hart-vaatstelsel Flashcards

Question

**Cardiovasculair risicomanagement** antihypertensieve therapie: voorkeursGM bij angina pectoris?

Answer 1

Bètablokkers calciumantagonisten

Answer 2

ACE-R/ARB bètablokkers diuretica aldosteronantagonisten

Answer 3

Bètablokkers non-dihydropyridine-CCB ACE-R/ARB aldosteronantagonisten

Answer 4

Methyldopa labetalol calciumantagonisten

Answer 5

Diuretica *calciumantagonisten*

Answer 6

BB met diureticum (risico op diabetes) ACE-remmer met ARB (risico op nierfalen)

Answer 7

* Start met 1 middel in een lage dosering * Voeg bij onvoldoende effect een 2e en eventueel 3e middel toe * Verhoog vervolgens bij onvoldoende effect de doseringen stapsgewijs tot de maximale dosering, of tot de dosering die de patiënt verdraagt.

Answer 8

* sterk verhoogde bloeddruk (> 20 mmHg boven de streefwaarde) * of een sterk verhoogd risico op hart- en vaatziekten

Answer 9

* overweeg toevoeging aldosteronantagonist * of verwijzing naar internist of cardioloog.

Answer 10

elke vijf jaar of vaker indien het geschatte risico dicht bij een behandelgrens ligt

Answer 11

* 1 tot 2 keer per jaar bij een goed ingestelde bloeddruk * en vaker indien dit niet het geval is

Answer 12

**jaarlijks** creatinine/eGFR, natrium en kalium opm: Herhaal de controle op indicatie vaker (bv. elke 3m) * bv. bij eGFR < 30 * bv. instabiel hartfalen * bv. kwetsbare ouderen * bv. ih verleden nierfunctie- of elektrolytenafwijkingen bij gebruik van deze medicatie

Answer 13

**driemaandelijks** creatinine/eGFR, natrium en kalium

Answer 14

**na drie maanden** controle LDL-cholesterol (dus iedere 3m tot bereiken van streefwaarde) -> Na bereiken streef- waarde zijn (jaarlijkse) controles **niet** nodig (controleer LDL-cholesterol alleen op indicatie: vb. LDL-verhogende aandoeningen zoals hypothyreoïdie en familiaire hypercholesterolemie)

Answer 15

glucose en albumine-creatinineratio * opm: bij pt met DM en/of chronische nierschade -> ACR minimaal jaarlijks

Answer 16

* Bij overgewicht: naar diëtiste en/of fysio- of oefentherapeut. * Bij onvoldoende bereiken van de streefwaarde LDL-cholesterol bij een patiënt met hoge recidiefkans op hart- en vaatziekten (zoals bij uitgebreid progressief vaatlijden of familiaire hypercholesterolemie): naar internist of cardioloog. * Bij aanhoudend lage eGFR bij start van een ACE-remmer, ARB of aldosteronantagonist: naar internist-nefroloog. * Bij therapieresistente hypertensie: overweeg verwijzing naar internist of cardioloog. * Bij patiënten met hart- en vaatziekten die moeite hebben om te gaan met hun ziekte of die weerstand ervaren om hun leefstijl te veranderen: overweeg verwijzing naar poh-ggz/psycholoog.

Answer 17

risico op sterfte door hart- en vaatziekten in tien jaar * zeer hoog risico (≥ 10%) * hoog risico (≥ 5% en < 10%) * laag tot matig verhoogd risico (< 5%)

Answer 18

* reeds bestaande hart- en vaatziekten * diabetes mellitus (DM) * ernstige chronische nierschade * personen met een ernstig verhoogde enkele risicofactor (totaal cholesterol (TC) > 8 mmol/l of bloeddruk ≥ 180 mmHg). opm: De SCORE-tabel wordt alleen gebruikt voor personen die niet automatisch in een van de risicocategorieën kunnen worden ingedeeld.

Answer 19

vrijwel altijd > 10%

Answer 20

een fatale of niet-fatale hart- en vaatziekte bij een eerstegraads mannelijk familielid van ≤ 55 jaar of een eerstegraads vrouwelijk familielid van ≤ 65 jaar

Answer 21

* eerste keus: 24-uursbloeddrukmeting * tweede keus: de geprotocolleerde thuismeting * Indien die niet haalbaar zijn, kunt u een 30-minutenbloeddrukmeting op de praktijk overwegen

Answer 22

anamnese: * leeftijd * geslacht * roken (in pakjaren) * alcoholgebruik (in eenheden/dag) * voeding * lichamelijke activiteit * psychosociale risicofactoren (vb. lage sociaal-economische status, werk- en familiestress, sociale isolatie, psychiatrische aandoening) -> *pt kan in andere risicocategorie terechtkomen* * familieanamnese met hart- en vaatziekten -> *pt kan in andere risicocategorie terechtkomen* * bekende hart- en vaatziekten, diabetes mellitus of chronische nierschade * aanwijzingen voor secundaire hypertensie: zout, drop, NSAID’s, orale anticonceptiva, drugs (amfetamine, cocaïne), slaapapneusyndroom lichamelijk onderzoek: * systolische bloeddruk * body mass index (eventueel aangevuld met middelomtrek) * pols laboratoriumonderzoek: * lipidenspectrum (TC, HDL-C, TC/HDL-ratio, LDL-C, triglyceriden) * nuchter glucosegehalte; * serumcreatininegehalte met geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) en albumine-creatineratio in de urine.

Answer 23

* eerder **vastgestelde hart- of vaatziekte** (ACS, angina pectoris, coronaire revascularisatie, TIA of CVA, symptomatische aorta-iliofemorale atherosclerose, aorta-aneurysma, claudicatio intermittens of perifere revascularisatie) (beeldvorming: aangetoonde atherosclerotische stenose of aangetoonde ischemie) * **DM met orgaanschade** (vb. proteïnurie, diabet retinopathie) **of met belangrijke RF** (vb. roken, totaal cholesterol > 8 mmol/l, SBD ≥ 180 mmHg) * ernstige chronische nierschade: **eGFR < 30** of **eGFR 30-44 met ACR 3-30** of **eGFR 45-59 met ACR > 30** (eGFR in ml/min/1,73 m2, ACR in mg/mmol) * berekende SCORE **≥ 10%**

Answer 24

* ernstig verhoogde enkele **RF** (totaal cholesterol > 8 mmol/l of SBD ≥180 mmHg) * de **meeste andere personen met DM** (uitzondering: jongeren met DM1 en zonder klassieke RF: laag of matig risico mogelijk) * matige chronische nierschade: **eGFR 30-44 met ACR < 3** of **eGFR 45-59 met ACR 3-30** of **eGFR ≥ 60 met ACR > 30** (eGFR in ml/min/1,73 m2, ACR in mg/mmol) * een berekende SCORE **≥ 5% en < 10%**

Answer 25

berekende SCORE **< 5%** voor tien jaar opm: veel personen van middelbare leeftijd vallen in deze categorie.

Answer 26

**leefstijladvies aanbevolen** **medicamenteuze therapie zelden aangewezen**

Answer 27

**leefstijladvies aangewezen** **overweeg medicamenteuze therapie** => LDL chol streefwaarde (mmol/l) * ≤ 70 jaar: **< 2,6** * > 70 jaar + niet kwetsbaar: **< 2,6** (overweeg GM bij voldoende levensverw) * > 70 jaar + kwetsbaar: geen GM => SBD streefwaarde (spreekkamermeting): * ≤ 70 jaar: **< 140** (evt < 130) * > 70 jaar + niet kwetsbaar: **< 150** (evt < 140) * > 70 jaar + kwetsbaar: **< 150 en ≥ 70 diastolisch**

Answer 28

**leefstijladvies aangewezen** **medicamenteuze therapie meestal aangewezen** => LDL chol streefwaarde (mmol/l) * ≤ 70 jaar: **< 2,6** * > 70 jaar + niet kwetsbaar: **< 2,6** (overweeg GM bij voldoende levensverw) * > 70 jaar + kwetsbaar: geen GM => SBD streefwaarde (spreekkamermeting): * ≤ 70 jaar: **< 140** (evt < 130) * > 70 jaar + niet kwetsbaar: **< 150** (evt < 140) * > 70 jaar + kwetsbaar: **< 150 en ≥ 70 diastolisch** = idem beleid hoog risico MAAR BIJ EERDER VASTGESTELDE HART- OF VAATZIEKTEN: => LDL chol streefwaarde * ≤ 70 jaar: **< 1,8** * > 70 jaar + niet kwetsbaar: **< 2,6** * > 70 jaar + kwetsbaar: **< 2,6** indien GM w gegeven bij voldoende levensverw => SBD streefwaarde (spreekkamermeting): analoog

Answer 29

* SBD en DBD > 200/120 mmHg of een recentelijk gedocumenteerde sterke BD-stijging, beide in combinatie met klachten van hoofdpijn/visusstoornissen/misselijkheid/braken * verhoogde BD in combinatie met acute neurologische symptomen of cardiopulmonale klachten

Answer 30

afweging tussen * enerzijds een vermindering van het risico door medicamenteuze behandeling *(weliswaar is hier (nog) geen wetenschappelijke onderbouwing voor, maar uw inschatting dat deze patiënt in de nabije toekomst wel een hoog risico zal krijgen kan hier leidend zijn)* * en anderzijds de mogelijke nadelen van zeer langdurig gebruik van preventieve medicatie bij een laag absoluut tienjaarsrisico.

Answer 31

Bij personen zonder hart- en vaatziekten wordt het bewijs dat medicamenteuze behandeling effectief is minder overtuigend naarmate zij **ouder en/of kwetsbaarder** worden. Dit geldt vooral voor behandeling met statines.

Answer 32

Voor ouderen mét hart- en vaatziekten is er wel voldoende bewijs voor **effectiviteit** van medicamenteuze behandeling * tenzij kwetsbaarheid en bijwerkingen dit niet toelaten, of de levensverwachting onvoldoende is.

Answer 33

artritis psoriatica COPD jicht

Answer 34

* voedingsstofsupplementen niet nodig bij gezonde voeding (behalve specifieke groep waarvoor suppletieadvies geldt) * Raad het gebruik van supplementen met rodegistrijst (waarin lovastatine zit) en visoliesupplementen met het doel het LDL-cholesterol te verlagen niet aan

Answer 35

wordt gezien de relatief hoge kosten en zwakkere lipidenverlaging alleen aangeraden indien de andere statines niet worden verdragen

Answer 36

staak de statine + evalueer de klachten na 4 weken Bij een verband vd klachten met het gebruik vd statine (direct verdwijnen vd klachten na stoppen statine): * herstart in de hoogste dosering die de patiënt nog wel verdraagt (doseer eventueel om de dag) * of stap over op een andere statine.

Answer 37

statine => bij < 40% gewenste LDL-daling: * atorvastatine 1 dd **10 mg** (laagste kosten) * rosuvastatine 1 dd **5 mg** * simvastatine 1 dd **40 mg** => bij ≥ 40% gewenste LDL-daling: * atorvastatine 1 dd **20 mg** (laagste kosten) * rosuvastatine 1 dd **10 mg** => Geef bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmende of -inducerende middelen pravastatine 1 dd **40 mg**

Answer 38

**niet-kwetsbare** ouderen **met** hart- en vaatziekten: stop alleen bij onoverkomelijke bijwerkingen **kwetsbare** ouderen **met** hart- en vaatziekten: overweeg te stoppen bij het optreden van een mogelijke bijwerking of bij een gering geschatte resterende levensverwachting **kwetsbare** ouderen **zonder** hart- en vaatziekten: stop met lipidenverlagende medicatie

Answer 39

Bepaal of er sprake is van * reversibele oorzaak: infectie, grote inspanning * interactie met ander GM: CYP3A4-remmende of -inducerende middelen, digoxine of fibraten Staak bij hinderlijke klachten de statine + herstart of switch van statine na 4 weken * Weeg de voordelen van voortzetting statinebehandeling (met bv een lagere dosering ve krachtige statine of een lagere doseerfrequentie zoals om de dag) af tegen de last vd spierklachten. Bepaal alleen bij het vermoeden op myotoxiciteit (spierpijn, krachtsverlies, donkerbruine urine (myoglobulinurie)) het creatinekinase * Bij een CK-stijging 5x hoger dan de bovenwaarde normaalwaarde (zonder andere bekende oorzaak) moet de statine worden gestaakt. * Als de symptomen verdwijnen en het CK normaliseert, kan w overwogen de statine te herstarten in de laagste dosering of te switchen naar een andere statine in de laagste dosering, met zorgvuldige controle.

Answer 40

5 tot 10% van de patiënten die statines gebruiken klaagt over myalgie, maar rabdomyolyse is zeer zeldzaam

Answer 41

Start met 1 middel + evalueer na 2w: BD, het gebruik vh GM en evtle bijwerkingen (stap 1) => Indien de streefwaarde niet bereikt w: evalueer therapietrouw, leefstijl en secundaire oorzaken. * Voeg indien nodig een 2e of 3e middel toe (stap 2). -> na start 2e middel: evalueer na 2w de BD en evtle bijwerkingen. // Heroverweeg bij onvoldoende effect secundaire oorzaken van verhoogde BD en evalueer therapietrouw en leefstijl -> geen nieuwe gezichtspunten en streefwaarde niet bereikt dan 3e middel toevoegen * Verhoog vervolgens de doseringen bij onvoldoende effect (stap 3). opm: combinatiepreparaat te overwegen om therapietrouw te verhogen

Answer 42

Op basis van kosten gaat daarbij de voorkeur uit naar combinatiepreparaten van ACE-remmer enalapril of lisinopril / ARB telmisartan, losartan of valsartan **en** thiazidediureticum hydrochloorthiazide. Combinatiepreparaten met overige antihypertensiva en met 3 antihypertensiva zijn relatief duur. opm van mezelf: vertegenwoordiger op stage zei dat je beter kiest voor indapamide dan hydrochloorthiazide qua werking

Answer 43

Stap 1a t/m 1e zijn ongv even effectief vr BD-verlaging, maar in sommige situaties is er een voorkeur => Stap 1a: **ACE-remmer** * enalapril 1 dd 10 mg (ouderen 5 mg), lisinopril 1 dd 10 mg (ouderen 5 mg), perindopril 1 dd 4 mg (ouderen 2 mg) of ramipril 1 dd 2,5 mg (ouderen 1,25 mg) (voorkeursmiddelen obv kosten) * Bij verminderde nierfunctie (eGFR 10-50 ml/min/1,73 m2): pas dosis aan => Stap 1b: **angiotensinereceptorblokker (ARB)** (veroorzaakt minder vaak kriebelhoest dan ACE-remmer) * telmisartan 1 dd 40 mg (ouderen 20 mg), candesartan 1 dd 8 mg (ouderen 4 mg), losartan 1 dd 50 mg (ouderen 25 mg) of valsartan 1 dd 80 mg (ouderen 40 mg) * Bij eGFR > 10 ml/min/1,73 m2: is dosisaanpassing niet nodig => Stap 1c: **calciumantagonist** * amlodipine 1 dd 5 mg of lercanidipine 1 dd 10 mg (voorkeursmiddelen obv kosten) * Alleen bij pt met tevens atriumfibrilleren gaat voorkeur uit nr diltiazem mga 1 dd 200 mg of verapamil mga 1 dd 120 mg. * Geef bij voorkeur geen calciumantagonisten aan pt met hartfalen => Stap 1d: **thiazidediureticum** * hydrochloorthiazide 1 dd 12,5 mg of chloortalidon 1 dd 12,5 mg. * Geef bij voorkeur geen thiazidediuretica aan patiënten die jicht h of een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom h gehad. * Cave: fotosensibiliserende werking van thiazidediuretica (verstandig zonnen) => Stap 1e: **bètablokker** * metoprololsuccinaat mga 1 dd 50 mg, atenolol 1 dd 25 mg of bisoprolol 1 dd 5 mg (’s morgens) (voorkeursmiddelen obv kosten) * Geef bij voorkeur geen BB bij verhoogd risico op diabetes -> zoals bij obesitas en bij verhoogde glucosewaarden Stap 2: combineer 2 en vervolgens indien nodig 3 van bovenstaande middelen * geen BB met diureticum, geen ACE-I met ARB * Bij toevoeging ACE-remmer/ARB en gelijktijdig gebruik van diuretica: halveer de startdosering of onderbreek indien mogelijk het diureticum vanaf 2-3 dagen voor de start met de ACE-remmer/ARB en herstart na de instelfase; bij hartfalen is het stoppen van een lisdiureticum meestal ongewenst vanwege de kans op acute decompensatie. Stap 3: verhoog de doseringen (in stapjes, elke 2 tot 4 weken) tot de maximaal verdragen dosering * Bij onvoldoende bereiken vd streefwaarde (spreekkamer RR ≥ 140 mmHg ) ondanks gebruik van 3 antihypertensiva in adequate dosering en voldoende therapietrouw -> volgende stap Stap 4: voeg spironolacton (= aldosteronantagonist, 1 dd 25-50 mg) toe of verwijs (internist/cardioloog)

Answer 44

Voor hydrochloorthiazide is aangetoond dat de fotosensibilisatie bij langdurig gebruik het risico op een recidief basaalcel- en plaveiselcelcarcinoom verhoogt. Andere thiaziden hebben mogelijk ook dit effect.

Answer 45

ACE-remmer: * enalapril 1 dd 40 mg * lisinopril 1 dd 80 mg * perindopril 1 dd 8 mg * ramipril 1 dd 10 mg ARB: * telmisartan 1 dd 80 mg * candesartan 1 dd 32 mg * losartan 1 dd 100 mg * valsartan 1 dd 320 mg calciumantagonist: * amlodipine 1 dd 10 mg * lercanidipine 1 dd 20 mg * Bij atriumfibrilleren diltiazem 1 dd 400 mg of verapamil mga 2 dd 240 mg thiazidediureticum: * hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg of chloortalidon 1 dd 25 mg bètablokker: * metoprololsuccinaat 1 dd 200 mg mga * atenolol 1 dd 100 mg * bisoprolol 1 dd 20 mg

Answer 46

eGFR 30 tot 59: * enige daling vd eGFR na start met ACE-remmer/ARB is nl * daling eGFR met 20% vd uitgangswaarde (met 30 ml/min als ondergrens) is acceptabel * **bij > 20% afname: halveer de dosis en controleer de eGFR na twee weken** eGFR 15 tot 30: * **halveer de dosis en controleer de eGFR na twee weken** eGFR < 15: * **stop ACE-remmer of ARB en controleer de eGFR na twee weken** => Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waarden van de eGFR (< 30)

Answer 47

eGFR 15 tot 44: * **halveer de dosis en controleer de eGFR na twee weken** eGFR < 15: * **stop spironolacton en controleer de eGFR na twee weken** => Consulteer of verwijs naar een internist-nefroloog bij aanhoudende lage waarden van de eGFR (< 30)

Answer 48

Overweeg controle van **eGFR, natrium en kalium** in geval van: **hoge koorts, fors braken of forse diarree** Het beleid is afh vh klinisch beeld en evtle laboratoriumuitslagen: * Pt zonder hartfalen: Overweeg tijdelijk de dosering van ACE-remmer/ARB/spironolacton te halveren en (overige) diuretica te staken * Pt met hartfalen: Overweeg tijdelijk de dosering van de ACE-remmer/ARB/diuretica te halveren

Answer 49

Kalium ≤ 5,5 mmol/l: * geen verdere actie vereist. Kalium > 5,5 mmol/l: * halveer de dosis ACE-remmer/ARB en/of spironolacton * en controleer het kalium na 2w Kalium > 6,0 mmol/l: * stop de ACE-remmer/ARB en/of spironolacton * en controleer het kalium na 2w * Overleg zo nodig met de internist.

Answer 50

* Verhoog dosering van evtle ACE-remmer of ARB, * voeg spironolacton toe * en/of geef kalium- en magnesiumsupplementen opm: hypokaliëmie gaat hand in hand met hypomagnesiëmie, maar treedt eerder op

Answer 51

Stop thiazidediuretica en overleg zo nodig met internist of cardioloog over beleid over overige diuretica, zoutinname en eventuele vochtbeperking.

Answer 52

* zwangeren * kraamperiode * klachten > 30 dagen * anticoagulantiagebruik (VKA, DOAC, of heparine) => dit zijn verwijsindicaties (direct echo of verwijzing specialist bij LE) // * bij spoedeisende bevindingen => ABCDE-benadering

Answer 53

ook vermoeden LE? * ja: zie stroomdiagram LE * nee: eerstelijnsbeslisregel DVT eerstelijnsbeslisregel DVT: => score 4 of hoger: **echo** (dezelfde dag) => score 3 of lager: **D-dimeer** (dezelfde dag, cito) * ≥ 500 ng/ml (0,5 mg/L): **echo** * < 500 ng/ml (0,5 mg/L): *geen DVT* echo: * DVT (zie beleid) * *geen DVT*: 2-puntscompressie-echo na 1 week herhalen bij klachten (indien negatieve 3-punts echo herhalen na 1w niet nodig)

Answer 54

* **Mannelijk** geslacht => 1 * Gebruik systemische **oestrogenen** (COC, pil, vag ring, pleister) of **prikpil** (NIET: andere methodes met alleen progestageen, hormoonspiraal) => 1 * Aanwezigheid **maligniteit** => 1 * **Operatie** ondergaan in de laatste maand => 1 * **Afwezigheid van trauma** dat zwelling in kuit verklaart => 1 * **Uitgezette venen** van het been => 1 * Verschil maximale kuitomvang **≥ 3 cm** (zie ook: klachten die wijzen op DVT) => **2**

Answer 55

Bepaal ook **creatinine** en **eGFR** (tenzij < 3 maanden geleden bepaald) = met het oog op eventuele vervolgdiagnostiek en behandeling.

Answer 56

Mogelijk spoedeisende situatie? * ja: ABCDE-systematiek * nee: YEARS-criteria LE YEARS-criteria LE => 0 YEARS-items: **D-dimeer**bepaling * ≥ 1000 ng/ml (1,0 mg/L): **CT scan** * < 1000 ng/ml (1,0 mg/L): *geen LE* => 1-3 YEARS-items: **D-dimeer**bepaling * ≥ 500 ng/ml (0,5 mg/L): **CT scan** * < 500 ng/ml (0,5 mg/L): *geen LE* (opm: beeldvorming bij LE = via de longarts/internist)

Answer 57

* Klinische tekenen trombosebeen => 1 * Hemoptöe => 1 * Longembolie meest waarschijnlijke diagnose => 1

Answer 58

DVT OL: behandeling kan meestal gestart worden in de 1e lijn (HA) -> mits geen redenen voor behandeling in 2e lijn => Bepaal creatinine en eGFR, tenzij < 3m geleden bepaald => start **DOAC** (soms voorafgegaan dr LMWH) of een **VKA** (start met oplaaddosis VKA + geef gelijktijdig LMWH 1dd therapeutische dosering ~gewicht, continueer LMWH ≥ 5 dagen en staak deze als de INR ged 2d > 2,0 is -> INR-streefwaarde = 2,5 (therapeutische breedte 2,0-3,0)) => Behandelduur: * geïsoleerde kuitvenetrombose: 3m * eerste DVT en uitgelokt (zie RF'n): 3m * eerste DVT en actieve maligniteit: specialist * eerste DVT en idiopatisch: min 3m + verwijs nr de internist voor bespreking langere behandelduur * recidief-DVT: verwijs na start beh nr internist opm: Bij pt die trombocytenaggregatieremmer gebruikt: bespreek dit met behandelaar (cardioloog, neuroloog). Vaak w deze tijdelijk gestaakt (en daarna dus weer gestart). opm: Geef advies. Bv factoren met invloed op orale antistolling, bij voorkeur geen NSAIDs opm: Bij een relatieve contra-indicatie moet het voordeel van de antistollingsbehandeling worden afgewogen tegen het verhoogde bloedingsrisico. opm: controle na 1 week, na 2-3 weken en na 3 maanden opm: wanneer verwijzing/consulteren internist -> zie NHG

Answer 59

hoge leeftijd, kwetsbaarheid, verhoogd valrisico, verminderde nierfunctie, leverinsufficiëntie (afh vh gekozen middel), alcoholmisbruik, ongecontroleerde hypertensie, recent doorgemaakte ernstige bloeding, verhoogd risico op klinisch relevante bloedingen (bv ulcus pepticum, bekende oesofagusvarices en hematologisch verhoogde bloedingsneiging)

Answer 60

behandeling wordt gestart in de tweede lijn

Answer 61

kunnen helpen bij zwelling, maar worden niet langer standaard aanbevolen ter preventie van het posttrombotisch syndroom (PTS) -> dus wees terughoudend hiermee

Answer 62

DOAC’s en VKA’s = gelijkwaardig qua effectiviteit, maar voorkeur voor DOAC (gebruiksgemak + lager bloedingsrisico) < = > Geef een VKA in de volgende situaties: * na bariatrische chirurgie of bij morbide obesitas (BMI ≥ 40) (effectiviteit van DOAC’s nog onvoldoende onderzocht) * antifosfolipidensyndroom (VKA effectiever) * mitralisklepstenose * klepprothese * gebruik van krachtige CYP3A4-inductoren, zoals anti-epileptica

Answer 63

* Zwangerschap moet voorkomen w bij gebruik van VKA’s (teratogeen) en DOAC’s (veiligheid onbekend) * Een oraal combinatiepreparaat, pleister of vaginale ring kan worden voortgezet *tijdens* de antistollingsbehandeling. Het is zelfs onverstandig om direct te stoppen in verband met het doorgaans optreden van een onttrekkingsbloeding met risico op hypermenorroe. -> De genoemde anticonceptiva moeten echter wel w gestaakt na beëindiging vd antistollingsbehandeling vanwege het verhoogde risico op VTE. (aanbevolen: antistolling na het staken van anticonceptie nog 2w te continueren) * Bij vrouwen die een VTE hebben gehad is gebruik van systemische oestrogenen gecontra-indiceerd: ontraad een oraal combinatiepreparaat, pleister en vaginale ring. Het risico op trombose is mogelijk ook verhoogd bij gebruik van de prikpil. Over de risico’s van het implantatiestaafje zijn onvoldoende gegevens bekend, maar het risico lijkt niet verhoogd. * Bij vrouwen die nog geen anticonceptie gebruiken gaat de voorkeur uit naar de hormoonspiraal, de koperspiraal (let op: kans op hypermenorroe) of de pil met alleen progestageen * Hormoontherapie bij de overgang is gecontra-indiceerd. De contra-indicaties voor vaginale oestrogenen zijn dezelfde als voor systemische oestrogenen. Het is onbekend of vaginale oestrogenen meer kans op VTE geven.

Answer 64

een recente operatie trauma van het been immobilisatie (> 3 dagen, bijvoorbeeld bij gips rond been) oestrogeengebruik (hormonale anticonceptie en hormoontherapie) zwangerschap of kraamperiode (< 3 maanden postpartum)

Answer 65

Vermijd combinatie met CYP3A4-/P-gp-inductoren * anti-epileptica

Answer 66

Vermijd combinatie met CYP3A4-/P-gp-remmers * systemische ciclosporine, * claritromycine, erytromycine, * ketoconazol, itraconazol, * verapamil, diltiazem

Answer 67

buikklachten, zoals misselijkheid en dyspepsie (vooral bij dabigatran)

Answer 68

DOAC’s bereiken sneller een antitrombotisch effect dan VKA’s (uren versus dagen).

Answer 69

*apixaban* (eliquis) * niet bij **dialyse** *dabigatran* (praxada) * niet bij **eGFR < 30** * niet bij lichaamsgewicht **< 50kg of > 110kg** * andere dosis bij eGFR 30-50 ml/min én verhoogde kans op bloedingen * andere dosis bij pt ≥ 80 jaar * andere dosis bij gelijktijdige inname verapamil *edoxaban* (lixiana) * andere dosis bij eGFR 15-50 ml/min * andere dosis bij lichaamsgewicht ≤ 60 kg * andere dosis bij gebruik van systemisch: ciclosporine, erytromycine of ketoconazol *rivaroxaban* (xarelto) * niet bij **dialyse** opm: DOACs h korte halfwaardetijd, antidota beschikbaar

Answer 70

kortwerkende acenocoumarol langwerkende fenprocoumon

Answer 71

Het risico op uitbreiding van de trombose en/of ontstaan van een longembolie bij een geïsoleerde kuitvenetrombose is gering (circa 92% lost vanzelf op, zonder antistolling) en bestaat vooral in de eerste 2 weken. Bespreek het beleid met de patiënt en besluit samen: bij een geïsoleerde kuitvenetrombose is er geen duidelijke voorkeur voor medicamenteuze behandeling dan wel alleen echografisch vervolgen: * bij keuze voor **behandeling**: deze is gelijk aan die van proximale DVT * bij keuze voor echografie: herhaal de **echo na 1 én na 2 weken**, of eerder bij toename van klachten. (geen uitbreiding: terugkomen bij klachten DVT/LE) (bij proximale uitbreiding: beh zoals bij proximale DVT)

Answer 72

is in principe een klinische diagnose: pijn, roodheid en zwelling ter plaatse van een oppervlakkige vene die bij palpatie vast aanvoelt, als een koord of een streng (echografie is vaak niet nodig: maar verwijs laagdrempelig voor een compressie-echografie om een DVT uit te sluiten) (geen D-dimeren bepalen, geen beslisregel gebruiken)

Answer 73

evt **pijnstilling** wel of geen antistolling? * Wees terughoudend met antistollingsbehandeling om een DVT te voorkomen => voordelen (enkele procenten risicoreductie op een DVT) afwegen tgn nadelen (risico bloedingen) * Overweeg te starten met antistolling bij bepaalde RF'n vr uitbreiding (*oudere leeftijd, man, actieve kanker, afwezigheid van recent trauma, afwezigheid van zwangerschap, afwezigheid van varices*) => eerste keuze antistolling: **fondaparinux** (**1dd 2,5mg** ged **45d**; dosisreductie bij NI) opm: controle na 1w opm: verwijzing internist bij recidief < 6m -> bv uitsluiten maligniteit

Answer 74

**A) Acute ischemie van het (onder)been:** klachten die wijzen op ACUTE ISCHEMIE: (bedreiging vd levensvatbaarheid vh been binnen enkele uren tot dagen) - rustpijn - snel progressieve gevoelsstoornissen vh been (doof gevoel) - spierzwakte van been/voet - bleekheid **B) Chronisch obstructief arterieel vaatlijden:** klachten die wijzen op CLAUDICATIO INTERMITTENS: - pijn en vervelende sensaties (moe, stijf, krampen, temperatuurverschillen) in been/bilregio bij inspanning die verminderen in rust klachten die wijzen op KRITIEKE ISCHEMIE: - rustpijn en/of nachtelijke pijn (vooral in voorvoet of tenen), die afneemt als patiënt opstaat of aangedane been laat hangen - afwijkingen huid of nagels aan voeten (wondjes of zweertjes) - *opm: met een dopplerapparaat gemeten systolische enkeldruk < 50mmHg*

Answer 75

**A) Beoordeel tekenen die wijzen op ACUTE ISCHEMIE vh been:** => arterieel: ontbrekende pulsaties bij palpatie van a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis en/of a. femoralis; souffle over a. femoralis; lagere huidtemperatuur van voet/onderbeen bij palpatie met handrug; bleekheid vh been; => neurologisch: gevoelsstoornissen vh been (vaak interdigitale ruimte en voetrug tussen eerste en tweede straal); spierzwakte van been/voet (vaak zwakte/motorische uitval van intrinsieke voetspieren). // **B) Beoordeel tekenen die wijzen op CHRONISH OBSTRUCTIEF ARTERIEEL VAATLIJDEN:** => arterieel: verzwakte pulsaties bij palpatie van a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis en/of a. femoralis; souffle over a. femoralis; lagere huidtemperatuur van voet/onderbeen bij palpatie met handrug. => trofische stoornissen: wondjes aan tenen/voet/enkel; verminderde beharing; nagelafwijkingen. *Bepaal met een dopplerapparaat de enkel-armindex (EAI) bij een vermoeden van chronisch obstructief arterieel vaatlijden.*

Answer 76

bètablokkers ergotamine

Answer 77

berekening EAI voor beide benen afzonderlijk: EAI links: * hoogste SBD *linker* enkel (a dorsalis pedis of a tibialis post) / hoogste SBD van beide armen (a. brachialis) EAI rechts: * hoogste SBD *rechter* enkel (a dorsalis pedis of a tibialis post) / hoogste SBD van beide armen (a. brachialis)

Answer 78

**Chronisch obstructief arterieel vaatlijden is vrijwel zeker** bij: * een eenmalige EAI **< 0,8** * óf bij een gemiddelde van 3 EAI-bepalingen **< 0,9** **Chronisch obstructief arterieel vaatlijden is vrijwel uitgesloten** bij: * een eenmalige EAI **> 1,1** * óf bij een gemiddelde van 3 EAI-bepalingen **> 1,0** => Bij een gemiddelde EAI **van 0,9 t.e.m. 1,0** kan diagnose chronisch obstructief arterieel vaatlijden **niet met zekerheid** worden gesteld. (Overweeg alternatieve diagnosen zoals een wervelkanaalstenose)

Answer 79

Bij DM ku (dr stuggere vaatwanden) ook hoge EAI-waarden (eenmalige EAI **> 1,1** óf een gemiddelde van 3 EAI-bepalingen **> 1,0**) wijzen op chronisch obstructief arterieel vaatlijden (opm voor mezelf: dus hier is bij deze hogere waarden chronisch obstructief arterieel vaatlijden niet uitgesloten)

Answer 80

1. **Pain**: pijn in rust 2. **Pulseless**: afwezigheid van voetpulsaties 3. **Pallor**: veranderingen in kleur en temperatuur van de voet 4. **Paresthesieën**: gevoelsstoornissen in het been 5. **Paralyse**: spierzwakte van been/voet

Answer 81

* **rookstop** * **CVRM** (HVZ: antihypertensiva en LDL-cholesterolverlagers), incl **trombocytenaggregatieremmer** zoals acetylsalicylzuur * claudicatio intermittens: verwijzen vr gesuperviseerde **looptraining** (fysiotherapeut), zo nodig **voetverzorging** (pedicure) opm: looptraining * beste effect bij trainingsduur ≥ 6m * follow-up tot 12m is nuttig (terugval te voorkomen) * trainingen: de beh begint met ≥ 3x/w, voldoende intensiteit, duur ≥ 30min opm: kritieke ischemie * Geef zo nodig **pijnstilling**. * Verwijs naar een **vaatchirurg** voor aanvullend onderzoek + maken van behandelplan (revascularisatie k noodz z om irreversibele schade te voorkomen -> zo nodig onvasieve beh om amputatie te voorkomen) * looptraining is ook zinvol na chirurgische interventie

Answer 82

progressie claudicatio intermittens controleren (ook ih niet-aangedane been): * eerste 3m: maandelijks * vervolgens: driemaandelijks ged het 1e jaar jaarlijkse controle ikv CVRM

Answer 83

* geef zo nodig pijnstilling * **verwijs** met spoed naar vaatchirurg (vr ontstolling + zo nodig revascularisatie) opm: medicamenteuze beh ih ZH: * IV ongefractioneerde heparine * anticoagulantia (cumarinederivaten) na interventies en bij acute trombotische gebeurtenissen

Answer 84

BEL AMBULANCE STAPPENPLAN: Bij thoracale klachten: * **nitroglycerinespray SL [0,4mg/dosis, 1 spray iedere 5 min, max 3 giften] of isosorbidedinitraat SL [tablet 5mg iedere 5 min, max 3 giften]** (CI: SBD < 90mmHg, fosfodiesterase-5-remmer < 12u geleden, vermoeden RV infarct) Breng zo mogelijk een infuusnaald in * naald doorspoelen met minstens 2ml NaCl 0,9% indien op dat moment geen medicatie w gegeven Bij matig ernstige pijn + onvoldoende reactie op nitraten of CI vr nitraten: * **fentanyl [IV 50-100 microg in 2 min OF nasaal eenmalige dosis neusspray 50 of 100 microg] of morfine IV [in 4-5 minuten, 5-10 mg -> halve dosis indien ouder dan 65j of bij HF]** Bij tekenen van respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie (RR > 20-24/min en/of zuurstofsaturatie < 94%): * **10-15L zuurstof/minuut via non-rebreathing masker** => Streefwaarde bij > 15min zuurstoftoediening: 94-98% (88-92% bij COPD) Geef **oplaaddosis acetylsalicylzuur PO eenmalig 160 mg (in water opgelost)** * ook bij patiënten die al een trombocytenaggregatieplaatjesremmer, vitamine K-antagonist of DOAC gebruiken * CI: actief peptisch ulcus, overgevoeligheid vr salicylaten

Answer 85

* cardioloog ih ZH stelt medicatie voor de lange termijn op * verwijs pt zo nodig terug nr cardio indien pt nog geen hartrevalidatie volgt * CVRM * Na 12m kan de pt meestal stoppen met P2Y12-remmer en soms een BB en/of ACE-remmer (zie ontslagbrief cardioloog)

Answer 86

* **acetylsalicylzuur** 1 dd 80 mg (of carbasalaatcalcium 1 dd 100 mg): levenslang * **P2Y12-remmer**: standaard 12m (recidief ACS voorkomen, bij pt na PCI risico stenttrombose verkleinen) (eerste keuze: ticagrelor 2dd 90mg of prasugrel 1dd 10mg) * **cholesterolverlager**: levenslang (korter bij oudere leeftijd en kwetsbaarheid) * lipofiele selectieve **bètablokker**: metoprolol (succinaat), bisoprolol, carvedilol of nebivolol => in ieder geval bij hartfalen en/of verminderde kamerfunctie (LVEF < 50%) * **ACE-remmer**: lisinopril, enalapril, captopril, ramipril of trandolapril => bij hartfalen en/of verminderde kamerfunctie (LVEF < 50%), DM en/of chronisch nierfalen) [bij intolerantie voor ACE-remmers: aII-receptorantagonist bv. candesartan, losartan of valsartan]

Answer 87

Geef bij een bradycardie (< 50bpm) met ernstige hemodynamische gevolgen zoals (dreigende) cardiogene shock: **eenmalig atropine IV** 0,5mg/ml (ampul 1 ml, in 2-3min)

Answer 88

* **HFpEF**: HF met behouden (preserved) LVEF (**≥ 50%**) * **HFmrEF**: HF met matige (midrange) LVEF (**40-49%**) * **HFrEF**: HF met verminderde (reduced) LVEF (**< 40%**)

Answer 89

aspecifieke klachten, zoals * kortademigheid * verminderd inspanningsvermogen * moeheid risicofactoren voor HF, zoals * hogere leeftijd * doorgemaakt myocardinfarct

Answer 90

* roken * overmatig alcoholgebruik * hypertensie * obesitas * diabetes mellitus type 2 * hypercholesterolemie * chronische nierschade ook vragen ook cardiale problemen in VG

Answer 91

angineuze klachten; palpitaties of syncope; gebruik toxische stoffen (alcohol, cocaïne, cytostatica); gebruik GM die ku leiden tot Na- en vochtretentie (NSAID’s, CS); schildklierfunctiestoornissen; anemie

Answer 92

verminderd inspanningsvermogen, kortademigheid, vermoeidheid, orthopneu, aanvalsgewijze nachtelijke dyspneu, perifeer oedeem, nycturie

Answer 93

Klasse I * **Geen** beperking inspanningsvermogen * **normale** lichamelijke activiteit veroorzaakt **geen** overmatige vermoeidheid / palpitaties / kortademigheid Klasse II * **Enige** beperking inspanningsvermogen * in rust **geen** klachten * maar **normale** lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid / palpitaties / kortademigheid Klasse III * **Ernstige** beperking inspanningsvermogen * in rust **geen of weinig** klachten * maar **lichte** lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid / palpitaties / kortademigheid Klasse IV * **Geen enkele lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten** * ook **klachten in rust**

Answer 94

* verhoogde CVD * longen: crepitaties, demping, verminderd AG basaal; soms rhonchi, piepen * buik: vergrote lever, ascites * perifeer oedeem (enkels en sacrum)

Answer 95

BNP: 35 pg/ml (komt overeen met 10 pmol/l) // NT-proBNP 125 pg/ml (komt overeen met 15 pmol/l)

Answer 96

Pt zich regelmatig laten **wegen** (bv 2×/w) => Pt tijdig contact laten opnemen + tijdelijk extra diuretica innemen bij tekenen van extra vocht vasthouden (toename kortademigheid of dikke onderbenen; gewichtstoename ≥ 2kg binnen 3d) * **verdubbel dosering diureticum ged 2-7d**

Answer 97

de klachten kans op exacerbatie kans op vroegtijdig overlijden

Answer 98

cardioloog stelt diagnose HF * na echocardiografie: obv klachten + aanvullende criteria om type te bepalen (zie tabel NHG) * als echocardiografie geen optie: inschatting type HF obv RF (vb HFrEF vaker bij VG *met* MI, HFpEF vaker bij hoge lft / vrouw / obesitas / HT / COPD / VKF / DM2 / geen VG MI)

Answer 99

**Ecg** * desgewenst met interpretatie dr cardioloog **Labo** * BNP of NT-proBNP Overweeg uitbreiding laboratoriumonderzoek: * Hb, TSH en glucose -> ter uitsluiting van andere oorzaken en co-m * Na, K, eGFR en creatinine -> bij sterk vermoeden van HF en mogelijk starten van medicatie => Verwijs bij verhoogd (NT-pro)BNP en/of afwijkend ecg naar cardioloog voor **echocardiografie** (soms mogelijk in eerstelijn) * indien (NT-Pro)BNP negatief en ecg nl: hartfalen onwss (BNP = goede uitsluiter) Te overwegen om andere oorz of co-m uit te sluiten: * X-thorax (pneumonie, maligniteit) * spirometrie (astma, COPD)

Answer 100

komen vaak voor -> worden vaak vanzelf minder

Answer 101

tijdig contact opnemen -> mogelijk dosisaanpassing nodig

Answer 102

in het algemeen goed mogelijk In NYHA-klasse III of IV is het risico op decompensatie licht verhoogd * adviseer evt profylactisch nitroglycerine (SL)

Answer 103

NYHA klasse I en II: toegestaan NYHA klasse III: rapport van medisch specialist noodz NYHA klasse IV: niet toegestaan.

Answer 104

gebruik afraden

Answer 105

[doel: symptoomverlichting + verbetering QoL] Beh CV en niet-CV **morbiditeit** Behandel HT volgens richtlijnen, maar * **vermijd** CCB met een niet-dihydropiridinestructuur (**diltiazem** en **verapamil**). Geef **bij tekenen van overvulling een lisdiureticum** * verlaag dosis als pt voldoende ontwaterd is tot de laagste effectieve dosering of staak tijdelijk

Answer 106

de cardioloog start in principe de medicatie * Bij sterk vermoeden HF kan de HA de medicatie bij verwijzing alvast starten * of de medicatie zelf instellen indien pt niet nr de cardioloog kan/wil opm: HA behandelt HFpEF doorgaans zelf

Answer 107

Vocht- en zoutbeperking * geen zout toevoegen bij maaltijdbereiding * inname producten met veel zout beperken * ontraden zoutvervangende producten die K bevatten * NYHA-klasse III en IV: vochtinname beperken tot 1,5-2 L/dag * zo nodig verwijzing diëtist Beweging * regelmatig bewegen indien pt stabiel * evt verwijzing nr multidisciplinaire hartrevalidatie (via cardioloog) / gespecialiseerde fysio- of oefentherapeut Leefstijl * cachexie: nagaan of vold calorieën, zo nodig diëtist * ernstige obesitas (BMI > 35): afvallen, zo nodig diëtist * leefstijladviezen (roken, voeding, alcohol, psychosociale factoren)

Answer 108

**Streef naar maximale dosering** van RAS-remmers, BB en aldosteronantagonisten (=> beste prognose) (dosering: zie tabellen NHG)

Answer 109

1. Bepaal eerst **eGFR** plus **creatinine**, **natrium** en **kalium** (of controleer of deze recent bepaald z) 2. Start een **RAS-remmer** (**ACE-remmer** of indien deze niet w verdragen een **ARB**) en **bij tekenen van overvulling ook een lisdiureticum** 3. Voeg bij pt'en die met RAS-remmer en diureticum klinisch **stabiel** z een **bètablokker** toe. 4. **Verhoog de dosering van RAS-remmer en BB** (bv per 2w) **tot de maximale dosis die w verdragen**, met inachtneming vd maximale dosering. Verhoog de BB *niet* bij tekenen van exacerbatie / hypotensie / bradycardie. 5. **Verlaag de dosering vh lisdiureticum** als pt voldoende ontwaterd is en continueer de **laagst effectieve dosering** 6. **Overweeg toevoeging aldosteronantagonist** bij aanhoudende klachten ondanks adequate instelling samenvatting: * RAS-remmer: ACEi (alternat: ARB) * wnr overvulling: lisdiuretica * klin stabiel: BB * verhoog dosering RAS-remmer en BB * verlaag dosering lisdiureticum * evt MRA GM: * RAS-remmer * lisdiureticum * BB * aldosteronantagonist * SGLT2i ondertss ook belangrijke hoesteen in beh (nog niet in NHG?) Co: bepaal 1-2w na start of aanpassing van diureticum, RAS-remmer of aldosteronantagonist: eGFR plus creatinine, natrium en kalium.

Answer 110

pt die maximaal verdragen dosering vd medicatie h bereikt: * Co na 3m + na 6m * daarna jaarlijks zo lang HF stabiel Controleer op indicatie vaker, bv bij * variatie in klachten * ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30) * kwetsbare ouderen * VG nierfunctie- of elektrolytenafwijkingen door deze GM Anamnese, KO, labo: eGFR plus creatinine, Na en K Wees alert op (langzame) verergering HF -> evt aanpassing GM of overleg cardio

Answer 111

* **vermoeden HF** met afwijkend ecg en/of verhoogd (NT-pro)BNP -> nr cardioloog voor verdere diagnostiek en voor (het opstarten van) evtle beh [overweeg kwetsbare pt'en bij wie diagnostiek en beh in 2e lijn niet wenselijk z niet te verwijzen] * geleidelijke **progressie** vh HF ondanks adequate instelling medicatie * **exacerbatie** hartfalen: bij ernstige of aanhoudende klachten ondanks beh * **dehydratie**: bij ernstige of aanhoudende klachten ondanks beh

Answer 112

* **achteruitgang nierfunctie of elektrolytstoornissen** * **persisterende hypertensie** ondanks adeq HF-medicatie * **onvoldoende controle van symptomen angina pectoris** met HF-medicatie * pt is mogelijk gebaat bij **multidisciplinaire hartrevalidatie**

Answer 113

klopt * levensverwachting is moeilijk in te schatten, gezien het vaak grillige beloop van hartfalen

Answer 114

Kenmerk van acuut HF = snel begin of snelle toename klachten * (Half)zittende houding, angstige blik, reutelende/versnelde AH, bleek/grauwe kleur, transpireren, klamme koude huid * Verhoogde RR, vergrote ademarbeid, verlaagde sat * Pols meestal snel en zwak * BD in ernstige situaties soms verlaagd * Auscultatie hart: hartgeruis, aritmie of extra toon * Auscultatie longen: tweezijdig crepiteren, veelal ook rhonchi, soms piepen (bij acute exacerbatie van chronisch HF mogelijk ook demping en nauwelijks of geen AG basaal, passend bij pleuravocht) * Oedeem, gestuwde halsvenen (verhoogde CVD)

Answer 115

* pt rechtop laten zitten (afhangende benen) * **nitroglycerinespray 0,4mg of isosorbidedinitraat 5mg SL** (indien beschikbaar), ongeacht of pijn op borst (NIET als pt gekend met lage BD) * ambulance bellen

Answer 116

[Behandel ernstig acuut hartfalen (asthma cardiale) als ABCDE instabiel] * bel **ambulance** * Geef **zuurstof** indien beschikbaar: 10-15 l/min via non-rebreathing masker * pt in **zittende houding**. * Bij **SBD > 90 mmHg**: geef elke 5min **nitroglycerine** 0,4mg SL, 1-2 sprays tot klachten voldoende verbeteren of de SBD daalt < 90 mmHg => CI nitroglycerine: recent gebruik fosfodiësterase-5-remmer (avanafil, sildenafil, tadalafil, vardenafil) * Breng een **infuusnaald** in (doorspuiten met NaCl 0,9% 2ml) * Bij **dyspneu + aanwijzingen vochtretentie**: **furosemide (lasix) 40mg IV in 2-3min of bumetanide (burinex) 1mg IV (max 4 mg)**. Doseer hoger bij eGFR < 30 ml/min/1,73m2. * Wees terughoudend met morfine (CI: ernstig COPD): overweeg uitsluitend bij persisterend hevige onrust / dyspneu / angst / pijn op de borst => morfine 2,5-5mg IV langzaam in 4-5min -> herhaal zo nodig na 10-20 minuten.

Answer 117

uitgezette (meestal gekronkelde) venen met vaak insufficiënte kleppen en een abnormale (soms retrograde) bloedstroom

Answer 118

variceuze vena saphena magna (VSM) of parva (VSP)

Answer 119

variceuze zijtakken van de VSM of VSP

Answer 120

kluwen van varices

Answer 121

subcutaan netvormig veneus systeem zonder functionele verbinding met het diepe systeem

Answer 122

rode of blauwe venulaire dilataties van 0,1 tot enkele mm. doorsnede. * Bij uitwaaiering vanuit één punt en een bezemachtige vorm is er sprake van Besenreiser-varices.

Answer 123

uitmonding VSM of VSP in respectievelijk vena femoralis en vena poplitea

Answer 124

verbinding tussen VSM of VSP en vena femoralis of vena poplitea.

Answer 125

blauwig doorschemerende variceuze verhevenheid * duidend op een geïsoleerde insufficiëntie van een vena perforans.

Answer 126

trombotisch proces in een oppervlakkige vene met verschijnselen van ontsteking.

Answer 127

langdurige afvloedstoornis van venen door gebrekkige werking van kleppen * met reflux en stuwing, 'pitting'-oedeem en huidveranderingen.

Answer 128

varices op zichzelf = onschuldig chronisch bij klachten of CVI: behandeling aanraden (medicamenteuze beh is NIET zinvol) // * activeren spierpomp h mogelijk positief effect op klachten * nadelige invloed langdurig staan * geen CI voor OAC * varices ku toenomen in zws, geen reden om zws te ontraden

Answer 129

oedeem, erytheem, eczema cruris, pigmentatie, atrofie blanche, corona phlebectatica paraplantaris, dermatoliposclerosis, ulcus cruris venosum

Answer 130

* varices *zonder* klachten of CVI * varices *met* klachten of CVI

Answer 131

Varices zonder klachten of CVI: beh niet nodig // Met klachten of cvi: => Therapeutische elastische kousen * drukklasse bepalen obv mate van oedeem en andere kenmerken CVI * klasse II en hoger: laten aanmeten dr gecertificeerde leverancier * klasse III: eerst SBD enkel meten (minstens 70mmHg) * bij jeuk: huid minder vaak met zeep wassen, 's nachts indifferente zalf (vb. cetomacrogolzalf of lanettezalf) * elke 6-9m kousen vervangen => of verwijzing voor invasieve behandeling

Answer 132

drukverband hoogstand been persisteren van bloeding ondanks compressie: HK

Answer 133

* pt wenst specialistische beh * stamvarices met klachten of CVI, als steunkous onacceptabel is * actief/genezen ulcus en/of progr huidveranderingen (CVI) die mogelijk baat h bij invasieve beh

Answer 134

klachten verminderen er w aangenomen dat ze progressie ku vertragen

Answer 135

Therapeutische elastische kousen, sclerocompressietherapie, ambulante flebectomie, endoveneuze laser therapie (EVLT), radiofrequentie ablatie (RFA), echogeleide schuimsclerose en chirurgisch strippen en/of crossectomie

Answer 136

Als huisarts niet zelf scleroseert: verwijs nr collega-huisarts of dermatoloog of chirurg die sclerocompressietherapie toepast

Answer 137

klopt * hebben onvoldoende onderscheidend vermogen en hebben sinds de introductie van Doppler- en duplexonderzoek geen plaats meer bij het onderzoek van varicespatiënten

Answer 138

Tromboflebitis Varicesbloeding

Answer 139

glucosegehalte lipidenprofiel nierfunctie => bij vermoeden anemie of hyperthyreoïdie: Hb-gehalte, TSH-spiegel => bij vermoeden relevante cardiale co-m (zoals hartritmestoornis of HF): rust-ecg.

Answer 140

* **retrosternale** klachten (beklemmend, drukkend, samensnoerend gevoel op de borst) en * **provocatie** van klachten door *inspanning, kou, warmte, emoties of zware maaltijd* en * **verdwijnen** van klachten binnen 15min in *rust* of binnen enkele minuten na *nitraten* SL

Answer 141

bij aanwezigheid van 2 vd 3 kenmerken

Answer 142

bij 1 of geen van bovenstaande kenmerken

Answer 143

voor AP pleit: * uitstraling vd (pijn)klachten naar linker- of rechterarm, linkerschouder, hals, kaak, epigastrio of rond xifoïd of tss schouderbladen * klachten die minutenlang duren (itt seconden en uren) tegen AP pleit: * scherpe pijn * pijn in een beperkt gebied (muntgroot) * tintelingen in vingers of rond de mond * lokale drukpijn * houdingsafhankelijke pijn * pijn vastzittend aan ademhaling * enkele seconden durende pijn of juist vele uren aanhoudend kans op AP is groter: * op hogere leeftijd * bij VG hart- en vaatziekten * als er andere CV risicofactoren z.

Answer 144

verwijs met spoed naar cardioloog

Answer 145

Verwijs naar cardioloog * voor aanvullende diagnostiek (uitsluiting/bevestiging diagnose) * voor identificeren van pt'en met hoog risico op cardiale sterfte TENZIJ * ernstige co-m * beperkte levensverwachting

Answer 146

leefstijladviezen (risico op HVZ verlagen) aanvalsbehandeling onderhoudsbehandeling bij > 2 aanvallen per week

Answer 147

**nitroglycerinespray** oromucosaal 1 spraydosis (onder tong) met **0,4mg** nitroglycerine/dosis => Herhaal dit evt 2x na 5 min OF **isosorbidedinitraat 5 mg** tablet SL => Herhaal dit evt 2x na 10 min // Bij aanhoudende klachten > 15min: 112 laten bellen

Answer 148

keuze GM = afh van co-m, CI, NE en voorkeur pt * evalueer (wijziging in) beh na 2-4w Stap 1. *Monotherapie* => **BB**: * **metoprolol mga** 1dd 50-100mg * of **bisoprolol** 1dd 2,5-5mg of => **dihydropyridine-CCB**: * **amlodipine** 1dd 5-10mg * of **felodipine** 1dd 5-10mg => bij onvold effect: **dosering ophogen** of ga naar **stap 2** (voeg het alternatief toe) => Bij NE of CI: **overstappen** op het andere middel of **voeg langwerkend nitraat toe**: * **isosorbidemononitraat mga**: start met 1dd 25-30mg 's morgens + ophogen tot max 1dd 100-120mg * of **isosorbidedinitraat mga**: start met 1dd 20mg 's morgens + ophogen tot max 1-2dd 80mg (laatste gift uiterlijk om 16.00u) => Bij wens tot verlaging HR en het niet verdragen van BB: overweeg ander type CCB als alternatief voor **dihydropyridine-CCB**. * **diltiazem mga** 2dd 90-120mg tablet of 1dd 200-300mg capsule * CI: sick-sinussyndroom, 2e- of 3egraads AV-blok, hypotensie, bradycardie, gebruik andere antiaritmica Stap 2. *Combinatietherapie 2 middelen* * **BB + dihydropyridine-CCB** * **of voeg langwerkend nitraat toe** bij CI of NE van 1 vd 2 GM-groepen Stap 3. *Combinatietherapie 3 middelen* * **BB + dihydropyridine-CCB + langwerkend nitraat**

Answer 149

**Acetylsalicylzuur 1dd 80mg** * bij allergie: clopidogrel 1dd 75mg Behandel, indien aanwezig, de verhoogde bloeddruk en cholesterolwaarden, en diabetes

Answer 150

Verwijs opnieuw: => bij belangrijke beperkingen in dagelijks leven ondanks max medicamenteuze beh * tenzij ernstige comorbiditeit * tenzij beperkte levensverwachting. => indien tevens sprake van hartklepgebrek, HF of hartritmeST Verwijs naar cardioloog en/of bedrijfsarts bij ernstige psychische klachten of ernstige problemen met werkhervatting waarbij er een indicatie voor hartrevalidatie bestaat

Answer 151

vermoeden VKF: * ecg * of ritmestrook (≥ 30 sec) vermoeden paroxismale VKF: * holterregistratie (bij ≥ 1 aanval per 24u) * of eventrecorder (bij minder freq aanvallen) Laboratoriumonderzoek: * glucose, Hb, TSH, lipidenspectrum * eGFR, creatinine, kalium Echocardiografie: * eenmalig met de vraagstelling: hartfalen en/of kleplijden? * overweeg bij kwetsbare of ernstig zieke pt om echocardiografie achterwege te laten

Answer 152

ecg, holterregistratie of eventrecorder => maak onderscheid in duur * < 24u * > 24u

Answer 153

Ga na of er beïnvloedbare RF'n zijn, zoals * hypertensie, * hartfalen, * diabetes mellitus, * obesitas, * slaapapneu, * alcoholgebruik, * hartkleplijden

Answer 154

(1) **Reden voor spoedverwijzing?** (cfr volgende flashcard) => ja: consultatie/verwijzing cardioloog => nee: consult HA (zie volgende stap) (2) **eerste consult** => labo * glucose, Hb, TSH, lipidenspectrum * eGFR, creatinine, K => bepaal indicatie orale anticoag obv CHA2DS2VASC score -> start anticoag PO bij ... * score ≥ 2 (man) * score ≥ 3 (vrouw) => ventrikelfreq > 110/min en/of klachten bij inspanning: GM * Co tot voldoende gereduceerd (3) **Inventarisatie comorbiditeit (binnen 3-6m)** -> pt verwijzen indien nt mogelijk bij HA * CV risicoprofiel opstellen * beïnvloedbare RF vastleggen + behandelen * echografie * overweeg ritmebehandeling (bij aanhoudende klachten) (4) **Controles** (na beh-doel bereikt: jaarlijks) * klachten en S/: HR? ventrikelvolgfreq? tekenen HF? * GM en labo: NE en therapietrouw bij antistolling? * bespreking/behandeling factoren die invloed hebben op VKF

Answer 155

* HD instabiel * verdenking acute cardiale pathol (ACS, HF) * veel klachten, met name bij snelle ventrikelvolgfreq (> 110/min) en < 24u bestaand

Answer 156

info: * belang antistolling bespreken (indicatie is afh van overige RF'n vr herseninfarct) * GM ter vertraging vd hartslag = zinvol bij een snelle hartslag * sympt TIA/CVA -> direct contact opnemen Nt-medic: - gezonde leefstijl - bij BMI ≥ 25: voldoende bewegen + afvallen

Answer 157

**Preventie van trombo-embolie met orale anticoagulantia** * CHA2DS2-VASc-score (≥ 3 bij vrouw, ≥ 2 bij man) * => start met *DOAC* (kenm doac vs vka: zie tabel NHG) * => tenzij indicatie *VKA* (bv. pt die al op VKA en goed gecontroleerde INR (wel DOAC voorstellen), mech hartklep, mitralisstenose, ...): start dan oplaaddosis *acenocoumarol* (< 70j: d1 6mg, d2 4mg, d3 2mg) (≥ 70j of relat CI: d1 4mg, d2 2mg, d3 1mg) of *fenprocoumon* (< 70j: d1 12mg, d2 6mg, d3 3mg) (≥ 70j of relat CI: d1 6mg, d2 3mg, d3 1,5mg) **Verlaging vd ventrikelvolgfrequentie** => indicatie: * ventrikelvolgfrequentie ≥ 110/min in rust * en/of klachten bij inspanning => klinische tekenen van overvulling wijzend op hartfalen? * nee: *BB metoprolol mga* (bij CI: *CCB diltiazem mga*) -> indien onvold bij max dosering: *digoxine* toevoegen * ja: *digoxine* (zie tabel NHG voor dosissen en alternatieven) => Verhoog dosering op geleide van klachten en ventrikelvolgfrequentie (bv elke 1-2w)

Answer 158

C: Congestive Heart Failure (Hartfalen) => 1 H: Hypertensie => 1 A2: Age (lft) ≥ 75 jaar => 2 D: DM => 1 S2: Stroke (CVA/TIA/trombo-embolie) => 2 V: Vaatlijden => 1 A: Age (lft) 65-74 jaar => 1 Sc: Sex category (Vrouwelijk geslacht) => 1

Answer 159

nee - redenen om bepaalde DOAC te kiezen: bv nierfunctie , gewicht, dialyse, interactie zoals CYP3A4-/P-pg-inductoren (anti-E) of - remmers (verapamil, ciclosporine, ...) ... => dosisaanpassing of CI

Answer 160

Apixaban: 2dd 5mg Dabigatran: 2dd 150mg Edoxaban: 1dd 60mg Rivaroxaban: 1dd 20mg

Answer 161

Apixaban: 2dd 2,5mg [*CI: dialyse*] * eGFR **10-30** * ≥ 2: eGFR 30-50, ≥ 80j, ≤ 60kg Dabigatran: 2dd 110mg [*CI: eGFR < 30, < 50kg of > 110kg*] * eGFR **30-50** * ≥ 80j * gebruik van verapamil Edoxaban: 1dd 30mg * eGFR **10-50** * ≤ 60kg * systemisch gebruik: ciclosporine, erytromycine, ketoconazol Rivaroxaban: 1dd 15mg [*CI: dialyse*] * eGFR **10-50**

Answer 162

2,5 (therapeutische breedte 2,0-3,0)

Answer 163

jaarlijks * hartritme, ventrikelvolgfrequentie * tekenen van HF * bij DOAC’s: eGFR, creatinine (controleer vaker bij reeds verminderde nierfunctie) * bij geen gebruik antistolling: CHA2DS2-VASc-score of er een indicatie is voor antistolling * bij digoxine: eGFR, creatinine en kalium * behandel beïnvloedbare risicofactoren * bij cardiovasculaire comorbiditeit: CVRM

Answer 164

direct overleg met cardioloog

Answer 165

* Indien bij eerste consult of bij vervolgconsult ≥ 1 onderdeel vh beleid niet kan w uitgevoerd in de HA-praktijk * Indien ritmebehandeling w overwogen. * Verhoogd risico op herseninfarct bij absolute CI voor orale anticoagulantia. * Ventrikelvolgfrequentie < 50/min (niet veroorzaakt dr medicatie) * Onvoldoende daling vd ventrikelvolgfrequentie ondanks gebruik van 2 frequentieverlagende middelen * Pt met paroxismaal atriumfibrilleren die beh wenst ter vermindering van aantal aanvallen

Answer 166

ambulance bellen

Answer 167

inschatting maken vd waarschijnlijkheid van een TIA / CVA / hersenbloeding => evt FAST-test gebruiken

Answer 168

Gezicht: * tanden laten zien: scheefstand mond / afhangende mondhoek? Arm: * beide armen tegelijk horizontaal naar voren strekken met handpalmen nr boven: let op of een arm wegzakt of rondzwalkt Spraak: * vraag nr veranderingen ih spreken (onduidelijk spreken, niet meer uit woorden ku komen) Tijd: * hoe laat z de klachten begonnen? => verdenking op beroerte: bij: geen goede uitvoering van ≥ 1 vd eerste 3 opdrachten * opm: FAST-test kan negatief zijn, vnl bij beroerte in vertebrobasilaire stroomgebied

Answer 169

* hoge BD * HVZ waaronder VKF * DM * overgewicht * overmatig alcoholgebruik, drugsgebruik, roken * migraine * hormoontherapie: tijdens de overgang of als anticonceptie

Answer 170

Bepaal de bloedglucosewaarde

Answer 171

passagère focale uitvalsverschijnselen die bij presentatie volledig verdwenen zijn * Kenmerkend: uitvalsverschijnselen = acuut, gelijktijdig en zonder voortekenen begonnen + te verklaren vanuit ST in 1 cerebraal stroomgebied

Answer 172

* (Partiële) epileptische aanval (trekkingen, posticale BWZdaling of hemiparese) * Migraine-aura (reversib focale neurol S/, meestal < 1u gevolgd dr unilat bonkende hoofdpijn) * Arteriitis temporalis (snel ontstane visusdaling, gedeeltelijk/totaal verlies gezichtsveld, dubbelzien, pijnlijke a temporalis) * Perifeer vestibulair syndroom (draaiduizeligheid) * Perifere uitval n. facialis (eenzijdige verlamming aangezichtsmusculatuur) * RIP (geleidelijk toenemende uitvalsversch) * Perifere (compressie)neuropathie (parese en/of gevoelsST in verzorgingsgebied van 1 zenuw, meestal dr bep houding/beweging) * ... => zie tabel NHG

Answer 173

focale uitvalsverschijnselen die nog aanwezig zijn bij presentatie * Kenmerkend: verschijnselen = acuut, gelijktijdig en zonder voortekenen begonnen

Answer 174

(1) neurol uitval nog aanw? => nee (werkdiagn: TIA) * **consult** < enkele uren * **neuroloog** < 24u * start **acetysalicylzuur 1dd 160 mg**, tenzij neuroloog pt direct beoordeelt * bij recidief pt opnieuw contact laten opnemen => ja: < 12u geleden ontstaan? * ja: **ambulance** * nee: < 1u **spoedvisite** (bij geringe uitvalsversch pt direct nr praktijk laten komen) ---> wnr wss beroerte: **verwijzing** naar neuroloog per ambulance (tot uitzondering komen pt'en tot 24u na ontstaan van uitval in aanmerking vr endovasc beh) // bij zeer ernstige uitval met infauste progn, ernstige co-m en/of uitdrukkelijke wens thuis te blijven: geen verwijzing

Answer 175

wordt opgestart door neuroloog -> medicatie in principe levenslang => **Trombocytenaggregatieremmers**: * acetylsalicylzuur 1dd 80mg + dipyridamol 2dd 200mg * of clopidogrel 1dd 75mg * opm: Duale therapie na TIA of minor stroke mogelijk: ged 3w combinatie clopidogrel en acetylsalicylzuur, mits dit < 24u dr neuroloog gestart (w gevolgd dr bovenstaande beh) * opm: DOAC of VKA geven ipv trombocytenaggregatieremmer indien TIA/CVA tgv VKF => **cholesterolverlagende GM** => **antihypertensiva** // Na een TIA of herseninfarct is er sprake van een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. * alert z op VKF * leefstijladviezen (rookstop, ≥ 150min/w matig intensieve inspanning, < 8u/d zitten, BMI 20-25, gezonde eten, stress voorkomen) * ontraden: oestrogeenbevattende anticonceptiva, hormoontherapie vanwege overgangsklachten

Answer 176

Antihypertensiva: ook bij SBD ≤ 140 mmHg, mits een lagere BD w verdragen Trombocytenaggregatieremmers ku wss veilig gebruikt w bij pt met intracerebrale bloeding die optrad tijdens het gebruik van antitrombotische medicatie (trombocytenaggregatieremmers of orale anticoagulantia).

Answer 177

* Herseninfarct < 6w geleden * Intracraniële bloeding < 3m geleden * Bloeding in maag-darmkanaal of urinewegen < 2w geleden * Grote chirurgische ingreep < 2w geleden * Gebruik VKA en INR > 1,7 * Gebruik DOAC (tenzij laatste inname > 24u geleden) Geen CI: zie tabel NHG

Answer 178

Stroomgebied a. carotis interna (links of rechts) * Contralaterale hemiparese * Contralaterale sensibiliteitsstoornis * Homonieme hemianopsie * Dysartrie * Neglect * Afasie * Amaurosis fugax Vertebrobasilair stroomgebied * Parese in een of beide lichaamshelften * Sensibiliteitsstoornis in een of beide lichaamshelften * Homonieme hemianopsie * Combinaties van: vertigo dysartrie diplopie dysfagie ataxie acuut gehoorverlies

hart-vaatstelsel Flashcards

(225 cards)