Ginecología Flashcards
Cervicitis
Etiología infecciosa (más común): Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, VHS-2, Trichomonas vaginalis.
Etiología no infecciosa: irritación mecánica o química, displasia cervical o pólipos cervicales.
Clínica: descarga vaginal purulenta, sanguinolenta o con mal olor. Sangrado postcoital o intermenstrual. Dispareunia. Dolor pélvico. *Fiebre se asocia más a EPI.
Diagnóstico: clínico (descarga endocervical purulenta o mucopurulenta o cérvix friable). Excluir EPI!
Estudios: descartar ETS.
Tratamiento: ATB dirigido. Si no resultados o alto riesgo de ETS enviar ATB empírico con doxiciclina o azitromicina.
Complicaciones: EPI
Referencia: si se descarta causa infecciosa.
Infertilidad
Incapacidad de embarazo después de 12 meses de sexo sin protección en mujeres <35 años o 6 meses en mujeres >35 años.
Clasificación: primaria (sin embarazos previos) o secundaria (embarazo previo).
Tratamiento: modificaciones del estilo de vida, tratar causa de fondo, reproducción asistida.
Complicaciones: síndrome de hiperestimulación ovárica.
Dismenorrea primaria
Dolor menstrual asociado a ciclo ovulatorio en ausencia de hallazgos patológicos.
Etiología: vasoconstricción uterina, anoxia, contracciones sostenidas mediadas por exceso de PGF2a.
Clínica: dolor pélvico, cólicos menstruales en 1-3 día de menstruación, puede asociar náuseas, vómitos, cefalea, diarrea.
Diagnóstico: excluir dismenorrea secundaria.
Tratamiento: AINEs, calor tópico, DIU, ACOs
Dismenorrea secundaria
Dolor asociado a la menstruación con causa orgánica.
Etiología: endometriosis, adenomiosis, adhesiones, EPI.
Clínica: masa uterina palpable, descarga vaginal o cervical, sensibilidad en cérvix y anexos.
Diagnóstico: beta-hCG, examen pélvico, hemograma, uroanálisis, exámenes ETS, US.
Tratamiento: etiológico.
Amenorrea primaria (pubertad retrasada)
Ausencia de menstruación a los 15 años con cambios secundarios o a los 13 años si no hay cambios secundarios.
En presencia de cambios secundarios (hay producción de estrógeno): verificar que la paciente tenga útero.
a) Ausencia de útero → Cariotipo:
-46,XY = Sd insesibilidad a los andrógenos. Desarrollo de mamas (por aromatización de testosterona a estrógenos), pero ausencia de vello púbico.
-46,XX = agenesia mulleriana. Ausencia de 2/3 superiores de vagina y anormalidades uterinas.
b) Obstrucción del flujo: himen imperforado (hematocolpos) o septum vaginal transverso.
c) Sin obstrucción del flujo: valorar amenorrea secundaria.
Valorar hiperplasia adrenal congénita si hay ambigüedad genital o hipertensión, así como neoplasia secretora de andrógenos si hay signos de hiperandrogenismo.
En ausencia de cambios secundarios (no se produce estrógeno): medir FSH/LH.
a) FSH y LH bajo: hipogonadismo hipogonadotrópico (central). Causas:
-Desnutrición, estrés, hiperprolactinemia, ejercicio, retraso constitucional en el crecimiento, tumores del SNC, Sd.Kallmann, irradiación en cabeza.
b) FSH y LH alto: hipogonadismo hipergonadotrópico → Cariotipo:
-45,X0 = Sd. Turner. Puede cursar con insuficiencia ovárica.
-46,XX (Falla ovárica prematura)
-46,XY (Sd.Sawyer)
Diagnóstico: prueba embarazo, buscar anomalías anatómicas con EF y US, cariotipo, medir niveles FSH y LH.
Tratamiento
-Hipogonadismo: TRH con estrógenos a baja dosis y 12-18 meses después TRH cíclica con estrógenos/progesterona (si hay útero).
-Anatómico: cirugía.
Amenorrea secundaria
Ausencia de menstruación durante 6 meses en mujeres que ya tuvieron menarca.
Etiología
-Embarazo
-Obesidad
-Ovárico: SOP, insuficiencia ovárica prematura, quimioterapia.
-Hipotalámico: neoplasia, amenorrea hipotalámica funcional (estrés, desnutrición, ejercicio) o enfermedad sistémica (DM, enf. celiaca)
-Hipofisiario: adenoma, masa sellar, Sd. Sheehan (pérdida sangre en/post parto lleva a isquemia pituitaria).
-Tiroideo: hipotiroidismo.
-Uterino: estenosis cervical, Sd. Asherman (asherencias).
Diagnóstico
- HC, EF, prueba embarazo.
- Medir hormonas: ↑ FSH indica insuficiencia ovárica primaria, ↑ TSH indica hipotiroidismo, ↑ Prolactina inhibe eje, enviar RM.
- Prueba de progesterona por 10 días: si es positivo indica anovulación (SOP, idiopático), si es negativo indica anomalía uterina o deficiencia estrogénica.
- Prueba de supresión con dexametasona 1mg: diferenciar hiperplasia suprarrenal congénita, Sd Cushing y Enfermedad de Addison.
-Virilización clínica: medir testosterona, DHEA-S y 17-hidroxiprogesterona.
Tratamiento:
- Hipotalámico: gonadotropinas o ACO.
- Falla ovárica prematura (menos 40 años): si hay útero ACOs combinados o TRH combinada.
Quiste y absceso de Bartolino
Obstrucción del ducto de Bartolino por inflamación o trauma genera acumulación de moco y dilatación generando un quiste.
Clínica: masa unilateral palpable en introito posterior. Puede causar dispareunia, suele ser asintomático. *Biopsiar si >40 años para excluir carcinoma.
Diagnóstico: clínico.
Tratamiento: baño caliente, drenar.
Complicaciones: absceso de Bartolino (dolor, calor, masa fluctuante, podría presentar celulitis). Se trata con aspiración o incisión y drenaje, ATB solo si hay celulitis o ETS.
Enfermedad pélvica inflamatoria
Infección bacteriana en cuello uterino, tracto reproductivo superior y/o la cavidad peritoneal.
Patógenos: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
Factores de riesgo: múltiples parejas sexuales, sexo sin protección, ETS, DIU.
En mujeres en edad reproductiva (18-44 a) es de las causas más comunes de infertilidad. Durante embarazo, hay riesgo de morbilidad materna y partos prematuros.
Clínica: endometritis, salpingitis, ooforitis. Dolor abdominal bajo (bilateral), náuseas, vómitos, fiebre, disuria, urgencia urinaria, menorragia, metrorragia, dispareunia, flujo vaginal anormal
Diagnostico clinico
-Criterios mínimos para EPI: mujer sexualmente activa con dolor pélvico o dolor abdominal bajo más: sensibilidad al movimiento cervical, sensibilidad uterina o sensibilidad anexial.
-Criterios de apoyo para EPI: temperatura bucal > 38,3°C, secreción cervical mucopurulenta y/o friabilidad cervical (hemorragia endocervical fácilmente inducida), leucocitosis en secreciones vaginales, VES y/o PCR altas, infección cervical confirmada por N. gonorrhoeae o C. trachomatis (NAAT o cultivo).
Diagnósticos diferenciales:
-Embarazo ectópico, apendicitis, cálculos renales, ruptura de quiste ovárico, torsión ovárica, celulitis pélvica.
Manejo de pacientes hospitalizados: Iniciar antibióticos IV empíricos con 1° cefalosporina (cefotetan o cefoxitina) + doxiciclina + metronidazol (solo si se usa otra cefalosporina).
Manejo ambulatorio: si no hay indicaciones para el tx hospitalario (mayoría de px):
- Una dosis única de cualquiera: ceftriaxona IM, cefoxitina IM + probenecid VO. Seguido de 14 días de doxiciclina VO + metronidazol.
Complicaciones a corto plazo:
- Peritonitis pélvica, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis), inflamación de cápsula hepática.
- Adherencias similares a cuerdas de violín desde el peritoneo hasta el hígado.
- Absceso tubo-ovárico: masa inflamatoria infecciosa de trompas de Falopio y/o del ovario, puede diseminarse a otros órganos.
Complicaciones a largo plazo:
- Salpingitis, cicatrización tubárica, adherencias de las trompas y los ovarios.
- Hidrosalpinx.
- Infertilidad tubárica, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico.
Sangrado uterino anormal
Alteración en cantidad, duración o frecuencia del sangrado uterino
PALM = causa estructural (pólipos, adenomiosis, leiomioma y malignidad/hiperplasia)
COEIN = causa no estructural (coagulopatía, disfunción ovulatoria, endometriosis, iatrogénico, no clasificado)
Diagnóstico:
- b-hCG: descartar embarazo
- Hemograma: descartar anemia
- Serología gonorrea y clamidia: descartar cervicitis
- PAP: descartar neoplasia en cérvix
- TSH y prolactina: descartar tx de tiroides o hiperprolactinemia
- Plaquetas, TP, TPT: descartar enf. von Willebrand o deficiencia f.XI
- US: descartar alteraciones estructurales.
- Biopsia endometrial: tomar si es > 4mm en mujer postmenopáusica o >45 años.
- Histeroscopia
Tratamiento:
- Menorragia (>80ml o >8días): AINEs disminuyen sangrado, ACOs, DIU.
- Sangrado anovulatorio: progesterona por 10 días (pasar de endometrio proliferativo a secretor), DIU con progesterona, ACOs.
- Histerectomía y ablación endometrial: en fallo hormonal, no deseo de fertilidad, afectación de calidad de vida.
Complicaciones: anemia, hiperplasia endometrial y carcinoma.
Hiperplasia adrenal congénita
Defectos autosómicos recesivos en enzimas de síntesis de cortisol, aldosterona o andrógenos.
a) Deficiencia de 21β-hidroxilasa.
- Clínica: hipotensión. Mujeres: clitoromegalia o ambiguedad genital, pubertad precoz, virilización, infertilidad, irregularidad menstrual. Hombres: pubertad precoz, genitales normales al nacer.
-Cortisol disminuido, androstenediona elevada, DHEA elevada.
- Si hay pérdida de Na+: aldosterona disminuida, K+ y renina elevado con hipovolemia.
-Dx: aumento 17-OH.
b) Deficiencia de 11β-hidroxilasa
- Hipertensión. Mujeres: clitoromegalia o ambiguedad genital, pubertad precoz, virilización, infertilidad, irregularidad menstrual. Hombres: pubertad precoz, genitales normales al nacer.
- Cortisol disminuido, androstenediona elevada, DHEA elevada.
- Si hay pérdida de Na+: aldosterona disminuida, K+ y renina elevado con hipovolemia.
- Dx: aumento 11-deoxycortisol y 11-deoxycorticosterona.
c) Deficiencia de 17α-hidroxilasa
- Hipertensión
- Mujeres: genitales normales al nacer, amenorrea primaria o infantilismo.
- Hombres: genitales externos femeninos, pubertad retrasada o infantilismo.
Tratamiento:
- Glucocorticoides (dexametasona): previene crecimiento de nuevo cabello pero no resuelve hirsutismo.
- Mineralocorticoides (fludrocortisona): si hay pérdida de Na+.
- Ablación con laser, electrolisis o técnicas convencionales para eliminar cabello no deseado.
Crisis adrenal: vómitos y diarrea que llevan a deshidratación, fiebre, dolor abdominal.
Síndrome de ovario poliquístico
Exceso de testosterona y estrógenos, es la causa más común de infertilidad en mujeres en US.
Diagnóstico se basa en criterios de Rotterdam: al menos 2.
1) Ovario poliquístico por US (≥12 folículos de 2-9mm)
2) Oligo/anovulación
3) Evidencia clínica o bioquímica de hiperandrogenismo: aumento testosterona.
Clínica: obesidad, irregularidades del ciclo menstrual, infertilidad, acné, alopecia androgénica, hirsutismo.
Tienen riesgo elevado de: DM2, acantosis nigricans, dislipidemia, HTA, abortos, CA de mama y endometrio.
Estudios
- Testosterona: la libre es más sensible que la total.
- US = descartar tumor ovárico secretor de andrógenos
- 17-OH = descartar hiperplasia adrenal congénita
- DHEA = descartar tumor adrenal
- Descartar Sd. Cushing o acromegalia
- Evaluar alteraciones metabólicas: glucosa, lípidos.
Tratamiento
No desea fertilidad: ACOs combinados o progesterona + metformina.
Desea fertilidad: clomifeno (modulador selectivo del receptor de estrógenos) + metformina.
Sintomático:
- Hirsutismo (ACOs combinados son primera línea), antiandrogénicos (espironolactona, finasteride) + metformina.
- Obesidad, riesgo CV, dislipidemia: dieta, pérdida de peso, ejercicio, estatinas.
Síndrome de shock tóxico
Cuadro agudo causado por exotoxinas superantigénicas preformadas de Staph, aureus y Stepto. pyogenes que causan daño al la pared endotelial llevando a daño orgánico.
Factores de riesgo: uso prolongado de tampones, copas o esponjas menstruales, infección invasiva o no invasiva causa por Strepo. pyogenes del grupo A.
Clínica: inicio abrupto de fiebre, vómitos, diarrea, rash eritematoso macular difuso en palmas y plantas, conjuntivitis no purulenta, descamación en palmas y plantas durante recuperación en 1-2 semanas.
Diagnóstico:
- Clínica: fiebre, hipotensión, hallazgos en piel, involucra ≥ órganos o sistemas.
- Hemocultivo: suelen estar negativos al ser una toxina preformada.
Tratamiento: rehidratación, descartar cuerpos extraños en canal vaginal, drenaje si hay infección localizada-
- ATB empírico: Clindamicina + Vancomicina
- SARM aislado en herida: Clindamicina + Oxacilina o Nafcilina
- SARM aislado: Clindamicina + Vancomicina o Linezolid
Complicaciones: mortalidad del 3-6% causada por arritmias, cardiomiopatía, Sd. dificultad respiratoria aguda, CID.
Vaginitis
Condiciones que causan síntomas vulvovaginales. Se verán las causas más comunes.
Clínica en general: descargas vaginales anormales, mal olor, prurito, irritación, ardor, inflamación, dispareunia y disuria.
*Descargas vaginales normales:
- Mitad del ciclo: secreción transparente, elástica, mucosa.
- Fase lútea o embarazo: secreción gruesa y blanquecina, adherida a pared vaginal
A) Vaginosis bacteriana: predominan anaerobios y Gardnerella vaginalis, disminuyen lactobacilos. Es la más común.
- Factores riesgo: embarazo, duchas vaginales, sexo sin protección.
- Clínica: descargas vaginales color blanco-grisáceo con olor a pescado. Irritación vulvar.
- Dx: células clave en montaje húmedo, prueba de olor con KOH. pH > 4.5
- Tratamiento: Metronidazol VO/ vaginal o Clindamicina vaginal.
- Complicaciones: corioamnionitis, EPI, endometritis, parto prematuro.
B) Tricomoniasis: protozoario flagelado.
- Factores de riesgo: múltiples parejas sexuales.
- Clínica: descarga vaginal con mal olor, color amarillo-verde y espumoso. Dispareunia, prurito y disuria. Petequias como fresa en vaginal superior y cérvix.
- Dx: flagelados en montaje húmedo. pH > 4.5
- Tratamiento: 1 dosis Metronidazol VO. Tratar parejas sexuales.
- Complicaciones: corioamnionitis, EPI, endometritis, parto prematuro
C) Levaduras: Candida albicans.
- Factores de riesgo: DM, uso de ATB, corticosteroides, HIV, ACOs, ropa ajustada, aumento en frecuencia de relaciones sexuales y embarazo.
- Clínica: descarga vaginal espesa, blanca con textura de queso ricotta sin mal olor. Prurito, disuria, ardor. Vulva y vagina eritematosa con excoriación.
- Dx: hifas en montaje húmedo, KOH con pseudohifas. pH 4-5.
- Tratamiento: azoles tópicos o fluconazol VO.
*Vean las imágenes de Amboss, están bonitas.
Prolapso de órganos pélvicos
- Factores de riesgo: parto vaginal, edad avanzada, cirugía pélvica previa, desórdenes del tejido conectivo, aumento de presión abdominal como en obesidad o constipación
- Clínica: sensación de bulto o protrusión de vagina, incontinencia urinaria o fecal, tenesmo vesical o dispareunia.
- Dx: evaluar el grado del prolapso al hacer Valsalva en posición ginecológica.
- Tratamiento: soporte con dieta alta en fibra, reducción de peso, pesarios o cirugía.
- Cirugía: histerectomía con suspensión del canal vaginal, colporrafia anterior o posterior (según dónde sea la afectación de la pared vaginal).
Incontinencia urinaria
Pérdida involuntaria de orina por disfunción vesical o del esfínter.
Etiología: DIAPPERS.
Delirium/ estado confusional
Infección
Atrofia uretral o vaginal
Pharmaceutical
Psychiatric causes (depresión)
Exceso de orina (hiperglicemia, hipercalcemia)
Restricción de movilidad
Stool impaction
Tipos:
- Incontinencia total: siempre y en cualquier posición.
- Mecanismo: pérdida del tono del esfínter por cirugía previa, CA infiltrativo o daño nervioso. Descartar fístula!!
- Tratamiento: cirugía. - Incontinencia de urgencia: deseo súbito y fuerte de miccionar.
- Mecanismo: hiperreflexia del M. Detrusor o disfunción del esfínter por condiciones inflamatorias o desórdenes neurogénicos de la vejiga.
- Tratamiento: ejercicios de Kegel, entrenamiento vesical. Anticolinérgicos de primera línea o beta-agonistas de segunda línea. - Incontinencia de esfuerzo: al aumenta presión intraabdominal (reír, toser, estornudar).
- Mecanismo: insuficiencia del esfínter uretral por debilidad en Mm del piso pélvico.
- Tratamiento: ejercicios de Kegel, pesario o cirugía de cabestrillo uretral. - Incontinencia por rebosamiento: retención urinaria crónica.
- Mecanismo: aumento de presión intravesical vence resistencia de esfínter.
- Tratamiento: sonda, tratar condiciones de fondo, horario para miccionar.
