Pulmologija 4.1: plućna embolija

Question 1

Što je mrtvi prostor?

Answer 1

Dijelovi pluća koji su ventilirani, ali ne i perfundirani

Question 2

Kako dijelimo mrtvi prostor?

Answer 2

Anatomski (usta, trahea, bronhiole)

Alveolarni

Question 3

Što je PE?

Answer 3

Materijal iz drugog dijela tijela završi u plućima (ugl. tromboemboli, ali i zrak, mast)

Question 4

U kojim venama najčešće dolazi do DVT?

Answer 4

Proksimalnim venama nogu (ilijačna, femoralna, poplitealna)

Question 5

Je li PE česta? Ima li visok mortalitet, morbiditet?

Answer 5

DA

Question 6

Prezentacija PE?

Answer 6

Od asimptomatskog do sudden smrti, ali najčešće: akutna dispneja, pleuritična bol prsa, kašljanje, hemoptiza nije toliko česta, ali povećava šansu da se radi o pulm infarktu, kao i bol u prsima –> odgovor infarktiranog tkiva

Znakovi DVT: leg swelling, tenderness, eritem

Question 7

Faktori rizika za PE?

Answer 7

Isti kao i za DVT: povijest blood clots, malignitet, nedavna operacija, putovanja, bolesti zgrušavanja, hormonalne terapije

Question 8

Koja je patofiziologija PE?

Answer 8

Virhowljev trijas: staza protoka krvi, oštećenje endotela, hiperkoagulabilno stanje

Question 9

Što se vidi iz fizikalnog pregleda?

Answer 9

Tahipneja, tahikardija, smanjena saturacija O2

Question 10

Do čega dovodi masivna PE?

Answer 10

Hipotenzije, opstrukcije, opstruktivnog šoka

Question 11

Koliko je opasan opstruktivni šok? Zašto do njega dolazi?

Answer 11

Smrtnost je velika. Dolazi do visoke pulm vask rezistencije zbog opstrukcije –> HF –> povišen JVP, tjestasti edem nogu

Question 12

Ako postoje znakovi DVT u osobe s dispnejom, treba li posumnjati na PE?

Answer 12

Da, ali nema ni jednog znaka koji će definitivno reći. Treba napraviti testove jer je prezentacija varijabilna.

Question 13

Testovi?

Answer 13

ABG (hipoksemija, primarna respiratnorna alkaloza zbog hiperventilacije do koje dolazi zbog hipoksemije), A-a gradijent povišen (jer postoji V/Q mismatch)

RTG (može biti normalan, nije koristan za dijagnozu, ali mogu se vidjeti pleuralne efuzije-blunting kostofreničnih kutova zbog hemoragije ili upale)
EKG (nije dovoljno spec, ni senzitivan za dijagnozu, ali može biti tahikardija, nespecifične ST i T promjene, jedinstveno: pri masivnom PE –> right heart strain –> novi right bundle branch block, ST depresija, T inverzija u desnim prekordijalnim, inferiornim leads, tipično: S1Q3T3, iako samo u manjini pacijenata)

S1: exaggerated S wave, Q3: isto za Q, T3: inverzija

Question 14

Ako su testovi tako nespecifični, čemu služe?

Answer 14

Za isključivanje ostalih uzroka

Question 15

Diferencijalna dijagnoza?

Answer 15

ACS/MI (sinkopa, šok, dispneja, znakovi HF, bol u prsima razlika: EKG-ST elevacija, depresija, T inverzija, biomarkeri-troponini, CK-MB) –> PE nema utjecaja na lijevo srce pa je pulm kapilarni wedge pressure normalan, a u ACS je povišen (razlika između opstrukt i kardiogenog šoka)

Pneumonija (RTG specifičan)
Pneumotoraks (RTG specifičan)

Question 16

Scoring sistemi za PE?

Answer 16

PERC (za isključenje osoba s malim rizikom za PE)

• <50 godina
• HR <100
• Pulse ox >95% na normalnom zraku
• Nema hemoptize
• Nema egzogenog korištenja estrogena (HRT, oralni kontraceptivi)
• Nema povijest DVT/PE
• Nema nedavne operacije ili traume za koju je bila potrebna hospitalizacija u zadnja 4 tjedna
• Nema unilateralnog swellinga nogu

AKO SU SVI POTVRĐENI –> nema PE

Well’s kriterij (šansa da osoba ima PE)

• Klinički znakovi/simptomi PVT-3 boda
• PE je najvjerojatnija dijagnoza-3 boda
• HR>100 -1.5 bodova
• Imobilizacija 3+ dana ili operacija u zadnja 4 tjedna-1.5 bodova
• Prijašnji objektivno dijagnosticirani DVT/PE
• Hemoptiza-1 bod
• Malignitet s terapijom ili palijativnom skrbi u zadnjih 6 mjeseci-1 bod

Prije su ih svrstavali u tri, a danas ugl. u dvije kategorije

Well’s>4 –> PE likely i treba napraviti CT pulm angiografiju
Well’s<4 –> PE unlikely –> naručiti d-dimere za isključiti PE –> ako je <500 ng/ml –> nema PE (nije potreban CTA)
–> ako je >500 ng/ml –> CTA

Question 17

Što se trači na CT pulm angiografiji?

Answer 17

Radi se s kontrastom. Traže se filling defects. Kontrast će KŽ činiti svijetlima, a one nakon opstrukcije tamnima jer ne može ući u njih.

Infarkti su obično klinastog oblika (pogotovo u perifernim PE)

Question 18

Što je d-dimer?

Answer 18

Degradacijski produkt fibrina nađen nakon što blood clot od fibrina bude razgrađen plazminom (D-dimer se sastoji od 2 D fragmenta fibrina) –> pokazuje dolazi li do sistemskog clottinga

Question 19

Koji je problem d-dimera?

Answer 19

Slaba specifično, ima lažnih pozitivnih

Question 20

Što je V/Q sken? Kada se provodi?

Answer 20

Test koji u osoba s urednim RTG može pokazati dolazi li perfuzijski defekt uz ventilacijski? –> Ako je P poremećen, a V ne –> veća šansa da je pE

Kad su rezultati CTA nejasni ili je kontraindiciran (ne primanje konstrasta: CKD, alergija ili trudnoća: i konstrast, i radijacija su problem)

Ako trudnice imaju normalan RTG –> v/q sljedeći korak

Question 21

Smrtnost netretirane PE?

Answer 21

I do 30%, a ako osoba ima šok zbog PE i više

Question 22

Terapija za stabilne pacijente s PE? Razlika između liječenja PE/DVT?

Answer 22

Antikoagulacija kako ne bi nastalo još tromba te došlo do proširenja postojećih, isto kao i DVT –> ŠTO prije: IV nefrakcionirani heparin, niskomol heparini poput enoksaparina i fonadparinuks

Razlika PE/DVT: ako Well’s pokazuje moguću PE –> odmah liječenje, prije CTA, further imaginga

Question 23

Kontraindikacije antikoagul?

Answer 23

Aktivno krvarenje, poremećaj krvarenja, nedavna ili planirana visokorizična operacija, povijest intrakranijalnog krvarenja

Question 24

Što s osobama kojima je antikoagulacija kontraindicirana?

Answer 24

Filter donje vene cave

Question 25

Što s hemodinamički nestabilnim PE pacijentima?

Answer 25

Prvo riješiti šok: IV fluids za vraćanje tlaka, ovisno o težini šoka: vazopresori, kisik, intubacija --> ako se riješi, nastaviti kao sa stabilnim --> ako osoba ostane nestabilna: UZV/eho se mogu koristiti za postavljanje sumnje na PE (UZV-DVT na UZV nogu, eho-novi right ventrikular strain --> jaki pokazatelji PE) --> pretpostavljen PE --> trombolitički agensi poput tPa (tissue plasminogen activator) --> tromboliza zbog prelaska plazminogena --> plazmin

Question 26

Zašto se tromboliza ne daje svakom pacijentu?

Answer 26

Komplikacije: -aktivno krvarenje bilogdje ili povišen rizik za moždano/spinalno krvarenje (tumor, nedavna operacija, trauma, povijest krvarenja)

Question 27

Ako osoba ima kontraindikaciju na antikoagulaciju i trombolizu?

Answer 27

Kateter directed tromboliza (manja šansa od krvarenja jer se daje lokalno i u manjim dozama nego sistemski) Ako je i to problem, embolektomija --> tromb se manualno miče