huid en subcutis Flashcards
(229 cards)
1
Q
Acne
Acne vulgaris =
A
polymorf beeld van:
* comedonen, papels, pustels
* en soms ook noduli en cysten.
2
Q
Acne
Acne conglobata =
A
ernstige vorm van acne vulgaris
* waarbij ook dubbel- en reuzencomedonen, infiltraten, abcessen en fistels voorkomen
* genezing gt gepaard met littekenvorming
2
Q
Acne
mild vs matig vs ernstig
A
mild:
* comedonen
* en (vrijwel) geen inflammatoire laesies
matig:
* mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies in het gelaat
* onvoldoende voor ‘ernstig’;
ernstig:
* veel inflammatoire laesies
* of mengbeeld van comedonen en inflammatoire laesies op de romp
* of acne conglobata
* of acne met littekenvorming/post-inflammatoire hyperpigmentatie.
2
Q
Acne
Medicamenteuze behandeling milde acne
A
initiële behandeling
* benzoylperoxide
* of adepaleen
* of tretinoïne
evtle tussenstap:
* wissel tss benzoylperoxide en adapaleen/tretinoïne
vervolgbehandeling:
* benzoylperoxide, adapaleen of tretinoïne PLUS clindamycine of erytromycine lokaal
* alternatief bij uitsluitend comedonen: benzoylperoxide PLUS adapaleen of tretinoïne
3
Q
Acne
Medicamenteuze behandeling matige-ernstige acne
A
initiële behandeling
* benzoylperoxide, adapaleen of tretinoïne PLUS clindamycine of erytromycine lokaal
vervolgbehandeling:
* benzoylperoxide, adapaleen of tretinoïne PLUS oraal doxycycline
* bij onvoldoende effect: overweeg oraal isotretinoïne
4
Q
Acne
Medicamenteuze behandeling ernstige acne
A
initiële behandeling
* benzoylperoxide, adapaleen of tretinoïne PLUS oraal doxycycline
vervolgbehandeling:
* oraal isotretinoïne (hierbij geen lokale therapie nodig)
* => deze behandeling door HA of dermatoloog
* teratogeen!: bij vrouwen strikte anticonceptie bij gebruik van oraal isotretinoïne
* [opm: in cursus dermato gnk stond ook nog de optie: hormonaal (OAC met anti-androgene werking) + adapalene + benzoylperoxide]
5
Q
Acne
vanaf wnr effect van medicamenteuze beh?
A
begint meestal pas na 4 tot 8 weken effect te hebben
6
Q
Acne
Benzoylperoxide gebruik
A
gel 5% (50 mg/g of 50 mg/ml)
1 dd ’s avonds
* bij gevoelige huid: om de dag
* wnr in combi met adapaleen/tretinoïne: ’s ochtends benzoylperoxide, ’s avonds adapaleen/tretinoïne
* min. 6w (langdurig gebruiken om remissie te behouden)
7
Q
Acne
Adapaleen gebruik
A
gel 0,1% (1 mg/g)
1 dd ’s avonds
* bij gevoelige huid: om de dag
* niet tijdens zwangerschap en lactatie
* min. 6w (langdurig gebruiken om remissie te behouden)
8
Q
Acne
Tretinoïne gebruik
A
crème 0,05% (0,5 mg/g)
1dd 0,05% ’s avonds
* bij gevoelige huid: 0,02% (of 0,05% om de dag)
* bij onvoldoende effect: 0,1% ’s avonds
* niet tijdens zwangerschap en lactatie
* min. 6w (langdurig gebruiken om remissie te behouden)
9
Q
Acne
Clindamycine gebruik
A
lotion 1% (10 mg/ml)
1 dd ’s morgens
* min. 6w
* max. 3m
10
Q
Acne
Erytromycine gebruik
A
oplossing 1% (10 mg/ml)
1 dd ’s morgens
* min. 6w
* max. 3m
opm: BAPCOC: erythromycine als alternatief voor clindamycine -> erythromycine 2%: minder effectief wegens resistentievorming
11
Q
Acne
Doxycycline gebruik
A
tablet 100 mg
1 dd 100 mg
* gebruik zonnebrandcrème (> factor 15) bij zonnig weer
* bij gastro-intestinale of fotosensitieve bijwerkingen overweeg 1 dd 40 mg
* niet tijdens zwangerschap en lactatie
* min. 6w
* max. 3m
* daarna onderhoud met adapaleen/tretinoïne of benzoylperoxide
opm: azitrhomycine is ook een optie voor PO behandeling in BAPCOC (500mg 1x/w, min 6w - max 3m)
12
Q
Acne
hoe vaak controle?
A
Eerste controle:
* na ongv 6w
Vervolgcontroles:
* bij orale antibiotica elke 6w
* bij oraal isotretinoïne elke 4w
13
Q
Acne
wanneer verwijzen naar dermatoloog?
A
- wens tot beh met isotretinoïne (tenzij HA dit zelf doet)
- beh littekens/post-inflammatoire hyperpigmentatie
opm: Bij twijfel over diagnose -> overweeg teledermatologisch consult
14
Q
Acne
Bij keuze voor lokale retinoïden zijn lokaal tretinoïne en adapaleen gelijkwaardige alternatieven.
A
klopt
15
Q
Acne
Behandeling richt zich vooral op het voorkómen van nieuwe laesies en veel minder op het laten verdwijnen van bestaande laesies.
A
klopt
16
Q
Acne
Schrijf lokale en orale antibiotica altijd voor in combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde.
A
klopt
17
Q
Decubitus
Voorkeursplaatsen?
A
stuit, hiel, malleolus, tuber ischiadicum, trochanter major
18
Q
Decubitus
Een weke onderhuidse zwelling of paarsblauwe huidverkleuring wijst op …
A
onderhuidse necrose.
19
Q
Decubitus
adviezen preventie
A
- afwisselen van zit- en lighouding iedere 2u respectievelijk 4u
- 30° zijligging
- goede voedingstoestand
- antidecubitusmatras of -zitkussen
- verschoon frequent bij incontinentie voor feces of urine
- … (zie NHG)
19
Q
Decubitus
categorie decubitus I: kermerken + wondbehandeling
A
Niet-wegdrukbare roodheid bij intacte huid
* Geen lokale therapie
* Bij subcutane necrotische massa: ontstaan ulcus afwachten.
19
Q
Decubitus
TIME
A
conditie vd wond (weefsel)
aanwezigheid van infectie
wondvochtigheid
wondranden
=> belangrijk voor keuze behandeling (zorg voor een vochtig, maar niet te nat wondmilieu)
20
Q
Decubitus
categorie decubitus II: kenmerken + wondbehandeling
A
Excoriatie of blaar.
* Blaar intact laten, tenzij deze hinderlijk is.
* Bij kapotte blaar en excoriaties: niet-verklevend verband zoals foamverband of paraffinegaas
20
**Decubitus**
wnr behandeling heroverwegen?
als tekenen van genezing na 2w ontbreken
20
**Decubitus**
categorie decubitus III: kenmerken + wondbehandeling
Verlies volledige huidlaag, maar bot, pezen en spieren liggen niet bloot.
* Bij relatief droge wonden: niet-verklevend verband, hydrogel of hydrocolloïd.
* Bij nattende wonden: absorberende materialen zoals alginaten, hydrofiber en schuimverbanden, afhankelijk van regionale afspraken.
21
**Decubitus**
categorie decubitus IV: kenmerken + wondbehandeling
Verlies volledige weefsellaag; bot, pees of spier zichtbaar.
* Bij relatief droge wonden: niet-verklevend verband, hydrogel of hydrocolloïd.
* Bij nattende wonden: absorberende materialen zoals alginaten, hydrofiber en schuimverbanden, afhankelijk van regionale afspraken.
= idem behandeling categ III
21
**Decubitus**
hoe vaak als HA zelf de wond beoordelen?
tenminste tweewekelijks
* afspraken maken met wijk-vpk of vpk specialist wondzorg
22
**Decubitus**
Bij lokale tekenen van infectie: aanpak
intensiveer wondreiniging en debridement
=> Bij onvoldoende resultaat: overweeg verband met cadexomeerjodium
22
**Decubitus**
beleid bij onvoldoende effect of systemische tekenen van infectie?
NHG: flucloxacilline 4dd 500mg ged 10d
* bij infectie ih perianale gebied: amoxicilline/clavulaanzuur 3dd 500/125mg ged 7-10d
* bij penicillineallergie: macrolide
* bij uitblijven verbetering: materiaal afnemen voor kweek en resistentiebepaling.
23
**Decubitus**
pijnbestrijding?
volgens pijnladder
23
**Decubitus**
wat bij pijn tijdens wondverzorging?
30 tot 60 minuten van tevoren lidocaїne/prilocaїnecrème rondom en op de wond met afsluitende folie
24
**Decubitus**
vochtige ulcus met permanente pijn: wat kan je overwegen?
ibuprofenschuimverband
25
**Decubitus**
Verwijs naar een chirurg bij uitgebreide necrose, verdenking op osteomyelitis of sepsis en indien operatieve sluiting van de decubituswond mogelijk geïndiceerd is.
klopt
(opm: andere redenen vr verwijzing -> zie NHG)
25
**Decubitus**
Het beleid bij decubituswonden bestaat uit verwijdering van necrotisch weefsel, reiniging, vroegtijdige onderkenning en behandeling van wondinfectie, en zorg voor een adequate wondvochtigheid.
klopt
25
**Ulcus cruris venosum**
mogelijke onderliggende oorzaken
chronisch veneuze insufficiëntie
perifeer arterieel vaatlijden
hartfalen
insufficiëntie vh lymfesysteem
26
**Decubitus**
Onderzoek wijst niet uit dat een bepaald type wondbedekker superieur is. Daarom is het advies om met een beperkt aantal wondbedekkers ervaring op te doen en over de keus ervan regionale afspraken te maken met degenen die de behandeling uitvoeren (wijkverpleegkundige, verpleegkundig specialist wondzorg) en met de apothekers.
klopt
27
**Ulcus cruris venosum**
argumenten voor veneus ulcus
* Lokalisatie: boven mediale malleolus
* Begrenzing: grillige wondranden
* Meestal onwelriekende geur
* Pitting oedeem
* Enkel-armindex ≥ 0,9
* Nachtelijke pijn, kramp
Overig:
* Varices
* Hyperpigmentatie, atrofie blanche en induratie
* Zwaar, vermoeid gevoel bij stilstaan, dat afneemt bij lopen
* Jeuk
27
**Ulcus cruris venosum**
pijnklachten in anamnese
cave arterieel ulcus
27
**Ulcus cruris venosum**
argumenten voor arterieel ulcus
* Lokalisatie: laterale zijde scheenbeen, voorvoet/tenen
* Begrenzing: scherpe wondranden
* Meestal zwarte wondbodem
* Meestal geen oedeem
* Enkel-armindex < 0,9
* Vaak meer pijn dan veneuze ulcera, nachtelijke pijn, vermindert door afhangen vh been
Overig:
* Claudicatio intermittens
* Koude, blauw/witte voet
* Zwakke/afwezige perifere pulsaties
*opm: andere differentiaaldiagnostische mogelijkheden: neuropatisch, neoplastisch, infectieus, auto-immunologisch en exogeen ulcus.*
27
**Ulcus cruris venosum**
Aanvullend onderzoek?
Laboratoriumonderzoek:
* bepaal (NT-pro)BNP, Hb, Ht, TSH en glucose bij vermoeden HF
* bepaal glucose bij vermoeden DM
Enkel-armindex:
* als a. dorsalis pedis niet palpabel
Duplexonderzoek:
* alleen bij mobiele pt met varices en interesse in variceschirurgie (na voorlichting over vermindering vd kans op recidiefulcus)
27
**Ulcus cruris venosum**
oedeembestrijding dmv
zwachtelen en bewegen
28
**Ulcus cruris venosum**
variceschirurgie ?
optie bij mobiele pt'en met een redelijke levensverwachting + aanwezigh varices + afwezigh tekenen arteriële insufficiëntie.
=> Geeft circa 50% recidiefreductie
28
**Ulcus cruris venosum**
Niet-medicamenteuze behandeling
Wondbehandeling
* reinigen
* debridement bij necrose
* beschermen ulcusrand
* wondbedekker (zie tabel NHG) afh van TIME (zwart = necrose, geel = debris, rood = granulatie/epithelialisatie // nat, vochtig, droog // ...)
* secundair verband: absorberend verband bij natte/vochtige ulcera, gaasverband bij droge ulcera
ambulante compressietherapie (belangrijkste pijler vd R/; vermindert recidiefkans): korte-rekzwachtels = 1e keuze
* verwijs voor duplexonderzoek bij EAI < 0,9
* CI zwachtelen: EAI < 0,6 ; art druk < 70mmHg
* kuitspierpomp activeren , hoogstand been in rust
28
**Ulcus cruris venosum**
Verwijs naar dermatoloog of vaatchirurg bij:
* geen genezingstendens na 2m beh
* twijfel over de veneuze origine
* groot of diep ulcus waarvoor chirurgie nodig
* ulcus waarbij de CVI gecompliceerd w door lymfoedeem;
* indicatie voor duplexonderzoek (mobiele pt met varices en belangstelling voor vaatchirurgie, enkel-armindex < 0,9).
28
**Ulcus cruris venosum**
langdurig gebruik van therapeutische elastische kousen ter preventie recidiefulcus?
voor- (voorkomen recidief, minder moe gevoel, ...) en nadelen (levenslang, stijf gevoel, ...) bespreken met pt
28
**Ulcus cruris venosum**
Medicamenteuze behandeling
* systemische AB bij uitbreidende infectie (bv. erysipelas of cellulitis)
* adeq pijnstilling
* Pijnlijke wondverzorging/debridement: 1-2g per 10 cm2 lidocaïneprilocaïnecrème onder occlusie (inwerktijd 30-45 min)
29
**Dermatomycosen**
Dermatomycose =
zichtbare, vaak schilferende huidafwijking
veroorzaakt door schimmels of gisten
soms gepaard gaand met jeuk
29
**Dermatomycosen**
aanvullend onderzoek?
[diagnose kan meestal w gesteld obv het klinische beeld]
kweek of PCR overwegen bij:
* diagnostische twijfel
* geen / onvoldoende effect vd ingestelde beh
* vermoeden diepe dermatomycose
KOH-diagnostiek in HA praktijk = geschikt alternatief
* bij neg uitslag altijd aanvullend kweek of PCR doen (want KOH h hoger risico FN)
30
**Dermatomycosen**
diagnose stellen obv
loksalisatie en kenmerken
31
**Dermatomycosen**
tinea (corporis, manuum, pedis) en intertrigo: niet-medicamenteuze beh
* Vermijd factoren die maceratie huid bevorderen
* ruimzittende, katoenen kleding.
* Verschoon kleding en handdoeken na gebruik.
* badslippers in gemeenschappelijke ruimtes
31
**Dermatomycosen**
onychomycose: niet medicamenteuze beh
[geen medische noodzaak om te behandelen]
* bij mechanische bezwaren: vijlen (evt mbv pedicure)
* bij cosmetische bezwaren: gewone nagellak.
31
**Dermatomycosen**
Bij diepe dermatomycosen en bij mogelijke besmetting door huisdier: niet-medicamenteuze beh
dier door dierenarts laten beoordelen
32
**Dermatomycosen**
Tinea capitis: lokalisatie
behaarde hoofdhuid
32
**Dermatomycosen**
Tinea capitis: kenmerken
Wisselend beeld:
* grijswitte schilfering tot abcederende infiltraten met korsten
* altijd loszittende of afgebroken haren, soms kale plekken
32
**Dermatomycosen**
Tinea barbae: lokalisatie
baardstreek
32
**Dermatomycosen**
Tinea barbae: kenmerken
* Ronde, rode schilferende plekken,
* losse haarstompjes, kale plekken,
* pustels, soms abcederende infiltraten
33
**Dermatomycosen**
Diepe (vaak animale) dermatomycose: lokalisatie
gelaat
hals
extremiteiten
33
**Dermatomycosen**
Diepe (vaak animale) dermatomycose: kenmerken
* Soms ulcus, soms jeukende erythemateuze zwelling
* pustels
* haaruitval
* (indirect) contact met dieren
33
**Dermatomycosen**
Tinea capitis, tinea barbae, diepe dermatomycose: medicamenteuze behandeling
**Terbinafine PO 1dd 250mg ged 1m**
Bij eGFR 10-50:
* halveer de dosering
Voor kinderen ≥ 2 jaar:
* gewicht 15-20 kg: 1dd 62,5 mg
* gewicht 20-40 kg: 1dd 125 mg
* gewicht > 40 kg: 1dd 250 mg
33
**Dermatomycosen**
Pityriasis versicolor: lokalisatie
Hals, romp, extremiteiten
34
**Dermatomycosen**
Pityriasis versicolor: kenmerken
Afwijkende pigmentatie,
grillige vorm,
fijne schilfering,
vaak recidiverend
34
**Dermatomycosen**
Pityriasis versicolor: medicamenteuze behandeling
Stap 1
* **imidazool** of **terbinafine** *lokaal* ged 2w
of
* **seleniumsulfide***shampoo* 2,5% 1dd ged 1w
Stap 2
* wissel nr 1 vd andere middelen uit stap 1
Stap 3
(bij onvoldoende effect stap 1 en 2 of recidiverende pityriasis versicolor)
* **itraconazol** *PO* 1dd 200mg ged 1w
=> Beh helpt tgn de lichte schilfering + voorkomt °nieuwe plekken
* De pigmentatie herstelt zich pas na 3-4m en/of blootstelling aan zonlicht.
34
**Dermatomycosen**
Intertrigo door Candida: lokalisatie
huidplooien
luiergebied
35
**Dermatomycosen**
Intertrigo door Candida: kenmerken
Felrood, nattend,
scherp begrensd, randschilfering,
satellietvorming
35
**Dermatomycosen**
Intertrigo door Candida: medicamenteuze beh
**Imidazool** *lokaal* tot 1w na het verdwijnen vd huidafwijking
(BAPCOC: isoconazol 1% lokaal 1x/d tot 2w na verdwijnen letsels; geen gekend vss in effectiviteit tss lokale azolderivaten, wel vss in prijs en posologie)
36
**Dermatomycosen**
Tinea corporis: lokalisatie
Gelaat,
hals,
romp,
extremiteiten
36
**Dermatomycosen**
Tinea corporis: kenmerken
Centrifugaal uitbreidend, scherp begrensde roodheid
met schilfering en randactiviteit,
meestal centrale genezing
36
**Dermatomycosen**
Tinea manuum: lokalisatie
hand en vingers
(excl nagels)
36
**Dermatomycosen**
Tinea manuum: kenmerken
Roodheid, schilfering, jeuk, soms vesikels,
meestal asymmetrisch
36
**Dermatomycosen**
Tinea pedis: lokalisatie
voeten en tenen
(excl nagels)
36
**Dermatomycosen**
Tinea pedis: kenmerken
roodheid, schilfering,
soms blaasjes of pustels op voetzool of voetrand
maceratie, kloofjes interdigitaal
37
**Dermatomycosen**
tinea corporis, tinea manuum, tinea pedis: medicamenteuze behandeling
**Terbinafine** *lokaal* ged 1-2w
* = Allylamine
Alternatief: **Imidazool** *lokaal*
* Imidazoolderivaat (vb miconazole -> CI: VKA)
* (BAPCOC: isoconazol)
* tot 1 week na het verdwijnen vd huidafwijking (meestal na 2-6 weken)
BAPCOC: bij therapiefalen kan PO beh overwogen worden (cursus demato gnk: of indien tinea corporis zeer uitgebreid is): terbinafine PO 250mg 1dd ged 2w
37
**Dermatomycosen**
Tinea pedis met mocassinpatroon: lokalisatie
voetzool en voetrand
38
**Dermatomycosen**
Tinea pedis met mocassinpatroon: kenmerken
Verdikte hoornlaag,
kloofjes,
fijne schilfering,
kenmerkend patroon voetzool en hiel
39
**Dermatomycosen**
Tinea pedis met mocassinpatroon: medicamenteuze behandeling
**Terbinafine PO 1dd 250mg** ged 2w
(bij eGFR 10-50: halveer de dosering)
(PO wegens dikkere huid)
40
**Dermatomycosen**
Onychomycose: lokalisatie
nagels
41
**Dermatomycosen**
Onychomycose: kenmerken
Witgele verkleuring,
meestal van distaal-lateraal naar proximaal uitbreidend,
subunguale hyperkeratose
42
**Dermatomycosen**
Onychomycose: medicamenteuze behandeling
opm: doorgaans niet-medicamenteuze behandeling
BIJ KEUZE MEDICAM BEH (vrijwel nooit noodz om medische redenen):
=> Eerste keus: orale therapie
[na zorgvuldige afweging van voor- en nadelen (50-75% kans op genezing)]
* *Vingernagels*: **itraconazol PO 1dd 200mg** (of pulstherapie) ged 6w
* *Teennagels*: **terbinafine PO 1dd 250mg** ged 3m (bij eGFR 10-50: halveer de dosering)
=> Alternatief
* **Miconazol nagellak 20 mg/ml 1-2dd** -> tot er een geheel gezonde nagel is uitgegroeid (17% kans op genezing).
* = veel minder effectief, maar h nauwelijks bijwerkingen en CI
43
**Dermatomycosen**
Controles
* Bij tinea (corporis, manuum, pedis), intertrigo en pityriasis versicolor: alleen als niet genezen na de max behandeltermijn
* Bij tinea pedis met moccasinpatroon: na 2w PO beh
* Bij PO beh van onychomycosen: na 3m (vingernagels: 6 weken)
* Bij diepe dermatomycosen: wekelijks
44
**Dermatomycosen**
Verwijs altijd naar een dermatoloog bij (vermoeden van) tinea capitis bij kinderen < 2 jaar of < 15 kg.
klopt
45
**Dermatomycosen**
Terbinafine heeft bij de lokale behandeling van tinea manuum, tinea pedis en tinea corporis de voorkeur boven een imidazoolderivaat in verband met de
* lage smeerfrequentie,
* kortere behandelduur en
* waarschijnlijk een sneller herstel.
klopt
46
**Dermatomycosen**
Vrijwel alle beschikbare lokale antimycotica zijn effectief tegen schimmels en gisten.
klopt
47
**Dermatomycosen**
Bij Candida-infecties hebben imidazolen de voorkeur.
klopt
48
**Dermatomycosen**
doseringen lokale antimycotica en CI en interacties PO antimycotica: zie NHG! (tabellen)
ok
49
**Lichen sclerosus**
Lichen sclerosus =
= chronische inflammatoire huidaandoening met als hoofdklacht jeuk
huidaandoening gekenmerkt door atrofie (‘sigarettenpapier’) en/of hyperkeratose,
macroscopisch herkenbaar als scherp begrensde, porseleinwitte glanzende plekken,
op den duur aanleiding gevend tot anatomische veranderingen, zoals verdwijnen van de labia minora en vernauwing van de introïtus vaginae.
50
**Lichen sclerosus**
Balanitis xerotica =
lichen sclerosus van de glans en het preputium (voorhuid) van de penis
51
**Lichen sclerosus**
Alarmsymptomen passend bij plaveiselcelcarcinoom:
* niet-genezende defecten (ulcera of erosies);
* zwellingen (verruceuze laesies, nodi);
* persisterende pijn;
* unilaterale afwijkingen;
* vergrote liesklieren
51
**Lichen sclerosus**
Plaveiselcelcarcinoom =
maligne tumor vd epidermis,
met de potentie tot ingroei in onderliggende weefsels en metastasering;
een plaveiselcelcarcinoom kan ontstaan uit lichen sclerosus.
52
**Lichen sclerosus**
Aanvullend onderzoek?
Bij twijfel aan de diagnose *anogenitale lichen sclerosus* is een stansbiopt geïndiceerd.
Neem *geen* biopt bij:
* kinderen
* mannen
* vermoeden van maligniteit
52
**Lichen sclerosus**
DD
* **dermatomycose**: jeukende erythematosquameuze laesies;
* **postmenopauzale atrofie**: dun, atrofisch vaginaslijmvlies bij oudere, maar overigens normale, huid;
* **eczeem**: verschillende efflorescenties naast elkaar;
* **(genitale) lichen planus**: hierbij soms betrokkenheid vh vaginaslijmvlies (scherp begrensde, erythemateuze en gemakkelijk bloedende laesies vh vaginaslijmvlies, pijn op voorgrond), vaak extragenitale laesies van mondslijmvlies, huid, behaarde hoofd en nagels;
* **vitiligo**: depigmentatie, scherpe begrenzing, geen schilfering, voorkeurslokalisatie gezicht en handrug, weinig tot geen jeuk;
* **maligniteit**: niet-genezende defecten, zwellingen, persisterende pijn, unilaterale afwijkingen, vergrote liesklieren.
53
**Lichen sclerosus**
wnr verwijzen?
Binnen 2 weken:
* bij kenmerken plaveiselcelcarcinoom.
Regulier:
* kinderen met vermoeden lichen sclerosus (voorkeur: (kinder)dermatoloog)
* mannen met lichen sclerosus in combi met phimosis en sproeiende mictie
* twijfel aan diagnose;
* onvoldoende reactie na 1m beh
* uitgebreide sclerosering;
* seksuele disfunctie (in eerste instantie gynaecoloog, zo nodig seksuoloog)
53
**Lichen sclerosus**
stel diagnose lichen sclerosus obv ...
**anamnese**
* vooral genitale jeuk, dyspareunie en/of dysurie
**en lichamelijk onderzoek**
* porseleinwitte verkleuring vd huid met sclerosering
* en eventueel verandering vd anatomie
Bij twijfel aan diagnose is biopt noodz -> biopt kan diagnose bevestigen
54
**Lichen sclerosus**
Medicamenteuze behandeling
[anogenitale lichen sclerosus]
Start met:
=> **klasse 4 CS 1dd ged 1m**
* vb. 0,05%-clobetasolzalf
* bij milde klachten evt klasse 3 CS (0,1%-mometasonfuroaatzalf)
=> daarnaast: indifferente zalf/vette crème
* meerdere malen per dag
Na een maand:
* bij vermindering klachten: CS in max 2m afbouwen + ga over op intermitterend gebruik + continueer indifferente zalf/vette crème
* bij milde varianten met weinig klachten: CS stoppen
* Indien klachten ondanks goede therapietrouw niet verminderen: heroverweeg diagnose + let op mogelijke gevolgen van littekenvorming
=> Bij recidief na klachtenvrije periode: start lokale beh volgens bovenstaand schema.
* Bij hardnekkige recidiverende klachten: intermitterende onderhoudsbehandeling met klasse 3 of 4 CS 1-4x/w
54
**Lichen sclerosus**
voorlichting
* Chronische, niet-besmettelijke ontsteking huid
* oorzaak onbekend.
* Risico op blijvende anatomische afwijkingen
* zelden maligne ontaarding (klein risico op °plaveiselcelcarcinoom)
* Regelmatig (zelf)onderzoek, bv maandelijks, en signaleren van veranderingen (wondjes, zwelling, pijn) = belangrijk
* Bij seksuele problemen: adviezen (verbetering vochtigheid, andere coïtushouding) of verwijs.
* Doel behandeling: verlichting klachten + voorkomen complicaties
54
**Lichen sclerosus**
proefbehandeling met corticosteroïd als de diagnose onzeker is?
nee
54
**Lichen sclerosus**
wnr controle?
Eerste controle: na 2-4w
Bij remissie aandoening: (half)jaarlijks
54
**Bacteriële huidinfecties**
risico op MRSA?
opname in buitenlands ZH (operatie < 2m geleden of opname > 24u),
nauw contact met varkens of vleeskalveren
of verblijf in asielzoekerscentrum
54
**Bacteriële huidinfecties**
risicogroepen
**gecompliceerd beloop door verminderde afweer**: o.a.
* onbehandelde hiv-infectie,
* multipele sclerose,
* VG transplantatie,
* maligniteit,
* asplenie,
* medicatie: immunosuppressiva en (soms tot 1j na gebruik van) cytostatica
* IV drugsgebruik
verhoogd risico op **endocarditis**:
* VG endocarditis,
* hartklepprothesen
* aangeboren hartklepafwijkingen
verhoogd risico op **infectie** prothese
* gewrichtsprothese < 2j oud
* gewrichtsprothese > 2j in combi met VG van geïnfecteerde gewrichtsprothese, reumatische gewrichtsaandoeningen, hemofilie
54
**Bacteriële huidinfecties**
wat niet vergeten tijdens KO bij roodheid en zwelling rondom het oog?
beoordelen van: visus en oogbewegingen
54
**Bacteriële huidinfecties**
Aanvullend onderzoek
niet nodig, behalve bij:
=> risico op **MRSA** (dragerschap voor MRSA en/of huidinfectie door MRSA:)
* KWEEK van *huid*laesie, *neus*- en *keel*slijmvlies en *perineum*
=> screening op dragerschap voor **Staphylococcus aureus**:
* *neus*KWEEK
=> twijfel over bestaan **abces**:
* 1 tot 2 dagen AFWACHTEN
* of verricht PROEFASPIRATIE of ECHOGRAFIE
55
**Bacteriële huidinfecties**
spoedverwijzing naar een medisch-specialist bij:
* **diepe** bacteriële huidinfectie + **algemene ziekteverschijnselen**
* of **snelle progressie** van erytheem bij pt met **verminderde afweer**
* **diepe** bacteriële huidinfectie in buurt van **medische implantaten** (bv. drains, shunts)
* (vermoeden van) **orbitale cellulitis**
* (vermoeden van) **necrotiserende wekedeleninfectie**
56
**Bacteriële huidinfecties**
wnr denken aan necrotiserende wekedeleninfectie (voorheen: fasciitis necroticans)?
disproportioneel veel pijn bij ontsteking/wond
[bij onscherp begrensd erytheem en/of sepsis]
56
**Bacteriële huidinfecties**
wnr denken aan orbitale cellulitis?
roodheid en zwelling rondom oog,
gestoorde visus en/of oogbewegingen
en exophthalmus
//
DD: Bij cellulitis periorbitalis ontbreken de oogklachten of -afwijkingen
* complicaties z zeldzaam bij behandeling
57
**Bacteriële huidinfecties**
algemene adviezen
hygiëne-adviezen (handen wassen, eigen handdoek, contact met aangedane huid vermijden)
baden of nat verband is niet zinvol, beh om korsten los te weken
pt contact laten opnemen met bedrijfsarts bij
* werk in voedingsindustrie / gezondheidszorg
* MRSA-huidinfectie
Specifieke niet-medicamenteuze behandelingsadviezen per aandoening: zie NHG
57
**Bacteriële huidinfecties**
beleid bij positieve MRSA-kweek
positieve MRSA-huidlaesiekweek:
* overleg met medisch microbioloog of internist-infectioloog
MRSA-dragerschap:
* behandel eerst de huidinfectie alvorens eradicatie te starten.
* Voor eradicatie zie "SWAB richtlijn Behandeling MRSA dragers"
57
**Bacteriële huidinfecties**
Beleid bij abces
abces (paronychia, furunkel, geïnfecteerde atheroomcyste) => Verricht **incisie en drainage**
* beoordeel of met lokale anesthesie voldoende verdoofd kan w -> bij twijfel: verwijs nr chirurg
* 30-60min voorafgaand aan incisie AB-profylaxe (PO flucloxacilline 2g) aan risicogroepen
* Co wond na 1d -> verwijs nr chirurg bij onvold genezing
57
**Bacteriële huidinfecties**
Erythrasma: kliniek
Oppervlakkige huidinfectie
* scherp begrensde roodbruine egale uitslag
* soms schilfering
*(veroorzaakt door: Corynebacterium)*
57
**Bacteriële huidinfecties**
Erythrasma: R/
(1) **Miconazolcrème** 2dd, 2-6w
(bij uitgebreide laesies: zie stap 3)
(2) Bij onvoldoende verbetering: **fusidinezuurcrème** 3dd, max 2w
(3) Bij onvoldoende effect van stap 1 en 2: **claritromycine PO** éénmalig 1g (alleen volwassenen)
58
**Bacteriële huidinfecties**
Folliculitis: kliniek
Oppervlakkige huidinfectie
* folliculaire pustels,
* omgeven door rode rand;
* later eventueel korstvorming
58
**Bacteriële huidinfecties**
Folliculitis: R/
(1) **Geen**
(2) Bij hardnekkige klachten:
**flucloxacilline PO** 4dd 500mg 7d
(bij kinderen: 40 mg/kg/dag)
=> bij penicilline-overgevoeligheid:
* 7d claritromycine 2dd 500mg
(bij kinderen: 15 mg/kg/dag)
* of 7d clindamycine 3dd 600mg
(bij kinderen: 20 mg/kg/dag)
58
**Bacteriële huidinfecties**
Impetigo vulgaris (crustosa of bullosa): kliniek
Oppervlakkige huidinfectie
* vesikels en pustels of blaren,
* exsudatieve honinggele korsten op erythemateuze bodem
*(meestal Staphylococcus aureus (90%), soms Streptococcus pyogenes (10%) en soms beiden)*
58
**Bacteriële huidinfecties**
Impetigo vulgaris (crustosa of bullosa): R/
(1) **Fusidinezuurcrème** 3dd, max 2w
(2) Bij onvoldoende verbetering:
**flucloxacilline PO** 4dd 500mg 7d (bij kinderen: 40 mg/kg/dag)
=> Bij penicilline-overgevoeligheid:
* 7d claritromycine 2dd 500mg
(bij kinderen: 15 mg/kg/dag)
* of 7d clindamycine 3dd 600mg
(bij kinderen: 20 mg/kg/dag)
58
**Bacteriële huidinfecties**
Pitted keratolysis: kliniek
Oppervlakkige huidinfectie
* putjes in de hoornlaag,
* soms erosies
58
**Bacteriële huidinfecties**
Pitted keratolysis: R/
(1) volw en kinderen ≥ 12j: **Clindamycine/benzoylperoxide gel** 1dd, 3-4w
* bij kinderen < 12j: miconazolcrème 2dd, 2-6w
(2) Bij onvoldoende verbetering: **miconazolcrème** 2dd, 2-6w
58
**Bacteriële huidinfecties**
Cellulitis: kliniek
diepe huidinfectie
* (on)scherp begrensd glanzend rood, warm en gezwollen,
* soms bulleus
59
**Bacteriële huidinfecties**
Cellulitis: R/
**Flucloxacilline** 4dd 500mg 10-14d
* bij kinderen 40 mg/kg/dag
=> Bij penicilline-overgevoeligheid:
claritromycine 2dd 500mg 10-14d
* bij kinderen 15 mg/kg/dag
* BAPCOC: azithromycine PO 500mg 1dd ged 3d
of clindamycine 3dd 600mg 10-14d
* bij kinderen 20 mg/kg/dag
* BAPCOC: idem (ged 10d)
59
**Bacteriële huidinfecties**
Ecthyma-ulcus (bacterieel): kliniek
diepe huidinfectie
* met gele korsten bedekt ulcus,
* omgeven door een rode rand
*(meestal dr streptokokken)*
59
**Bacteriële huidinfecties**
Ecthyma-ulcus (bacterieel): R/
**Flucloxacilline** 4dd 500mg 10d
* bij kinderen 40 mg/kg/dag
=> Bij penicilline-overgevoeligheid:
claritromycine 2dd 500mg 10d
* bij kinderen 15 mg/kg/dag
of clindamycine 3dd 600mg 10d
* bij kinderen 20 mg/kg/dag
59
**Bacteriële huidinfecties**
Erysipeloïd (= vlekziekte): kliniek
diepe huidinfectie
* (paars)rode, uitbreidende plek,
* doorgaans vanuit een wondje
59
**Bacteriële huidinfecties**
Erysipeloïd R/
**Feneticilline** 3dd 500mg 7d (volwassenen en kinderen ≥ 10 jaar)
* kinderen < 2j: 3dd 125mg
* 2-10j: 3dd 250mg
of **fenoxymethylpenicilline** 3dd 500mg 7d (alleen volwassenen)
=> Bij penicilline-overgevoeligheid:
* claritromycine 2dd 500mg (bij kinderen 15 mg/kg/dag) of
clindamycine 3dd 600mg (bij kinderen 20 mg/kg/dag) 7d
60
**Bacteriële huidinfecties**
Furunkel: kliniek
diepe huidinfectie
* rood, warm infiltraat
* met centraal purulente blaar of necrotische prop
60
**Bacteriële huidinfecties**
Furunkel R/
(1) **Chirurgische behandeling**
=> Geef tevens AB (zie stap 2) bij
* furunkel boven de kaaklijn,
* algemene ziekteverschijnselen
* of bij risicogroepen
(2) Bij niet-genezende furunkel:
**flucloxacilline** 4dd 500mg 7d
(bij kinderen 40 mg/kg/dag)
=> Bij penicilline-overgevoeligheid:
* claritromycine 2dd 500mg (bij kinderen 15 mg/kg/dag) 7d
* of clindamycine 3dd 600mg (bij kinderen 20 mg/kg/dag) 7d
60
**Bacteriële huidinfecties**
Karbunkel: kliniek
diepe huidinfectie
* conglomeraat furunkels
60
**Bacteriële huidinfecties**
Karbunkel R/
verwijzing naar de chirurg
60
**Bacteriële huidinfecties**
Panaritium: kliniek
diepe huidinfectie
* zwelling en roodheid volaire zijde vingertopje
60
**Bacteriële huidinfecties**
Panaritium R/
verwijzing
* alle vormen van panaritium dezelfde dag naar de (plastisch) chirurg, omdat de diepte van de infectie klinisch niet goed kan worden vastgesteld
60
**Bacteriële huidinfecties**
Paronychia (acuut): kliniek
diepe huidinfectie
* rode en gezwollen nagelwal,
* eerst eenzijdig, later uitbreidend naar andere zijde vd nagelwal
61
**Bacteriële huidinfecties**
Paronychia (acuut): R/
(1) **Chirurgische behandeling**
(2) Bij uitbreiding infectie:
**amoxicilline/clavulaanzuur** 3dd 500/125mg 7d
* bij kinderen 40/10 mg/kg/dag
=> Bij penicilline-overgevoeligheid:
volw:
* doxycycline 1dd 100mg (eerste dag 200mg) 7d
kinderen ≥ 8j + G > 50kg:
* doxycycline 1dd 100mg (eerste dag 200mg) 7d
kinderen ≥ 8j + G < 50kg:
* 1dd 2mg/kg (eerste dag 4mg/kg) 7d
kinderen < 8j:
* clindamycine 20mg/kg/dag in 3 giften (max. 1800 mg/dag) 7d
61
**Bacteriële huidinfecties**
Perianaal abces: kliniek
diepe huidinfectie
* rood infiltraat rondom of in de anus
61
**Bacteriële huidinfecties**
Perianaal abces: R/
verwijzing naar de chirurg
* voor incisie en drainage, omdat adequate verdoving (meestal regionale of algehele anesthesie) nodig is voor goede beoordeling
* de chirurg kan evt benodigde aanvullende fistulotomie uitvoeren
* verwijzing niet nodig als u inschat dat lokale verdoving volstaat + dat alleen incisie en drainage voldoende + de HA bekwaam is de procedure zelf uit te voeren
61
**Bacteriële huidinfecties**
Sinus pilonidalis, acute: kliniek
diepe huidinfectie
* rood infiltraat in de bilnaad
61
**Bacteriële huidinfecties**
Sinus pilonidalis, acute: R/
verwijzing naar de chirurg
* Bij een acuut pilonidaal abces geeft incisie en drainage gevolgd door curettage beduidend minder kans op een recidief vergeleken met incisie en drainage alleen.
* Verwijs vanwege de vereiste adequate verdoving (meestal regionale of algehele anesthesie) naar de chirurg [tenzij lokale verdoving volstaat en de HA bekwaam is de procedure zelf uit te voeren]
61
**Bacteriële huidinfecties**
* Denk bij (recidiverende) abcessen op specifieke locaties (oksels, liezen) aan hidradenitis suppurativa als onderliggende ziekte
* Maak bij een cellulitis rondom het oog onderscheid tussen een periorbitale en orbitale cellulitis en verwijs bij een vermoeden van een orbitale cellulitis met spoed naar de oogarts.
* Behandel bij een recidiverende cellulitis predisponerende factoren (intertrigo, erythrasma, mycose en lymfoedeem aan de onderste extremiteiten) ter voorkoming van een recidief.
klopt
61
**Psoriasis**
Psoriasis =
chronische erythematosquameuze huidaandoening
* beloop in exacerbaties en remissies
* soms met nagelafwijkingen of artritis (meestal asymmetrische oligoartritis van vingers, tenen of knieën)
62
**Psoriasis**
Psoriasis en plaque (psoriasis vulgaris): klinisch beeld
rode, meestal symmetrische, scherp begrensde, verheven erupties (‘plaques’),
* wisselend van grootte,
* met zilvergrijze, makkelijk verwijderbare schilfers.
62
**Psoriasis**
Voorkeurslokalisaties van psoriasis en plaque
* strekzijde ellebogen en knieën
* behaarde hoofdhuid
* lumbosacrale regio
62
**Psoriasis**
Psoriasis inversa: klinisch beeld
plaques, veelal zonder schilfering,
=> in de liezen, oksels, anogenitale regio of (bij vrouwen) submammair.
62
**Psoriasis**
Psoriasis guttata: klinisch beeld
acuut, gegeneraliseerd voorkomen van erythematosquameuze papels (max 1cm doorsnee),
/
vooral op de romp en proximale delen vd extremiteiten,
/
met name bij kinderen en jonge volwassenen.
62
**Psoriasis**
Psoriasis pustulosa: klinisch beeld
steriele, soms confluerende pustels,
* lokaal (voetzolen, handpalmen)
* of gegeneraliseerd (soms met koorts en algehele malaise)
62
**Psoriasis**
Hoe schat je de totale uitgebreidheid van de afwijkingen in?
handpalm = circa 1% van het huidoppervlak
62
**Psoriasis**
ernst van psoriasis?
ernst = obv
=> % vh totale huidoppervlak:
* licht (< 5%)
* matig ernstig (5 tot 10%)
* ernstig (> 10%)
=> lokalisatie
62
**Psoriasis**
köbnerfenomeen =
na verwonding ontstaat plaque op aangedane plek
62
**Psoriasis**
kaarsvetfenomeen =
na krabben met spatel over plaque wordt hoornlaag witter
62
**Psoriasis**
Aard van de aandoening?
chronische huidziekte,
soms met gewrichtsklachten en nagelafwijkingen,
die gepaard kan gaan met jeuk, branderigheid of pijn.
63
**Psoriasis**
beloop (algemeen)
onvoorspelbaar, met exacerbaties en remissies
63
**Psoriasis**
Mogelijk uitlokkende/verergerende factoren
huidbeschadiging,
sommige geneesmiddelen,
roken en alcoholgebruik
64
**Psoriasis**
factor met doorgaans gunstig effect?
zonlicht
65
**Psoriasis**
beloop van psoriasis guttata
bij kinderen soms spontane genezing binnen 4 tot 6 weken
* recidiveert zelden
* bij volwassenen doorgaans meer chronisch beloop.
66
**Psoriasis**
Effect van behandeling?
lokale beh leidt bij max de helft vd pt'en tot aanzienlijke verbetering of verdwijnen vd afwijkingen
* effect is meestal tijdelijk
opm: in de tweede lijn kan, naast intensivering vd lokale beh, lichttherapie of systemische therapie gegeven w.
67
**Psoriasis**
Erfelijkheid?
10% kans dat een kind psoriasis krijgt indien één ouder psoriasis heeft;
50% kans indien beide ouders psoriasis hebben.
68
**Psoriasis**
Behandel de lokale vorm van psoriasis pustulosa als psoriasis en plaque.
klopt
69
**Psoriasis**
Bij het niet overschrijden vd aanbevolen maximale doseringen is de kans op systemische en irreversibele lokale bijwerkingen zeer klein
klopt
70
**Psoriasis**
medicamenteuze beh: Basisbehandeling?
Behandel altijd met een **indifferent middel**
* Breng bij gebruik van een *lokaal corticosteroïd* of *vitamine-D-analoog* het indifferente middel 1u daarvoor of min 1u daarna aan
71
**Psoriasis**
medicamenteuze beh: ontschilfering?
Overweeg een dikke schilferlaag te behandelen vóór de start vd behandeling:
* indifferente zalf of olie (evt met salicylzuur 10%) ged 2-3d
* de schilfers voorzichtig verwijderen
72
**Psoriasis**
medicamenteuze beh: Stappenplan lokale medicamenteuze behandeling? (m.u.v. gelaat en de lichaamsplooien)
Stap 1: **Klasse-3-corticosteroïd, 1dd ged 4w**
* (zalf, crème, emulsie of lotion)
Stap 2 (bij onvold effect stap 1): combinatiebehandeling
met **vitamine-D-analoog** in de ochtend + **klasse-3-corticosteroïd** in de avond **ged 4w**
* Bespreek of het (duurdere, 1 maal daagse) combinatiepreparaat meerwaarde h vr de pt
Stap 3 (bij onvold effect stap 2): **klasse-4-corticosteroïd, 1dd ged 4w**
* Bij hardnekkige schilfering: overweeg een **klasse-3-corticosteroid onder occlusie (max 2w)**
73
**Psoriasis**
wnr controle?
**4w** na start vd behandeling
* bij CS onder occlusie of ontschilferingsmiddel: na 2w
=> Bij onvold resultaat + voldoende therapietrouw: volgende stap.
* Co telkens na 4w (stel zo nodig beh bij tot doel is bereikt)
=> Bij vold resultaat:
* continueer betreffende middel op ‘zo nodig’ basis
* of kies vr een stap terug in het schema
* of (tijdelijk) stoppen met de beh
=> Bij voldoende resultaat met CS na 4w:
* intermitterende beh tot de minimale frequentie waarbij het resultaat voldoende blijft
74
**Psoriasis**
wnr verwijzing?
* onzekere diagnose psoriasis
* onvoldoende bereiken vd behandeldoelen met lokale therapie
* erytrodermie, (gegeneraliseerde) psoriasis pustulosa of indien > 5% vh lichaamsoppervlak is aangedaan
* psoriasis guttata met onvold verbetering na 2-4w
* artritis of artralgie met onvold effect met NSAID na 3w: verwijs naar reumatoloog + bij matig tot ernstige psoriasis ook nr dermatoloog.
75
**Psoriasis**
Systemische middelen voorgeschreven door de dermatoloog (2e lijn)
methotrexaat (+: psoriasis arthritis),
ciclosporine,
*acitretine* (retinoide),
fumaraten
en biologicals (TNF-alfa-blokkerende GM)
opm: Specifieke aandachtspunten -> zie NHG
76
**Psoriasis**
tabel met voorbeelden middelen bij lokale behandeling (+ max hoeveelh per week): zie NHG
Indifferente middelen
* cetomacrogolzalf, lanettezalf, vaselinecetomacrogolcrème, vaselinelanettecrème, koelzalf, cetomacrogolcrème
Klasse-2-corticosteroïd
* triamcinolonacetonide
* hydrocortisonbutyraat
Klasse-3-corticosteroïd
* betamethasonvaleraat
* betamethasondipropionaat
Klasse-4-corticosteroïd
* clobetasolpropionaat
Vitamine-D-analoog
* calcitriol
* calcipotriol
evt calcipotriol/betamethasondipropionaat
77
**Psoriasis**
* Bij de bepaling van de ernst van psoriasis spelen zowel de uitgebreidheid van de huidafwijkingen als de invloed op de kwaliteit van leven een rol. Stel samen met de patiënt het behandeldoel vast waarin beide elementen tot uiting komen.
* Geen enkele behandeling geeft definitieve genezing. Lokale behandeling geeft een (bijna) volledige – maar meestal tijdelijke – remissie bij maximaal de helft van de patiënten.
* Behandel volgens een stappenplan; bij volwassenen: start bij laesies op de romp of extremiteiten met een klasse-3-corticosteroïd en bij laesies in lichaamsplooien of gelaat met een klasse-2-corticosteroïd. Combineer dit bij onvoldoende effect met een vitamine-D-analoog.
* Geef bij psoriasis altijd een indifferent middel als basisbehandeling.
* Als een remissie of het maximaal haalbare behandeldoel is bereikt, zal minder frequente of minder intensieve onderhoudsbehandeling vaak nodig blijven.
* Bij onvoldoende effect van lokale behandeling kan verwezen worden naar de tweede lijn. Daar kan intensievere lokale behandeling, lichttherapie (UVB, PUVA) of systemische behandeling worden toegepast.
klopt
78
**Eczeem**
Eczeem =
jeukende, polymorfe huidaandoening
/
met roodheid, oedeem, papels, blaasjes, korstjes, schilfers en/of lichenificatie,
/
als gevolg van een niet-infectieuze ontstekingsreactie vd huid,
/
veroorzaakt door intrinsieke en/of omgevingsfactoren.
79
**Eczeem**
Constitutioneel eczeem: kenmerken
op kenmerkende, leeftijdsafhankelijke plaatsen
bij droge huid en atopische constitutie.
//
LOKALISATIE
* < 2 jaar: wangen, voorhoofd, (‘narcosekapje’ vrij), strekzijden extremiteiten
* > 2 jaar: knie- en elleboogholtes, voorzijde enkels, nek en/of rond de ogen
80
**Eczeem**
Irritatief contacteczeem: w veroorzaakt door ...
huidcontact met irriterende stoffen
* opm: lokalisatie is afh van contactplaats met irriterende stof (meestal handen, voeten, gelaat)
81
**Eczeem**
Allergisch contacteczeem: w veroorzaakt door ...
huidcontact met allergeen na eerdere sensibilisatie
* opm: lokalisatie is afhankelijk van contactplaats met allergeen (meestal handen, voeten of gelaat) of strooireactie
82
**Eczeem**
Acrovesiculeus eczeem: kenmerken
aan handpalmen, voetzolen en zijkanten van vingers en tenen,
waarbij jeuk en blaasjes (of kleine erosies) domineren.
83
**Eczeem**
Nummulair eczeem: kenmerken
gekenmerkt door *ronde*, matig scherp begrensde plekken
* lokalisatie: romp, extremiteiten
84
**Eczeem**
Hypostatisch eczeem: kenmerken
(nattende) roodheid, korstjes en schilfering -> aan de onderbenen
bij chronische veneuze insufficiëntie.
(alleen bij lft ≥ 18 jaar)
85
**Eczeem**
Asteatotisch eczeem: kenmerken
droge huid met bleekrode barstjes,
vooral op onderbenen van oudere patiënten. (alleen bij lft ≥ 18 jaar)
86
**Eczeem**
Three-Item-Severity (TIS)-score
ter bepaling ernst van constitutioneel eczeem
door score van 3 items
=> roodheid
=> oedeem/papels
=> krabeffecten
* afwezig = 0,
* mild = 1,
* matig = 2,
* ernstig = 3
* (maximale score = 9)
TIS-score
* < 3: mild eczeem
* 3-5: matig eczeem
* ≥ 6: ernstig eczeem
87
**Eczeem**
Aanvullend onderzoek
Bij vermoeden van voedselallergie: voedselprovocatieonderzoek
* opm: Bloedonderzoek (IgE-bepaling) h geen therapeutische consequenties
88
**Eczeem**
Constitutioneel eczeem: oorzaak
Precieze oorzaak onbekend
voedselallergie meestal geen oorzaak => ontraad daarom experimenteren met eliminatiediëten
uitlokkende factoren:
* warmte,
* synthetische of wollen kleding,
* zeep/shampoo;
infectieziekten en stress ku eczeem verergeren.
89
**Eczeem**
Constitutioneel eczeem: Prognose
op 15-jarige leeftijd = 80% klachtenvrij
bij ernstig eczeem verhoogde kans op ...
* astma (30%)
* allergische rinitis (15%)
90
**Eczeem**
Constitutioneel eczeem: niet-medicamenteus advies
Vermijd krabben, houd nagels kort.
Besteed aandacht aan psychosociale gevolgen en werk
* adviseer zo nodig contact op te nemen met bedrijfsarts
91
**Eczeem**
Contacteczeem (irritatief of allergisch): beloop
Beloop = afhankelijk van contact met irriterende stof of allergeen
* na vermijding herstel na 4 tot 6 weken
92
**Eczeem**
Contacteczeem (irritatief of allergisch): niet-medicamenteus advies
basis van behandeling = vermijding van contact met irriterende stof of allergeen
Adviseer bij werkgerelateerd contacteczeem contact op te nemen met bedrijfsarts.
93
**Eczeem**
Acrovesiculeus eczeem: oorzaak
Oorzaak vaak onduidelijk;
mogelijke uiting van strooireactie
* bij dermatomycose, constitutioneel eczeem of allergisch contacteczeem.
94
**Eczeem**
Acrovesiculeus eczeem: beloop
Recidiveert vaak.
95
**Eczeem**
Nummulair eczeem: Oorzaak
vaak onduidelijk
* mogelijke uiting van constitutioneel eczeem, allergisch contacteczeem.
96
**Eczeem**
Nummulair eczeem: beloop
recidiveert vaak
97
**Eczeem**
Hypostatisch eczeem: oorzaak
Meestal door **veneuze insufficiëntie**, **uitdroging** van de huid, **irritatie** door elastische kous en (zelden) **allergisch contacteczeem**.
98
**Eczeem**
Hypostatisch eczeem: beloop
recidiveert vaak
99
**Eczeem**
Asteatotisch eczeem: oorzaak + beloop
Veroorzaakt door uitwendige factoren
* droge lucht
* frequent wassen met water en zeep
=> Beloop afh van blootstelling aan genoemde factoren.
100
**Eczeem**
Indifferente middelen: keuze middel?
* Crème (cetomacrogolcrème, lanettecrème)
* Vetcrème (vaselinecetomacrogolcrème, vaselinelanettecrème)
* Zalf (koelzalf (= unguentum leniens), cetomacrogolzalf, lanettezalf, paraffine/vaseline in gelijke delen)
probeer zo nodig vss indifferente middelen -> als bevalt dan meerdere tubes van 100g voorschrijven
101
**Eczeem**
Lokale corticosteroïden: basis bij nattend vs droog eczeem
bij nattend eczeem crèmebasis,
bij droog eczeem vette basis
101
**Eczeem**
Indifferente middelen: wnr aanbrengen nadat je al lokaal CS gebruikt hebt?
breng het indifferente middel **niet eerder dan 1 uur na** een eventueel lokaal corticosteroïd aan.
102
**Eczeem**
bijwerkingen van klasse-1- of klasse-2-corticosteroïden treden zelden op;
klopt
103
**Eczeem**
beperk dagelijks gebruik van klasse-3-CS tot ... weken
tot 2-3 weken
104
**Eczeem**
overweeg bij kinderen met uitgebreid ernstig eczeem een ...
klasse-3-preparaat met korte halfwaardetijd,
zoals fluticasonpropionaat
105
**Eczeem**
Medicamenteuze behandeling mild eczeem (Uitgezonderd geïnfecteerd eczeem, irritatief eczeem en hypostatisch eczeem)
(lichte roodheid, weinig tot geen oedeem of krabeffecten // TIS-score < 3)
Start indifferent middel
* **1-2dd + na douchen/baden**
* **evalueer effect na 1-2w**
=> Bij verbetering:
* continueer indiff middel, **min 1dd + na douchen/baden**
=> Bij onvoldoende effect:
* bij onvoldoende therapietrouw: continueer beh **1w**
* bij goede therapietrouw: continueer met **vetter** preparaat of ga over op **beleid bij matig eczeem**
106
**Eczeem**
Medicamenteuze behandeling matig eczeem (Uitgezonderd geïnfecteerd eczeem, irritatief eczeem en hypostatisch eczeem)
(matige roodheid, licht oedeem en krabeffecten // TIS-score 3-5)
Start **klasse-1-CS 2dd + indifferent middel 1-2dd**
* **evalueer effect na 1-2w**
=> Bij verbetering:
* **klasse-1-CS 1dd**-> **bouw af** dr steeds meer opeenvolgende dagen te staken
* continueer **indiff middel 1dd**
=> Bij onvoldoende effect:
* bij onvoldoende therapietrouw: continueer beh **1w**
* bij goede therapietrouw: overgaan op **klasse-2-CS**
--->
Klasse-2-corticosteroid **1-2d** + indifferent middel 1-2dd
* evalueer effect na 1-2w
=> Bij verbetering:
* klasse-2-CS 1dd -> bouw af dr steeds meer opeenvolgende dagen te staken
* continueer indiff middel
* *evalueer (evt telefonisch) bij afbouwen na 2-3w + na 6w;
behandel recidief obv ernst*
=> Bij onvoldoende effect:
* bij onvoldoende therapietrouw: continueer beh 1w
* bij goede therapietrouw: overgaan op beleid bij ernstig eczeem
107
**Eczeem**
Medicamenteuze behandeling ernstig eczeem (Uitgezonderd geïnfecteerd eczeem, irritatief eczeem en hypostatisch eczeem)
(forse roodheid, oedeem/papels en duidelijke krabeffecten // TIS-score ≥ 6)
Start **klasse-3-CS (niet in gelaat of lichaamsplooien) 1-2dd + indifferent middel 1-2dd**
* **evalueer effect na 1-2w**
=> Bij verbetering:
* **bouw CS af** door steeds meer opeenvolgende dagen te staken
* of **behandel als bij matig eczeem**
* **continueer indifferent middel**
* *evalueer bij afbouwen na 2-3w + na 6w; behandel recidief obv ernst*
=> Bij onvoldoende effect:
* bij onvoldoende therapietrouw: ga onderliggende oorzaken na + continueer beh **1w**
* bij goede therapietrouw: continueer **klasse-3-CS max 1dd + evalueer wekelijks**
* **bouw altijd af na 2-3w** dr toenemend opeenvolgende dagen te staken
108
**Eczeem**
Medicamenteuze behandeling bij frequente recidieven (Uitgezonderd geïnfecteerd eczeem, irritatief eczeem en hypostatisch eczeem)
Overweeg preventieve **pulse-therapie** met **klasse-2-CS**
* 1dd ged 2-4 opeenvolgende dagen per week
* naast dagelijks gebruik indifferent middel
109
**Eczeem**
voorbeeld klasse 2 CS
hydrocortisonacetaat 1%
(zalf/vaselinecrème/crème)
110
**Eczeem**
voorbeeld klasse 2 CS
triamcinolonacetonide 0,1%
(zalf/vaselinecrème/crème)
111
**Eczeem**
voorbeeld klasse 3 CS
betamethasonvaleraat 0,1%
(zalf/crème)
111
**Eczeem**
maximaal toe te passen hoeveelheid CS per week bij langdurig gebruik
klasse 1: geen beperking
klasse 2: 100g
klasse 3: 100g
opm
* dosis kinderen: zie NHG (tabel)
* klasse 2 en 3: niet langer dan 2-3w dagelijks gebruiken
111
**Eczeem**
Geïnfecteerd eczeem: medicam behandeling
Bij lokaal beperkte impetiginisatie:
* intensiveer behandeling ged 1w
Bij onvold verbetering:
* fusidinezuurcrème 3dd ged 1w
* met continuering CS en indiff middel
Bij uitgebreide impetiginisatie of onvoldoende effect lokale beh:
* overweeg AB PO
* met continuering CS en indiff middel
112
**Eczeem**
Irritatief contacteczeem: medicam behandeling
Start met **indiff middel (min) 2dd** + na (handen) wassen
Overweeg kortdurende beh met klasse-1- of klasse-2- CS
112
**Eczeem**
Hypostatisch eczeem: medicam behandeling
Indifferente (vet)crème ged de nacht
bij veel jeuk en roodheid: kortdurende beh met klasse-1- of klasse-2- CS
& beh chronische veneuze insufficiëntie
113
**Eczeem**
wnr verwijzen?
* Bij onvoldoende reactie op behandeling,
* als afbouwen corticosteroïden niet lukt
* of bij frequente recidieven;
* overweeg bij kinderen (met andere atopische aandoeningen) verwijzing naar kinderarts.
* Bij contacteczeem en acrovesiculeus eczeem: als beh na 6 tot 8 weken geen effect h => voor aanvullende diagnostiek (plakproeven)
* Bij geïnfecteerd eczeem: bij werknemers in de zorg of voedingsmiddelenindustrie => bedrijfsarts
114
**Eczeem**
* Teerpreparaten worden niet meer aangeraden voor de behandeling van constitutioneel eczeem in de huisartsenpraktijk.
* Leeftijd speelt een belangrijke rol bij de differentiaaldiagnose van eczeem.
* Indifferente middelen, al dan niet in combinatie met lokale corticosteroïden, vormen de basis van de behandeling van eczeem.
* Bij matig eczeem voldoen meestal klasse 1- of klasse 2-corticosteroïden.
* Bij ernstig eczeem heeft starten met een klasse 3-corticosteroïd de voorkeur.
* Bij verbetering van het eczeem worden corticosteroïden afgebouwd, maar de indifferente middelen gecontinueerd.
* Lokale calcineurineremmers, zoals tacrolimus en pimecrolimus, worden ter behandeling van eczeem in de huisartsenpraktijk afgeraden.
* Wees bij ieder eczeem bij volwassenen alert op de invloed van of op beroepswerkzaamheden.
klopt
115
**Verdachte huidafwijkingen**
Verdachte huidafwijking =
huidafwijking waarbij volgens de HA sprake zou kunnen zijn van een premaligne of maligne huidafwijking
=> premaligne
* actinische keratose
* ziekte van Bowen
* lentigo maligna
* atypische/dysplastische naevus
=> maligne
* basaalcelcarcinoom,
* plaveiselcelcarcinoom
* melanoom
opm: kerato-acanthoom w beschouwd als plaveiselcelcarcinoom
116
**Verdachte huidafwijkingen**
stappen KO
Stap 1
* Bepaal ahv **kleur** en **oppervlak** tot welke groep DD de huidafwijking behoort
* opm: de kleur w niet bepaald dr evt aanwezig erytheem (wegdrukbare roodheid).
Stap 2
* **Vergelijk** de huidafwijking met de huidafwijkingen in de relevante tabel
* Aanvullend bij moedervlekken/naevi: bepaal aanwezigh **melanoomkenmerken** mbv ABCDE-acroniem en 'ugly duckling sign’ (pos indien laesie afwijkt t.o.v. overige moedervlekken pt) + beoordeel **atypie**
Stap 3
* Stel een **waarschijnlijkheidsdiagnose** en DD
Stap 4
* bij een verdachte huidafwijking: **inspecteer de volledige huid** (voorafgaand aan evt histopathologisch onderzoek en/of beh)
117
**Verdachte huidafwijkingen**
huidkleurig + glad oppervlak => DD
Benigne afwijkingen
* dermale naevus
* skin tag / fibroom
* dermatofibroom
* neurofibroom
* molluscum contagiosum
* talgklierhyperplasie
* chondrodermatitis nodularis helicis
Maligne afwijkingen
* nodulair BCC
* sprieterig BCC
* amelanotisch melanoom
=> kenmerken + afbeeldingen: zie tabel NHG!!!
118
**Verdachte huidafwijkingen**
huidkleurig + keratotisch/ schilferend oppervlak => DD
Benigne afwijkingen
* verruca seborrhoica
* verruca vulgaris
* chondrodermatitis nodularis helicis
Premaligne en maligne afwijkingen
* actinische keratose
* ziekte van Bowen
* cornu cutaneum (-> HA beoordeelt wat onderligg huidaandoening is)
* superficieel BCC
* sprieterig BCC
* plaveiselcelcarcinoom
* kerato-acanthoom
=> kenmerken + afbeeldingen: zie tabel NHG!!!
119
**Verdachte huidafwijkingen**
niet-huidkleurig + glad oppervlak => DD
Benigne afwijkingen
* dermatofibroom
* angioom
* seniel angioom op de lip (venous lake)
* angiokeratoom
* granuloma pyogenicum
* verruca seborrhoica
* naevus naevocellularis (o.a. dermale naevus)
* lentigo solaris
* blue naevus
* halo naevus
Premaligne en maligne afwijkingen
* atypische naevus
* lentigo maligna
* melanoom, superficieel spreidend
* melanoom, nodulair
* melanoom, acrolentigineus
* lentigo maligna melanoom
* gepigmenteerd basaalcelcarcinoom
=> kenmerken + afbeeldingen: zie tabel NHG!!!
120
**Verdachte huidafwijkingen**
niet-huidkleurig + keratotisch/schilferend oppervlak => DD
Benigne afwijkingen
* verruca seborrhoica
* angiokeratoom
Premaligne en maligne afwijkingen
* actinische keratose
* cornu cutaneum
* Gepigmenteerd basaalcelcarcinoom
=> kenmerken + afbeeldingen: zie tabel NHG!!!
121
**Verdachte huidafwijkingen**
PRO1VO2KE staat voor:
Plaats,
Rangschikking,
O1mvang,
Vorm,
O2ppervlak/omtrek,
Kleur,
Efflorescentie.
122
**Verdachte huidafwijkingen**
ABCDE-acroniem
Asymmetrie,
Begrenzing (wisselend scherp/onscherp),
Color (niet-egaal),
Diameter ≥ 6 mm,
Evolutie (verandering/groei)
123
**Verdachte huidafwijkingen**
hoe beoordeel je atypie (dyspl/atyp naevus)?
bij 3 of meer vd volgende kenmerken:
* asymmetrie,
* begrenzing onscherp,
* kleur niet-egaal maar wel uitsluitend bruin,
* diameter ≥ 5 mm,
* erytheem rondom
124
**Verdachte huidafwijkingen**
Aanvullend onderzoek
histopathologisch onderzoek bij verdachte huidafwijking
=> behalve bij:
* sterk vermoeden van actinische keratose of atypische naevus
* verwijsindicatie
bij atypische naevus: foto maken + herbeoordelen na 6-12w
125
**Verdachte huidafwijkingen**
hoe weefsel voor histopathologisch onderzoek verkrijgen?
moedervlek/naevus:
* diagnostische excisie
* excisiemarge 2mm tot in de subcutis
* in de richting vh regionale lymfklierstation (op extremiteiten in de lengterichting)
overige verdachte huidafwijkingen:
* stansbiopt
* minimale doorsnede van 3mm
* in meest typerende deel vd afwijking
126
**Verdachte huidafwijkingen**
beleid bij vermoeden (pre)maligne huidafwijking (zie stroomschema NHG voor volledige versie)
Sterk vermoeden van
* melanoom
* hoogrisico BCC
* hoogrisico ziekte van Bowen
* SCC (incl keratoacanthoom)
=> ja: verwijs
=> nee + reden voor verwijzing obv overige overwegingen: verwijs
=> nee:
* moedervlek met behoefte aan uitsluiten melanoom: diagn excisie (marge 2mm in richting regionaal LKstation)
* sterk vermoeden atypische naevus: foto + herbeoordelen na 6-12w (nog steeds sterk vermoeden: geen aavullend onderzoek nodig; anders herevalueren diagnose)
* sterk vermoeden actinische keratose: geen aanvullend onderzoek nodig
* andere verdachte huidafwijking: stansbiopt met doorsnede ≥ 3mm
127
**Verdachte huidafwijkingen**
DD bij evaluatie
actinische keratose
atypische naevus
basaalcelcarcinoom, hoogrisico
* ≥ 2cm, en/of lokalisatie in H-zone vh gelaat (zie NHG), en/of recidief, en/of histologisch sprieterig of micronodulair type
basaalcelcarcinoom zonder hoogrisicokenmerken
* nodulair of superficieel groeitype
ziekte van Bowen, hoogrisico
* diameter ≥ 2 cm en/of recidief
ziekte van Bowen, zonder hoogrisicokenmerken
plaveiselcelcarcinoom
kerato-acanthoom
dysplastische naevus
melanoom of lentigo maligna
128
**Verdachte huidafwijkingen**
preventieve excisie bij atypische naevus?
niet aanbevolen
129
**Verdachte huidafwijkingen**
wnr is behandeling door HA mogelijk?
bij actinische keratose,
bij BCC zonder hoogrisicokenmerken
bij ziekte van Bowen zonder hoogrisicokenmerken
[opm: kies in samenspraak met pt tss zelf behandelen of verwijzen]
130
**Verdachte huidafwijkingen**
Actinische keratose: opties behandeling
* cryotherapie (alleen ≤ 5 laesies)
* 5-fluorouracilcrème
131
**Verdachte huidafwijkingen**
Basaalcelcarcinoom zonder hoogrisicokenmerken (PA-bevestigd): behandeling
Nodulair BCC:
* therapeutische excisie
Superficieel BCC:
* therapeutische excisie
* 5-fluorouracilcrème
* of cryotherapie (alleen vr laesies ≤ 5mm op vr de pt makkelijk te controleren lokalisatie)
132
**Verdachte huidafwijkingen**
Ziekte van Bowen zonder hoogrisicokenmerken (PA-bevestigd): behandeling
* therapeutische excisie
* 5-fluorouracilcrème
* of cryotherapie (alleen vr laesies ≤ 5mm op vr de pt makkelijk te controleren lokalisatie)
133
**Verdachte huidafwijkingen**
Cryotherapie met vloeibare stikstof: uitvoering
Bevries totdat halo vormt 1-2mm rondom laesie
* laat laesie ontdooien (halo verdwijnt)
* herhaal stap 1 tijdens dezelfde sessie
134
**Verdachte huidafwijkingen**
Therapeutische excisie: excisiemarge bij BCC zonder hoogrisicokenmerken
3-4 mm
135
**Verdachte huidafwijkingen**
Therapeutische excisie: excisiemarge bij ziekte van Bowen zonder hoogrisicokenmerken
3-5 mm
136
**Verdachte huidafwijkingen**
5-Fluorouracilcrème: hoe gebruiken + voorzorgsmaatregelen?
5-Fluorouracilcrème 50 mg/g
* **2dd** dun aanbrengen
* op max 500cm2
* ged **4w** (bij actinische keratose evt korter als de huid eerder erosief is)
* Controleer na 2w
Voorzorgsmaatregelen
* goed handen wassen na aanbrengen
* de behandelde huid beschermen tegen de zon + niet bedekken met pleister/verband
137
**Verdachte huidafwijkingen**
te verwachten lokale effecten bij 5-Fluorouracilcrème
erytheem,
erosie,
crustae,
ulcera,
jeuk,
zwelling
138
**Verdachte huidafwijkingen**
wnr controle na behandeling actinische keratose?
Evalueer behandelingsresultaat **na 3m**
=> Bij incomplete respons na cryotherapie:
overweeg (na afname stansbiopt ter bevestiging D/) ...
* 1x herh cryotherapie
* of 5-fluorouracilcrème
* of verwijs
=> Bij incomplete respons na 5-fluorouracilcrème (ondanks therapietrouw):
* verwijs
COMPLETE RESPONS: verdere controle niet noodzakelijk + periodieke zelfcontrole huid
139
**Verdachte huidafwijkingen**
wnr controle na behandeling BCC/ziekte van Bowen zonder hoogrisicokenmerken?
Na therapeutische excisie:
* bespreek PA-uitslag
* bij irradicale excisie: **verwijs** voor re-excisie
Na niet-chirurgische behandeling:
* evalueer **na 3m** behandelingsresultaat
* bij onvolledige respons: **verwijs**
COMPLETE RESPONS: verdere controle niet noodzakelijk + periodieke zelfcontrole huid
140
**Verdachte huidafwijkingen**
Verwijs naar de dermatoloog bij ...
bij sterk vermoeden van of histopathologisch vastgesteld:
* **BCC, hoogrisico**
* **ziekte van Bowen, hoogrisico**
* **SCC of kerato-acanthoom**
* **dysplastische naevus**
* **melanoom (binnen 2 werkdagen) of lentigo maligna**
bij actinische keratose en bij BCC of ziekte van Bowen, beide zonder hoogrisicokenmerken:
* indien geen vd behandelingsopties in de huisartsenpraktijk geschikt
* na irradicale therapeutische excisie
* bij incomplete respons op niet-chirurgische beh
bij verdachte huidafwijking bij verhoogd risico op maligne huidafwijkingen:
* VG orgaantransplantatie
* immunosuppressieve therapie
* 5 of meer atypische naevi
* 100 of meer moedervlekken
* aanwijzingen vr familiair melanoom (FAMMM-syndroom)
ter overweging bij:
* meerdere verdachte huidafwijkingen bij volledige huidinspectie
* verdachte huidafwijking in combinatie met maligne huidaandoening in VG of uitgebreide actinische schade
* uitgebreide of grote verdachte afwijkingen
* lokalisatie in risicogebied (onderbeen, hoofdhalsgebied, rond gewricht, op een hand of voet)
141
**Verdachte huidafwijkingen**
* Onderscheid benigne en (pre)maligne huidafwijkingen volgens een stappenplan waarbij kleur en oppervlak bepalen tot welke groep differentiaaldiagnoses de afwijking behoort.
* Verifieer een diagnose die à vue gesteld is.
* Start een behandeling in de huisartsenpraktijk niet zonder voorafgaand histopathologisch onderzoek, want dit bepaalt het beleid. Bij een sterk vermoeden van actinische keratose of atypische naevus volstaat de klinische diagnose.
* Inspecteer de volledige huid alvorens het histopathologisch onderzoek of de behandeling uit te voeren. De aanwezigheid van meerdere verdachte huidafwijkingen kan een reden zijn voor verwijzing naar de dermatoloog.
* Instrueer patiënten die in de huisartsenpraktijk worden behandeld hoe zij periodiek zelfonderzoek van de huid kunnen uitvoeren om recidieven en nieuwe uitingen van huidkanker tijdig te signaleren.
klopt
