Emergencias

Question 1

Manejo de Trauma: manejo primario

Answer 1

A: airway (vía respiratoria)- evaluar estructuralmente la vía
Manejo:
-Intubación endotraqueal es el método preferido
-Intubación nasotraqueal contraindicado en fractura de base de cráneo
-Cricotiroidectomía de emergencia si no se logra intubar
-Traqueotomía nunca es una opción

B: breathing (respirar)- sonido respiratorio, expansión torácica, sat O2
Manejo:
- sonido unilateral: pensar en neumotórax o hemotórax; si es posterior a intubación pensar en canulación 

C: circulatorio- pulsos, PAS >90mmHg
Manejo:
-hemorragia es la más común, las zonas más graves son pecho, abdomen, pelvis, extremidades y causas externas. Hemorragia intracraneal nunca causará shock.
Colocar 2 L isotónico cristaloide. Transfundir si hemoglobina <6.
-Neumotórax atención: diagnosticar si hipotensión, desviación traqueal, O2 disminuido, sonido unilateral. Descompresión con aguja y después intubar
-Taponamiento cardiaco: sospecharse con hipotensión, sonido cardiaco disminuido y distensión yugular, se confirma con ultrasonido

D: deformidades- evaluar daño cerebral o espinal

E: exposición- lesiones visibles, examinar sin vestimenta y cubrir con sábanas

Question 2

Manejo de trauma: manejo secundario

Answer 2

Posterior al ABCDE, examinar por completo.

-Rayos X y FAST
-Laboratorios dependiendo de mecanismo de lesión o intoxicación
-Sonda foley para monitorear orina en pacientes inestables
-Tubo orogástrico para pacientes con ventilación mecánica

Si hubo trauma de cabeza , pérdida de conciencia , mareo , daño estructural de cráneo o déficit neurológico hacer un TAC de cabeza

Si hay dolor de cuello o baja sensibilidad TAC de médula espinal

Question 3

Trauma penetrante: Cuello

Answer 3

-Pacientes con daño arterial (sangrado o hemodinámicamente inestable cuidar vía aérea y llevar a sala de cirugía para explorar

• pacientes estables deben recibir una angiografía de cuello y tratar lesiones con cirugía o embolización

-Sospecha de lesión de tráquea o esófago evaluar con broncoscopia o esofagoscopia. Alternativamente esófagografía con bario

Question 4

Trauma Penetrante: Pecho

Answer 4

HC:
Si se convierte en inestable súbitamente sospechar embolismo
Nuevo murmullo diastólico sugiere disección aórtica
Escape de aire masivo en tubo de traqueostomía sugiere lesión traqueobronquial

Dx:
- radiografía de pecho en cualquier paciente con lesión penetrante para evaluar neumotórax o hemotórax. También evaluar disrupción aórtica, lesión diafragmática, y lesión de esófago.
Lesión entre pezones deben ordenar ecocardiografía de corazón, tac de aorta, broncoscopia superior y esófagografía para evaluar mediastino.

Tx:
Insertar tubo de traqueostomía si se confirma neumotórax o hemotórax . la mayoría de los casos necesitará corrección quirúrgica

Question 5

Trauma penetrante: Abdomen

Answer 5

**- Heridas de bala ** por debajo de pezón requiere exploración de laparotomía

**- Herida de arma blanca ** requiere exploración de laparotomía si el paciente se encuentra inestable, con signos peritoneales o salida de órganos

• Si no cuenta con ninguna de estas, explorar la herida por fuera e intervenir con laparotomía si se encuentra un defecto
  Si no se lesiona el peritoneo, observar al paciente por 24 horas e intervenir si hematocrito disminuye en más de 3mg/dL de basal, o si hay leucocitosis.

Question 6

Trauma penetrante: Extremidades

Answer 6

Evaluación neurovasculares crítico: revisar pulsos, función motora y sensitiva

Normalmente se trata en este orden:
-Reducción de quebradura en huesos
-Revascularización de arterias
-Reaproximación de nervios lesionados

Si hay amputación, la parte se debe mantener en gasa con solución salina en una bolsa plástica sellada y puesta en hielo

Heridas contaminadas: administrar antibiótico y tétano profiláctico


Question 7

Trauma contundente y desaceleración: Cabeza

Answer 7

Todos los pacientes con pérdida del conocimiento necesitan una TC craneal sin contraste.
Buscar signos de↑PIC (p. ej., bradicardia, hipertensión, depresión respiratoria, pupilas fijas y dilatadas, vómitos y/o papiledema). Tratar ↑PIC con elevación de
la cabeza, hiperventilación y manitol intravenoso.
- Fracturas lineales de cráneo:Trate de manera conservadora con cuidado y cierre de la herida si está abierta. La cirugía se reserva para fracturas desplazadas o conminutas.
- Hematomas epidurales: Forma lenticular o biconvexa en la TC de cabeza. La sangre de la arteria meníngea media llena el espacio potencial entre la duramadre y el cráneo. Estas hemorragias no pueden cruzar las líneas de sutura (la duramadre es ancla). El examen puede mostrar pupila dilatada ipsilateral y hemiparesia ipsilateral.
-Hematomas subdurales: Sangrado en forma de media luna en la TC de cabeza. La sangre de las venas puente durales llena el espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides. Estas hemorragias cruzan ;as líneas de sutura.Pueden presentarse de forma aguda (inmediata), subaguda (días) o crónica (semanas). Realice una craneotomía si la TC muestra un desplazamiento de la línea media. De lo contrario, controle la PIC y utilice líquidos con prudencia para limitar el edema cerebral.
-Lesión axonal difusa: A menudo ocurre con lesiones graves en la cabeza por desaceleración rápida. El TC característicamente muestra hemorragia puntiforme y borrosa a lo largo de la unión de la materia gris-blanca. El pronóstico es difícil de predecir. Reducir la lesión de 2° limitando el edema cerebral y los aumentos de la PIC.

Question 8

Trauma contundente y desaceleración: Pecho

Answer 8

Alteración traqueobronquial
- La mayoría de las veces es causada por fuerzas cortantes de desaceleración.
- Los hallazgos físicos incluyen dificultad respiratoria, hemoptisis, dolor esternal a la
palpación y enfisema subcutáneo.
- Las radiografías pueden mostrar un neumotórax o neumomediastino grande

Lesión cardíaca contundente
- También conocida como contusión miocárdica, puede presentarse como un bloqueo de nueva rama, ectopia o arritmia o hipotensión.
- La contusión grave puede presentarse con disfunción del VI y shock cardiogénico. Los biomarcadores cardíacos séricos suelen estar elevados.
- El tratamiento es en gran medida de apoyo y a veces requiere inotrópicos.

Contusión pulmonar
- Puede provocar hipoxia por daño a los capilares que causan acumulación de líquido intersticial. Por tanto, la hipoxia tiende a empeorar con la hidratación de líquidos.
- Intubar si es necesario

Alteración aórtica
- Clásicamente se debe a una lesión por desaceleración rápida
- La lesión más común es en la aorta torácica proximal, cerca del ligamento arterioso, que ancla la aorta en su lugar. La aorta adyacente se desplaza hacia adelante, creando una fuerza de corte.
- La radiografía de tórax revela un mediastino ensanchado, pérdida del botón aórtico, de la cápsula pleural, desviación de la tráquea y el esófago y depresión del bronquio principal izquierdo
- La ecografía puede diagnosticar el taponamiento pericárdico concurrente.
- Confirmar con TAC en pacientes estables. Los pacientes inestables pueden someterse a
un ecocardiograma transesofágico o una evaluación intraoperatoria.
- Se requiere cirugía de emergencia para cualquier defecto.

Cofre mayal
- Tres o más costillas adyacentes se fracturan en dos puntos provocando un movimiento paradójico del segmento. El segmento se mueve con espiración y hacia afuera durante la exhalación.
El control del dolor y la ventilación con presión positiva constituyen la base del tratamiento del tórax inestable.
Las costillas se pueden reparar quirúrgicamente, especialmente en casos graves.

Question 9

Trauma contundente y desaceleración: Abdomen

Answer 9

Se prefiere el examen FAST al lavado peritoneal de diagnóstico (DPL) en pacientes inestables, pero el DPL se utiliza para FAST inequívoco o si FAST no está disponible.

-Evaluar a pacientes hemodinámicamente estables con tomografía computarizada. Los pacientes con trauma cerrado menor pueden observarse con exploraciones abdominales seriadas.
- La anticoagulación y el cateterismo cardíaco ponen a los pacientes en riesgo de sufrir hematoma retroperitoneal. Busque dolor de espalda e inestabilidad hemodinámica.
- En pacientes con lesiones de la médula espinal, la colocación de un cateterismo es diagnóstica y terapéutica para la retención urinaria aguda.

Question 10

Trauma contundente y desaceleración: Pelvis

Answer 10

DIAGNÓSTICO
- Aplique presión sobre la espina ilíaca anterosuperior bilateralmente para comprobar si hay una fractura de libro abierto o inestable.
- La radiografía de pelvis puede confirmar la fractura. En un paciente estable, la tomografía computarizada de la pelvis definirá mejor la extensión de la lesión.
- Descartar siempre lesiones en otras estructuras pélvicas. Realice un examen rectal y/o proctoscopia del recto, cistografía retrógrada de la vejiga, examen pélvico de la vagina en mujeres y uretrografía retrógrada de la uretra en hombres

Órganos comunmentte lesionados:
-Bazo: más frecuente. poner neumococo y meningococo 2 semanas después de esplenectomía
-Hígado: 2do más frecuente
-Riñón: tratar de salvarlos
-Duodeno
-Páncreas
-Diafragma: ruptura frecuente de lado izquierdo

TRATAMIENTO
- Transfundir según sea necesario. Más del 40% de los pacientes con fracturas pélvicas requieren transfusión.
- Faja pélvica externa (proporciona estabilidad y efecto de taponamiento) y la embolización angiográfica
- La fijación pélvica externa e interna también son opciones, pero la cirugía en una pelvis sangrante es riesgosa. Esta puede ser la respuesta en un paciente estable o si la faja pélvica no es una opción.

COMPLICACIONES
Lesiones de vejiga
-extraperitoneal: Rotura del cuello/trígono de la vejiga. El dolor se localiza en la parte inferior del abdomen y la pelvis. Causa hematuria macroscópica. Trate de forma conservadora con catéter de Foley.
-intraperitoneal: Ruptura de la cúpula de la vejiga. El dolor abdominal es difuso +/– defensa y rigidez. La producción de orina es baja o nula a pesar de una rehidratación agresiva. Tratar con corrección quirúrgica.

Rectal y vaginal
Generalmente se maneja de forma conservadora a menos que sea necesaria
la reconstrucción.

Question 11

ABDOMEN AGUDO

Answer 11

DEFINICION: cualquier paciente que presenta dolor y sensibilidad abdominal intensos y de nueva aparición. Considere siempre la etiología ginecológica en la mujer.

Perforación
-Esofágica (síndrome de Boerhaave): Asociado con vómitos/
hematemesis recurrentes. Comúnmente se presenta con dolor retroesternal y epigástrico.
-Gastrointestinal: Asociado con enfermedad de úlcera péptica (PUD), cáncer, diverticulitis y enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
- AAA roto: Más común en fumadores varones > 55 años. El paciente puede describir dolor periumbilical que se irradia hacia la espalda. El examen abdominal puede revelar una masa pulsátil.
- Embarazo ectópico roto/quiste ovárico: Común en mujeres en edad fértil.

Obstrucción
-Intestino delgado: Más comúnmente por adherencias después de una
cirugía, hernias encarceladas o en pacientes con EII o cáncer. El paciente puede quejarse
de estreñimiento (falta de evacuación de heces o gases).
- Vólvulo: El paciente puede quejarse de estreñimiento.
- Obstrucción ureteral/biliar: La nefrolitiasis causa dolor cólico, pero se irradia a la ingle y puede causar hematuria/piuria. También puede causar dolor a la palpación del ángulo costovertebral (CVAT). El cólico biliar es más común en mujeres multíparas con sobrepeso ( Fmujer, Forty 40,Fertil, Fat). Las comidas grasas exacerban el dolor. Sin signos de irritación peritoneal.

Inflamación
- Apendicitis
- Colecistitis: El dolor es constante. La irritación peritoneal es evidente. El signo de Murphy provoca dolor al inspirar.
- Diverticulitis: Cambio en los hábitos intestinales y +/– náuseas/vómitos. La palpación o el examen rectal pueden revelar una masa (absceso).
- Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): Asociado con antecedentes de CG/Clamidia o en mujeres jóvenes con prácticas sexuales inseguras. El examen pélvico provoca sensibilidad al movimiento cervical y sensibilidad en los anexos.

Isquiemia
- Mesentérica aguda: Inicio repentino de dolor y hematoquezia en un paciente con antecedentes de fibrilación auricular.
- Colitis isquémica: Dolor abdominal posprandial +/– hematoquezia/melena en un
paciente con enfermedad aterosclerótica significativa (infarto de miocardio/ictus
previo, enfermedad arterial periférica).
- Hernia estrangulada: Protuberancia irreductible en la pared abdominal.
- Torsión ovárica:I nicio repentino de dolor anexial +/– náuseas/vómitos. El carácter del dolor es variable. La palpación suele revelar una masa.

DIAGNOSTICO
-Descartar causas de obstetricia y ginecología en mujeres
-Descartar imitadores extraabdominales en pacientes con dolor abdominal superior

En presencia de signos peritoneales o shock, generalmente se realiza una laparotomía exploratoria.

Administre antibióticos de amplio espectro a pacientes con perforación o signos de sepsis. También están indicados para pacientes con procesos infecciosos

Question 12

APENDICITIS AGUDA

Answer 12

Aumento de la presión intraluminal provoca compromiso vascular del apéndice, isquemia, necrosis y posible perforación. Las etiologías incluyen tejido linfoide hipertrofiado (55 a 65%), fecalito (35%), cuerpo extraño, tumor y parásitos.
Puede presentarse con náuseas, vómitos, anorexia y febrícula.
- Los signos del psoas, del obturador y de Rovsing no son pruebas sensibles, pero su presencia ↑ la probabilidad de apendicitis.

DIAGNOSTICO
La apendicitis es un diagnóstico clínico en pacientes con fiebre y leucocitosis. No se necesitan imágenes.
- Si el cuadro clínico es incierto, investigue con TC con contraste e IV, o ecografía (preferida en niños y mujeres embarazadas).

TRATAMIENTO
Iniciar antibióticos intravenosos con anaeróbicos y gram.⊝cobertura (p. ej., cefoxitina o cefazolina más metronidazol).
El paciente debe estar en ayunas y recibir hidratación, analgesia y antieméticos por vía intravenosa.

• Apendicitis no complicada: apendicectomía abierta o laparoscópica inmediata. Si no se encuentra apendicitis, se realiza una exploración completa del abdomen. No es necesario administrar antibióticos en el postoperatorio.
• Perforación: Realizar una apendicectomía abierta o laparoscópica inmediata. Administre antibióticos en el posoperatorio.
• Absceso: Tratar con antibióticos de amplio espectro y drenaje guiado por TC; La apendicectomía de intervalo debe realizarse entre 6 y 8 semanas después de la resolución del absceso.

Question 13

QUEMADURAS

Answer 13

Las quemaduras pueden ser químicas, eléctricas o térmicas. Se clasifican según la profundidad de la destrucción del tejido.
-Primer grado ** Sólo está afectada la epidermis. La zona es dolorosa y eritematosa sin ampollas. El relleno capilar está intacto.
-Segundo grado ** Están afectados la epidermis y el espesor parcial de la dermis. El área es dolorosa y tiene ampollas.
-** Tercer grado **Están afectados la epidermis, todo el espesor de la dermis y tejidos potencialmente más profundos. El área es indolora, blanca y carbonizada.

DIAGNOSTICO
-Mejor paso inicial: Evaluar el ABC. Si hay evidencia de lesión térmica o por inhalación en las vías respiratorias superiores, intubar.
-Próximo paso: Evalúe el porcentaje de superficie corporal involucrada
-Evalúe la formación de escaras circunferenciales, que pueden obstruir el drenaje venoso y linfático, provocando compromiso vascular y síndrome compartimental.

TRATAMIENTO INICIAL
-Mejor: Reposición de líquidos. Para quemaduras de segundo y tercer grado, basados en la fórmula de Parkland 4x%SCTQxPeso.

Valorar los líquidos para mantener al menos 1 cc/kg/h de producción de orina.
-Los antimicrobianos tópicos (p. ej., acetato de mafenida [sulfamilon] o sulfadiazina de plata) se pueden utilizar de forma profiláctica cuando la epidermis ya no está intacta. No por vía oral o intravenosa.
- Realice una escarotomía para aliviar el flujo vascular obstruido en quemaduras circunferenciales.
- Otros tratamientos incluyen la vacunación contra el tétanos, si corresponde, la profilaxis de las úlceras por estrés y la analgesia con narcóticos intravenosos.

Question 14

Fiebre postoperatoria

Answer 14

Ocurre en el 40% de todos los pacientes postoperatorios. El momento después de la cirugía determina la causa más probable.

La fiebre antes del día 3 rara vez es de origen infeccioso

Causas:
-hipertermia maligna
atelectasia
-neumonía
-ITU
-TVP
-Infección en sitio qx

Question 15

Manejo de arritmias

Answer 15

Asistolia: RCP- Administre epinefrina o vasopresina; buscar simultáneamente la causa subyacente (consulte la5 H y 5 T)

Fibrilación Ventricular: Iniciar RCP. Desfibrile con 120-200 J (bifásico) inmediatamente→desfibrilar de nuevo→epinefrina→desfibrilar→ amiodarona→desfibrilar→epinefrina

Taquicardia supraventicular:Si está inestable, realice una cardioversión eléctrica sincronizada.
Si está estable, intente maniobras vagales (Valsalva, masaje carotídeo o ELA) Si
se resiste, administre adenosina.
Si es resistente, administre BCC

Fibrilación Auricular: Si está inestable, realice una cardioversión eléctrica sincronizada a 120-200 J (bifásica)
Si es estable, controlar la frecuencia con diltiazem o betabloqueantes y anticoagular si la duración es > 48 horas.
Se puede realizar una cardioversión electiva si la duración es < 48 horas; de lo contrario, el médico debe descartar el trombo auricular.

Bradicardia: Si hay síntomas, administre atropina.
Si no es eficaz, utilice marcapasos transcutáneo, dopamina o epinefrina. El paciente puede necesitar un marcapasos permanente.

Question 16

Desregulación Térmica: HIPOTERMIA

Answer 16

HIPOTERMIA
La temperatura corporal < 35°C (< 95°F) define hipotermia. Los escalofríos generalmente comienzan a < 35°C (< 95°F). Los pacientes dejan de temblar a <32°C (89,6°F) y desarrollan confusión, letargo y posiblemente arritmias cardíacas. Pacientes < 28°C (82,4°F) suelen estar en estado de coma.

CAUSAS
- ↑Pérdida de calor:Ambiente frío (más común), quemaduras, traumatismos.
- ↓Producción de calor: Hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipoglucemia.
- Regulación deteriorada: Lesión de la médula espinal, accidente cerebrovascular.

TRATAMIENTO
-32–35°C: Recalentamiento externo pasivo. Quite ropa mojada y cubra con mantas.
-28–32°C: Calentamiento externo activo. Utilice mantas calientes, baños de agua tibia o aire caliente forzado (Bair Hugger).
- <28°C: Calentamiento interno activo. Líquidos intravenosos tibios, lavado peritoneal/pleural tibio o recalentamiento extracorpóreo como hemodiálisis o ECMO.

Controle el ECG para detectar arritmias como bradicardia y fibrilación auricular lenta, que pueden ser comunes a < 30 °C

Question 17

Desregulación Térmica: HIPERTERMIA

Answer 17

La temperatura corporal > 40°C (> 104°F) define hipertermia.

CAUSAS
-Exposición: Hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno (SNM), intoxicación, sobredosis, síndrome de abstinencia, ambiental (calor, clásicamente un atleta o un recluta militar).
-Infeccioso: Sepsis, meningitis, etc
-Endocrino: Tormenta tiroidea, feocromocitoma, cetoacidosis diabética
-Neurológico: Ictus hipotalámico, convulsiones, ACV

TRATAMIENTO
Enfríe rápidamente al paciente con agua fría, mantas mojadas y hielo.
Administre benzodiacepinas para prevenir los escalofríos, lo que aumenta la demanda metabólica y la generación de calor.
Descartar causas de fiebre como infección o reacción a medicamentos.

Question 18

5 H y 5 T

Answer 18

5 H
hipovolemia
hipoxia
ion hidrógeno: acidosis
hiper/hipo: K+, otro metabólico
hipotermia

5 t
tabletas: sobredosis de drogas, ingestión tamponada: cardiaca
tensión pneumotórax
trombosis: coronaria
TEP

Question 19

Tipos de Shock

Answer 19

-Hipovolémico:
Causa: Traumatismo, pérdida de sangre, deshidratación con reposición inadecuada de líquidos, tercer espaciamiento, quemaduras
Tratamiento: Aplicar solución isotónica o sangre. Iniciar una transfusión de sangre en caso de pérdida de sangre si la presión arterial no se corrige después de 2 litros de cristaloide isotónico.

-Cardiogénico:
Causa: ICC, arritmia, cardiopatía estructural, infarto de miocardio
Tratamiento: Identifique la causa y trátela si es posible. Administre apoyo inotrópico con vasopresores como dopamina (si está hipotenso) o dobutamina (si no está hipotenso). El balón de contrapulsación intraaórtico puede ayudar

-Obstructivo:
Causa: Taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, embolia pulmonar masiva
Tratamiento: Trate la causa subyacente: pericardiocentesis, descompresión del neumotórax, trombólisis. La igualación de
presiones en todas las cámaras distingue taponamiento por otro shock obstructivo

-Séptico:
Causa: Bacteriemia, especialmente gram. ⊝ organismos
Tratamiento: Administrar antibióticos de amplio espectro. Medir la presión venosa central y administrar líquido. Los vasopresores (norepinefrina o dopamina) pueden ser
necesario. Obtener cultivos antes de la administración de antibióticos.

-Anafiláctico:
Causa: Picadura de abeja, medicamentos, alergia alimentaria.
Tratamiento: 1:1000 epinefrina

-SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Causa: Pancreatitis, quemaduras, traumatismos.
Tratamiento: Manejar la causa subyacente

-Neurogénico:
Causa: Lesión cerebral o de la médula espinal
Tratamiento: Mantener las presiones con soporte de fluido y presor.

Question 20

Manejo Mordedura y Picadura

Answer 20

-Abejas y avispa:
Complicación: anafilaxia
Tratamiento: Antihistamínicos y esteroides; Epinefrina IM si se desarrolla anafilaxia

-Araña:
Complicación:
-Viuda negra: espasmos musculares (pueden imitar abdomen agudo rígido, pero sin rebote)
-Reclusa parda: Necrosis, síntomas gripales, coagulación intravascular diseminada
Tratamiento:
-Viuda negra: Antiveneno.
-Reclusa parda: Las compresas frías retardan la necrosis. La dapsona puede ayudar.

-Escorpiones:
Complicación: En casos graves, la toxicidad neuromuscular se manifiesta como disfunción de los nervios craneales, actividad motora excesiva (puede confundirse con convulsiones), disfunción autonómica (hipersalivación) y compromiso respiratorio.
Tratamiento: Antiveneno si se desarrollan síntomas neuromusculares. Si no hay antídoto, las benzodiazepinas y analgésicos.

-Serpiente:
Complicación: Necrosis local, shock distributivo, coagulación intravascular diseminada.
Tratamiento: El antiveneno (CroFab) es la base del tratamiento. Mantenga la extremidad afectada debajo el corazón.
Nunca bandas de compresión, torniquetes, fasciotomía profiláctica y resección.

-Perros y gatos:
Complicación: Infección, rabia/tétanos
Tratamiento: Amoxicilina/clavulanato
Considere la posibilidad de obtener imágenes de mordeduras de gato para detectar posibles fragmentos de dientes implantados en la herida

-Humanos:
Complicación: Infección
Tratamiento: Amoxicilina/clavulanato a menos que sea muy leve

-Roedores:
Complicación: leptospirosis, no tienen rabia
Tratamiento: Solo cuidado local de heridas

-Marisco (vibrio vulnifico):
Complicación: Fascitis necrosante severa y hemorrágica. lesiones ampollosas
Mayor riesgo en pacientes con enfermedades preexistentes. enfermedad hepática (especialmente hemocromatosis)
Tratamiento: Doxiciclina y ceftriaxona intravenosas, desbridamiento quirúrgico urgente

Si el animal es salvaje: Eutanasia y prueba para rabia
si es positivo: necesita profilaxis

PROFILAXIS
Previamente inmunizado - solo vacuna
Nunca inmunizado - vacuna + Ig antirrábica

Question 21

Envenenamiento por monóxido de carbono

Answer 21

Expuestos a gases de escape de automóviles, inhalación de humo, barbacoas o electrodomésticos viejos en lugares mal ventilados.

CLINICA
Se presenta con dolores de cabeza y confusión. En casos graves se producen coma o convulsiones.
- La exposición crónica a bajos niveles puede causar síntomas similares a los de la gripe con mialgias generalizadas, náuseas y dolores de cabeza. Pregunte sobre los síntomas de otras personas que viven en la misma casa.
- Sospeche de inhalación de humo en presencia de pelos nasales chamuscados, quemaduras faciales, ronquera, sibilancias o esputo carbonoso.

DIAGNOSTICO
Nivel de carboxihemoglobina sérica mediante cooximetría (lo normal es <5% en no fumadores y <10% en fumadores).
- Verifique ABG (gases arteriales) y realice un ECG en pacientes de edad avanzada y aquellos con antecedentes de enfermedad cardíaca.

TRATAMIENTO
Tratar con 100% O2 mascarilla hasta que el paciente esté asintomático y la carboxihemoglobina baje a la normalidad.

• Indicaciones de O hiperbárico2: El embarazo (↑afinidad del CO por la Hb fetal); signos de isquemia cardíaca o del sistema nervioso central; o severamente↑carboxihemoglobina (> 25%).
• Intubar temprano en pacientes con quemaduras en las vías respiratorias o inhalación de humo, ya que el edema de las vías respiratorias superiores puede conducir rápidamente a una obstrucción completa.

Question 22

Metahemoglobinemia

Answer 22

Un síndrome de hipoxemia después de la exposición a un agente oxidante (p. ej., anestésicos locales, dapsona, nitritos) que oxida el hierro ferroso (Fe2+) al hierro férrico (Fe3+), lo que resulta en un deterioro del transporte de oxígeno.

CLINICA
- Historial de exposición a anestésicos locales, nitritos o dapsona.
- Cianosis con “sangre color chocolate” en la extracción de sangre.

DIAGNÓSTICO
- No confíes en la oximetría de pulso y la Pao.2(la oximetría de pulso será baja y la Pao2será falsamente normal).
- La medición directa de metahemoglobina mediante cooximetría puede confirmar el diagnóstico.

TRATAMIENTO
Azul de metileno.

Question 23

Envenenamiento por arsénico

Answer 23

Exposición a pesticidas, madera tratada a presión y agua de pozo contaminada.

CLINICA
- Agudo: Aliento a ajo, vómitos, diarrea acuosa, intervalo QT prolongado en el ECG.
- Crónico:Hipo o hiperpigmentación, neuropatía periférica.
- Se puede encontrar en la queratina (uñas, cabello).

• Tratar con dimercaprol.

Question 24

ANTIDOTOS Y MANEJO DE OTRAS INGERENCIAS TOXICAS / SOBREDOSIS

Answer 24

Las ingestiones recientes (< 2 h) generalmente deben recibir carbón activado (las excepciones son litio, hierro, plomo, hidrocarburos o alcoholes tóxicos).

Tenga cuidado en pacientes letárgicos ya que la aspiración puede provocar neumonitis. El lavado orogástrico rara vez está indicado, pero puede ayudar en el caso de toxinas letales ingeridas <1 h antes.

El jarabe de ipecacuana es un tratamiento anticuado para las intoxicaciones que nunca se utiliza debido al riesgo de↑daño causado por la emesis y la falta de beneficio demostrado.

Tóxico vs tratamiento:

Paracetamol: Carbón activado PO, IV n-acetilcisteína

Ácido/alcalino: Evaluar el ABC.
Endoscopia digestiva alta 6-24 h después
No intente neutralizar ácidos o bases, y
No induzca el vomito
Si realiza una endoscopia demasiado pronto, es posible que no vea el daño completo y puedes perforar.
La neutralización genera grandes cantidades de calor y vómitos. empeora la lesión esofágica, que es la peor parte.
Si los ojos están afectados, se deben irrigar los ojos con abundante cantidades de agua durante al menos 15 minutos antes de viajar al servicio de urgencias.

Anticolinesterasas, organofosforados: Atropina, pralidoxima

Antimuscarínico/ agentes anticolinérgicos: fisostigmina

Arsénico, mercurio, oro.: Succímero, dimercaprol

bloqueadores β: glucagón

barbitúricos: Alcalinización de la orina, diálisis, carbón activado, cuidados de apoyo.

Benzodiazepinas: Cuidados de apoyo (intubación), Flumazenil.
Nunca use flumazenil en caso de uso crónico, puede producir ataques de abstinencia mortales.

Cobre, arsénico, plomo, oro: penicilamina

Cianuro: Hidroxicobalamina, nitrato de amilo, nitrito de sodio, tiosulfato de sodio.

Digital: Antidigital Fab en pacientes sintomáticos (arritmia, AMS, AKI, hiperpotasemia). No trate la hiperpotasemia o la hipocalcemia antes de administrar el antídoto, ya que estos a menudo corrigen una vez que se administra Na.+/K+la bomba esta funcionando

Heparina: sulfato de protamina

Hierro: Deferoxamina

Metanol, etileno glicol (anticongelante): Fomepizol > etanol, diálisis, gluconato de calcio para etilenglicol

Opioides: Naloxona

Salicilatos: Alcalinización de la orina, carbón activado

ATC: Bicarbonato de sodio, diazepam o lorazepam para convulsiones/agitación

tPA, estreptoquinasa: ácido aminocaproico

warfarina: FFP (reversión inmediata en pacientes con hemorragia), Vitamina K (reversión a largo plazo)

Alcohol/ Cocaína: Benzodiacepina

Question 25

DEFICIENCIA DE VITAMINAS

Answer 25

-Vitamina A
Piel seca, ceguera nocturna, degeneración corneal, queratinización conjuntival.

-Vitamina B1(tiamina)
Beriberi (polineuritis, miocardiopatía dilatada, ICC de alto gasto, edema), síndrome de Wernicke-Korsakoff Wernicke =Confusión, oftalmoplejía, Ataxia
korsakoff= Amnesia retrógrada y anterógrada

-Vitamina B2(riboflavina)
Estomatitis angular, queilosis, vascularización corneal.

-Vitamina B3(niacina)
Pelagra (diarrea, dermatitis, demencia). Puede ser causado por un tumor carcinoide (↓triptófano, un precursor de la niacina) e INH (vitamina B6es necesario para la síntesis de niacina)

-Vitamina B5 (pantotenato)
Dermatitis, enteritis, alopecia, insuficiencia suprarrenal.

-Vitamina B6 (piridoxina)
Convulsiones, irritabilidad, neuropatía periférica y anemia sideroblástica

-Vitamina B12 (cobalamina)
Anemia megaloblástica; glositis; síntomas neurológicos (p. ej., neuropatía óptica, degeneración combinada subaguda, parestesias)

-Vitamina C
Escorbuto: encías hinchadas, hematomas, anemia, mala cicatrización de heridas; inmunosupresión

-Vitamina D
Raquitismo en niños (huesos doblados), osteomalacia en adultos (huesos blandos), tetania hipocalcémica. Todos los bebés amamantados deben recibir suplementos de vitamina D.

-vitamina E
↑Fragilidad de los glóbulos rojos→Anemia hemolítica, degeneración de la columna posterior.
Puede parecer B12 deficiencia con anemia y síntomas neurológicos, pero la anemia es hemolítica en lugar de megaloblástica

-Vitamina K
↑PT y aPTT, tiempo de sangrado normal. hemorragia neonatal
Administre a todos los bebés vitamina K IM (sospeche de hemorragia neonatal en bebés nacidos en casa)

-Biotina B7
Dermatitis, enteritis
Puede ser causado por la ingestión de huevos crudos o el uso de antibióticos.

-Ácido fólico B9
Glositis, anemia megaloblástica sin síntomas neurológicos.
Más común que deficiencia B12

-Selenio
Miocardiopatía (enfermedad de Keshan), función fagocítica alterada en macrófagos

-Zinc
Disgeusia (alteración del gusto), alteración de la cicatrización de heridas, alopecia, hipogonadismo

Question 26

Fármaco y su efecto secundario

Answer 26

-IECA
Tos, erupción cutánea, proteinuria, angioedema, cambios en el gusto, teratogénesis (agenesia renal)

-aciclovir
cristaluria→Obstrucción tubular renal ATN 2/2 (administrar líquidos intravenosos con fármaco para reducir el riesgo de IRA)

-amantadina
Ataxia, livedo reticular
Aminoglucósidos (especialmente amikacina)
Ototoxicidad, nefrotoxicidad (necrosis tubular aguda)

-Amiodarona
Agudo: bloqueo AV, hipotensión, bradicardia.
Crónico: fibrosis pulmonar, depósito periférico que conduce a una coloración azulada, arritmias, hipo/
hipertiroidismo, depósito corneal

-anfotericina
Fiebre/escalofríos, nefrotoxicidad, supresión de la médula ósea, anemia

-Antihistamínicos (primera generación)
Potentes efectos anticolinérgicos (sequedad ocular y orofaríngea, retención urinaria)

-Antipsicóticos
Sedación, reacción distónica aguda, acatisia, parkinsonismo, discinesia tardía, SNM

-Azoles (p. ej., fluconazol)
Inhibición de las enzimas P-450.

-azatioprina
Diarrea, leucopenia, hepatotoxicidad.

-AZT
Trombocitopenia, anemia megaloblástica.

-bloqueadores β
Exacerbación del asma, enmascaramiento de hipoglucemia, impotencia, bradicardia, bloqueo AV, ICC

-Benzodiazepinas
Sedación, dependencia, depresión respiratoria.

-Resinas de ácidos biliares
Malestar gastrointestinal, mala absorción de vitaminas y medicamentos.

-Carbamazepina
Autoinducción de enzimas P-450 (induce enzimas P-450 que descomponen la carbamazepina; requiere un aumento de la dosis 2 a 3 semanas después del inicio), agranulocitosis/anemia aplásica, toxicidad hepática

-BCC
Edema periférico, estreñimiento, depresión cardíaca.

-cloranfenicol
Síndrome del bebé gris, anemia aplásica

-cisplatino
Nefrotoxicidad, daño al nervio acústico.

-clonidina
Boca seca; dolor de cabeza de rebote severo e hipertensión

-clozapina
agranulocitosis

-corticosteroides
Depresión y otras condiciones psicológicas, hiperglucemia (aguda), inmunosupresión, pérdida de minerales óseos, osteonecrosis, adelgazamiento de la piel, fácil aparición de hematomas, miopatía, cataratas (crónicas)

-ciclofosfamida
Mielosupresión, cistitis hemorrágica, cáncer de vejiga.

-digoxina
Alteración del tubo digestivo, cambios visuales amarillos, arritmias (p. ej., taquicardia de la unión o TSV)

-difenhidramina
Anticolinérgico (taquicardia, hipertermia, midriasis, reducción de los ruidos intestinales) y antihistamínico (somnolencia, confusión)

-doxorrubicina
Cardiotoxicidad (cardiomiopatía), decoloración de la orina.

-Alcohol etílico
Acidosis, disfunción renal, depresión del SNC.

-Fluoroquinolonas
Daño del cartílago en niños; Rotura del tendón de Aquiles en adultos

-furosemida
Ototoxicidad, hipopotasemia, nefritis, gota.

-gemfibrozilo
Miositis, reversible↑en LFT

-halotano
Hepatotoxicidad, hipertermia maligna.

-HCTZ
Hipopotasemia, hiponatremia, hiperuricemia, hiperglucemia, hipercalcemia.

-HMG-CoA reductasa inhibidores (estatinas)
Miositis, reversible↑en LFT

-hidralazina
LES inducido por fármacos

-Hidroxicloroquina
Retinopatía (requiere examen oftalmológico anual para uso a largo plazo)

-INH
Neuropatía periférica(prevenir con piridoxina/vitamina B6), hepatotoxicidad, inhibición de las enzimas P-450, convulsiones en caso de sobredosis, hemólisis en caso de deficiencia de G6PD

-IMAO
Reacción hipertensiva de tiramina, síndrome serotoninérgico (con meperidina)

-metformina
Acidosis láctica (lesión renal aguda, deshidratación, sepsis). Suspender metformina hasta que mejore la condición.

-Metanol
Ceguera, acidosis metabólica por desequilibrio aniónico

-metotrexato
Fibrosis hepática, neumonitis, anemia.

-metoclopramida
Síntomas extrapiramidales: distonía aguda, acatisia, parkinsonismo.

-metildopa
⊕ Prueba de Coombs, LES inducido por fármacos

-metronidazol
Reacción de disulfiram, disfunción vestibular, sabor metálico.

-Micofenolato de mofetilo
Supresión de la médula ósea

-niacina
enrojecimiento cutáneo

-nitroglicerina
Hipotensión, taquicardia, dolor de cabeza, tolerancia.

-penicilamina
LES inducido por fármacos

-Penicilina/β-lactámicos
Reacciones hipersensibles

-fenitoína
Nistagmo, diplopía, ataxia, arritmia (en dosis tóxicas), hiperplasia gingival,hirsutismo, efectos teratogénicos

-prazosina
Hipotensión de primera dosis, priapismo

-procainamida
LES inducido por fármacos

-propiltiouracilo
Agranulocitosis, anemia aplásica.

-quinidina
Cinconismo (dolor de cabeza, tinnitus), trombocitopenia, arritmias (p. ej., torsades de pointes)

-reserpina
Depresión

-Rifampicina
Inducción de enzimas P-450; secreciones corporales de color rojo anaranjado

-salicilatos
Fiebre; hiperventilación con alcalosis respiratoria y acidosis metabólica; deshidratación, diaforesis, gastritis hemorrágica

-ISRS
Ansiedad, disfunción sexual, síndrome serotoninérgico si se toma con IMAO

-succinilcolina
Hipertermia maligna, hiperpotasemia.

-ATC
Coma, efectos anticolinérgicos, convulsiones, prolongación del QRS, arritmias

-tetraciclinas
Decoloración de los dientes, fotosensibilidad, síndrome de Fanconi, malestar gastrointestinal

-Trazadona
Priapismo (“Trazahecho=trazaHUESO”)

-trimetoprima
Anemia megaloblástica, leucopenia, granulocitopenia, hiperpotasemia

-Ácido valproico
La teratogenicidad produce defectos del tubo neural; hepatotoxicidad fatal rara

-vancomicina
Nefrotoxicidad, ototoxicidad, “síndrome del hombre rojo” (liberación de histamina; no es una alergia)

-Vinblastina
Mielosupresión severa

-vincristina
Neuropatía periférica, íleo paralítico

Question 27

Interacción y reacción farmacológica

Answer 27

-Inducción de enzimas P-450.
Barbitúrico, Fenitoína, Carbamazepina, Griseofulvin, Rifampicina

-Inhibición de las enzimas P-450.
Quinidina, cimetidina, ketoconazol, INH, pomelo, eritromicina, sulfonamidas

-Metabolismo por enzimas P-450.
Sedantes: benzodiazepinas, barbitúricos.
Fármacos
cardíacos: metoprolol, propranolol, nifedipina, warfarina, quinidina
Anticonvulsivos: fenitoína, carbamazepina
Otros: teofilina, anestésicos de amida

-↑Riesgo de toxicidad por digoxina
Quinidina, cimetidina, amiodarona, BCC

-Competencia por los sitios de unión a la albúmina.
Warfarina, AAS, fenitoína

-Discrasias sanguíneas
Ibuprofeno, quinidina, metildopa, agentes quimioterapéuticos.

-Hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD
Sulfonamidas, INH, AAS, ibuprofeno, nitrofurantoína, primaquina, pirimetamina, cloranfenicol, dapsona

-Ginecomastia
Spironolactona, Digital, Cimetidina, consumo crónico de OH, ketoconazol

-Síndrome de Stevens-Johnson
Lamotrigina, sulfonamidas, penicilinas.

-Fotosensibilidad
Tetraciclina, amiodarona, sulfonamidas.

-LES inducido por fármacos
Procainamida, hidralazina, INH, penicilamina, clorpromazina, metildopa, quinidina

Question 28

Algoritmo profilaxis antitetánica

Answer 28

Evaluar herida

Limpia y menor:
< 3 toxoides de por vida o último toxoide > hace 10 años- Td (o TdaP), De lo contrario sin profilaxis

Todas las demás heridas: < 3 toxoides de por vida- Td (o TdaP) + Ig antitetánica;
Último toxoide hace > 5 años - Td (o TdaP) ; De lo contrario sin profilaxis