Disturbios De Interação Do Eixo Intestino-cérebro

Question 1

Características gerais

Answer 1

Choro/irritabilidade do bebê abaixo de 6m
Sintomas frequentes: regurgutação, constipação, disquesia, cólica do lactente
Causa: imaturidade do sistema digestório
Sintomas semelhantes à doença do refluxo e APLV
Inicialmente pensar sempre nas causas mais comuns
Sintomas crônicos e recorrentes

Question 2

Fatores do distúrbio

Answer 2

Lactentes em fase de crescimento rápido do intestino
De maturação funcional para digestão e absorção intestinal
Alterações do sistema imunológico e de motilidade
Instalação da microbiota intestinal
(Lactentes sintomáticos com desenvolvimento normal - alterações mal adaptativas de comportamento - estímulos internos e externos)

Question 3

Critérios de Roma IV

Answer 3

Objetivo: padronizar o diagnóstico dos DIEIC/GIFDs
Iniciativa desenvolvida há algumas décadas
Periodicamente atualizados em conformidade com avanços dos conhecimentos científicos sobre os DIEIC

Question 4

7 situações comuns na criança pequena - critérios de Roma

Answer 4

Regurgitação do lactente (até mais ou menos 12m)
Síndrome da ruminação
Síndromes dos vômitos cíclicos (a partir dos 3m)
Cólica do lactente
Diarreia funcional
Disquesia do lactente
Constipação funcional (até os 18 anos)

Question 5

Sinais e sintomas mais comuns

Answer 5

Regurgitação, vômitos
Cólica, choro
Distensão abdominal, flatulência
Dificuldade e o esforço antes ou durante as evacuações, fezes endurecidas
Diminuição ou o aumento da frequência de evacuações, entre outros

Question 6

Choro

Question 7

Diarreia funcional no lactente

Answer 7

Número de evacuações diárias considerado normal pode variar bastante
Aleitamento materno exclusivo (tem relação com maior número de evacuações e com fezes menos consistentes)
Entre 1-4a, a maioria das crianças evacuações entre 3 vezes/dia e dias alternados

Question 8

Diarreia funcional - critérios de Roma

Answer 8

Deve incluir todos os itens a seguir:
1. Evacuação diária, indolor, recorrente, 4 vezes ou mais, de fezes mal formadas em grande volume
2. Sintomas durando mais de 4 semanas
3. Início entre 6 e 60 meses
4. Não há déficit de crescimento caso haja ingestão adequada de calorias

Question 9

Sintomatologia - diarreia funcional no lactente

Answer 9

A criança não apresenta alterações comportamentais ou sintomas
Não demonstra desconforto com a situação
Não há esteatorreia ou alterações hidroeletrolíticas
Ocorre ganho ponderal adequado - não está abaixo do esperado para idade e sexo

Question 10

Fisiopatologia - diarreia funcional do lactente

Answer 10

Fatores relacionados à alimentação (parecem estar implicados)
Exagero no volume da alimentação

Question 11

Fatores desencadeantes - diarreia funcional do lactente

Answer 11

Consumo excessivo de sucos de frutas, ingestão excessiva de carboidratos (frutose)
Baixo consumo de gordura
Uso industrial do sorbitol em alimentos para lactentes e crianças

Question 12

Diarreia funcional no lactente - diagnóstico diferencial

Answer 12

Doença celíaca ou fibrose cística - passa pelo desequilíbrio nutricional
Importante: buscar fatores desencadeantes para diarreia crônica

Question 13

Anamnese - DFL

Answer 13

Buscar uso involuntário ou não de laxativos ou antibióticos
Uso de alimentos que contenham sorbitol ou outros açúcares não absorvíveis
Excesso de frutas ou de suco, industrializado ou não
Consumo exagerado de leite e alimentos que contenham leite, assim como balas e doces

Question 14

Nos pré-escolares - DFL

Answer 14

Fezes podem apresentar muco ou restos alimentares, e mais amolecidas a cada evacuação diária
Não ocorrem assaduras perianais ou na região da fralda, e não se encontram fezes impactadas no exame físico

Question 15

Terapêutica - DFL

Answer 15

Acometimento benigno, não há necessidade de intervenção medicamentosa ou procedimentos diagnóstico
Sintomas resolvem na idade escolar
Recomendação: avaliação do que é consumido pela criança em sua alimentação, visando adequar e balancear a dieta

Question 16

Constipação intestinal funcional

Answer 16

Ocorre em qualquer idade
Deve ser diferenciada da disquesia do lactente
Roma IV utiliza a idade de 4 anos como ponte de corte (controle esfincteriano)
3% no lactente e 10% no segundo ano de vida
- parece ser mais elevada nos pré-escolares
- é menor na vigência do AME
- aumenta no segundo semestre de vida quando inicia alimentação complementar

Question 17

Constipação intestinal funcional

Answer 17

Pelo menos dois dos seguintes por pelo menos 01 mês:
1. Duas ou menos evacuações por semana
2. Histórico de comportamento de retenção
3. Evacuações com dor ou dificuldade
4. Presença de grande quantidade de fezes no reto
5. Eliminação de fezes muito grossas
Para as crianças com menos de 4 anos com controle esfincteriano, considerar também:
6. Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana
7. Eliminação de fezes de grande diâmetro que pode causar entupimento do vaso sanitário

Question 18

Constipação intestinal funcional - para o diagnóstico

Answer 18

Retenção voluntária devido ao desconforto na eliminação das fezes
(Fezes retidas sofrem desidratação pela absorção colônica e se tornam endurecidas)
- introdução da alimentação complementar, principalmente quando do uso exclusivo do leite materno
- no pré-escolar quando treino de toalete (pressão dos cuidadores)

Question 19

Apresentação diferente em lactentes e pré-escolares (CIF)

Answer 19

Lactentes: alguns evacuam menos de três vezes na semana, maioria apresenta fezes endurecidas em quase todas as evacuações, cerca de metade tem comportamento de retenção e impactação fecal
Pré-escolares: evacuação menos de duas vezes na semana, fezes endurecidas ou dolorosas, apesar da dificuldade devido ao uso de fraldas, pode ser percebida incontinência fecal nessas crianças

Question 20

Constipação intestinal funcional - diagnóstico

Answer 20

• História clínica
  Avaliar possibilidade de comportamento retentivo: fezes endurecidas ou evacuações dolorosas, com ou sem presença de sangue ao evacuar (criança chora, pele colo, se agacha ou senta no chão demonstrando negação)
  Incontinência fecal: confirmada pelo exame da região perianal - pode estar presente resíduos de fezes, presença de grande volume de fezes no exame físico do abdome, feito bimanualmente nas laterais do músculo reto abdominal acima da borda pélvica

Question 21

CIF - diagnóstico- exame físico

Answer 21

Toque retal: feito nos casos em que há falência do tratamento, incerteza diagnóstica ou suspeita de anormalidades anatômicas
Fissuras: complicações em decorrência das fezes endurecidas, podem ser as responsáveis pela manutenção do círculo vicioso
Alerta para os sinais de alarme
Podem indicar a possibilidade de doença de Hirschsprung (megacólon congênito) - eliminação de mecônio nas primeiras 24h - diagnóstico por biópsia
Na acalasia: presença de células ganglionares na biópsia

Question 22

Constipação - sinais de alarme

Answer 22

Constipação intestinal com início precoce (< 30 dias de vida)
Primeira eliminação de mecônio depois de 48 horas de vida
Antecedente familiar de doença de Hirschsprung
Fezes em fita
Sangue nas fezes não associado com fissura anal
Déficit de ganho de peso
Febre
Vômitos biliosos, anormalidades na tireoide, fístula perianal, distensão abdominal intensa, posição anal anormal (anterior), desvio de fenda glútea

Question 23

Constipação intestinal funcional- tratamento

Answer 23

• Leite de magnésio, lactulose e polietilenoglicol (macrogol ou PEG) - visam tornar as fezes mais amolecida e fáceis de serem eliminadas
• Evitar óleo mineral - risco de aspiração + comum no lactente e paciente neurológico
• Na impactação fecal, grande volume de fezes endurecidas no reto - doses altas do laxante
• O PEG tem a preferência para o tratamento da desimpactação e manutenção
• Tratamento demorado: após a desimpactação - manutenção por longo período, às vezes por anos
• Quando não existe resposta satisfatória, consultar gastroped
• Correlação constipação intestinal/APLV é inconsistente (constipação funcional mais na criança maior e associada à retenção e início do treinamento esfincteriano; história de APLV associada à constipação no 1° ano de vida - dieta de exclusão por 2-4 semanas)

Question 24

Cólicas do lactente

Answer 24

Choro, irritabilidade e inquietação
Os critérios de Roma IV - 2 cenários: prática pediátrica e pesquisa clínica
Prática pediátrica assistencial - definição de cólica do lactente ampliada - paroxismos de choro e irritabilidade sem obrigatoriedade de ocorrer por pelo menos três horas diárias em três dias da semana

Question 25

Cólicas do lactente- critérios de Roma IV

Answer 25

1. Para fins de assistência clínica, devem estar presentes todas as três seguintes caracteristicas: - idade inferior a 5 meses no início e término dos sintomas - períodos prolongados e recorrentes de choro, desconforto ou irritabilidade. Segundo os cuidadores estes episódios não tem uma causa evidente. Os cuidadores são incapazes de solucionar ou prevenir a sintomatologia. - ganho de peso normal e ausência de febre ou outras doenças Para fins de pesquisa clínica, devem estar presentes as manifestações apresentadas acima e as duas seguintes: - relato presencial ou telefônico de choro, desconforto ou irritabilidade por mais de 3h, em 3 ou mais dias nos últimos 7 dias - registro prospectivo de choro, desconforto e irritabilidade durante pelo menos um período de 24h

Question 26

Regurgitação do lactente

Answer 26

Manifestação clínica mais comum (pode ocorrer associada a vômitos) - é possível diferenciar Muitas famílias consideram regurgitações como sendo vômitos Manifestações clínicas desaparecem ao longo do 1° ano (maturação funcional esfincteriana)

Question 27

Fisiopatologia da regurgitação do lactente

Answer 27

Pode ser decorrente de características anatômicas Aumento do número de relaxamento do EII independente das deglutições

Question 28

Avaliação do lactente com regurgitação

Answer 28

Devem estar presentes as duas características seguintes entre as idades de 3 semanas e 12 meses, na ausência de outro problema de saúde: 1. Duas ou mais regurgitações por dia durante três ou mais semanas 2. Ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de crescimento, dificuldade na alimentação ou para a deglutição, postura anormal

Question 29

Importante aos pais/cuidadores - Regurgitação do lactente

Answer 29

Não há necessidade de intervenção com medicamentos Para lactentes em aleitamento materno exclusivo não há justificativa para suspensão Atenção aos sinais de alarme: indicativos de DRGE e outras doenças que cursam com regurgitações e vômitos

Question 30

Considerações importantes - preenchimento total do critério de Roma IV para regurgitação

Answer 30

Afasta a alergia ao leite de vaca e a DRGE Não há justificativa para dietas de exclusão para a mãe. Não há justificativa para trocas de fórmula no caso do lactente em uso dela (o uso de fórmulas infantis espessadas diminui a frequência e volume das regurgitações, mas não diminui o tempo de exposição do esôfago ao material regurgitado) Redução do volume e encurtamento do intervalo entre as refeições (há poucas evidências de que tenha eficácia) Ausência de sinais de alarme - desconsiderar a hipótese de DRGE

Question 31

Sinais de alerta na avaliação do lactente com regurgitação do lactente e da drge (gerais)

Answer 31

Perda de peso, letargia, febre, irritabilidade excessiva ou dor, início das regurgitações ou vômitos após 6m ou persistência/piora após 12m

Question 32

Sinais de alerta na avaliação do lactente com regurgitação do lactente e da drge (neurológicas)

Answer 32

Abaulamento de fontanela Aumento excessivo do PC Convulsões Microcefalia ou macrocefalia

Question 33

Sinais de alerta na avaliação do lactente com regurgitação do lactente e da drge (gastrintestinais)

Answer 33

Vômitos intensos persistentes, vômitos noturnos, vômitos biliosos, hemetêmese, diarreia crônica, sangramento retal, distensão abdominal

Question 34

Síndrome da ruminação

Answer 34

DIEIC/GIFDS com escassez de publicações Conteúdo do estômago voluntariamente regurgitado para a boca - objetivo de autoestimulação Surge no contexto de privação social prolongada (quando o comportamento materno não demonstra envolvimento com a criança) Ocorre em qualquer idade - podendo envolver transtornos neurológicos e psiquiátricos Principal complicação: desnutrição devido aos frequentes retornos de alimento para a boca Tratamento: pode envolver terapia comportamental nas crianças com distúrbios neurológicos Recuperação nutricional ocorre com o término da ruminação Nenhum procedimento laboratorial ou de imagem é requerido para o diagnóstico no lactente

Question 35

Síndrome da ruminação - critério de Roma IV

Answer 35

Deve incluir todos os itens a seguir por pelo menos dois meses: 1. Contrações repetitivas dos músculos abdominais, diafragma e língua 2. Regurgitação sem esforço do conteúdo gástrico, que é expulso da boca ou mastigado e engolido novamente 3. Três ou mais dos seguintes: A. Início entre 3 e 8 meses B. Não responder ao tratamento da DRGE ou da regurgitação C. Não acompanhado de desconforto D. Não ocorrendo durante o sono e quando o lactente está interagindo com indivíduos no meio ambiente