GI 1.7: peptična ulkusna bolest

Question 1

Zašto je PUB bitna?

Answer 1

Prije je bila čest uzrok GI opracija, a danas je manje prevalentna, ali još uvijek čest uzrok morbiditeta i mortaliteta

Question 2

Što je to?

Answer 2

Erozije kroz muscularis musocu GI trakta (pliće od tog je samo erozija koja se često vidi u gastritisu), može se nalaziti u želudcu i duodenumu (duodenalni češći)

Question 3

Uzroci?

Answer 3

• Povećana proizvodnja kiselina
• Smanjena zaštita mukoze
• Oboje

1. Infekcija H. pylori (90% duodenalnih, 70% gastričnih)
2. NSAID (zato što inhibiraju prostaglandin-mediated zaštitu mukoze, sinergistični efekt s H. pylori)

rjeđe: Zollinger-Ellison sindrom (do kojeg dolazi zbog gastrinoma, neuroendokrinog tumora pankreasa koji ispušta gastrin) –> sumnja na MEN1: pituitary, parathyroid, pancreatis (3 Ps), bilo što što uzrokuje gastritis (fizikalni stres), CMV, opekline, trauma glave, abdominalna radijacija

Faktori rizika:

• pušenje (egzacerbacija simptoma, ubrzanje progresije, ali nije UZROK)
• alkohol
• steroidi
• dob

Question 4

Simptomi?

Answer 4

Epigastrična bol (najčešći) –> duodenalni se smanjuju s jelom zbog lužnatih pankreatičnih izlučevina (ako nema hrana –> kiselina u duodenumu –> bol), gastrični gori pri jelu zbog mehaničke iritacije i povećane proizvodnje HCl (bez hrane ne boli)

drugi: žgaravica (u 50%), dispepsija, upper abdominal fullness, mučnina, povraćanje, refluks, regurgitacija, excessive belching

U DO 70% ASIMPTOMATSKI –> prva prezentacija je komplikacija melena, hematohezija, iznenadna bol zbog perforacije ulkusa, akutni gastrični outlet obstruction

Question 5

Dijagnostika?

Answer 5

Alarmantni simptomi? EGD prva pretraga (da vidimo da nije rak)

Alarmantni simptomi: gubitak kilaže, disfagija, odinofagija, manjak Fe anemija, perzistentno povraćanje, obiteljska povijest GI rakova, nova dispepsija u osobe 60+ (epigastrična bol, upper abdominal fulness, žgaravica, mučnina, belching)

Ako nema alarmantnih, ne treba EGD, nego CT ILI RADIOGRAFIJA ORALNIM BARIJEVIM KONTRASTOM, ali def dijagnoza EGD

Ako se PUB dokaže –> test na H. pylori –> eradikacija

Question 6

Test za H. pylori?

Answer 6

Neinvazivni: Urease breath test i stool antigen test (serologija moguća, ali se ne koristi)

Question 7

Eradikacija H. pylori?

Answer 7

PPI+antibiotici (amoksicilin+klaritromicin, klaritromicin+metronidazolom) 14 dana i onda 14 dana bez (da PPI ne uzrokuje lažni pozitivni)

Za 4 tjedna od početka ponavlja se test za H. pylori
NEG: PPI, lifestyle changes (manje NSAID, pušenja, alkohola), ako se NSAID moraju nastaviti (OA bez steroida, opijata ili aspirin za CHD –> kronična PPI prevenira PUD progresiju)

Ako nije izliječeno…EGD (osim toga indikacija su i alarmantni simptomi te gastrični ulkusi): benigni ulkusi flat base, rounded edges, smooth appearance –> ali zbog visoke incidencije raka želudca, svi se ulkusi bioptiraju, duodenalni se bioptiraju samo pri sumnjivim findings, npr. ulcerirana masa, iregularne margine ulkusa, iregularnosti u tkivu oko ulkusa
I KOD GASTR I KOD DUODEN: biopsija antruma za tissue urease testing (zlatni standard, ako se radi prije izdaha i stolice, ne treba raditi izdah i stolicu)

Question 8

Kad se sumnja na ZES?

Answer 8

Rekurentni ulkusi, pogotovo ako ih je nekoliko te ulkusi distalno od 1. i 2. dijela duodenoma

Trijada: povećana sekrecija gastr kis, više pept ulkusa, gastrinom (razina gastrinoma? dijagnostična razina gastrinoma 1000 ng/mL+) –> ako se dijagnosticira, screen za MEN1

Question 9

Koji je još uzrok rekurentnih ulkusa?

Answer 9

Hiperkalcijemija –> indirektno potiče sekreciju gastrina –> stimulira parijetalne st –> MJERITI CA (uzroci: hiperparatireoza, sarkoidoza, druge granulomatozne bolesti)

Question 10

Liječenje rekurentnih ulkusa?

Answer 10

Benigni ulkus na EGD –> nastavak PPI
Ako antralna biopsija pokaže + H. pylori –> nova antibiotska terapija za eradikaciju, kasnije test za uspješnost eradikacije

Mali nekomplic ulkusi, simptomi se riješe terapijom? To je to

Za većinu ostalih kod kojih osobe ostanu simptomatične?Ponoviti endoskopiju nakon 12 tjedana terapije (evaluirati zarastanje ulkusa, provjeriti rak, provjeriti H. pylori u antrumu)

Većina osoba s rekurentnim ostaje na maintenance PPI terapiji

Kada je indicirana operacija? Ako dođe do komplikacija PUD (krvarenje u gornjem GI, perforacija, opstrukcija, malignitet) ili za ulkuse koji ne reagiraju na terapiju (spec operacija ovisi o pacijentu, anatomiji, simptomima, preferenci kriurga…)