paracentese de controle: 48h após início do tratamento. Redução de 25% dos PMN Ajuste conforme antibiograma: modificar ATB conforme resultado da cultura quando dosponível

Question 17

PBE - Profilaxia secundária

Answer 17

Pós-PBE Norfloxacino 400mg/dia ou Ciprofloxacino 500mg/dia contínuo (se fizer transplante pode interromper) * Rifaximina

Question 18

PBE - Profilaxia primária

Answer 18

Hemorragia digestiva Norfloxacin 400mg 12/12h ou Ceftriaxona 1g/doa por 7 dias - Pacientes alto risco Proteínas baixos no líquido ascítico < 1,0g/dL ou <1,5g/dL + outro fator Child C ou Creatinina >1,2 ou BT >= 3mg/dL ou Na < 130mEq/L

Question 19

Encefalopatia Hepática - fatores precipitantes

Answer 19

- Medicamentos: sedativos, diuréticos, anti-inflamatórios - Infecções: peritonite bacteriana espontânea, pneumonia, ITU - Hemorragia digestiva: Aumento da carga proteica no intestino - Distúrbios hidroeletrolíticos: desidratação, hipocalemia, alcalose - TIPS

Question 20

EH - Tratamento:

Answer 20

1) Identificar e tratar fatores precipitantes: ATB para infecção, suspensão de sedativos 2) Reduzir produção intestinal de amônia: Lactulose 20-30ml 2-4x/dia 3)Antibióticos não absorvíveis: - Rifaximina - Neomicina - Metronidazol: 250-500mg 12/12h ou 8/8h 4) Suporte nutricional: evitar carne vermelha (principalmente)

Question 20

EH - Apresentações clínicas

Answer 20

- EH - EH - EH

Question 20

EH - Classificação de West Haven * IMPORTANTE

Answer 20

- Mínimo: - Grau I: alteração ritmo do sono, fala arrastada - Grau II: desorientação, letargia - Grau III: torpor - Grau IV: coma

Question 20

EH - Diagnóstico

Answer 20

Clínico Laboratorial Neuroimagem Testes neuropsicológicos

Question 21

HD - Profilaxia primária: terapia farmacológica

Answer 21

1) BB não seletivos: - Propranolol 20-40mg BID (máx. 160mg) - Nadolol 40mg/dia (máx. 160mg) - Carvedilol 2) Monitorização 3) Contraindicações 4) Indicações

Question 21

Hemorragia digestiva alta varicosa

Question 21

EH - Prevenção de recorrências

Answer 21

- Lactulose contínua - Rifaximina de manutenção - Monitorização...

Question 22

HDAV - Profilaxia secundária

Answer 22

Combinação terapêutica TIPS: N