luchtwegen Flashcards
(191 cards)
1
Q
COPD
stel diagnose COPD bij:
A
- lft > 40 jaar én
- klachten van dyspneu en/of hoesten, al of niet met slijm opgeven én
- een relevante rookhistorie of andere relevante expositie én
- een afwijkende FEV1/FVC-ratio na gestandaardiseerde bronchusverwijding bij 2 verschillende metingen met een interval > 4-6 weken.
2
Q
COPD
info uit lessen HA gnk (bron GOLD 2024): Alpha-1-antitrypsin-deficiency
* De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt aan dat alle patiënten met de diagnose COPD eenmaal worden gescreend, vooral in gebieden met een hoge AATD-prevalentie.
* AATD-patiënten zijn meestal < 45 jaar met panlobulair basaal emfyseem
* Vertraging in de diagnose bij oudere AATD-patiënten presenteert zich als meer typische verdeling van emfyseem (centrilobulair apicaal).
A
klopt
3
Q
COPD
ziektelast in kaart brengen aan de hand van de 4 subdomeinen (NHG)
A
Lichte ziektelast => Geen subdomeinen afwijkend
Verhoogde ziektelast => ≥ 1 subdomein afwijkend
//
Klachten, hinder en beperkingen
-> afwijkend indien:
* MRC ≥ 3
* of CCQ ≥ 2
Longaanvallen
-> afwijkend indien:
* ≥ 2 longaanvallen per jaar behandeld met orale corticosteroïden
* of ≥ 1 ziekenhuisopname wegens COPD
Voedingstoestand
-> afwijkend indien:
* Ongewenst gewichtsverlies > 5%/maand of > 10%/6 maanden
* of verminderde voedingstoestand (BMI < 21 kg/m2) zonder andere verklaring
Longfunctie
-> afwijkend indien:
* FEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 l absoluut
* progressief longfunctieverlies (bv. ↓ FEV1 > 150 ml per jaar) gedurende ≥ 3 jaar (≥ 3 metingen)
4
Q
COPD
niet-medicamenteuze adviezen
A
- rookstop
- ≥ 150 min per week matig intensieve inspanning (evt fysiotherapeut)
- overweeg diëtist bij overgewicht, verwijzing longarts bij ongewild gewichtsverlies (andere redenen voor verwijzing COPD pt: zie NHG)
5
Q
COPD
- luchtwegverwijders bieden symptomatische behandeling bij klachten, beperkingen en longaanvallen
- medicamenteuze behandeling verbetert de levenskwaliteit en vermindert het risico van exacerbaties
- inhalatiemedicatie heeft geen effect op de geleidelijke afname van de longfunctie (FEV1) op lange termijn
- Stoppen met roken gaat bij COPD de achteruitgang van de longfunctie op lange termijn tegen.
A
klopt
6
Q
COPD
instelfase medicatie: wnr controle?
A
elke 6 weken
* ga bij onvoldoende verbetering ondanks goede therapietrouw en inhalatietechniek naar een volgende stap
7
Q
COPD
Hoe vaak controle COPD pt in stabiele situatie?
A
vuistregel:
* bij lichte ziektelast jaarlijks
* bij verhoogde ziektelast ten minste 2 × per jaar.
8
Q
COPD
welke vaccinaties aangeraden bij COPD door de Hoge Gezondheidsraad? (BCFI)
A
Vaccinatie tegen
* influenza
* pneumokokken (bij volw > 50j)
* COVID-19
9
Q
COPD
medicamenteus beleid (GOLD)
A
A) brochodilatator
* kort- (vb SAMA) of langwerkend
* voorkeur langwerkend bv LAMA
* uitz: voorkeur kortwerkend wnr zeer regelmatig dyspnee
B) LAMA + LABA
E) LAMA + LABA
-> evt + ICS (eosin > 300) = triple therapie
-> evt + azithromycine (freq exacerb)
10
Q
COPD
Andere mogelijke specifieke therapieën ikv COPD (naast non-farmacol en farmacol therapie)
A
zuurstoftherapie
ademhalingsondersteuning
chirurgische ingrepen
11
Q
COPD
spirometrie / FEV1 / GOLD 1- 4
-> zeggen iets over?
A
Mate van luchtstroombeperking
12
Q
COPD
kliniek: argumenten COPD
A
dyspnee
hoest
sputum
recidiverende LWI
//
auscultatie:
- verlengd expirum
- wheezing
- zwak VAG (< emfyseem)
- grove crepitaties over bases
tirage
gebruik mm scaleni
percussie: hypersonoor
ernstig: uitgezette thorax
13
Q
COPD
SPIROMETRIE:
Post-bronchodilatator Tiffeneau (FEV1/FVC) bij COPD
A
- < 0,70 (GOLD)
- < Lower Limit of Normal (LLN met z-score < -1,64)
opm: De Tiffeneau-index daalt in een gezonde populatie met toenemende leeftijd bij volwassenen. Hantering van een vast afkappunt leidt dus tot onderdiagnostiek van obstructie bij jonge mensen en tot overdiagnostiek bij ouderen.
14
Q
COPD
COPD GOLD classificatie
(graad luchtwegobstructie)
A
FEV1 (% predicted)
GOLD1: 80-100 (mild)
GOLD2: 50-79 (matig)
GOLD3: 30-49 (ernstig)
GOLD4: < 30 (zeer ernstig)
15
Q
COPD
mMRC
(evaluatie symptomen)
A
0: alleen kortademig bij zware inspanning
1: alleen bij haasten op vlak terrein OF bij lichte helling oplopen
2: langzamer lopen dan leeftijdsgenoten op vlak terrein OF op adem komen bij lopen op eigen tempo
3: na 100m op vlak terrein lopen moeten stoppen
4: te kortademig om uit huis te gaan OF kortademig tijdens omkleden
16
Q
COPD
COPD GOLD ABE model
A
A:
* 0-1 exacerbatie afgelopen jaar, geen hospitalisatie
* mMRC 0-1 (CAT < 10)
B:
* 0-1 exacerbatie afgelopen jaar, geen hospitalisatie
* mMRC ≥ 2 (CAT ≥ 10)
E (vroeger onderscheid groep C en D):
* ≥ 2 exacerbaties afgelopen jaar OF ≥ 1 met hospitalisatie
TIP: B: breathless, E: exacerbation
17
Q
COPD
LABA = langwerkende Beta2-agonisten
SABA = kortwerkende Beta2-agonisten
LAMA = Langwerkende anticholinergica (muscarineantagonist)
SAMA = kortwerkende anticholinergica (muscarineantagonist)
A
klopt
18
Q
COPD
salbutamol
terbutaline
A
SABA
19
Q
COPD
ipratropium
A
SAMA
20
Q
COPD
formoterol
salmeterol
olodaterol
indacaterol
A
LABA
21
Q
COPD
tiotropium
aclidinium
umeclidinium
glycopyrronium
A
LAMA
22
Q
Astma bij volwassenen
wnr denken aan astma?
A
- bij dyspneu
- een piepende ademhaling
- > 3 weken hoesten
- of minder specifieke klachten zoals: snelle vermoeidheid, kortademigheid bij inspanning of conditievermindering
23
Q
Astma bij volwassenen
Aanvullend onderzoek bij aanwijzingen voor astma:
A
- spirometrie: FEV1, FVC en flowvolumecurve => voor en na gestandaardiseerde bronchusverwijding
- overweeg bij blijvende diagnostische twijfel een histamine- of metacholineprovocatietest
- bij anamnestische twijfel over allergische oorzaken: screeningstest op inhalatieallergenen
24
Q
Astma bij volwassenen
diagnose astma
A
Stel de diagnose astma bij aanvalsgewijze dyspneu, expiratoir piepen of hoesten én:
* aangetoonde reversibiliteit (FEV1-toename: ≥ 12% én ≥ 200 ml)
* óf variabiliteit (FEV1-verschil ≥ 12% én ≥ 200 ml tussen 2 metingen na ≥ 4 weken)
* óf een positieve histamine- of metacholineprovocatietest
25
**Astma bij volwassenen**
diagnose astma naast COPD
Stel de diagnose astma naast COPD (ACO) bij:
* patiënten > 40 jaar met tabaksrook- of andere expositie
* en herhaaldelijk vastgestelde reversibiliteit in combi met een persisterende obstructie
26
**Astma bij volwassenen**
hoe evalueren of voldoende astmacontrole?
vragenlijst ACQ6 (afwijkend bij score ≥ 0,75) of ACT (afwijkend bij score < 20)
27
**Astma bij volwassenen**
Niet-medicamenteuze adviezen
* prikkels die klachten uitlokken vermijden
* (indien relevant) rookstop
* dagelijks minstens half uur matig intensieve beweging
* (indien relevant) gewichtsreductie
opm van mezelf: triggers -> allergenen of aspecifieke prikkels zoals roken, BB, temp schommelingen
28
**Astma bij volwassenen**
instelfase medicamenteuze beh: hoe vaak controleren? + wat nagaan?
controleer in de instelfase **elke 2-6 weken**
=> goede of onvoldoende astmacontrole (vragenlijst)? -> zo onvoldoende:
* nagaan: Therapietrouw, Inhalatietechniek en Prikkelvermijding
* naar de volgende stap van inhalatiemedicatie gaan
29
**Astma bij volwassenen**
Medicamenteuze behandeling
medicatie (symptomatisch) -> 5 stappen ~ GINA
=> *aanvalsmedicatie*:
- **lage** dosis ICS - formoterol (zo nodig)
=> *onderhoudsmedicatie*:
- stap 1-2: **lage** dosis ICS - formoterol (zo nodig)
- stap 3: **lage** dosis ICS - formoterol (onderhoud)
- stap 4: **medium** dosis ICS - formoterol (onderhoud)
- stap 5: + LAMA (add-on), fenotype bepalen, overweeg hoge dosis ICS-formoterol => NHG: VERWIJZING LONGARTS
opm:
- formoterol = LABA
- gebruik van inhalatiesystemen aanleren
- alternatief: zie richtlijnen
30
**Astma bij volwassenen**
hoe start je medicatie? welke stap? (volgens GINA)
dagelijks klachten of ≥ 1x/w wakker w + lage longfunctie
* stap 4
meeste dagen klachten of ≥ 1x/w wakker w
* stap 3
klachten < 5d/w
* stap 2 en 1 -> stap 2: ≥ 2x/m, stap 1: < 2x/m
31
**Astma bij volwassenen**
Hoe vaak controle bij onvoldoende astmacontrole?
Monitor bij onvoldoende astmacontrole **elke 6-12 weken** totdat persoonlijke behandeldoelen zijn bereikt.
32
**Astma bij volwassenen**
Hoe vaak controle bij goede astmacontrole?
Monitor bij goede astmacontrole jaarlijks
* verricht spirometrie bij rokers of stap 3- of stap 4-medicatie
33
**Astma bij volwassenen**
Overweeg bij patiënten die na initiële diagnostiek en behandeling blijvend onvoldoende reageren op behandeling met ICS de mogelijkheid van niet-allergisch astma, zoals bij patiënten met obesitas (BMI > 30) of als de astmaklachten op de volwassen leeftijd zijn ontstaan. Overweeg deze patiënten te verwijzen naar een longarts.
klopt
34
**Astma bij volwassenen**
blijvende onvoldoende astmacontrole: wnr doorverwijzen naar longarts?
onvoldoende astmacontrole na **3-6 maanden**
35
**Astma bij volwassenen**
longaanval astma: beleid indien ABCDE instabiel of een ernstige longaanval?
* Bel ambulance
* 10-15L zuurstof/minuut via non-rebreathing masker
* SABA (salbutamol) of SABA & ipratropium (SAMA) per vernevelaar [ndien geen vernevelaar beschikbaar: per dosisaerosol met voorzetkamer]
* Breng een infuusnaald in (doorspuiten met min 2ml NaCl 0,9%)
* Overweeg (indien er voldoende tijd is) in afwachting vd ambulance dexamethason IV/IM. -> opm: dit h een lagere prioriteit dan het inbrengen vd infuusnaald
36
**Astma bij volwassenen**
longaanval astma: kenmerken
progressieve dyspneu
* soms met hoesten of slijm opgeven
37
**Astma bij volwassenen**
Ernstige longaanval astma bij volwassenen: criteria
bij ≥ 1 of meer vd volgende criteria:
* (toename) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen
* hoge ademarbeid (hoge RR of gebruik hulpademhalingsspieren)
* HR > 100/minuut
* saturatie: O2 < 94%
38
**Astma bij volwassenen**
longaanval astma: beleid minder ernstige longaanval?
* Adviseer extra SABA of ICS-formoterol zo nodig
* Overweeg verhogen ICS-LABA tot maximale dosering ged 5-14 dagen
* Overweeg prednisolon PO 5d 40 mg (verleng evt tot max 14d)
* controle-afspraak
39
**Astma bij volwassenen**
(overmatig) SABA-gebruik > 2/week is een teken van onvoldoende astmacontrole.
klopt
* opm: in nieuwe richtlijnen van GINA is ICS-LABA als rescue medicatie te verkiezen boven SABA
40
**Astma bij kinderen**
Wnr astma overwegen bij kinderen?
recidiverende klachten van een piepende uitademing, hoesten, kortademigheid of benauwdheid
41
**Astma bij kinderen**
waar op letten bij auscultatie longen?
verlengd expirium
en expiratoir piepen
42
**Astma bij kinderen**
Aanvullend onderzoek bij kinderen < 6j
bloedonderzoek op inhalatieallergenen alleen bij twijfel over het in te stellen beleid
43
**Astma bij kinderen**
Aanvullend onderzoek bij kinderen ≥ 6 jaar
* bloedonderzoek op inhalatieallergenen h in de diagnostische fase GEEN toegevoegde waarde
* overweeg een bloedonderzoek op inhalatieallergenen in de beleidsfase met als doel *nog niet eerder onderkende allergieën* te vinden
* overweeg spirometrie bij twijfel over de diagnose ‘astma’
44
**Astma bij kinderen**
diagnose astma bij kinderen < 6 jaar
wees terughoudend met het stellen vd diagnose ‘astma’
=> stel de symptoomdiagnose ‘**episodisch expiratoir piepen**’ bij *≥ 2 episodes met expiratoir piepen.*
45
**Astma bij kinderen**
diagnose astma bij kinderen ≥ 6 jaar
stel de diagnose ‘astma’ alleen bij hoge waarschijnlijkheid
=> Astma is waarschijnlijker bij:
* piepende uitademing
* hoesten
* kortademigheid of benauwdheid
* piepend verlengd expirium over meerdere longvelden
* verbetering na SABA
* atopische aanleg
=> indien spirometrie verricht: aangetoonde reversibiliteit (≥ 12%) toont astma aan
* normale spirometrie sluit astma niet uit!
46
**Astma bij kinderen**
niet-medicamenteuze behandeling
* prikkels die klachten uitlokken vermijden
* Raad roken af, ook door oa ouders
* belang regelmatige lichaamsbeweging
47
**Astma bij kinderen**
Medicamenteuze behandeling NHG: episodisch expiratoir piepen bij kinderen < 1 jaar
Stap 1: geef tijdens het consult SABA
* Bij goed effect: geef **SABA zo nodig** bij klachten.
* Evalueer het effect na 1-2 weken.
Stap 2: **verwijs** bij persisterende klachten.
48
**Astma bij kinderen**
Medicamenteuze behandeling NHG: episodisch expiratoir piepen bij kinderen 1-6 jaar
Stap 1: geef tijdens het consult een SABA
* Bij goed effect: geef **SABA zo nodig** bij klachten.
* Evalueer het effect na 1-2 weken.
Stap 2: voeg ged 6w een ICS toe in de startdosering.
* Bij voldoende verbetering: continueer de **ICS in de startdosering** nog 6w. -> Bouw hierna de ICS af, indien er geen klachten meer z
Stap 3: **verwijs** of consulteer bij onvoldoende verbetering na 6 weken ICS
49
**Astma bij kinderen**
Medicamenteuze behandeling astma bij kinderen ≥ 6 jaar (GINA)
Opm: bij GINA vanaf 12j zelfde behandeling als volw
stap 1:
* **lage dosis ICS telkens wnr SABA** genomen w (CBL les: salbutamol + fluticasone)
* NHG: Gebruik bij inspanningsklachten een SABA uiterlijk 10-15 minuten voor de inspanning.
stap 2:
* dagelijks **lage dosis ICS** + RELIEVER: SABA
* NHG: voeg ICS toe in startdosering ged 3m -> daarna afbouwen nr zo laag mog effectieve dosering waarbij goede astmacontrole
*stap 3 NHG: verwijs of consulteer bij onvoldoende verbetering na 3m ICS*
stap 3:
* **lage dosis ICS-LABA** of medium dosis ICS + RELIEVER: SABA
* of **zeer lage dosis** ICS-formoterol: als onderhoud en als RELIEVER (**MART**)
stap 4:
* **medium dosis ICS-LABA** + RELIEVER: SABA
* of **lage dosis** ICS-formoterol: als onderhoud en als RELIEVER (**MART**)
* **verwijzing** longarts
stap 5:
* **verwijzing** voor fenotype bepalen
* ± hogere dosis ICS-LABA of add-on therapie (bv. anti-IgE, anti-IL4Ra, anti-IL5)
50
**Astma bij kinderen**
hoe start je medicatie? welke stap? (volgens GINA)
*meeste dagen klachten* of ≥ 1x/w wakker w + lage longfunctie
* stap 4
meeste dagen klachten of ≥ 1x/w wakker w
* stap 3
klachten ≥ 2x/m (niet dagelijks)
* stap 2
klachten < 2x/m
* stap 1
51
**Astma bij kinderen**
hoe vaak controle bij onvoldoende astmacontrole?
elke 2-4 w
* verwijs of consulteer na 6 weken (kinderen 1-6 jaar) tot 3 maanden (kinderen ≥ 6 jaar)
opm: Ga de TIP-aandachtspunten na: therapietrouw, inhalatietechniek en prikkelvermijding.
52
**Astma bij kinderen**
hoe vaak controle bij goede astmacontrole?
stap-1-medicatie:
* na 3-6m
* verdere controle niet noodzakelijk bij gelijkblijvend klachtenpatroon en < 2 × per week SABA
stap-2-medicatie:
* eerste jaar elke 3-6m
* daarna minimaal jaarlijks
opm: Bij goede astmacontrole > 1 jaar: overweeg ICS af te bouwen in stappen van 25-50% per 3 maanden.
53
**Astma bij kinderen**
acute ernstige dyspnee (longaanval astma) bij kind 16-18j -> indien ABCDE instabiel (cyanose, bewustzijnsdaling, uitputting)?
* Bel ambulance
* Geef 10L zuurstof/minuut (indien beschikbaar) via een non-rebreathing masker.
* Bij vermoeden longaanval astma: combineer zuurstof met salbutamol en ipratropium per vernevelaar of indien geen vernevelaar beschikbaar is, per dosisaerosol met voorzetkamer.
* Breng zo mogelijk een infuusnaald in, spuit door met ten minste 2 ml NaCl 0,9%.
54
**Astma bij kinderen**
acute ernstige dyspnee (longaanval astma) bij kind 16-18j -> indien ABCDE stabiel?
opm: criteria diagnose ernstige dyspnee -> zie NHG (zuurstofsaturatie < 95%, ...)
Stap 1: **geef 1 × 4-8 inhalaties salbutamol per voorzetkamer**.
* **Herhaal bij persisterende klachten de 4-8 inhalaties na een kwartier**.
* **Verwijs als er geen of onvoldoende verbetering is.**
Stap 2:
* Indien 1 × 4-8 inhalaties salbutamol tijdens het consult voldoende verbetering geven, dan kan het kind naar huis met alleen salbutamol
* Schrijf een **orale prednisonkuur voor indien herhaling vd inhalaties** tijdens het consult noodzakelijk is.
* Geef instructies voor het gebruik van **salbutamol: 4 inhalaties elke** 3-**4 uur tot de controle de volgende dag**.
* Geef de instructie om contact op te nemen als de klachten aanhouden of terugkomen
* Controleer bij voorkeur de volgende dag.
* Geef instructies voor het gebruik van salbutamol de komende dagen: bouw bij duidelijke afname vd klachten per dag af [bv op dag 2: 2 inhalaties elke 4 uur, op dag 3: 2 inhalaties elke 6 uur, op dag 4: 1 inhalatie elke 6 uur en daarna zo nodig op geleide van de klachten]
*Bij ernstige kortademigheid en vermoeden van astma bij een ABCDE-stabiel kind, gaat de voorkeur uit naar een dosisaerosol met een voorzetkamer. Deze toedieningsvorm is even effectief als verneveling.*
55
**Acuut hoesten**
RF'n vr ernstig beloop
lft < 3m
lft > 75j
comorbiditeit
* neurol aand
* ernstige hart- en longaandoeningen
* ernstige lever- of nierinsuff
* DM (vnl bij insulinegebr)
* sterk verminderde afweer
* prematuriteit < 37w
56
**Acuut hoesten**
wnr CRP bepaling?
(CRP-bepaling = meestal niet nodig)
**Volw zonder RF vr ernstig beloop**: overweeg CRP-bepaling **bij twijfel over wel of geen pneumonie**
* Volw met RF'n vr ernstig beloop: CRP zal meestal geen consequenties h vr beleid
* Kinderen: CRP-bepaling niet aanbevolen
57
**Acuut hoesten**
interpretatie CRP ikv pneumonie
* CRP < 20 mg/L: pneumonie onwaarschijnlijk
* CRP 20-100 mg/L: twijfel over wel of geen pneumonie blijft
* CRP > 100 mg/L: pneumonie waarschijnlijk
58
**Acuut hoesten**
wnr zoeken naar specifieke verwekkers?
bij vermoeden van een meldingsplichtige ziekte
59
**Acuut hoesten**
Niet-medicamenteuze behandeling
* regelmatig slokje water / thee (om keel te verzachten)
* keel zo min mogelijk schrapen
* oudere kinderen en volw: evt af en toe een lepeltje honing, dropje of kauwgum + adviezen ikv neusklachten
60
**Acuut hoesten**
X-thorax?
in de regel niet geïndiceerd
61
**Acuut hoesten**
Indeling acuut hoesten en een vermoeden van luchtweginfectie
* pneumonie
* acuut hoesten met risicofactoren voor een ernstig beloop
* acuut hoesten zonder risicofactoren voor een ernstig beloop
62
**Acuut hoesten**
werkdiagnose pneumonie stellen bij:
acuut hoesten met **matig** ziek zijn én
* (eenzijdige) **auscultatoire afwijkingen** en/of
* **koorts >7d** en/of
* **ZH-opname vr pneumonie** ih voorafgaande jaar en/of
* **CRP > 100 mg/L** en/of
* **nieuw infiltraat op X-thorax**
OF
acuut hoesten met **ernstig** ziek zijn (bv tachypneu en/of dyspneu en/of hypoxie en/of hypotensie en/of tachycardie en/of verwardheid en/of sufheid)
*Hoge koorts en/of focale crepitaties = kenmerkend vr een pneumonie bij kind < 2j*
63
**Acuut hoesten**
Medicamenteuze behandeling
bij keelpijn of spierpijn: cfr beh pijn
bij neusobstructie: decongestiva
AB zo geïndiceerd
* pneumonie
* evt wnr geen pneumonie, maar wel RF'n voor ernstig beloop
64
**Acuut hoesten**
Geen pneumonie, geen risicofactoren voor een ernstig beloop -> AB?
niet aanbevolen
65
**Acuut hoesten**
Geen pneumonie, wel risicofactoren voor een ernstig beloop -> AB?
Overweeg wat het meest passend is: afwachtend beleid of een antibioticum.
66
**Acuut hoesten**
BAPCOC: wnr hospitalisatie noodz?
bij 3 of 4 vd volgende kenmerken:
* verwardheid
* RR ≥ 30/min
* SBD < 90 mmHg
* DBD ≤ 60 mmHg
* lft ≥ 65 jaar
[ZH overwegen bij 1 of 2 kenm]
opm: komt overeen met CURB65 (hospit bij 2-3 criteria toch?)
//
bij vermoeden aspiratiepneumonie waarbij klachten onvoldoende afnemen na amoxicilline-clavulaanzuur
//
bij achteruitgaan klinische toestand ondanks 48u AB
[ZH overwegen bij geen verbetering na 48u AB]
67
**Acuut hoesten**
Welke AB bij pneumonie?
Zonder co-morbiditeit:
* **amoxicilline** PO 1g 3dd ged 7d
Met co-morbiditeit of bij aspiratiepneumonie:
* **amoxicilline-clavulaanzuur** PO 875mg 3dd ged 7d
=> Herevaluatie na 48 uur:
* geen verbetering + ernstige klin toestand: ZH
* geen verbetering maar ambulante beh mogelijk: atypische pneumonie overwegen -> macrolide (**azithromycine** PO 500mg 1dd ged 3d) toevoegen aan beh + herevalueren na 48u (ZH als geen verbetering)
= BAPCOC, NHG zegt iets anders (cfr resistentie BE vs NL)
68
**Acuut hoesten**
Welke AB bij pneumonie indien penicilline-allergie?
**moxifloxacine** PO 400mg 1dd ged 7d
=> Herevaluatie na 48 uur:
* geen verbetering + ernstige klin toestand: ZH
* geen verbetering maar ambulante beh mogelijk: atypische pneumonie overwegen -> macrolide (**azithromycine** PO 500mg 1dd ged 3d) toevoegen aan beh + herevalueren na 48u (ZH als geen verbetering)
opm: NHG zegt doxy ipv moxi, azithro bij zws
69
**Acuut hoesten**
controle na AB?
* Controleer ernstig zieke pt die niet is verwezen < 24u om verslechtering uit te sluiten
* Laat contact opnemen bij onvoldoende herstel na 48-72u
70
**Acuut hoesten**
Controleer bij blijvende hoestklachten en/of > 4w moeheid
Vraag X-thorax aan als de hoestklachten > 6w aanhouden
klopt
71
**Acuut hoesten**
Verwijs naar de kinderarts, longarts, internist-infectioloog of geriater bij:
=> ernstig ziek (met spoed)
=> aanvullende spoedverwijsindicaties (jonge) kinderen:
* kortdurende ademstops
* stridor bij zuigeling < 6m
* hoorbare AH met kwijlen
* zwak, op hoge toon of continu huilen
* < 50% drinken, > 12u geen mictie
* bronchiolitis bij zuigeling < 3m
* pneumonie bij zuigeling < 6m
* aspiratiepneumonie
* aspiratie corpus alienum
* vermoeden legionella of penicillineresistentie
=> pneumonie:
* bij snelle verslechtering
* bij onvoldoende verbetering 48 tot 72u na start AB
72
**Acuut hoesten**
Bronchiolitis klinisch beeld
bij jonge kinderen (< 2 j)
begint meestal met hoesten en rinorroe
* vervolgens ° piepende AH
* met bij auscultatie verlengd expirium en bilat piepen en crepitaties.
* Er kan koorts z
=> klachten duren ongv 3 tot 7d (indien milde bronchiolitis)
Het beeld kan mild zijn, maar leidt soms tot apneus, ernstige tachypneu of dyspneu en/of dehydratie.
73
**Acuut hoesten**
Bronchiolitis: wie h verhoogde kans op ernstig verlopende RSV-infectie?
kinderen jonger dan 3 t.e.m 6 maanden
74
**Acuut hoesten**
Bronchiolitis aanvullend onderz?
Aanvullend onderzoek naar verwekkers zoals RS-virus heeft geen consequenties voor het beleid en wordt daarom niet aanbevolen.
75
**Acuut hoesten**
onderscheid tussen milde en ernstige bronchiolitis?
Milde bronchiolitis
* Kind > 3m, niet ernstig ziek
Ernstige bronchiolitis
* lft < 3m
* kind > 3m + ernstig ziek (bv sufheid / zwak, continu of ontroostbaar huilen / kreunen / apneu / ernstige tachypneu of dyspneu en/of dehydratie)
76
**Acuut hoesten**
Bij jonge kinderen kan het onderscheid tussen episodisch expiratoir piepen en bronchiolitis lastig zijn
klopt
77
**Acuut hoesten**
bronchiolitis: veroorzaakt dr?
De verwekkers van bronchiolitis zijn dezelfde respiratoire virussen die ook acuut hoesten zonder een bronchiolitisbeeld veroorzaken (bijvoorbeeld RS-virus, rinovirus)
78
**Acuut hoesten**
bronchiolitis R/
milde bronchiolitis: natuurlijke beloop **afwachten** (kind knapt meestal vanzelf op binnen 3-7d)
* Controleer kind met milde bronchiolitis de eerste dagen dagelijks
//
Wees bij evidente bronchiolitis **terughoudend met luchtwegverwijders** (zowel via verneveling als inhalatie met voorzetkamer)
//
Kinderen < 6m ku alleen dr de neus ademhalen => bij neusobstructie dr bijkomende BLWI kan dit leiden tot belemmering vh drinken -> in uitzonderingsgevallen: dehydratie => zo nodig voorkomen dr:
* **neusspoelen** met NaCl 0,9%: 0,5 tot 1,0 ml (zo nodig voor elke voeding)
* bij onvoldoende effect bij kind > 3m: **xylometazoline** neusdruppels of spray 0,025% (max 7d)
//
alarmsymptomen uitleggen
79
**Acuut hoesten**
bronchiolitis: wnr direct verwijzen nr kinderarts?
* ernstige bronchiolitis
* bronchiolitis bij zuigeling < 3m
80
**Acuut hoesten**
kinkhoest: diagnose w het vaakst gesteld bij ...
kinderen < 2 jaar
en bij vrouwen van 25 tot 44 jaar
81
**Acuut hoesten**
kinkhoest vaccinatie bij zwangere?
Elke zwangere krijgt via de verloskundige het advies om DKT-vaccinatie te halen vanaf 22w zws
* om het risico op een ernstig beloop van kinkhoest infectie bij kind de eerste 3m na geboorte te verlagen
82
**Acuut hoesten**
kinkhoest verwekker
Bordetella pertussis
83
**Acuut hoesten**
kinkhoest (pertussis): klinisch beeld
Klassieke kinkhoest kent 3 stadia:
=> catarraal stadium (1 tot 2w):
* neusverkoudheid + malaise + prikkelhoest
=> paroxysmaal stadium (2 tot 6w):
* heftige hoestbuien
* gevolgd door lange gierende inhalatie (soms met braken)
* meestal zonder koorts
=> reconvalescentiestadium (nog enkele w tot soms m):
* losse hoest
opmerkingen:
* Bij pasgeborenen en prematuren: atypisch verloop mogelijk -> apneus en cyanose terwijl het hoesten ontbreekt
* Bij pt met gedeeltelijke immuniteit vr kinkhoest: klachten meestal milder -> Langdurig hoesten = dan enige symptoom
84
**Acuut hoesten**
kinkhoest: beloop
duurt gem **6 tot 10w**
maar kan tot **enkele maanden** duren (de honderddagenhoest)
=> Bij gevaccineerde adolescenten en volw: meestal milder verloop
=> Bij onbeschermde zuigelingen (< 1j) [bv. gn maternele vaccinatie // bv. lft 2m -> antistoffen via maternale vaccinatie afgenomen en eigen antistoffen nog onvold dr onvolled eigen vaccinatie]: regelmatig complicaties (sec pneumonie 30%; apneus 10-15%)
=> Sterfte? zeer weinig in Westerse landen (vnl bij onbeschermde kinderen < 6m)
85
**Acuut hoesten**
wnr citodiagnostiek overwegen nr Bordella pertussis?
indien pt in gezin woont met
* zuigeling (< 12m) die niet/onvold beschermd dr (maternale) vaccinatie
* > 34w zwangere vrouw nt beschermd dr maternale vaccinatie (kan kinkhoest doorgeven aan kind na geboorte)
86
**Acuut hoesten**
indien aanvullend onderzoek bij kinkhoest -> PCR en/of serologie?
*PCR* (nasofarynx-wat) h voorkeur bij:
* hoesten **< 3w** (bact is dan meestal nog aantoonbaar)
* hoesten **> 3w** bij **gevaccineerde kinderen < 1j** (bij deze groep is de bact langer aantoonbaar)
* hoesten **> 3w** bij **ongevaccineerde kinderen < 4j** (bij deze groep is de bact langer aantoonbaar)
Indien PCR negatief:
* overweeg om alsnog serologie in te zetten.
*Serologie* h voorkeur bij:
* hoesten **> 3w** (uitz: lft < 1j jaar en ongevaccineerde < 4j => bij deze groepen h PCR dus altijd de voorkeur)
87
**Acuut hoesten**
wnr diagnose kinkhoest overwegen?
=> bij kenmerkende kinkhoestaanvallen
* cave: kinderen < 1j ku aspecifieke symptomen h
=> tijdens epidemieën bij:
* pt'en die ernstig hoesten
* bij pt'en die hoestbuien h + die contact h gehad met kinderen of volw met kinkhoest
//
opm: onderscheid maken tss (vermoeden van) kinkhoest bij patiënten mét/zonder onbeschermde gezinsleden < 1j of > 34w zws
88
**Acuut hoesten**
kinkhoest R/
Niet-medicamenteuze beh:
* regelmatig slokje water/thee drinken(keel verzachten)
* bij oudere kinderen en volw evt af en toe lepeltje honing, snoepje, dropje of kauwgum
* Schraap zo min mogelijk de keel
Medicamenteuze beh:
* < 1j (zuigeling): **verwijzen**
* kind > 1j en volw : natuurlijke beloop **afwachten** (symptomatische beh met CS of luchtwegverwijders niet aanbevolen)
* **Postexpositiemaatregelen** als **nt/onvolledig beschermde zuigeling < 12m** of **zwangere > 34w zonder mat vaccinatie** aanw ih gezin (°)
(°)
* adviseer maternale vaccinatie (mogelijk tot aan partus)
* postexpositieprofylaxe instellen < 3w na begin hoest bij index-pt
* Geef alle gezinsleden AB: **azithromycine PO** (volw: **500mg 1dd ged 3d**) (kind > 1m: **D1 1dd 10mg/kg, D2-5 1dd 5mg/kg**) = BAPCOC
* Indien geen cito-PCR-diagnostiek mogelijk -> als starten met AB in afwachting van labo
89
**Acuut hoesten**
behandeling kinkhoest:
Behandeling leidt bij kinderen > 1j en bij volw vermoedelijk niet tot relevante verkorting ziekteduur of vermindering symptomen
AB kan er wel voor zorgen dat de bact sneller verdwijnt -> daardr besmetting van pt'en met een verhoogd risico voorkomen w
klopt
90
**Acuut hoesten**
doel postexpositieprofylaxe bij kinkhoest
preventie ernstige complicaties bij zuigelingen < 12m
91
**Acuut hoesten**
Kinkhoest: wnr kinderarts?
Verwijs direct bij:
vermoeden kinkhoest bij zuigelingen < 6m
Consulteer of verwijs bij:
* zuigeling 6-12m
Consulteer bij:
* indicatie voor post-expositieprofylaxe bij zuigelingen < 1 maand zonder klachten
92
**Acuut hoesten**
verwekker van pseudokroep (laryngitis subglottica)
meestal een para-influenzavirus
93
**Acuut hoesten**
pseudokroep: klachten ontstaan dr
zwelling vd larynx- en tracheamucosa
* door ontsteking en oedeem (BLW-obstructie)
94
**Acuut hoesten**
pseudokroep: klinische beeld
blafhoest
stridor
heesheid
en/of dyspneu
95
**Acuut hoesten**
Pseudokroep: op welke lft?
komt voor bij kinderen **< 6 jaar**
96
**Acuut hoesten**
Pseudokroep: beloop
vaak onschuldig
kan ook matig-ernstig of ernstig verlopen
(< 5% opgenomen ih ZH)
97
**Acuut hoesten**
Pseudokroep: aanvullend onderzoek?
Aanvullend onderzoek naar verwekkers zoals para-influenzavirus heeft geen consequenties voor het beleid en wordt daarom niet aanbevolen.
98
**Acuut hoesten**
Pseudokroep: onderscheid tussen milde, matig-ernstige en ernstige pseudokroep
milde pseudokroep:
* incidentele **blafhoest**
* zonder stridor en zonder significante intrekkingen in rust
matig-ernstige pseudokroep:
* **stridor** en **intrekkingen** in rust
* zonder agitatie
ernstige pseudokroep:
* **stridor** en forse **intrekkingen** in rust
* met **agitatie** of **lethargie**
99
**Acuut hoesten**
Milde pseudokroep: R/
natuurlijke beloop = meestal gunstig: klachten nemen doorgaans vanzelf af < enkele uren
* geen bewijs inademen vochtige lucht (stoom) helpt om klachten te verminderen -> afleiding zoeken en daarmee rust creëren kan mogelijk wel helpen
* wees terughoudend met CS
=> **geruststelling**
100
**Acuut hoesten**
Matig-ernstige pseudokroep: R/
**éénmalig CS**
* 1e keus: **Dexamethasondrank PO** [niet IM]
* 2e keus: Verneveling met budesonide (6-8L O2/min) [niet per voorzetkamer]
* effect evalueren na 30min (dan begint werking)
* evt VS voor 2e gift dexamethasondrank voor volgende nacht indien het kind in de 1e nacht bij HA komt + ouders ernst goed ku inschatten (bv omdat kind het al eerder h gehad)
opm: ergste klachten duren meestal 48u
101
**Acuut hoesten**
Ernstige pseudokroep: R/
* geen KNO-onderzoek + laat het kind rustig bij de ouders zitten -> stress k leiden tot verslechtering
* **ambulance** bellen
* **10L zuurstof/minuut** (indien beschikbaar) via non-rebreathing masker
* **dexamethasondrank PO**
* indien orale toediening niet mogelijk: budesonide per vernevelaar of dexamethasoninjectievloeistof buccaal
* Verneveling van adrenaline bevelen wij *niet* aan
opm: ergste klachten duren meestal 48u
102
**Acuut hoesten**
Dosering dexamethasondrank 1mg/ml ikv pseudokroep
[> 3 m]
**PO** eenmalig **0,15-0,6 mg/kg**
* max. 15 mg
* bijv. bij 10 kg 4 ml drank (= 0,4 mg/kg)
* Bij onvoldoende effect z.n. na 24-48u een 2e gift
=> Werkt na ongv een half uur
103
**Acuut hoesten**
Dosering dexamethason injectievloeistof 4mg/ml (ampul 1ml) ikv pseudokroep
[> 6 m]
**Buccaal** (via spuitje toedienen in de wangzak) eenmalig **0,15-0,6 mg/kg**
* max. 15 mg
* bv. bij 10 kg 1ml injectievloeistof buccaal (= 0,4mg/kg)
* Bij onvoldoende effect z.n. na 24-48u een 2e gift
=> Werkt na ongv een half uur
104
**Acuut hoesten**
Dosering budesonide vernevelvloeistof 0,5 mg/ml (ampul 2ml) ikv pseudokroep
[> 1 m]
**Vernevelen**: **2 mg** (= 2 ampullen van 2 ml) per vernevelaar
=> Werkt na ongv een half uur
105
**Acuut hoesten**
Pseudokroep: wnr directe verwijzing nr kinderarts?
* stridor bij zuigeling < 6m
* matig-ernstige pseudokroep waarbij CS onvoldoende verbetering geven / niet mogelijk z (bv bij braken)
* ernstige pseudokroep (alle leeftijden)
106
**Acute keelpijn**
verhoogd risico op complicaties bij ...
* gebruik oraal corticosteroïd, DMARD’s, biologicals, thyreostatica, fenytoïne, neuroleptica
* chemo- of radiotherapie, maligniteiten, acuut reuma in VG, DM, immuunstoornissen, hiv-infectie met verlaagd aantal T-cellen, sikkelcelziekte, ernstige alcoholabusus, i.v. drugsgebruik, functionele asplenie.
* recente prothese chirurgie, hartkleplijden met risico op endocarditis (aangevuld met BAPCOC)
107
**Acute keelpijn**
wnr geen keelonderzoek met spatel doen?
* bij kinderen bij vermoeden van epiglottitis
* bij tekenen van hogeluchtwegobstructie
108
**Acute keelpijn**
tekenen van hogeluchtwegobstructie
* dyspneu
* inspiratoire stridor
* kwijlen (niet ku slikken)
* gebruik hulpademhalingsspieren
* ‘driepoothouding’ (met open mond naar voren gebogen zit, steunend op de armen)
* angst en onrust.
109
**Acute keelpijn**
Aanvullend onderzoek?
Bij **verergering na 1w** of bij **uitblijven verbetering na 2w** (of na 10d bij forse klierzwelling, erosies of ulceraties):
* *leukocytentelling, -differentiatie*
* en *EBV-serologie (IgG en IgM)*
=> Bij noodzaak M. Pfeiffer diagnostiek:
* EBV-serologie (IgG en IgM) **pas betrouwbaar na 1 week**
* leukocytentelling en -differentiatie kan eerder.
110
**Acute keelpijn**
tussen wat differentiëren bij evaluatie?
tussen ernstige en niet-ernstige keelontstekingen
* opm: bij niet-ernstige keelontsteking -> vaststellen of er een verhoogd risico op complicaties is
111
**Acute keelpijn**
Ernstige keelontsteking bij:
* vermoeden van epiglottitis
* vermoeden van peritonsillair infiltraat
* lymfadenitis colli
* faryngotonsillitis bij een ernstig zieke pt
opm: In andere gevallen is sprake van een niet-ernstige keelontsteking (meestal faryngotonsillitis)
112
**Acute keelpijn**
epiglottitis kenmerken
* koorts
* snel progressieve keelpijn
* pijn bij slikken
* een veranderde stem
* kwijlen
* ernstige klachten maar weinig afwijkend keelonderzoek
* tekenen van hogeluchtwegobstructie
113
**Acute keelpijn**
peritonsillair infiltraat kenmerken
* eenzijdige pijn (evt uitstralend nr ipsilat oor)
* ernstige slikklachten
* kwijlen
* mond niet ku openen
* vergrote halslymfeklieren
* stemverandering
* afwijkende stand voorste farynxboog, uvula of tonsil
114
**Acute keelpijn**
lymfadenitis colli kenmerken
vooral bij kinderen (één tot vier jaar)
grote pijnlijke lymfeklier waarboven rode warme huid, waarbij abcedering kan optreden
115
**Acute keelpijn**
M. Pfeiffer kenmerken
* vaak adolescent
* exsudaat beide tonsillen
* koorts
* pijnlijke, vergrote lymfeklieren in hele halsregio
* moeheid > 7d
M. Pfeiffer
* w uitgesloten bij < 10% atypische lymfocyten (leucocytendifferentiatie)
* w aangetoond bij positieve EBV-IgG en -IgM
116
**Acute keelpijn**
ikv soa, candida, aften, thyreoïditis, angina van Plaut-Vincent (unilat tonsillitis), difterie: zie volledige tekst NHG
ok
117
**Acute keelpijn**
Faryngotonsillitis bij niet ernstig zieke pt zonder verhoogd risico op complicaties => beloop en R/
geneest meestal spontaan binnen 7-10d
* AB w afgeraden
118
**Acute keelpijn**
M. Pfeiffer beloop
gunstig natuurlijk beloop
* een minderheid blijft langdurig moe
119
**Acute keelpijn**
Medicamenteuze behandeling
**pijnstilling**
**AB zo geïndiceerd** (tenzij reden voor verwijzing)
* vermoeden peritonsillair infiltraat
* lymfadenitis colli
* faryngotonsillitis bij *ernstig zieke pt*
* faryngotonsillitis bij verhoogd risico op complicaties (afh van ernst immuunstoornis, klinische conditie en beloop eerdere infecties)
120
**Acute keelpijn**
BAPCOC: Keelpijn in combinatie met ernstige stridor en/of respiratoire insufficiëntie en/of ernstige slikklachten is een absolute indicatie voor verwijzing naar de tweede lijn.
klopt
121
**Acute keelpijn**
AB keuze
Faryngotonsillitis => 1e keuze: **feneticilline PO** ged 7d
* > 10j: 500mg 3dd
* 2-10j: 250mg 3dd
* < 2j: 125mg 3dd
opm: is op dit moment in BE het enige smal spectrum penicilline op de markt. Er is echter geen terugbetaling voor de orale suspensie voor kinderen
bij IgE-gemed peni-allergie: **azithromycine PO**
* volw: 500mg 1dd ged 3d
* kind: 10mg/kg 1dd ged 3d
NHG: Bij vermoeden peritonsillair infiltraat, lymfadenitis colli of uitblijven effect eerste antibioticum: **amoxicilline/clavulaanzuur PO** ged 7d
122
**Acute keelpijn**
een faryngotonsillitis behandeld met AB: beleid bij verergering of als na 2d de klachten niet verbeteren?
Sluit M. Pfeiffer uit (leukocytendifferentiatie)
en vervang het AB door amoxicilline/clavulaanzuur
123
**Acute keelpijn**
als klachten sterk verergeren of 10d na ontstaan niet verminderen
heroverweeg diagnose
124
**Acute keelpijn**
vermoeden peritonsillair infiltraat: hoe vaak controle?
eerste twee dagen dagelijks, daarna bij eventuele verergering
125
**Acute keelpijn**
Verwijzing is geïndiceerd bij:
* dreigende hogeluchtwegobstructie, (vermoeden van) epiglottitis;
* vermoeden van peritonsillair abces of -infiltraat bij ernstig zieke pt, slikproblemen of verhoogd risico op complicatiesen bij onvoldoende verbetering / verergering tijdens de kuur;
* lymfadenitis colli bij abcedering of bij een ernstig zieke pt;
* ernstige labafwijking, zoals agranulocytose of leukemie;
* frequente tonsillitiden: zie volledige tekst.
Consulteer de internist bij acuut reuma in de voorgeschiedenis en bij ernstig immuun-gecompromitteerde patiënten.
126
**Acute keelpijn**
Aanvullend onderzoek ter opsporing van groep A-streptokokken wordt afgeraden, evenals een CRP-bepaling.
klopt
127
**Acute keelpijn**
Een antibioticum is alleen geïndiceerd bij faryngotonsillitis, wanneer de patiënt ernstig ziek is, en kan worden overwogen bij patiënten met een verhoogd risico op complicaties. Het antibioticum van 1e keus is dan een smalspectrumpenicilline.
klopt
128
**Acute keelpijn**
Een keelontsteking geneest over het algemeen spontaan binnen 7-10 dagen.
Bij de meeste patiënten volstaat voorlichting in combinatie met adequate pijnstilling.
klopt
129
**Acute rhinosinusitis**
Verminderde afweer: mogelijke oorzaken
chronisch gebruik orale CS,
DMARD’s,
biologicals,
immunosuppressiva,
hiv-infectie met verlaagd aantal T-cellen,
chemo- of radiotherapie,
immuunstoornissen,
diabetes mellitus,
kwetsbare ouderen die ziek zijn.
130
**Acute rhinosinusitis**
Aanvullend onderzoek?
diagnose obv anamnese + KO
Aanvullend onderzoek (CRP, echografie, X-sinus) wordt niet aanbevolen.
131
**Acute rhinosinusitis**
Alarmsymptomen
visusvermindering (vooral acuut),
dubbelzien,
pijn aan één oog,
gestoorde oogvolgbeweging,
rood of oedemateus ooglid,
zwelling vd conjunctiva of exophthalmos,
frontale zwelling,
ernstige hoofdpijn (uni- en bilateraal),
misselijkheid en braken,
epileptisch insult,
verminderd bewustzijn
of neurologische symptomen.
=> toevoegen in KO: onderzoek visus, oogvolgbeweging, meningeale prikkeling, neurologische uitval
132
**Acute rhinosinusitis**
we spreken van "Acute rhinosinusitis" bij:
bij **rhinorroe of verstopte neus** samen met **min 1 ander sympt van neus of bijholten** (pijn of druk in het aangezicht, verminderde reuk)
met een duur van **max 12w**
* opm: bij kinderen is een reukstoornis geen criterium, maar wel hoest (overdag of ’s nachts).
133
**Acute rhinosinusitis**
DD
allergische of hyperreactieve rhinitis;
/
hoofdpijn bij griep,
spanningshoofdpijn
of migraine;
/
otitis media acuta,
vergroot adenoïd,
ondersteluchtweginfectie;
/
corpus alienum in de neus,
choana-atresie;
/
dentogene rhinosinusitis.
134
**Acute rhinosinusitis**
beleid
Bij normaal beloop + afwezigh complicerende omstandigheden volstaan: voorlichting + zelfzorg.
* evt stomen met water (max 60°C, cave brandwonden)
* evt neusdruppels of neusspray met fysiol zoutopl
* pijnstilling: pcm (NSAID bij onvold effect)
* locale decongestiva: xylometazoline neusdruppels / neusspray -> max 7d (niet bij lft < 2j / bij 2-12j zo fys zout onvold: 0,05% / > 12j: 0,1%)
AB is alleen geïndiceerd bij pt'en met verhoogde kans op complicaties.
* bij ernstig ziek zijn (lft > 3m)
* overwegen bij verminderde afweer (vb kwetbare ouderen die ziek z), koorts > 5d of opnieuw koorts
* keuze AB: cfr infra
Intranasale CS h slechts bij uitzondering een plaats (effect echter nt aangetoond).
* overwegen bij uitblijven verbetering na 14d of bij > 3-4 episoden/jaar
* 1 pufje budesonide 100microg 2dd of 2 pufjes fluticasonpropionaat 50microg 2dd
135
**Acute rhinosinusitis**
keuze AB (BAPCOC)
**amoxicilline PO**
* volw: 1g 3dd ged 7d
* kind: 75-100 mg/kg in 3 giften ged 7d
*indien geen verbetering binnen 2 tot 3d*: de helft vd dagdosis amoxicilline vervangen dr amoxicilline-clavulaanzuur
* volw: 1,5g amoxicilline in monopreparaat + 1,5g amoxicilline in associatie met clavulaanzuur (500 mg/125 mg)
* kind: 37,5-50mg/kg/d. amoxicilline in monopreparaat + 37,5-50mg/kg/d. amoxicilline in associatie met clavulaanzuur (9-12,5 mg/kg/d.)
* NHG zegt amoxi vervangen dr doxycycline (amoxiclav bij CI) of vervang doxy (gegeven ikv peni-allergie) door cotrimoxazol
*bij peni-allergie bij volw*: moxifloxacine PO 400mg 1dd ged 7d
* NHG zegt doxycycline (en cotrimoxazol bij CI)
*bij peni-allergie bij kind*:
* nt-IgE gemed: cefuroxim axetil
* IgE gemed: azithromycine PO (IV zo ernstig ziek) (NHG: macroliden h geen plaats meer in de beh van rhinosinusitis vanwege resistentieproblematiek)
136
**Acute rhinosinusitis**
spontaan beloop
geneest vrijwel altijd spontaan in **2-3 weken**
* AB geen invloed op natuurlijk beloop + NE + ongewenst vanwege toenemende resistentie
* Zowel een virale als een bacteriële acute rhinosinusitis geneest vrijwel altijd vanzelf en complicaties zijn zeer zeldzaam
137
**Acute rhinosinusitis**
CI doxycycline
zws
lft < 8 jaar
138
**Acute rhinosinusitis**
wnr controle?
* koorts > 5d (bij jonge kinderen > 3d)
* terugkeer koorts.
* klachten verergeren of als nieuwe klachten ontstaan
* 48u na start AB als koorts niet daalt of bij geen verbetering
* klachten niet verminderd na afloop AB-kuur
* Kinderen < 3m na 24-48u
139
**Acute rhinosinusitis**
beleid bij kind met tekenen van ernstig algemeen ziekzijn
verwijs direct naar kinderarts
140
**Acute rhinosinusitis**
cotrimoxazol CI
cumarine, fenytoïne, methotrexaat;
in 3e trim zws: risico hyperbilirubinemie neonaat
(in 1e trim zws combineren FZ)
141
**Acute rhinosinusitis**
beleid bij alarmsymptomen?
direct verwijzen
opm: kinderen met tekenen van ernstig algemeen ziek z zoals dehydratie, sufheid of apathie (vooral bij kinderen < 1 jaar) => direct verwijzen naar de kinderarts
142
**Acute rhinosinusitis**
kind < 1m met koorts of kind 1-3m met koorts en zieke indruk: beleid
verwijs binnen enkele uren nr kinderarts
143
**Acute rhinosinusitis**
aanpak bij vermoeden dentogene sinusitis
overleg met tandarts of kno-arts
144
**Acute rhinosinusitis**
beleid bij frequente recidieven (tenminste 3-4 episoden per jaar)?
verwijs nr kno-arts voor nadere diagnostiek
of naar internist/kinderarts bij verdenking immuunST of systeemziekte
145
**Acute rhinosinusitis**
beleid bij kwetsbare patiënten met mogelijk verhoogd risico op complicaties die na 2d onvoldoende reageren op een 2e ABkuur:
overleg nog dezelfde dag met kno-arts
[kwetsbare pt'en: verminderde afweer, leeftijd < 3 maanden]
146
**Acute rhinosinusitis**
beleid bij patiënten met ernstige klachten + onvoldoende verbetering na 1m intranasale CS
overleg met kno-arts.
147
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Allergische rinitis =
IgE-gemedieerde ontsteking vh neusslijmvlies
* door een *overgevoeligheid* voor allergenen
148
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Niet-allergische rinitis =
aandoening vh neusslijmvlies *zonder* overgevoeligheid voor allergenen
149
**Allergische en niet-allergische rinitis**
inspectie neusholte?
alleen bij eenzijdige neusklachten, ouderen en falen van therapie
150
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Aanvullend onderzoek bij anamnese die wijst op een geïsoleerde graspollen- en/of boompollenallergie?
niet nodig
151
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Aanvullend onderzoek bij *alle* pt'en met rinitis zonder duidelijke oorzaak?
screeningstest op inhalatieallergenen
* expliciet aangeven op welk allergeen getest moet w bij een positieve screeningstest
152
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Aanvullend onderzoek bij aanwijzingen voor klachten na contact met een ander dier dan in de screeningstest?
specifieke IgE-bepaling (zoals cavia, konijn, paard, vogel) ipv een inhalatieallergiescreeningstest.
153
**Allergische en niet-allergische rinitis**
wnr allergeenspecifieke IgE-bepaling op andere allergenen (als aanvullend onderzoek)?
alleen bij gerichte aanwijzingen en consequenties voor bv. werk, hobby of afstand doen van het dier
154
**Allergische en niet-allergische rinitis**
diagnose allergische rinitis stellen bij ...
langdurige of frequent **recidiverende rinitis** in combinatie met:
* jeukende ogen,
klachten bij droog zonnig weer
én klachten alleen in gras- of boompollenseizoen
* of positieve test op inhalatieallergenen
155
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Niet-allergische rinitis: vss vormen
* medicamenteuze rinitis => bij langdurig gebruik decongestivum of als NE van ander medicijn
* hormonaal geïnduceerde rinitis => bij zws
* rinitis bij ouderen => loopneus zonder duidelijke oorzaak vanaf 65-jarige lft (arbitrair)
* eenzijdige neusobstructie => overweeg tumor als mog oorzaak
* rinitis dr roken
* idiopathische rinitis => bij onbekende oorzaak
156
**Allergische en niet-allergische rinitis**
niet-medicamenteuze behandeling
zo mogelijk prikkels vermijden die klachten veroorz + rookvrije omgeving
* Bij huisstofmijtallergie: reductie huisstofmijt dr vochtbestrijding in huis // wasinstructie beddengoed (elke 2w op 60 °C) // glad vloeroppervlak in slaapkamer + schoonmaken in afwezigh vd pt
* Bij huisdierallergie: huisdier wegdoen = meest effectief
* Bij pollenallergie: bij buitenactiviteiten in pollenseizoen rekening te houden met weers-omstandigheden.
157
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Medicamenteuze behandeling van allergische rinitis
incidentele klachten:
* (‘zo nodig’) lokaal of PO **antihistaminicum**
intermitterende en milde klachten:
* **corticosteroïdneusspray**
* of **antihistaminicum** (PO of neusspray)
* Bij verstopte neus: CS-neusspray werkt hier beter tegen, maar effect pas maximaal na 3-4d gebruik
persisterende en matige tot ernstige rinitis:
* **corticosteroïdneusspray** (bij lokale irritatie en bloederige afscheiding: enkele dagen stoppen) (adviseer vh septum af te sprayen)
zwangerschap of lactatie:
* neusspray met **fluticason**, **beclometason** of **budesonide**
* indien lokale beh niet mogelijk: PO **cetirizine** of **loratadine**
158
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Medicamenteuze behandeling van niet-allergische rinitis -> medicamenteuze rinitis
**stop decongestivum**
* overweeg beh met *corticosteroïdneusspray*
**stop zo mogelijk het geneesmiddel dat vermoedelijk de rinitisklachten veroorzaakt**
* start GM weer bij verdwijnen klachten => bij terugkeer van klachten is het GM de oorzaak
159
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Medicamenteuze behandeling van niet-allergische rinitis -> rinitis door zwangerschap:
klachten verdwijnen na de **bevalling**.
Evt ter overbrugging: neusspray met **fluticason**
160
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Medicamenteuze behandeling van niet-allergische rinitis -> rinitis door roken
rookstop + rookvrije omgeving
161
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Medicamenteuze behandeling van niet-allergische rinitis -> rinitis bij ouderen
overweeg proefbehandeling met **neusspray met ipratropiumbromide**
=> Co na 8w
162
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Medicamenteuze behandeling van niet-allergische rinitis -> idiopathische rinitis
azelastineneusspray 2dd 2 sprays in elk neusgat
* ged maximaal 8w
* Azelastine = nasaal antihistaminicum
163
**Allergische en niet-allergische rinitis**
dosering van de geneesmiddelen (nasale anti-H, orale anti-H, CS-neussprays) -> zie tabel NHG
Nasale anti-H
* Azelastine: 2dd 1 verstuiving per neusgat
* Levocabastine: 2-4dd 2 verstuivingen per neusgat
PO anti-H
* Cetirizine: 1dd 10mg
* Loratadine: 1dd 10mg
* Levocetirizine: 1dd 5mg
* Desloratadine: 1dd 5mg
CS-neusspray
* Beclometason: 2dd 2 sprays per neusgat
* Budesonide: 1dd 100-200µg per neusgat
* Fluticasonpropionaat: 1dd 2 sprays per neusgat
* Mometason: 1dd 2 sprays per neusgat
164
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Overweeg consultatie of verwijzing naar een kno-arts bij:
* aanhoudende klachten ondanks max dosering van beide groepen GM
* neusverstopping ondanks 2m corticosteroïdneusspray (bij conchahypertrofie mogelijk conchachirurgie)
* persisterende neusverstopping dr septumafwijking
* eenzijdige neusobstructie of eenzijdige bloederige afscheiding (verdenking maligniteit)
* therapieresistente rinitis bij ouderen
* therapieresistente idiopathische rinitis (vr evtle beh met capsaïcine)
165
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Overweeg consultatie of verwijzing naar een kno-arts, allergoloog of kinderallergoloog/-arts bij:
ernstige klachten dr allergische rinitis die onvold reageren op medicatie
* indien geen CI voor desensibilisatie door immunotherapie
166
**Allergische en niet-allergische rinitis**
Overweeg consultatie of verwijzing naar een allergoloog bij:
vermoeden van werk-/studiegerelateerde allergie, gezien de mogelijk vergaande gevolgen
Overweeg verwijzing naar bedrijfsarts.
167
**Allergische en niet-allergische rinitis**
* Rinitis kan een grote invloed hebben op de kwaliteit van leven door slecht slapen, belemmering van dagelijkse activiteiten en werkverzuim.
* De anamnese is leidend voor het onderscheid tussen allergische en niet-allergische rinitis.
* De behandeling van allergische rinitis bestaat afhankelijk van de frequentie en intensiteit van de klachten uit een lokaal of oraal antihistaminicum, een corticosteroïdneusspray of een combinatie daarvan.
* Het effect van behandeling moet worden gecontroleerd bij patiënten met persisterende klachten.
klopt
168
**COVID-19**
klachten passend bij COVID-19
* koorts
* hoesten
* verkoudheidsklachten, keelpijn
* plotseling verlies van smaak- en/of reukvermogen (zonder neusverstopping)
* kortademigheid/benauwdheid, vermoeidheid/verminderde inspanningstolerantie
169
**COVID-19**
Het risico op een ernstig beloop van COVID-19 is verhoogd bij patiënten met:
=> leeftijd > 70j (hoger lft -> hoger risico)
=> comorbiditeit
* chron hematologische maligniteit of hematologische maligniteit die < 5j geleden gediagnosticeerd is
* sikkelcelziekte
* neurologische aandoening waardr ademhaling gecompromitteerd is
* downsyndroom
* morbide obesitas (BMI > 40)
* (ernstige) chronische nierschade
* hart- en vaatziekten, incl hartfalen
* verminderde afweer (opm: bij ernstig verminderde afweer k vaccinatie onvold werkzaam z)
* levercirrose
* diabetes mellitus
* COPD
M > V
170
**COVID-19**
Aanvullend onderzoek
diagnostiek nr COVID-19 wnr de diagnose *consequenties h voor het beleid*
=> **PCR-test** (voorkeur boven antigeensneltest)
* cave fout-negatieve testuitslag. -> evt bij aanhoudende klachten opnieuw PCR-test bij sterk vermoeden COVID-19
**CRP en X-thorax**: zie "NHG standaard acuut hoesten" voor indicaties en beleid
171
**COVID-19**
Stel de diagnose COVID-19 bij ...
bij klachten passend bij COVID-19
en een positieve PCR- of antigeensneltest (ook indien zelf-afgenomen)
172
**COVID-19**
beleid
contact laten opnemen bij
* verslechtering (vooral bij kortademigheid, ernstige vermoeidheid en/of beperkte inspanningstolerantie)
* verwardheid
* aanhoudende klachten
Adviseer bedlegerige patiënten om regelmatig even te bewegen
* bv 2-3x/d 5-10min uit bed te komen
GM:
* bij griepachtige klachten -> vb. keel- of spierpijn-: zo nodig PCM (2e keus: NSAID’s)
* antivirale beh met nirmatrelvir/ritonavir niet aangeraden (uitz: specifieke groep: klachten ≤ 5d en sterk verhoogd risico op ernstig beloop: zie NHG)
* wees terughoudend met AB -> wel AB bij bv. sterk vermoeden bacteriële co-infectie, kwetsbare of klin ziekte pt wegens risico op bact verwekker pneumonie (hoewel weinig voorkomend naast COVID 19)
* inhalatiecorticosteroïden niet aanbevolen
173
**COVID-19**
Criteria voor overleg met longarts/internist en waarschijnlijk ziekenhuisopname:
* ernstig zieke pt
* RR > 24/min in rust
* saturatie < 92-94%
* klin achteruitgang (zoals progressieve dyspneu of inspanningsintolerantie)
opm: Weeg bij kwetsbare pt'en af of ziekenhuisopname meerwaarde h (+ en -, clinical frailty score, noodzaak aanvullend onderz / beh andere ziektes, wens pt)
174
**COVID-19**
Beleid bij zuurstofbehoeftige, niet-terminale patiënten die niet opgenomen willen worden
Als ziekenhuisopname niet gewenst is, maar herstel nog wel het uitgangspunt is -> overweeg dan:
* **zuurstofbeh** thuis via neusbril bij sat < 92% en/of RR > 24/min in rust (bij COPD: sat < 88-90%)
* **dexamethason** 6mg 1dd ged 10d bij pt met zuurstofbeh thuis (niet indien niet zuurstofbehoeftig)
* profylactisch **LMWH** (enoxaparine SC) zolang pt behandeld w met O2 (niet indien pt al VKA of DOAC neemt)
* **AB** zo geïndiceerd
175
**COVID-19**
Sommige COVID-19-patiënten met een lage saturatie lijken klinisch niet ernstig benauwd te zijn.
klopt
176
**COVID-19**
beloop
Het ziektebeeld varieert van milde, niet-specifieke klachten tot (meer) ernstige ziektebeelden met koorts, kortademigheid en pneumonie die kunnen leiden tot acute respiratory distress syndrome (ARDS). Bij een ARDS-beeld kan ook sepsis optreden met eindorgaanfalen, activatie van de stolling en trombo-embolische complicaties (meestal longembolieën en soms een herseninfarct). Ook cardiale complicaties, waaronder myocarditis, worden gezien.
Er zijn ook personen die (bijna) geen klachten ontwikkelen tijdens een infectie met SARS-CoV-2.
Bij een deel van de patiënten kent COVID-19 een bifasisch beloop. Tijdens een eerste milde fase van meestal 7 tot 10 dagen worden de klachten vooral door de virusinfectie zelf veroorzaakt. In deze fase is er meestal geen hypoxemie. In de tweede fase ontstaat er verslechtering, die gekenmerkt wordt door toenemende benauwdheid/kortademigheid, hypoxemie en eventueel respiratoir falen. Deze verslechtering lijkt veroorzaakt te worden door hyperinflammatie met een toename van ontstekingsverschijnselen als gevolg.
177
**Langdurige klachten na COVID-19**
aanvullend onderzoek
uitsluitend om andere aandoeningen aan te tonen of uit te sluiten (DD)
178
**Langdurige klachten na COVID-19**
bij evaluatie van de klachten onderscheid maken tss:
* klachten die (meest wss) passen bij langdurige klachten na COVID-19
* klachten dr complicaties van COVID-19 (bv. doorgemaakte DVT, beroerte, drukneuropathie)
* aandoeningsspecifieke klachten, (mogelijk) passend bij andere aandoeningen dan COVID-19
* bijkomende aandoeningen veroorzaakt dr doorgemaakte COVID-19, zoals: angststoornis, PTSS, depressie of slaapstoornis
179
**Langdurige klachten na COVID-19**
mogelijke langdurige klachten na COVID-19
* Vermoeidheid / verminderde inspanningstolerantie
* Risico op spiermassaverlies / spierkrachtverlies (onbedoeld gewichtsverlies na COVID-19 -> afgelopen 6m ≥ 4kg of ≥ 5%) (spierzwakte, balansprobl) (verminderde voedingsinname dr weinig eetlust, reuk- en/of smaakverlies of andere COVID-19 gerelat GI probl)
* Dyspneu met of zonder aspecifieke thoracale klachten
* Disfunctioneel ademen
* Cognitieve klachten (concentratieprob, geheugenprobl, vergeetachtigheid) en overprikkelingsverschijnselen (verhoogde prikkelbaarheid)
* Reuk-/smaakstoornissen (klachten ontstaan tijden covid-19)
en geen aanwijzingen voor andere verklaring
Opm: Ga daarnaast na of er sprake is van:
* angst, somberheidsklachten, slaapproblemen en andere psychische klachten met neg invloed op dagelijks functioneren en/of het herstel
* aanwijzingen vr herstelbelemmerende copingstijl
180
**Langdurige klachten na COVID-19**
beleid: algemene adviezen
Langdurige klachten na COVID-19 komen bij veel pt'en voor. Ongv de helft van alle pt'en die COVID-19 doorgemaakt h: is na 3m klachtenvrij
eerste 6w na COVID-19: leefstijladviezen
* voldoende bewegen
* voldoende rust en slaap
* goede voeding
* matig tot geen alcoholinname
181
**Langdurige klachten na COVID-19**
beleid ikv: vermoeidheid / verminderde inspanningstolerantie/cognitieve klachten
belang van goede balans tss rust en activiteit
* verhoogde kans op een terugslag na fysieke dan wel mentale inspanning
*Vermoeidheid*
* evt verwijzing nr **ergotherapeut** (begeleiding energiemanagement) bij vermoeidheidsklachten ≥ 6w na COVID-19 + ernstige problemen in uitvoeren ADL en/of werkhervatting
*Verminderde inspanningstolerantie/dyspneu bij fysieke inspanning/spierzwakte*
* evt verwijzing nr **oefen- of fysiotherapeut** indien ≥ 6w na COVID-19 nog beperkingen in dagelijks functioneren tgv verminderde inspanningstolerantie, vermoeidheid of dyspneu bij fysieke inspanning, disfunctionele AH, balansprobl en/of een verminderde spierkracht
* evt verwijzing nr **longarts, sportarts of cardioloog** bij uitblijven herstel ondanks eerstelijnsbeh
*Cognitieve klachten*
* evt verwijzing nr **ergotherapeut** bij aanhoudende (≥ 3m na COVID-19) cognitieve klachten, die problemen geven in dagelijks functioneren.
* evt **POH-ggz** of verwijzing nr **eerstelijns psycholoog** indien: psychosociale factoren (zoals copingstijl) de opbouw in de weg staan
* evt verwijzing nr **specialistische zorg (revalidatiearts, neuropsycholoog, neuroloog)** als: het herstel ondanks begeleiding dr ergotherapeut (≥ 3m) uitblijft of bij vermoeden ernstigere cognitieve problematiek
182
**Langdurige klachten na COVID-19**
beleid ikv: Risico op spiermassaverlies
spiermassaverlies treedt snel op
* maar herstelt langzaam zonder aanvullende maatregelen op gebied van voeding en bewegen
=> voor het opbouwen van spiermassa:
* eiwitrijke voeding
* extra eetmomenten (4-6 x per dag)
* in combinatie met bewegen
Verwijs naar diëtist bij:
* onvold eiwitinname
* onvold herstel vd spierzwakte na alg voedingsadvies
183
**Langdurige klachten na COVID-19**
beleid ikv: Arbeid
kans is groot dat klachten spontaan herstellen
* meeste pt'en ku < 6m na COVID-19 werk hervatten (al dan niet met enige aanpassing)
Zo nodig werk(zoek)ende pt contact laten opnemen met bedrijfs- of verzekeringsarts
opm: c-support.nu = website met veel info over werkgerelateerde vragen na COVID-19
184
**Langdurige klachten na COVID-19**
beleid ikv: Persisterende reukstoornissen
mogelijkheid van reuktraining
* 2x/d uitvoeren ged min 3-6m
* (zie Thuisarts vr praktische uitvoering)
185
**Langdurige klachten na COVID-19**
beleid ikv: Psychische klachten en copingstijl
bij milde angst- en/of somberheidsklachten:
* overweeg tijdens eerste 3m vh herstel af te wachten
Bespreek met pt of behoefte aan extra begeleiding (evt dr POH-ggz)
186
**Langdurige klachten na COVID-19**
Controleer bij risico op spiermassaverlies en alleen algemene adviezen na 2 weken.
klopt
187
**Langdurige klachten na COVID-19**
Exploreer zo nodig (opnieuw), zoals bij klachten die ≥ 3 maanden na COVID-19 aanhouden, alle dimensies van de klachten, aan de hand van bijvoorbeeld het SCEGS-model.
klopt
188
**Langdurige klachten na COVID-19**
Dyspneu/disfunctioneel ademen: wnr verwijzen?
evt verwijzing nr **logopedist** vr ademhalingsoefeningen bij:
pt'en die ≥ 6w na COVID-19 nog klachten h, zoals:
* vermoeidheid tijdens spreken
* gevoel v samengeknepen keel of globusgevoel
evt verwijzing nr **logopedist, fysio- of oefentherapeut** bij pt'en die ≥ 6w na COVID-19 klachten h als/passend bij:
* disfunctioneel ademhalingspatroon
* niet onder controle krijgen vd AH in rust, tijdens of na lichte inspanning
evt verwijzing nr **long- of sportarts** bij uitblijven herstel ondanks eerstelijnsbeh
189
**Langdurige klachten na COVID-19**
Overweeg multidisciplinaire behandeling in de eerste lijn bij ...
**matig ernstige, samenhangende klachten die ≥ 6w na COVID-19 aanhouden**,
waarbij obv de gestelde doelen interventies op elkaar worden afgestemd en zo nodig (gezamenlijk) w geëvalueerd
190
**Langdurige klachten na COVID-19**
Overweeg verwijzing naar de tweede lijn voor een multidisciplinair overleg bij:
* onvoldoende herstel van matige ernstige samenhangende klachten ≥ 6m behandeling in de eerste lijn
* grote complexiteit van klachten
* diagnostische twijfel of de combinatie van klachten en het beloop passend zijn bij herstel na COVID-19
191
**Langdurige klachten na COVID-19**
* Veel patiënten hebben langdurige klachten na het doormaken van COVID-19. Uitgaande van (de data van) ongevaccineerde patiënten is ongeveer de helft na 3 maanden klachtenvrij.
* De meest voorkomende klachten zijn vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie, spierzwakte, dyspneu, cognitieve klachten en reuk- of smaakstoornissen. Ook hebben veel patiënten last van angst en slaapproblemen na COVID-19.
* De behandeling neemt vaak meerdere consulten in beslag, met aandacht voor de biologische, psychologische en sociale aspecten.
* De basis van de behandeling bestaat uit voorlichting en adviezen, in samenspraak met de patiënt. Verwijs bij specifieke problematiek zo nodig voor een paramedische behandeling of tweedelijns consultatie.
* Blijf bij langdurige (of verergerende) klachten na COVID-19 alert op andere of bijkomende oorzaken, zoals hartfalen, astma/COPD, angina pectoris, longembolie of een (nieuwe) respiratoire infectie.
klopt
